RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
BS Trương văn Luyện
Khoa Thần Kinh BVCR

I.

Đại cương , định nghĩa
Ngủ là chức năng tự nhiên của cơ thể , lúc đó chúng ta vô ý thức , các cơ bình
thường được kiểm soát , giãn ra. Tại sao cơ thể phải ngủ không ai rõ nhưng kết
qủa của giấc ngủ là làm hồi phục lại hệ thần kinh của não bộ và các cơ .Càng lớn
tuổi cơ thể đòi hỏi ngủ ít hơn . Trẻ con ngủ từ 12 đến 14 giờ mỗi ngày, còn người
lớn chỉ cần 6 đến 8 giờ . Giới tính cũng ảnh hưởng giấc ngủ : nữ ngủ nhiều hơn
nam 1 giờ.
Để đánh giá giấc ngủ tốt hay không , ta không chỉ căn cứ vào thời gian ngủ mà
còn chú ý đến cảm giác khỏe khoắn do giấc ngủ mang lại tức là chất lượng của
giấc ngủ . Dấu hiệu cho biết sự ngủ đủ là có sự sản khoái , tươi tỉnh , thoải mái khi
thức dậy. Một giấc ngủ tốt phải ít thức giấc ban đêm và ít buồn ngủ ban ngày.
Hiện nay phương tiện đa ký giấc ngủ ( polysomography ) đã sử dụng để nghiên
cứu về giấc ngủ đang được ứng dụng phổ biến .
Rối loạn giấc ngủ là tình trạng bất thường về chu kỳ giấc ngủ , về thời gian
ngủ , chất lượng giấc ngủ, những hành vi trong lúc ngủ .

II.

Nguyên nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân làm rối loạn giấc ngủ : từ những rối loạn về nhịp
ngày đêm của não bộ , đến rối loạn chu kỳ giấc ngủ và nhiều nguyên nhân khác có khi chưa
được xác định .
II1. Mất ngủ :
A. Mất ngủ nguyên pháp: Là tình trạng khó đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc

ngủ hoặc phối hợp cả hai.
B. Mất ngủ thứ phát : Là tình trạng không có được giấc ngủ bình thường do
những nguyên nhân khác nhau
1. Mất ngủ do bệnh cơ thể:
- đau nhức xương khớp
- thoái hóa cốt sống
- các bệnh về tim mạch
- các bệnh về tuần hoàn não.
- cao huyết áp
- các bệnh về hô hấp
- các bệnh về tiêu hóa
- Các bệnh về tiết niệu
2.Mất ngủ do ảnh hưởng xấu của môi trường :
- nhà chật
- đông người
- tiếng ồn
- Mất vệ sinh
3. Mất ngủ do ăn uống không điều độ:
1


- ăn qúa no
- ăn nhiều chất kích thích
- uống nước nhiều
4. Mất ngủ do rối loạn tâm lý :
- ghen tị
- buồn rầu
- tức giận
- lo âu
- stress kéo dài

5, mất ngủ do bệnh tâm thần :
- Trầm cảm
- tâm thần phân liệt
6. Mất ngủ do suy giảm các chức năng của cơ thể :
- suy giảm hàm lượng hormon
- suy giảm các chất dẫn truyền thần kinh :
II2. Rối loạn nhịp ngủ ngày đêm:
A. Do ngoại sinh : do di chuyển từ múi giờ này sang múi giờ khác cách xa nhau,
hay do làm việc theo ca kíp nên phải thức ban đêm và ngủ ban ngày làm đảo
lộn nhịp thức ngủ đã quen trước đây .
B. Do nội sinh : do bệnh lý não vùng giao thoa thị giác và tuyến tùng làm rối
loạn nhịp tiết nồng độ hormone melatonin có chức năng duy trì nhịp thức ngủ
sinh lý bình thường với nồng độ cao nhất vào giữa đêm và thấp nhất vào ban
ngày.
Có thể sử dụng melatonin để điều trị chứng rối loạn giấc ngủ do rối loạn
nhịp ngày đêm này.
.
II3. Những bất thường liên quan giấc ngủ:
1. Rối loạn hành vi trong giấc ngủ vận nhãn nhanh: trong giấc ngủ này bình
thường các cơ mất trương lực nhưng bất thường ở đây là các cơ không bị mất
trương lực do đó khi có những giấc mơ nó sẽ gây nên những động tác có khi
đầy bạo lực như la hét đấm đá nhảy ra khỏi giường …thường hay xảy ra nửa
đêm gần sáng . Nguyên nhân do bệnh lý thoái hóa não như teo đa hệ thống ,
parkinson, sa sút trí tuệ và hay xảy ra ở nam giới .
Như vậy cần điều trị các bệnh lý này phối hợp điều trị về rối loạn giấc ngủ
2. Liệt do ngủ ( bóng đè ): Trong giai đoạn ngủ nông bình thường cơ thể không
bị mất trương lực nên khi có ý thức là có thể có động tác phú hợp. Bất thường
ở đây là trong giấc ngủ nông khi cơ thể có ý thức nhưng lại không thực hiện
được động tác do mất trương lực nên rất lo lắng và hoản loạn. Thường do căn
nguyên tâm lý . Có thể sử dụng các thuốc clonazepam, ritalin, hay chống trần

cảm để điều trị phối hợp với tâm lý liệu pháp.
3. Mộng du: trong khi ngủ hoàn toàn không có ý thức về sự vật xung quanh
nhưng lại thực hiện được những động tác hành vi giống như hoàn toàn tỉnh
táo như ăn uống , đi lại .. Có thể sử dụng clonazepam, benzodiazepin, các
thuốc chống trần cảm , trazodone để điều trị .

2


4. Chứng kinh hoàng trong đêm: hay xảy ra ở trẻ em vào giai đoạn 3 giấc ngủ
non REM . Đang ngủ đột ngột thức dây và hành vi biểu lộ sư khiếp sơ .Cóp
thể sử dụng benzodiazepin, imipramine điều trị phối hợp tâm lý trị liệu.
5. Chứng nghiến răng khi ngủ : có thể sử dụng botulinum toxin, hay dụng cụ để
bảo vệ răng .
6. Rối loạn cử động tay chân khi đang ngủ: như đột ngột đá chân , đấm tay khi
vẫn đang ngủ .
7. Chứng tiểu dầm trong khi ngủ : thường hay có ở trẻ em nam hơn nữ có liên
quan đến căn nguyên tâm lý , còn ở người lớn tiểu dầm có liên quan đến rối
loạn tiết hormone chống lợi niệu .Có thể sử dụng oxybutinin, imipramine ,
desmopressin acetate để điều trị.
8. Chứng ngủ qúa mức vào ban ngày:
a. Chứng ngủ qúa mức không kèm mất trương lực( narcolepsy): đột ngột
ngủ không kìm được vào thời điểm không thích hợp trong ngày như
lúc đang lái xe , làm việc gây ra hậu qu3a rất nguy hiểm. Nguyên
nhân không rõ
b. Chứng ngủ qúa mức kèm mất trương lực:( narcoplesy kèm cataplexy)
.Nguyên nhân có thể có chế tự miễn , tổn thương não làm giảm chức
năng vùng dưới đồi.
Có thể sử dụng modafinil, methylphenydate( Ritalin), fluoxetin,
imipramin, hay sodium oxybate( xyrem) để điều trị .

9. Chứng ngừng thở khi ngủ : do tắc nghẽn đường thở khi ngủ do thành phần
mô phía sau họng gây nên . Làm cho giấc ngủ mất nhịp bình thường, có thể
đáng thức bệnh nhân dậy hay gây những rối loạn về tim mạch nguy hiểm. Đa
ký giấc ngủ ( polysomography) là phương tiện xác định rối loạn giấc ngủ do
nguyên nhân ngoại biên ( tắc nghẽn đường thở ) khi ngủ rất hữu hiệu . Phẩu
thuật cũng đem lại những kết qủa tốt đẹp khi giải quyết được vấn đề tắc nghẽn
cơ học vùng hầu họng trong khi ngủ này. Đây cũng là những nguyên nhân gây
đột tử khi ngủ .
10. Chứng ngáy khi ngủ : thường do lưỡi to hay giảm trương lực cơ lưỡi khi ngủ
gây nên , có thể làm rối loạn chu kỳ ngủ và làm giảm chất lượng giấc ngủ . Đa
ký giấc ngủ có thể cho chúng ta thấy chất lượng giấc ngủ của những bệnh
nhân này rất kém, nhiều vi thức giấc và chỉ rõ có tình trạng tắc nghẽn đường
thở cơ học đáng kể. sử dụng dụng cụ chống tắc nghẽn đường thở khi ngủ hay
phẩu thuật chỉnh hình vùng hầu họng có thể giải quyết tình trạng ngáy và đem
lại giấc ngủ có chất lượng tốt hơn cho bệnh nhân. Điều này có thể dễ dàng xác
định
11. Bệnh ngủ : do ký sinh trùng roi đơn bào tripanosoma khởi phát với sốt, viêm
hạch, nổi ban , ngủ sau đó hôn mê và tử vong do viêm não màng não .Điều
trị bằng Suramin, eflornithine, pentamidine. Tại Việt nam chưa thấy xuất hiện
bệnh này.

III.

Chẩn đoán :

3


1. Bệnh sử: Thể hiện tình trạng có bất thường về giấc ngủ có thể đó là nhịp thức
ngủ , thời gian ngủ, chất lượng giấc ngủ, hay những hành vi bất thường trong

giấc ngủ .
2. Khám lâm sàng : Tìm kiếm những bất thường về tổn thương não màng não, về
thị trường , thị lực , thị giác, về trương lực cơ, cơ lực, về cơ vòng . Cũng như
những bất thường về vùng hầu họng .
3. xét nghiệm:
a. xét nghiệm thường qui :
ECG
Xquang cốt sống
Glycemia
BUN
Tổng phân tích nước tiểu
Công thức máu
b. xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán :
EEG video khi ngủ
Đa ký giấc ngủ ( polysomography )
MRI não
Dịch não tủy
Chẩn đoán xác định : Dựa vào đặc điểm lâm sàng từng thể bệnh theo từng nguyên
nhân khác nhau và những xét nghiệm liên quan theo từng thể bệnh
Chẩn đoán phân biệt: Không phải là rối loạn giấc ngủ , đó là :
- Động kinh :
- Mất trương lực cơ ( cataplexy )
- Hôn mê
- Các dạng rối loạn ý thức

IV.

Điều trị :
1. Nguyên tắc điều trị , mục đích điều trị :
- Nguyên tắc: Giải quyết được nguyên nhân gây rối loạn giấc

ngủ
- Mục đích : trả lại giấc ngủ tự nhiên với nhịp thức ngủ và chất
lượng giấc ngủ bình thường .
2. Điều trị đặc hiệu :
- Điều trị căn nguyên gây rối loạn giấc ngủ
- Điều trị bệnh phối hợp
3. Điều trị hổ trợ :
- Điều trị bệnh cơ thể gây nên rối loạn giấc ngủ
- Điều trị triệu chứng bệnh phối hợp
4


V.

Theo dõi và tái khám :
1. Theo dõi : bằng đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2. Tái khám : tùy theo thể mà có thể tái khám mỗi 2 tuần hay mỗi tháng một lần..

VI.

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị:

Rối loạn giấc ngủ
:

Mất ngủ

Nguyên phát

Các rối loạn giấc ngủ khác


Thứ phát

- Giải quyết căn nguyên
- Phẩu thuật , dụng cụ

Các loại thuốc ngủ

Thuốc trị bệnh cơ thể

- Thuốc hổ trơ

Thuốc hổ trợ

Thuốc hổ trợ

- điều trị triệu chứng

Tâm lý liệu pháp

Điều trị triệu chứng

VII.

- Tâm lý liệu pháp

Tài liệu tham khảo:
1. Current diagnosis and treatment 2008, Stephen j . McPhee, MD
2. http//www.nhm.nih.gov/MedlinePlus/sleepdisorders
3. disorder tests.

4. The Washington Manual of Medical Therapeutics , 2010


5


ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT NÃO
BS Nguyễn Bá Thắng
Khoa – Bộ môn Thần kinh, BVCR – ĐHYD TPHCM
I.

Định nghĩa

Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục bộ hơn là toàn thể, tồn
tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bộ, do bất thường hệ thống
mạch máu não một cách tự phát (loại trừ nguyên nhân chấn thương).
Xuất huyết não là nhóm đột quỵ do vỡ các mạch máu, gây ra chảy máu trong nhu mô não
II.

Nguyên nhân
1. Tăng huyết áp: là nguyên nhân phổ biến nhất, vị trí điển hình là ở các động mạch xuyên sâu,
thuộc vùng nhân bèo, đồi thị, cầu não, và tiểu não, ngoài ra cũng có thể gây xuất huyết não
thùy. Cơ chế do tăng huyết áp làm tổn thương các động mạch xuyên, tạo các vi phình mạch
Charcot-Bouchard, khi vỡ gây xuất huyết.
2. Dị dạng mạch máu não
a. Dị dạng động-tĩnh mạch
b. U mạch hang
c. Dị dạng tĩnh mạch
d. Bệnh dãn mao mạch
3. Rối loạn đông máu

a. Điều trị kháng đông
b. Rối loạn kháng đông khác (bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu do thuốc hay độc chất, bệnh
Werlhof, giảm chức năng tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, đông máu nội mạch lan tỏa, xơ
gan, bệnh u mạch xuất huyết gia đình)
4. Bệnh mạch máu dạng bột (amyloid angiopathy)
Là nguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi, chiếm 5-10% tổng số các trường hợp xuất
huyết não. Cần nghĩ đến bệnh mạch máu dạng bột khi gặp xuất huyết não ở một người lớn
tuổi, không tăng huyết áp, ổ xuất huyết nằm ở thùy não, thường phần sau, nơi tiếp giáp chất
trắng chất xám.
5. Bệnh thoái hóa lipid-hyalin mạch máu
6. U não (u sao bào độ IV, di căn của u hắc bào ác tính của da, di căn ung thư phổi, ung thư
rau, u biểu mô thận có tế bào trong)
7. Các nguyên nhân khác: bệnh collagen (lupus ban đỏ lan toả, bệnh viêm nút nhiều động
mạch, bệnh Wegener); phình mạch do nhiễm trùng; bệnh Moya-Moya; sản giật; nghiện
rượu; thuốc giống giao cảm, cocaine; chấn thương

1


III.

Chẩn đoán
1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh sử: chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi phát,
các triệu chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển của các triệu chứng này, các triệu chứng
kèm theo như nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật.
b) Khám lâm sàng
Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow
Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá bằng thang điểm đột quỵ NIH (NIHSS)
Đánh giá phân loại lâm sàng bằng phân loại OCSP (Bamford)

Đánh giá chức năng sinh hoạt bằng chỉ số Barthel
Đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)
c) Cận lâm sàng






Cận lâm sàng thường quy
-

Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức
năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu
(TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

-

Điện tim, X quang ngực thẳng

Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
-

CT scan não không cản quang: phát hiện dễ dàng xuất huyết não từ giai đoạn sớm,
đánh giá được kích thước và vị trí, đánh giá phù não, gợi ý nguyên nhân

-

MRI não không tiêm thuốc: phát hiện sớm xuất huyết não với xung T2*W, xác
định được nguyên nhân trong một số trường hợp (u não xuất huyết, huyết khối tĩnh

mạch nội sọ, dị dạng mạch máu não…)

Cận lâm sàng tìm nguyên nhân
-

Chấp nhận nguyên nhân tăng huyết áp nếu bệnh nhân thỏa cả ba điều kiện: có tiền
căn tăng huyết áp hoặc hiện tăng huyết áp, tuổi trung niên, và vị trí xuất huyết điển
hình của tăng huyết áp (nhân bèo, đồi thị, cầu não, tiểu não); nếu có ít nhất một
điều kiện bị vi phạm thì cần phải khảo sát tìm nguyên nhân.

-

MRI và MRA có hoặc không bơm thuốc: không xâm lấn, chỉ định khi cần đánh giá
bản chất tổn thương nhu mô, hữu ích trong u não xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch
nội sọ, u mạch hang (cavernoma), ngoài ra có thể thấy phình mạch, bóc tách động
mạch, dị dạng động tĩnh mạch, viêm mạch…

2


-

CTA: khảo sát mạch máu não, không xâm lấn, có thể tái tạo hình ảnh ba chiều,
xoay được các hướng

-

Chụp mạch máu não (DSA): là tiêu chuẩn vàng cho khảo sát mạch máu não, nhưng
là kỹ thuật xâm lấn, mục đích tìm dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch, huyết khối
tĩnh mạch nội sọ, viêm động mạch…


-

Khảo sát nguyên nhân viêm, tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti
ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP

-

Sinh thiết mạch máu não, sinh thiết mạch máu ngoại vi: nếu nghi ngờ nguyên nhân
là viêm mạch

2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng: khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ, phản ánh tổn
thương ở não bộ, không do chấn thương
Chẩn đoán cận lâm sàng:
-

CT scan não không cản quang: tổn thương tăng đậm độ nhu mô não, tụ thành khối,
vị trí có thể ở vùng sâu nhân nền, đồi thị, hoặc thùy não (vỏ-dưới vỏ), hoặc ở thân
não (thường cầu não), tiểu não; có thể lan ra khoang dưới nhện, và/hoặc trong các
não thất

-

MRI não và các kỹ thuật khảo sát khác chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân

3. Chẩn đoán phân biệt
Khi chưa có kết quả hình ảnh học, cần phân biệt với:
-


Nhồi máu não

-

Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd)

-

Liệt trong migraine

-

Hạ đường huyết

-

Rối loạn chuyển dạng

Cả trước và sau khi có hình ảnh học, cần chú ý phân biệt với:

IV.

-

Xuất huyết dưới nhện đơn thuần

-

Xuất huyết não thất đơn thuần


-

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

-

Khối choán chỗ nội sọ

Điều trị
1. Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị
-

Hạn chế lan rộng tổn thương
3


-

Bảo đảm tưới máu não

-

Chống biến chứng

-

Phục hồi chức năng

-


Chống tái phát sớm và phòng ngừa tái phát lâu dài

2. Điều trị đặc hiệu
Phẫu thuật lấy máu tụ, giải áp, dẫn lưu
Không có chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp:

-

Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu

-

Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não

Chỉ định phẫu phẫu thuật trong các trường hợp:

-

XH tiểu não với triệu chứng thần kinh xấu đi hoặc có chèn ép thân não và não úng thủy
do tắc nghẽn não thất: phẫu thuật càng sớm càng tốt

-

Xuất huyết não kèm với một sang thương cấu trúc như phình mạch, dị dạng động tĩnh
mạch, hoặc u mạch dạng hang: phẫu thuật nếu bệnh nhân có cơ may sống tốt sau mổ và
sang thương cấu trúc mạch máu nằm ở vị trí có thể phẫu thuật vào được

-

XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn ở bệnh nhân trẻ với diễn tiến lâm sàng xấu

đi

Các đối tượng khác: kết quả cũng như phương pháp phẫu thuật tối ưu không rõ ràng, không
có chỉ định đại trà
Điều trị căn nguyên
Phẫu thuật, can thiệp nội mạch gây thuyên tắc, xạ phẫu, xạ trị, hoặc kết hợp các phương
pháp này tùy theo căn nguyên được tìm thấy trên bệnh nhân (u não, dị dạng động tĩnh
mạch…)
3. Điều trị chung
a. ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định
(C).
b. Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO2 <92%, mục tiêu giữ
SpO2 từ 95-100%
c. Chỉ định nội khí quản:
-

Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở

-

Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.

d. Dịnh truyền:
-

1,5 – 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose

e. Điều chỉnh huyết áp:

4



-

Huyết áp tăng cao làm tăng phù não, tăng nguy cơ xuất huyết lan rộng hoặc tái phát;
huyết áp thấp làm giảm tưới máu não, làm xấu thêm tổn thương não, nhất là trong tình
huống có tăng áp lực nội sọ

-

Cần điều chỉnh huyết áp một cách thận trọng để cân bằng hai tác động trên
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT NÃO CẤP

HATT > 200
Hoặc
HATB > 130
HATT > 180
Hoặc
HATB >130
Và
Có TALNS (rõ
hoặc nghi ngờ)
HATT > 180
Hoặc
HATB >130
Và
Không có TALNS
(rõ hoặc nghi ngờ)





Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch
Theo dõi sát huyết áp mỗi 15 phút



Xem xét đặt monitor theo dõi áp lực nội sọ



Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch
ngắt quãng



Mục tiêu giữ áp lực tưới máu não (CPP) >60-80mmHg



Hạ áp cẩn trọng bằng thuốc truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch
ngắt quãng



Mục tiêu HATB 110 mmHg hoặc HA 160/90 mmHg



Khám đánh giá lâm sàng mỗi 15 phút


Thuốc tĩnh mạch dùng trong XHN tại BVCR: Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới
khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ

f. Sốt:
-

Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.

-

Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng

g. Điều chỉnh đường huyết
-

Mục tiêu giữ đường huyết <150 mg/dL

-

Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch

PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG INSULIN TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

5


Insulin truyền tĩnh mạch
-


Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL

-

Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần

-

Tốc độ truyền tính theo công thức: (ĐH-60)x0,03 = __đơn vị/giờ

-

Thử đường huyết mỗi giờ

-

Mục tiêu đạt đường huyết < 150 mg/dL (lý tưởng 80-110mg/dL)

-

Điều chỉnh tốc độ truyền mỗi giờ theo công thức trên

-

Khi đường huyết <200, thử đường huyết mỗi 2 giờ

-

Nếu đường huyết <60, chích một ống Glucose 50% và báo bác sĩ


Insulin bổ sung hàng ngày
-

Dùng bổ sung cho thuốc hạ đường huyết thường dùng của bệnh nhân (insulin tác dụng
dài hoặc thuốc uống) để điều trị khi đường huyết cao không kiểm soát, hoặc

-

Dùng ngắn hạn (24-48giờ) ở bệnh nhân nhập viện mà chưa xác định được nhu cầu
insulin

Bảng chỉ định liều Insulin regular/ actrapid
Đường huyết
(mg/dL)
<60
60-130
131-180
181-240
241-300
301-350
351-400
>400

Liều thấp

Liều trung bình

Liều cao

Tiêm tĩnh mạch 50g Glucose 20-50% và báo BS

0 đv
0 đv
0 đv
2 đv
4 đv
8 đv
4 đv
8 đv
12 đv
6 đv
10 đv
16 đv
8 đv
12 đv
20 đv
10 đv
16 đv
24 đv
12 đv
20 đv
28 đv

Kiểm tra đường huyết: lựa chọn tùy bệnh nhân
-

Trước mỗi bữa ăn và lúc đi ngủ (5:30, 11:00, 16:30, 21:30)

-

Hai lần mỗi ngày: 5:00 và 18:00 với BN ăn ống, 5:00 và 20:00 với BN ăn miệng


-

Mỗi 6 giờ (cho BN nuôi dưỡng liên tục 24 giờ)

-

Mỗi 4 giờ (cho các bệnh nhân cần theo dõi sát)

-

Mỗi 2 giờ hoặc mỗi giờ: cho các bệnh nhân ĐH đang tăng cao, chưa ổn định (như phần
trên)

h. Phòng và điều trị biến chứng:


Chống tăng áp lực nội sọ
-

Tư thế nằm: cho nằm đầu cao 30 độ trừ khi có chống chỉ định

-

Thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2

-

Tăng thông khí: đặt nội khí quả và tăng thông khí cơ học nếu có biểu hiện tăng áp
lực nội sọ, với pCO2 mục tiêu là 30-35 mmHg, thời gian can thiệp 24-48 giờ


-

Liệu pháp thẩm thấu: Mannitol 20%, TTM 100 giọt/phút, liều đầu 0,5g/kg, sau đó
0,25g/kg mỗi 6 giờ; thời gian dùng từ 3-5 ngày; chỉ định cho trường hợp xuất huyết
lớn, có hiệu ứng choán chỗ, có rối loạn ý thức, có bất thường phản xạ đồng tử
6








Chống nhiễm trùng
-

Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp

-

Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định

-

Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết

-


Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng

Chống loét
-

Dinh dưỡng đầy đủ

-

Xoay trở thường xuyên, thay đổi điểm tì, dùng nệm hơi chống loét

-

Giữ da khô sạch, chú ý các điểm tì đè dễ loét

Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi
-

Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi

-

Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ định

-

Dùng vớ đàn hồi với các đối tượng nguy cơ

-


Phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu, nếu cần đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ để
ngừa thuyên tắc phổi

-

Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời, cân nhắc lợi hại để quyết định
dùng kháng đông hay không

i. Phục hồi chức năng:
o Gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, và tái hòa nhập cộng đồng
o Tập sớm ngay khi lâm sàng cho phép
o Mục tiêu: tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ teo
cơ…), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại
và tái hòa nhập cộng đồng
j. Chống tái phát:
o Điều trị tăng huyết áp tích cực và liên tục lâu dài
o Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
V.

Theo dõi và tái khám
Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, khi tình trạng ổn định tái khám mỗi
tháng.
Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel, và thang điểm Rankin điều
chỉnh.
Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
Phối hợp thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu indapamid
Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng.
7



VI.

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị:
Lưu đồ xử trí đột quỵ chung
Bệnh nhân có triệu chứng đột
quỵ FAST  tới CC ngay lập
tức
Bệnh cảnh đột
quỵ cấp

Có dấu thần kinh định
vị

Không dấu thần kinh định vị
Nhức đầu, hội chứng màng

Khởi phát cấp,
đến trước 3 giờ

Không rõ khởi phát hoặc
khởi phát lúc ngủ
Đến muộn sau 3 giờ

KHẨN – TIỀM
NĂNG rTPA
Chụp CT scan không CQ TỐI
KHẨN
Báo NTK, xét nghiệm cơ bản rtPA
Hỏi bệnh sử và khám nhanh
Giải thích sơ bộ cho thân nhân


Không có xuất
huyết não

CT não không cản quang Nhanh

Xuất huyết
não

Nhồi máu não

Xuất huyết dưới
nhện

Giai đoạn cấp <3 ngày, không nguy kịch
Đơn vị
CSTC
đột quỵ

KHẨN CẤP:
PHÁC ĐỒ
RTPA

Phác đồ xuất
huyết não

Phác đồ nhồi
máu não

Phác đồ xuất

huyết dưới
nhện

Bệnh nặng: GCS<8đ, suy hô hấp, tụt HA
Đơn vị
hồi sức
thần kinh

Phác đồ xuất
huyết não

Đơn vị
hậu đột
quỵ

Giai đoạn muộn >3 ngày, không nguy
kịch
Phác đồ xuất
Phác đồ nhồi
Phác đồ xuất
huyết dưới
máu não
huyết não
nhện

Phác đồ nhồi
máu não

Phác đồ xuất
huyết dưới

nhện

8


Lưu đồ chẩn đóan xuất huyết não
Bệnh cảnh đột quỵ xuất huyết não cấp

Tăng huyết áp
Vị trí điển hình
Tuổi trung niên

Có cả ba

Xuất huyết não do tăng huyết áp

Không có ít nhất 1
Tìm nguyên nhân xuất huyết não
XH não thùy, nhiều ổ
Dấu xuất huyết da niêm
Dùng thuốc kháng đông
Có bệnh lý đông máu
Có khối lạ ngoài ổ XH
Phù não, hiệu ứng choán
chỗ sớm và nhiều
Tiền sử có nhức đầu/tăng
áp lực nội sọ trước đột
quỵ

Tuổi trẻ

XHN thùy
Có khối lạ cạnh/trong ổ xuất
huyết

Chức năng
đông máu
bất thường

CT cản
quang gợi ý
MRI giúp xác
định

DSA
MRA, MRI
CTA

Hình ảnh viêm
mạch
Không bất
thường
mạch máu

XHN do rối loạn
đông máu

XHN do u não (u
não xuất huyết)

XHN do vỡ dị

dạng động tĩnh
mạch, u mạch
hang, phình
mạch
Bilan bệnh tự
miễn, viêm, giang
mai, thuốc gây
nghiện

Lưu đồ
chăm sóc điều
trị xuất huyết
não

Hô hấp: đánh giá nhịp thở, SpO2, PCO2
Thở oxy: nếu SpO2 <92%
NKQ: suy HH, hoặc cần bảo vệ đường thở
Thở máy: suy HH, hoặc cần tăng thông khí

Đường huyết:
Dùng insulin nếu
ĐH >150mg/dL
Dùng insulin
TTM nếu ĐH
>250.dL

ĐIỀU TRỊ
XUẤT
HUYẾT NÃO


Phẫu thuật:
XH tiểu não
XHN thùy, trẻ, lâm sàng xấu đi
XHN có căn nguyên cấu trúc

Tư thế:
0
Nằm đầu cao 30 với các trường hợp
còn lại
Cho ngồi, vận động sớm khi lâm sàng
cho phép (tỉnh, huyết động ổn…)

HATT >200, hoặc HATB> 130 mmHg: Dùng
thuốc hạ áp tĩnh mạch, mục tiêu hạ 15%
trị số
HATT >180, hoặc HATB> 130 mmHg, kèm
tăng ALNS: đặt catheter monitor ALNS,
dùng thuốc hạ áp tĩnh mạch, mục tiêu
giữa áp lực tưới máu não 60-80 mmHg
HATT>180, hoặc HATB>130, không có tăng
9 HATB
ALNS: hạ áp cẩn trọng, mục tiêu
110 mmHg, hoặc HA 160/90 mmHg


VII.

Tài liệu tham khảo
1. Uchino K, Pary JK, Grotta JC; in: Acute stroke care – A manual from the Univesity of TexasHouston Stroke Team; Cambridge University Press, 2007.
2. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al; Guidelines for the Management of Spontaneous

Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association; Stroke. 2010;41:00-00.)
3. Qureshi AI, Tuhrim T, Broderick JP, et al; SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE;
N Engl J Med, Vol. 344, No. 19 :1450-60.

10


XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
BS Nguyễn Bá Thắng
Khoa – Bộ môn Thần Kinh, BVCR – ĐHYD TPHCM

I.

Đại cương

Xuất huyết khoang dưới nhện (tự phát) là tình trạng máu chảy vào trong khoang dưới màng
nhện não một cách tự phát (không do chấn thương)
II.

Nguyên nhân
1. Phình động mạch trong sọ - là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 75-80%
2. Các dị dạng mạch máu não (4 –5%):
-

Dị dạng động-tĩnh mạch (arteriovenous malformations).

-

U mạch tĩnh mạch (venous angioma ).


-

U mạch hang (carvenous angioma).

-

Chứng dãn mao mạch (capillary telangiectasis).

3. Các nguyên nhân khác: hiếm gặp

III.

-

Tăng huyết áp.

-

Rối loạn đông máu.

-

Ngập máu tuyến yên.

-

Bệnh hồng cầu hình liềm.

-


Bóc tách động mạch (động mạch cảnh, động mạch đốt sống).

-

Do thuốc (cocain).

-

Điều trị kháng đông.

-

Huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ.

-

U não nguyên phát và di căn.

-

Viêm động mạch ( do vi khuẩn, nấm ).

Chẩn đoán
1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh sử: chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi
phát, triệu chứng chính gồm nhức đầu dữ dội, có thể mất ý thức, thường không có yếu
liệt chi, chú ý có chấn thương lúc khởi phát không
b) Khám lâm sàng
Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow

Đánh giá các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và các dấu kích thích màng não
Tìm các dấu thần kinh định vị, dấu hiệu sốt, nhiễm trùng


Phân độ lâm sàng bằng thang điểm của Liên đoàn Phẫu thuật Thần kinh Thế giới
(WFNS)
c) Cận lâm sàng






Cận lâm sàng thường quy
-

Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức
năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid
máu (TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

-

Điện tim, X quang ngực thẳng

Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
-

CT scan não không cản quang

-


Chọc dò DNT: chỉ định khi bệnh cảnh nghi ngờ xuất huyết dưới nhện nhưng CT
não không thấy có xuất huyết

-

MRI não không tiêm thuốc: thường ít sử dụng trong chẩn đoán xuất huyết dưới
nhện cấp, có thể chỉ định trong trường hợp đến muộn, khi CT não không còn thấy
máu trong khoang dưới nhện

Cận lâm sàng tìm nguyên nhân
-

Chụp mạch máu não (DSA): là tiêu chuẩn vàng cho khảo sát mạch máu não, mục
đích tìm túi phình động mạch gây xuất huyết dưới nhện, xác định vị trí, kích
thước, số lượng, và khảo sát cổ túi phình, phục vụ trực tiếp cho chỉ định và kế
hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch
o Chụp với bơm thuốc lần lượt cả 4 trục động mạch, và không dừng lại ngay
cả khi đa xác định được một hoặc nhiều túi phình, để khỏi bỏ sót các túi
phình.
o Nếu đã có túi phình hoặc nghi ngờ có túi phình, cần tiến hành khảo sát cổ
túi phình và hướng của chúng.
o DSA âm tính vẫn chưa loại được khả năng có túi phình, vì có thể không
thấy do túi phình quá nhỏ, phình mạch bị tắc do cục máu đông hay do co
thắt. Nên tiến hành chụp lại mạch máu não muộn hơn (sau khoảng 2 tuần)
để xác định chẩn đoán.

-

MRI và MRA có hoặc không bơm thuốc: không xâm lấn, có thể thấy phình mạch

trong nhiều trường hợp, tuy nhiên độ phân giải không tốt bằng DSA, và thường
không đủ để quyết định phẫu thuật; chỉ định ở người lớn tuổi, thể trạng không
cho phép khảo sát xâm lấn và chỉ định phẫu thuật

-

CTA: khảo sát mạch máu não, không xâm lấn, có bơm thuốc, có thể tái tạo hình
ảnh ba chiều, xoay được các hướng, giúp thấy được hình ảnh túi phình cùng các
đặc tính của nó, độ phân giải cũng không bằng DSA, tuy nhiên do có thể xoay ba
chiều nên có thể chỉ định bổ sung cho DSA khi DSA chưa thấy rõ cổ túi phình
hoặc các đặc tính khác; có thể chỉ định trước DSA ở những đối tượng chưa chắc


chắn lợi ích của phẫu thuật hoặc can thiệp, hoặc thời điểm chưa phù hợp khảo sát
mạch máu xâm lấn.
2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng: khởi phát đột ngột đau đầu, tăng áp lực nội sọ và hội chứng màng não
Chẩn đoán cận lâm sàng:
-

Xác định chẩn đoán bằng CT scan não không cản quang trong đại đa số các trường
hợp: tổn thương tăng đậm độ trong khoang dưới nhện gồm các bể dịch não tủy, các
khe dọc giữa, khe bên, và các rãnh vỏ não

-

Dịch não tủy: khi CT không thấy xuất huyết, tìm hồng cầu và bilirubin trong dịch não
tủy

-


MRI não: khi CT và DNT không rõ, ở những bệnh nhân đến muộn, MRI thấy dấu vết
hemosiderin do xuất huyết trong khoang dưới nhện

3. Chẩn đoán phân biệt

IV.

-

Xuất huyết não thất đơn thuần

-

Xuất huyết não tràn vào khoang dưới nhện

-

Viêm màng não

Điều trị
1. Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị
-

Chống tăng áp lực nội sọ, hạn chế tổn thương não, đảm bảo tưới máu não

-

Chống vỡ phình mạch tái phát


-

Chống biến chứng

-

Tìm và điều trị nguyên nhân

2. Điều trị đặc hiệu
-

Phẫu thuật: dùng clip kẹp cổ túi phình, là phương pháp kinh điển, tuy nhiên biến chứng
vỡ túi phình trong phẫu thuật cao, hậu phẫu nặng nề

-

Can thiệp nội mạch: thả coil làm thuyên tắc túi phình, là phương pháp mới hơn, nhẹ
nhàng hơn phẫu thuật, ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Biến chứng có thể gặp là
vỡ túi phình, rơi coil khỏi túi phình làm lấp mạch não.

-

Thời điểm can thiệp: có thể lựa chọn giữa can thiệp sớm (42 – 96 giờ) để tránh tái phát
và khi chưa có hiện tượng co thắt mạch và can thiệp muộn (10-14 ngày) lúc này không
còn co thắt mạch và tỷ lệ tái phát ít. Nguyên tắc là can thiệp sớm cho các bệnh nhân
lâm sàng nhẹ đến vừa (WFNS 1-3), cân nhắc với WFNS 4, và trì hoãn đến khi lâm
sàng ổn định hơn với WFNS 5.


3. Điều trị chung

a. Đảm bảo hô hấp, thở oxy khi cần
b. Bù dịch, chống co mạch
-

Bù dịch đẳng trương duy trì thăng bằng nước điện giải, trung bình 2-3 lít/ngày

-

Thể tích nội mạch đủ cùng với huyết áp ổn định giúp ngừa co mạch

-

Dùng thuốc ngừa co mạch: nimodipine, liều 60mg (2 viên) mỗi 4 giờ; lưu ý giảm liều
với bệnh nhân lớn tuổi, hoặc có huyết áp thấp

c. Nghỉ tĩnh tuyệt đối, giảm đau mạnh, an thần, chống kích thích, chống ho, chống táo bón
-

Nghỉ tuyệt đối tại giường, hạn chế tiếp xúc, trao đổi với người thân

-

Dùng thuốc giảm đau mạnh: acetaminophen kết hợp codein, khi cần có thể xem xét
dùng tramadol

-

Dùng thuốc an thần: diazepam 5mg, 1-3 viên/ngày

-


Chống táo bón: dùng thường quy thuốc làm mềm phân đường uống macrogol
(Forlax), cách 2-3 ngày nếu không đi tiêu có thể dùng thuốc bơm, thụt tháo

-

Nếu có ho, tìm nguyên nhân, dùng thuốc ức chế ho và kháng sinh nếu cần

d. Điều chỉnh huyết áp: duy trì huyết áp tâm thu khoảng 120-150 mmHg
e. Chống co giật: sử dụng thuốc chống co giật phenytoin hoặc phenobarbital nếu bệnh
nhân có ít nhất một cơn co giật, thời gian dùng có thể lựa chọn tới khi lâm sàng ổn định
và đã loại trừ được túi phình, hoặc tới ba tháng.
f. Điều chỉnh đường huyết: duy trì đường huyết dưới 150 mg/dL, dùng insulin nếu cần
điều chỉnh
V.

Theo dõi và tái khám
Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, nếu tình trạng bệnh ổn định và
bệnh nhân không còn nguy cơ nào khác có thể ngưng tái khám sau khoảng 3 tháng.
Khám lâm sàng, đánh giá triệu chứng nhức đầu, tìm các dấu định vị.
Nếu có các yếu tố nguy cơ cần kiểm soát chặt chẽ.

VI.

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị


Bệnh cảnh đau đầu,
có dấu màng não


CT scan não có tăng
đậm độ trong khoang
dưới nhện

Không

Có

Chọc dò DNT
(chú ý hồng cầu, Không Chẩn đoán khác
(viêm màng não)
hình dạng hồng
cầu, bilirubin)

Có

Xác định chẩn đoán
XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Thực
hiện
đồng
thời

Thời gian <96 giờ, và
WFNS ≤ 3
Tuổi ≤ 70, hoặc thể trạng tốt

Không


Có

Chụp DSA và can thiệp sớm

Trì hoãn chụp DSA và trì
hoãn can thiệp đến sau 14
ngày
Có thể chụp CTA trước

Đảm bảo hô hấp, thở oxy nếu cần
Nghỉ tĩnh tuyệt đối tại giường
Giảm đau: acetaminophen+codein
An thần: diazepam 5mg 1-3 viên/ngày
Dịch truyền đẳng trương 2-3 L/ngày
Chống co mạch: nimodipine 30mg, 2v mỗi 4 giờ
Ổn định huyết áp: giữ HATT 120-150 mmHg
Ổn định đường huyết: duy trì <150mg/dL
Chống co giật nếu có: phenytoin hoặc
phenobarbital

Tài liệu tham khảo
1. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, Dacey RG, et al; Guidelines for the Management
of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - A Statement for Healthcare Professionals
From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association;
Stroke. 2009;40:994-1025.
2. Uchino K, Pary JK, Grotta JC; in: Acute stroke care – A manual from the Univesity of
Texas-Houston Stroke Team; Cambridge University Press, 2007.
3. Ferns SP, Sprengers MES, van Rooij WJ, et al; Coiling of Intracranial Aneurysms - A
Systematic Review on Initial Occlusion and Reopening and Retreatment Rates; Stroke.
2009;40:e523-e529.



PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
Ts Lê Văn Tuấn
Khoa Thần kinh-BVCR

Định nghĩa
Cơn động kinh (seizure) được định nghĩa là tình trạng bệnh lý ở não, đặc trưng bởi sự
phóng lực quá mức, đồng bộ và tạm thời của một nhóm các neuron trong não; biểu hiện
lâm sàng tương ứng với vùng não bị kích thích.
Động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát. Thông thường
một bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh khi có ít nhất hai cơn động kinh tự khởi pht
v cch nhau tối thiểu 24 giờ, nếu họ chỉ có một cơn duy nhất thì chưa thể gọi là động kinh.
Trường hợp bệnh nhân có cơn động kinh trong khuôn khổ bệnh lý cấp tính (viêm
não, nhiễm độc cấp, rối loạn chuyển hoá..) thì không được gọi là bệnh động kinh.
Tỉ lệ dân số bị động kinh khoảng 1-2%.
LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH

Bước đầu tiên quan trọng là chẩn đoán được loại cơn động kinh vì việc chọn lựa
thuốc chống động kinh tùy thuộc nhiều vào từng loại cơn động kinh. Năm 1981 Hiệp Hội
Quốc Tế Chống Động Kinh đã đưa ra bảng phân loại các cơn động kinh dựa trên lâm
sàng và những biểu hiện điện não được ghi trong cơn và ngoài cơn. Bảng này đang được
sử dụng trong lâm sàng học động kinh.
1– Cơn động kinh cục bộ: (cơn bắt đầu cục bộ).
A– Cơn dộng kinh cục bộ đơn giản (ý thức không bị rối loạn)
B – Cơn động kinh cục bộ phức tạp (ý thức bị rối loạn trong cơn)
C– Cơn động kinh cục bộ toàn thể thứ phát
2. Cơn động kinh toàn thể: (generalized seizures)
– Cơn vắng ý thức (Absence seizures, petit mal)
– Cơn giật cơ (myoclonic seizures)

– Cơn co cứng (tonic seizures)
– Cơn co giật (clonic seizures)
– Cơn co cứng–co giật (tonic–clonic seizures).
– Cơn mất trương lực (atonic seizures).
3– Các cơn không phân loại được
Các cơn động kinh cục bộ
Các cơn động kinh cục bộ được phân chia thêm nữa thành các cơn động kinh cục bộ đơn
giản, các cơn động kinh cục bộ phức tạp và các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ
phát.
Yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa cơn động kinh cục bộ đơn giản
(CĐKCBĐG) và cơn động kinh cục bộ phức tạp (CĐKCBPT) là ý thức. Trong
CĐKCBĐG thì ý thức được bảo tồn, ngược lại trong CĐKCBPT thì ý thức bị rối loạn.
Nhiều bệnh nhân với CĐKCBPT có tiền triệu trước cơn. Tiền triệu này là CĐKCBĐG.
Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể biểu hiện bằng nhiều loại như cảm giác, vận động,


thần kinh thực vật hay tâm thần tùy theo vùng não bị ảnh hưởng. Cơn động kinh cục bộ
đơn giản có thể kéo dài vài giây hay vài phút.
Cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể bị rối loạn ý thức ngay từ đầu hay là được khởi
phát bằng CĐKCBĐG (tiền triệu). Trong thực hành để đánh giá ý thức bệnh nhân trong
cơn động kinh có thể gặp một số khó khăn. Cách thông dụng nhất để đánh giá ý thức của
bệnh nhân là hỏi họ xem có nhớ những gì đã xảy ra hay không. Bệnh nhân thường có thể
nhớ tiền triệu của họ tuy nhiên họ không biết những gì xảy ra trong giai đoạn mất ý thức.
Bệnh nhân với CĐKCBPT thường có những vận động tự động và lú lẫn sau cơn. Các vận
động tự động thường biểu hiện bằng nhai, mấp máy môi, xoa tay. Tư thế rối loạn trương
lực cơ của chi trên đối bên thường gặp khi CĐKCBPT xuất phát từ thùy thái dương
trong. Một CĐKCBPT điển hình kéo dài khoảng 60-90 giây và theo sau là giai đoạn lú
lẫn ngắn. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể bị yếu, mệt mỏi trong vài ngày.
Các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát (CĐKCBTTHTP) thường bắt đầu bằng
cơn CĐKCBĐG sau đó thành CĐKCBPT và rồi thì toàn thể hóa thứ phát thành cơn co

cứng-co giật toàn thể. Tuy nhiên, CĐKCBPT có thể thành CĐKCBTTHTP. Về mặt lâm
sàng khi phân loại CĐKCBTTHTP với cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa nguyên phát
thường gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào bệnh sử. Trong đa số các trường hợp nếu ghi nhận
được tiền triệu sẽ giúp ích rất nhiều khi phân loại hai cơn trên.
Các cơn động kinh toàn thể
Các cơn động kinh toàn thể được phân thành 6 loại chính: cơn vắng ý thức, cơn co cứngco giật toàn thể, cơn co cứng, cơn co giật, cơn mất trương lực và cơn giật cơ.
Cơn vắng ý thức có thể chia nhỏ thành cơn vắng ý thức điển hình và cơn vắng ý thức
không điển hình. Trong cơn vắng ý thức điển hình bệnh nhân bị rối loạn ý thức ngắn, đột
ngột, không có tiền triệu và hồi phục ý thức ngay sau cơn. Ngược lại trong cơn vắng ý
thức không điển hình người bệnh thường có cơn kéo dài hơn và lú lẫn sau cơn. Cơn vắng
ý thức có thể có những vận động tự động như nháy mắt lập lại. Cơn này thường xảy ra ở
trẻ em và có thể bị kích thích khi tăng thông khí hay kích thích ánh sáng. Thường cơn này
biểu hiện không rầm rộ nên ít khi được chẩn đoán ngay cho đến khi bệnh nhân có biểu
hiện của cơn động kinh khác như cơn co cứng-co giật toàn thể và khi đó cơn mới được
chẩn đoán khi hỏi lại bệnh sử và làm điện não đồ. Điện não đồ của cơn vắng phức tạp
điển hình bao gồm các phức hợp gai-sóng toàn thể với tần số 3,5 Hz. Đối với cơn vắng ý
thức không điển hình thì phức hợp gai-sóng có tần số thấp hơn 2,5 Hz. Các cơn vắng ý
thức điển hình gặp trong các hội chứng động kinh toàn thể vô căn và các cơn vắng ý thức
không điển hình gặp trong hội chứng Lennox-Gastaut.
Cơn giật cơ là các cơn với biểu hiện vận động ngắn, không có nhịp, giật cục thường dưới
một giây. Các cơn này thường xảy ra thành cụm trong vài phút. Biểu hiện điện não đồ
của cơn giật cơ thường là phức hợp đa gai-sóng chậm toàn thể.
Các co giật toàn thể biểu hiện co giật có nhịp xảy ra cùng lúc ở tứ chi với ý thức bị suy
giảm. Biểu hiện điện não đồ trong cơn là các sóng dạng động kinh có nhịp đồng bộ hai
bán cầu.
Các cơn co cứng biểu hiện như duỗi hay gấp đầu, thân và tứ chi trong vài giây. Các cơn
này thường xảy ra khi bệnh nhân buồn ngủ hay sau khi vừa thức dậy. Các cơn này thường
kèm với các bất thường thần kinh khác. Điện não đồ trong cơn có thể thấy đáp ứng giảm
điện thế (sóng tần số beta nhưng điện thế thấp so với sóng cơ bản).



Các cơn co cứng-co giật toàn thể thường bắt đầu bằng duỗi tứ chi trong vài giây sau đó
co giật có nhịp, rối loạn ý thức trong cơn. Điện não đồ trong cơn có thể thấy các sóng gai
toàn thể hay đa gai-sóng chậm toàn thể.
Các cơn mất trương lực cơ biểu hiện bằng mất trương lực tư thế ngắn và thường làm cho
bệnh nhân té và bị chấn thương. Cơn này thường xảy ra ở người với bất thường thần kinh
nặng. Điện não đồ trong cơn có thể thấy những bất thường như trong cơn co cứng toàn
thể.
Các cơn không phân loại được
Chẩn đoán các cơn này khi cả dữ liệu lâm sàng cũng như điện não đồ không thể phân biệt
được cơn toàn thể hay cục bộ.
HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH
Đa số bệnh nhân đến khám thường mô tả bệnh lý của họ một cách thô sơ, thường họ
chỉ kể về các triệu chứng chính, đơn giản hay các triệu chứng đau đớn nhất của một phức
hợp triệu chứng mà họ chịu đựng. Người thầy thuốc phải tìm kiếm các triệu chứng kết
hợp, các dữ liệu bệnh sử, tiền căn, các dấu hiệu thực thể khi khám vì việc chẩn đoán, điều
trị và tiên lượng phụ thuộc vào các tập hợp dữ liệu chứ không phụ thuộc vào một dữ liệu
đơn nào. Nguyên tắc này đặc biệt được áp dụng tốt trong trường hợp động kinh. Cơn
động kinh là một biểu hiện lâm sàng của hoạt động bất thường quá mức và/hay đồng bộ
mà thường tự giới hạn của các neuron vỏ não. Điều này thường xảy ra với sự phóng điện
tương tự trong vùng dưới vỏ liên quan. Vì gần như tất cả các cơn động kinh liên quan
nhiều hơn một tập hợp neuron, mỗi tập hợp có chức năng riêng của chúng, đa số các cơn
động kinh bao gồm các cụm triệu chứng cơ năng và thực thể.
Rối loạn động kinh là một tình trạng thần kinh mãn tính được đặc trưng bởi các cơn
động kinh tái phát. Các rối loạn động kinh bao gồm các hội chứng động kinh và các bệnh
động kinh.
Hội chứng trong y khoa có đặc điểm sau: nó bao gồm các triệu chứng cơ năng và thực
thể mà xuất hiện cùng với nhau chứ không phải do ngẫu nhiên và nó thường cho biết định
vị về giải phẫu hay hệ thống của các yếu tố bệnh sinh cơ bản được nhận biết hay nghi
ngờ. Các thành phần lâm sàng của hội chứng động kinh chủ yếu bao gồm các biểu hiện

của cơn động kinh, các yếu tố thúc đẩy, tuổi khởi bệnh, các triệu chứng cơ năng và thực
thể của hệ thần kinh trung ương liên quan, độ trầm trọng của bệnh và diễn tiến. Các biểu
hiện của điện não đồ chẳng hạn như các sóng gai-sóng chậm và các sóng gai vùng
rolando thì cần để chẩn đoán một số hội chứng. Môt ví dụ là hội chứng Lennox-Gastaut
với các cơn động kinh : co cứng, mất trương lực cơ hai bên, các cơn mất ý thức không
điển hình với biểu hiện điện não đồ ngoài cơn là các gai-sóng chậm lan tỏa. Dreifuss đã
so sánh cơn động kinh như là màu sắc đặc hiệu của bản vẽ và hội chứng động kinh là bức
tranh.
Vì vậy, một hội chứng động kinh hay bệnh động kinh có thể được định nghĩa là một
rối loạn của hệ thần kinh trung ương trong đó các cơn động kinh và trong vài trường
hợp, các biểu hiện điện não đồ của chúng, là những thành phần thiết yếu. Hiểu biết về
các hội chứng động kinh là một trong những tiến bộ quan trọng trong động kinh học
hiện đại. Những tiến bộ này đã làm thay đổi nhiều về quan điểm trong phân loại hội
chứng động kinh và trong thực hành hàng ngày.


1. Các bệnh và các hội chứng động kinh cục bộ
1.1. Vô căn (với khởi phát liên quan đến tuổi)
Động kinh lành tính ở trẻ em với các sóng gai trung tâm thái dương
Động kinh ở trẻ em với các sóng kịch phát thùy chẩm
Động kinh nguyên phát do đọc
1.2. Triệu chứng
Động kinh
cục bộ liên tục tiến triển mãn tính ở trẻ em (hội chứng Kojewnikow)
Các hội chứng được đặc trưng bởi các cơn động kinh với các kích thích đặc hiệu (ví
dụ, động kinh phản xạ)
Các hội chứng động kinh thùy thái dương
Các hội chứng động kinh thùy trán
Các hội chứng động kinh thùy đỉnh
Các hội chứng động kinh thùy chẩm

1.3. Ẩn
2. Các bệnh và các hội chứng động kinh toàn thể
2.1. Vô căn (với khởi phát liên quan đến tuổi)
Các cơn co giật sơ sinh có tính gia đình lành tính
Các cơn co giật sơ sinh lành tính
Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ nhũ nhi
Động kinh vắng ý thức ở trẻ nhỏ
Động kinh vắng ý thức ở thiếu niên
Động kinh giật cơ ở thiếu niên
Động kinh với các cơn co cứng-co giật toàn thể khi thức
Các hội chứng động kinh toàn thể vô căn khác không được nhắc đến ở trên
Các hội chứng động kinh với các cơn được khởi phát do các cách thức hoạt hóa đặc
hiệu
2.2. Ẩn hay triệu chứng
Hội chứng West
Hội chứng Lennox-Gastaut
Động kinh với các cơn giật cơ-mất thăng bằng tư thế
Động kinh với các cơn vắng ý thức giật cơ
2.3. Triệu chứng
2.3.1. Nguyên nhân không đặc hiệu
Bệnh não giật cơ sớm
Bệnh não do động kinh ở nhũ nhi sớm với các sóng ức chế-bùng phát
Các hội chứng động kinh toàn thể triệu chứng khác không được nói đến ở trên
2.3.2. Các hội chứng đặc hiệu
Động kinh do các bệnh thần kinh đặc hiệu
3. Các bệnh động kinh hay các hội chứng động kinh không được xác định là cục bộ hay
toàn thể
3.1. Với cả hai loại cơn cục bộ và toàn thể
Các cơn động kinh ở trẻ sơ sinh
Động kinh giật cơ trầm trọng ở nhũ nhi

Động kinh với các hoạt động gai và sóng chậm liên tục trong giấc ngủ sóng chậm


Rối loạn ngôn ngữ mắc phải do động kinh (hội chứng Landau-Kleffner)
Các hội chứng động kinh không được xác định khác mà không được nhắc đến ở trên
3.2. Không có các đặc điểm rõ ràng cục bộ hay toàn thể
4. Các hội chứng đặc biệt
4.1. Các cơn động kinh liên quan đến tình huống
Các cơn co giật do sốt
Các cơn riêng biệt hay các trạng thái động kinh riêng biệt
Các cơn động kinh chỉ xảy ra trong các biến cố chuyển hóa hay ngộ độc cấp
Tỉ lệ các loại cơn động kinh
Loại cơn
Cục bộ đơn giản
Cục bộ phức tạp
Cục bộ toàn thể hóa thứ
phát
Cơn co cứng-co giật toàn
thể
Cơn giật cơ
Cơn vắng ý thức
Cơn toàn thể khác
Không phân loại được

Tỉ lệ (%)
14
36
7
23
3

6
8
3

Một số tình trạng nội khoa khác có thể gây ra các cơn động kinh như: co giật do sốt, do
ngưng thuốc, do ngộ độc, do phản ứng dị ứng, do nhiễm trùng, do rối loạn điện giải,
đường huyết…những tình trạng này không được xem là động kinh. Thỉnh thoảng cơn
động kinh không được chú ý hay có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như đột quị hay
đau đầu migraine.
Mỗi người có nguy cơ khoảng 10% bị một cơn động kinh trong cuộc đời. Nếu chỉ có một
cơn động kinh thì không gọi là động kinh.
Tình trạng sau cơn động kinh
Sau cơn động kinh thì người bệnh có thể hồi phục lại ngay hay có thể cảm thấy mệt mỏi,
lú lẫn hay rối loạn định hướng mà kéo dài vài phút, vài giờ hay thậm chí vài ngày sau đó
bệnh nhân từ từ tỉnh lại.
Trạng thái động kinh
Nếu cơn động kinh kéo dài 5 phút hay hơn, hay có nhiều cơn động kinh và bệnh nhân
không hồi phục đầy đủ giữa các cơn động kinh thì cần phải được xử trí cấp cứu ngay nếu
không sẽ nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân hay để lại di chứng lâu dài.
Hội chứng tử vong đột ngột không dự đoán trước do động kinh (sudden unexpected death
in epilepsy-hay còn gọi là hội chứng SUDEP)