PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1
TS.BS. Nguyễn Thị Bích Đào
I, ĐẠI CƯƠNG
Đái tháo đường típ 1 là bệnh nội tiết mạn tính. Là thể bệnh nặng của đái tháo đường do
thiếu insulin trầm trọng. Trong giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối.
Do đó sẽ tăng đường huyết và acid béo gây ra tình trạng đa niệu thẩm thấu và nhiễm
ceton.
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 5-10% trong dân số đái tháo đường.
Bệnh thường gặp ở người trẻ, nhưng có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào.
II, NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có hai thể
- Đái tháo đường típ 1 qua trung gian miễn dịch
Bệnh thường xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di truyền, phối hợp với sự tác động của
các yếu tố nhiễm khuẩn, môi trường và miễn dịch. Đáp ứng miễn dịch qua trung gian
tế bào sẽ gây ra hiện tượng viêm và tổn thương tế bào β và kết quả là tế bào β bị phá
hủy. Các yếu tố môi trường được xem là có ảnh hưởng tới việc thay đổi chức năng tế
bào β như virút, các hóa chất độc như vacor, hydrogen cyanid ( từ đậu tapioca bị biến
chất hay rễ cây khoai mì).
- Đái tháo đường típ 1 không qua trung gian miễn dịch
Một số ít đái tháo đường típ 1 bị thiếu insulin và dễ nhiễm ceton nhưng không có bằng
chứng về tự miễn với tế bào β tụy. Thể bệnh này có yếu tố di truyền, không kết hợp với
nhóm HLA
III, CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng
_ Tuổi xuất hiện: thường ở người trẻ tuổi, nhưng cũng có thể ở bất cứ tuổi nào.
_ Tùy theo mức độ thiếu insulin mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Giai đoạn đầu khám lâm sàng không phát hiện triệu chứng lâm sàng gì nhiều..
Giai đoạn toàn phát: các triệu chứng của tăng đường huyết như khát nước, ăn nhiều,
uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhanh. Triệu chứng xuất hiện đột ngột, rầm rộ.
Bệnh nặng có thể thở theo kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi ceton.
Đôi khi khám thực thể thấy có gan to, u vàng phát ban ở mặt gấp của chi, bụng.

Khi thiếu insulin trầm trọng hoặc khi có stress sẽ có tình trạng tăng đường huyết, tăng
áp lực thẩm thấu, nhiễm ceton acid tăng.
2. Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết và các xét nghiệm.
Xét nghiệm
Xét nghiệm đường huyết:
+ Đường huyết tương khi đói ≥ 126mg/dl ( sau nhịn đói 8giờ).
Hoặc
+ Đường huyết tương bất kỳ≥ 200mg/dl.
+ Hoặc đường huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75 g
glucose uống: ≥ 200mg/dl.
Hoặc
+ HbA 1c ≥ 6,5% (theo phương pháp NGSP)


Nếu các xét nghiệm trên đạt ngưỡng chẩn đoán nhưng không có triệu chứng tăng
đường huyết kinh điển trên lâm sàng hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính thì phải lặp lại xét
nghiệm lần thứ 2 vào ngày khác.
Xét nghiệm nước tiểu:
Có thể có đường niệu và ceton niệu.
Đạm niệu: + Albumin/creatinin niệu.
+ Đạm niệu 24 giờ.
C- pepdid huyết thanh: thấp.
Insulin huyết thanh: thấp.
Lipid máu:
Có thể tăng nhẹ LDL-c hoặc triglyceride, thường HDL –c không thay đổi.
Xét nghiệm miễn dịch
- Kháng thể ICA > 20 đơn vị JDF.
- Anti GAD: dương tính.
3. Chẩn đoán phân biệt: đái tháo đường típ 2.

IV ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu
- Làm giảm các triệu chứng.
- Đạt được sự kiểm soát chuyển hóa.
- Phòng ngừa biến chứng cấp và mãn.
Nguyên tắc: Đái tháo đường típ 1 là thể bệnh cần insulin thay thế suốt đời.
Mục tiêu đường huyết càng gần bình thường càng tốt nhưng không để xảy ra cơn hạ
đường huyết.
Các mục tiêu đường huyết
Xét nghiệm
Lý tưởng
Chấp nhận được
Cần can thiệp
Đường huyết khi đói
( mg/dl)
Đường huyết 2 giờ
sau khi bắt đầu ăn.
( mg/dl)
Đường huyết ban
đêm ( mg/dl)
HbA 1c.(%)

80 – 120

<130

< 80 hoặc trên 150

< 140


< 180

> 180

110- 150
< 6,5

< 110 hoặc trên 150
<7

>7

Chú ý: Người bị đái tháo đường típ 1 khi có thai sẽ theo bảng hướng dẫn riêng đối với
các mục tiêu đường huyết.
2. Điều trị đặc hiệu
2.1 Chế độ ăn: tính năng lượng và dinh dưỡng theo từng cá nhân, dựa vào độ tuổi,
mức lao động, giới tính.
2.2 Vận động thể lực: Loại hình vận động tùy theo sở thích và phải phù hợp với tình
trạng bệnh lý nhưng đảm bảo thời gian là ít nhất 150 phút mỗi tuần.
2.3 Insulin
_ Phác đồ tiêm insulin thông thường (qui ước) 2 lần trong ngày
Thường sử dụng insulin premix ( mixtard, novomix) hoặc bán chậm


-

Phác đồ tiêm insulin tích cực: tiêm insulin 3 lần trong ngày với insulin premix,
hoặc insulin bán chậm trước ăn sáng và chiều và insulin nền vào buổi tối.
- Phác đồ tiêm insulin tích cực: tiêm insulin 4-5 lần trong ngày với các lần tiêm
insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn và insulin nền vào buổi tối hoặc buổi

sáng.
- Bơm tiêm insulin liên tục đặt dưới da.
Việc chọn lựa phác đồ nào dựa vào mức kiểm soát đường huyết ở các thời điểm.
- Liều: thường bắt đầu : 0,25- 0,5đơn vị/ kg/ ngày cho những bệnh nhân có thể
trạng trung bình.
- Chia liều:
Lượng insulin nền thường khoảng 40-50% tổng liều, phần còn lại là insulin tác
dụng nhanh được phân chia vào các bữa ăn. Lượng insulin tác dụng nhanh trước
các bữa ăn thường cân đối với lượng carbohydrate ăn vào, thường khoảng là 1đơn
vị / 10-15g carbohydrate.
Tùy theo phác đồ mà có cách phân chia insulin các loại khác nhau. Thông thường
2/3 tổng liều insulin được tiêm vào buổi sáng – và 1/3 vào buổi chiều. Hoặc chia
liều theo các bữa ăn. Nhưng chú ý lượng insulin trong một lần tiêm không quá 40
đơn vị.
- Điều chỉnh liều:
Dựa vào đường huyết khi đói, đường huyết trước các bữa ăn và đường huyết ban
đêm để chỉnh liều. Thường tăng /giảm liều thường từ 2-3 đơn vị/lần. Mỗi 23ngày điều chỉnh liều một lần nếu như không có tăng đường huyết quá mức hoặc
hạ đường huyết.
Vị trí tiêm: vùng trước đùi, bụng, cánh tay.
Không tiêm insulin tác dụng nhanh vào ban đêm để tránh nguy cơ hạ đường huyết.
3. Điều trị hỗ trợ: tùy theo bệnh lý
V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Các xét nghiệm theo dõi:
- Đường huyết cần theo dõi tích cực để kiểm soát đường huyết chặt chẽ đặc biệt là khi
có bệnh lí cấp tính hoặc thay đổi phác đồ điều trị
- HbA1C mỗi 3tháng/lần
- Khám định kỳ bàn chân ĐTĐ
- Theo dõi Huyết áp.
- Xét nghiệm A/C niệu, và khám đáy mắt nếu ĐTĐ type 1 bị ≥ 5năm.
2. Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi đường huyết, nhận biết và xử lý hạ đường huyết.

3. Tái khám theo định kỳ. Thời gian qui định tái khám tùy thuộc vào bệnh lý.
VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Bước 1: Chẩn đoán đái tháo đường típ 1
- Triệu chứng lâm sàng.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường .
- Xét nghiệm định lượng insulin. C-peptid.
- Xét nghiệm ICA, anti GAD, IAA.
Bước 2: Điều trị: Đặt ra mục tiêu điều trị và chọn phác đồ điều trị. Điều chỉnh liều
insulin.
Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi đường huyết, thay đổi lối sống
Bước 3: Theo dõi và đánh giá các mục tiêu điều trị.


Phòng ngừa các nguy cơ biến chứng cấp ( tăng đường huyết nhiễm ceton
acid, hạ đường huyết, nhiễm trùng) và biến chứng mạn tính.
VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb
Y Học, Tp Hồ Chí Minh.
2. ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care,
Volume 33, Supplement 1, January 2010.
3. Vivian A. Fonseca et al (2010), Diabetes in Clinical Practice, SpringerVerlag, London.
4. C. Ronald Kahn et al (2006), Joslin’s Diabetes Mellitus, Lippincott
Williams&Wilkins, 14th ed, USA.


CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
Bs Phan Hữu Hên
ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHIÃ

Hạ đường huyết là một rối loạn sinh hoá mà chúng ta cần xác
đònh rõ căn nguyên. Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70
mg/dL người ta coi là có hạ đường huyết nhưng triệu chứng lâm sàng
thường chỉ xảy ra khi đường huyết ở dưới mức 45-50 mg/dL.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi đường huyết dưới 4550 mg/dL nhưng cũng còn thay đổi tùy nguyên nhân bệnh, tuổi tác,
phái và cơ đòa của bệnh nhân. Bệnh nhân lớn tuổi có xơ vữa động
mạch nếu bò hạ đường huyết triệu chứng thường nặng và dễ bò tai biến
mạch máu não, nhồi máu cơ tim trong cơn hạ đường huyết. Trái lại phụ
nữ, nhất là người trẻ có thể chòu đựng mức đường huyết dưới 45 mg/dL
mà không bò hôn mê.
Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 lâu ngày sẽ giảm hoặc mất đáp
ứng glucagon (sau 1-5 năm) giảm đáp ứng giao cảm ( sau hơn 10 năm )
do đó có thể không có đáp ứng giao cảm khi bò hạ đường huyết, đây là
“tình trạng không nhận biết hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo
đường”.
Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, đáp ứng hormon với hạ
đường huyết như người bình thường. Tuy nhiên trên cả hai đối tượng,
nếu đường huyết tăng cao mạn tính, não đã quen với mức đường huyết
cao khi đường huyết giảm đột ngột dù chỉ đến mức 120 mg/dL cũng có
thể có triệu chứng giao cảm, nhưng không hôn mê.
Bảng 1 : Triệu chứng của hạ đường huyết
Rối loạn thần kinh tự chủ
Cảm thấy đói
Lo lắng, bứt rứt
1


Đổ mồ hôi
Run

Hồi hộp, tim đập nhanh
Yếu cơ
Hiếm gặp : buồn ói, ói ửa
Rối loạn hệ thần kinh trung ương
Nhức đầu
Nhìn đôi
Mờ mắt
Lú lẫn
Cư xử bất thường
Mất trí nhớ
Mất tri giác
Kinh giật , hôn mê
CHẨN ĐOÁN
Khi quan sát thấy bệnh nhân có cư xử bất thường hoặc cơn
thoáng thiếu máu não nên cho thử đường huyết ngay. Nồng độ đường
huyết khi đói dưới 63 mg/dL thì thường là bệnh lý. Nếu bệnh nhân hồi
phục sau một cơn hạ đường huyết thì một phần là do sự tăng tiết các
hormon kháng Insulin đã kể trên làm đường huyết gia tăng. Do đó đo
đường huyết ở giai đoạn này không hoàn toàn chính xác.
Sau khi xác đònh có hạ đường huyết, vấn đề tiếp theo là hỏi bệnh
sử, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân.
NGUYÊN NHÂN CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI ĐÓI :
Hạ đường huyết khi đói còn gọi là hạ đường huyết thực thể xảy
ra hơn 5-6 giờ sau bữa ăn cuối cùng triệu chứng thường nặng có thể
đưa đến hôn mê và tử vong. Cơn hạ đường huyết thường xảy ra vào
ban đêm, khi thức giấc, hoặc sau khi vận động nhiều. Hạ đường huyết
thực thể thường được nghó đến khi có tam chứng Whipple: triệu chứng
hạ đường huyết xuất hiện khi đói, đo đường huyết khi đói nhiều lần khi


2


có triệu chứng đều ở dưới mức 45-50 mg/dL , triệu chứng hết khi uống
hoặc chích đường để đưa đường huyết về mức bình thường
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO THUỐC :
Hạ đường huyết do thuốc thường xảy ra khi có các yếu tố thuận
lợi như quá nhỏ, lớn tuổi, thiếu ăn, nhòn đói lâu ngày, suy gan, suy
thận. Insulin và sulfonylurea có thể gây hạ đường huyết trên bệnh
nhân đái tháo đường nếu dùng thuốc quá liều , dùng thuốc mà hoạt
động quá sức hoặc bỏ bữa ăn, hoặc bệnh nhân bò suy gan, suy thận.
Salicylat có thể gây hạ đường huyết trên trẻ em. Quinin dễ gây hạ
đường huyết trên bệnh nhân suy thận. Propanolol, ethanol,
disopyramid (rythmodan), pentamidin, sulfonamide, chloramphenicol,
bihydroxycoumarine ... có thể gây hạ đường huyết khi có nhiều yếu tố
thuận lợi đi kèm. Bệnh nhân bò đái tháo đường nếu dùng thuốc
sulfonylurea hoặc Insulin quá liều hoặc dùng thuốc hạ đường huyết mà
bỏ bữa ăn hay vận động quá sức đều có thể bò hạ đường huyết.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯU :
Rượu ( ethanol ) có thể do bệnh nhân nghiền uống hoặc dùng để
làm thuốc. Hạ đường huyết do rượu thường xảy ra trên bệnh nhân giảm
dự trữ glycogen vì ăn uống không đầy đủ, khoảng 12-24 giờ sau khi
uống rất nhiều rượu. Sau khi uống vào, rượu được chuyển hoá ở gan
theo công thức:
Ethanol + NAD

---------->

Acetaldehyd + NADH


Ethanol dehydrogenaz
Acetaldehyd + NAD

---------->

Acetat + NADH

Acetaldehyd dehydrogenaz
Do đó người nghiện rượu lâu ngày sẽ giảm trữ lượng NAD ở gan,
chất này cần thiết cho sự tân sinh đường nên rất dễ bò hạ đường huyết
khi nhòn đói.
BƯỚU TẾ BÀO BÊTA CỦA TỤY TẠNG :

3


Bướu tế bào Bêta của tụy tạng còn có tên là Insulinom là một
bệnh hiếm, tuy nhiên đây là một bệnh chữa được và nếu chẩn đoán
chậm trễ có thể để lại những tổn thương bất hồi phục trên não.
Chẩn đoán bướu tế bào Bêta của tụy tạng dựa trên nhiều yếu tố :
Nồng độ Insulin vẫn tăng cao khi nhòn đói: Nghiệm pháp nhòn
đói, nếu glucoz huyết giảm dưới 45 mg/dL mà nồng độ Insulin cao hơn
10 mU/ml là bất thường.
Nghiệm pháp ức chế sự tiết C peptid: Nếu C peptid trong huyết
tương lớn hơn 1.2 ng/ml sau khi truyền tónh mạch Insulin thì chứng tỏ
có tăng tiết Insulin tự phát do bướu.
Chụp hình cắt lớp theo điện toán, hình ảnh cộng hưởng từ, siêu
âm không nhạy lắm. Chụp CT có cản quang có độ nhạy cao hơn để
phát hiệu u nhỏ. Siêu âm với đầu dò cực nhạy trong lúc mổ có lẽ là
phương pháp nhạy nhất.

Điều trò bướu tế bào Bêta của tụy tạng: nếu là bướu lành dùng
phẫu thuật cắt bỏ bướu. Nếu là bướu ác đã di căn, có bệnh khác làm
không thể mổ được hoặc bệnh nhân không muốn mổ hoặc đã mổ
nhưng không thành công thì dùng thuốc, Diazoxid ức chế sự tiết Insulin
từ tụy được dùng với liều trung bình khoảng 100mg 3-4 lần/ngày, liều
tối đa có thể lên đến 800 mg/ngày, thuốc có tác dụng trong khoảng
50% trường hợp. Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta được dùng khi
bướu ác tính.
BƯỚU NGOÀI TỤY :
Bướu ngoài tụy không thuộc hệ nội tiết có thể gây ra hạ đường
huyết. Thường bướu có nguồn gốc từ lớp trung mô, 2/3 trường hợp nằm
ở bụng, 1/3 trường hợp nằm ở ổ bụng, thuộc loại bướu lành sợi, bướu
lành cơ, bướu sợi cơ, bướu sợi thần kinh, sarcom sợi, sarcom cơ, sarcom
sợi cơ...
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRONG BỆNH LÝ GAN MẬT :
Mặc dù gan giữ vai trò rất quan trọng trong điều chỉnh đường
huyết nhưng khả năng bù trừ của gan rất cao do đó hạ dường huyết chỉ
gặp ở giai đoạn cuối khi gan bò phá hủy gần hết như các trường hợp
viêm gan siêu vi tối cấp, độc chất phá hủy gan, ung thư giai đoạn cuối.

4


MỘT SỐ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC :
Bệnh lý nội tiết ngoài tụy
Tự kháng thể với insulin
Tự kháng thể với thụ thể insulin
Nhòn đói lâu ngày
Suy thận
Hạ đường huyết do nhiều yếu tố gặp trên các bệnh nhân suy

tim nặng với các yếu tố đi kèm thường gặp là giảm cân, chán ăn, giảm
lượng máu đến gan nên thiếu các cơ chất dùng cho sự tân sinh đường.
Nhiễm trùng huyết hoặc bò bệnh nặng kéo dài đôi khi cũng kết hợp với
hạ đường huyết.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN :
Hạ đường huyết sau ăn còn gọi là hạ đường huyết chức năng,
xảy ra trong vòng 2-4 giờ sau khi ăn, thường chỉ gây choáng váng,
chóng mặt muốn xỉu mà không hôn mê.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO PHẢN ỨNG VỚI THỨC ĂN :
Xảy ra trên bệnh nhân bò cắt bao tử hoặc chòu các phẫu thật làm
thức ăn xuống ruột nhanh, sự hấp thu carbohydrat nhanh làm đường
huyết tăng vọt trong máu, kích thích sự tiết Insulin nhiều gây ra triệu
chứng choáng váng, chóng mặt muốn xỉu, đổ mồ hôi vài giờ sau
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT PHẢN ỨNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG :
Một số bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đường có
tình trạng tăng tiết Insulin nhiều và trễ sau bữa ăn có nhiều
carbohydrat , nồng độ đường huyết tăng 2 giờ sau ăn và lại giảm
xuống mức hạ đường huyết 3-5 giờ sau ăn.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT “ CHỨC NĂNG “ :
Bệnh nhân thường đổ mồ hôi, hồi hộp sau bữa ăn có nhiều
carbohydrat, có thể do tăng sản xuất Insulin hoặc tăng độ nhạy cảm với
Insulin. Đo đường huyết khi có triệu chứng không thấy giảm. Điều trò
bao gồm chia bữa ăn làm nhiều bữa nhỏ, giảm đường, tăng đạm trong
khẩu phần.
ĐIỀU TRỊ
5


Xử trí cấp cứu hạ đường huyết tùy thuộc :

- Tình trạng tri giác
- Nồng độ đường huyết
- Dự đoán về diễn tiến lâm sàng
DÙNG ĐƯỜNG UỐNG :
Khi phát hiện hạ đường huyết nhưng bệnh nhân chỉ có triệu
chứng giao cảm nhẹ và còn tỉnh có thể cho uống glucoz, sucroz, nước
đường, 1 tách sữa, 1ly nước trái cây. Cũng có thể ăn một miếng trái
cây, pho mai, bánh.
TRUYỀN TĨNH MẠCH GLUCOZ, DEXTROZ
Khi bệnh nhân không uống được, tri giác rối loạn hoặc nghi có
quá liều thuốc thì chích tónh mạch 25-50 ml Dextroz, Glucoz ưu trương
30-50% sau đó tiếp tục duy trì truyền tónh mạch Dextroz hoặc Glucoz
5-10%
GLUCAGON :
Trên bệnh nhân ngoại trú. ngủ gà không uống được hoặc bệnh
nhân nội trú không uống được, không truyền tónh mạch được có thể
chích bắp hoặc dưới da glucagon 1mg, có thể lập lại 2-3 lần, mỗi lần
cách nhau 10-15 phút,nếu bệnh nhân không tỉnh. Glucagon có tác dụng
phụ gây ói mửa và không dùng được ở bệnh nhân có bệnh gan.
ĐIỀU CHỈNH LẠI CÁC LIỀU THUỐC SỬ DỤNG : thí dụ Insulin,
Sulfonylurea.
ĐIỀU CHỈNH LẠI HOẠT ĐỘNG CHO BỆNH NHÂN:.
Sau khi bệnh nhân tỉnh lại cần theo dõi tiếp trong vòng 48-72
giờ, sau đó cố gắng tìm căn nguyên và điều trò tận gốc.
SAU KHI XUẤT VIỆN :
Tiếp tục các biện pháp để tìm kiếm nguyên nhân gây hạ đường
huyết. Bệnh nhân nên có thẻ mang theo mình nói rõ tình trạng bệnh lý
và cách sơ cứu. Khuyên bệnh nhân nên mang sẵn các thức ăn, thức
uống ngọt theo mình. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, chỉ dẫn lại
cách ăn uống,luyện tập, điều chỉnh lại liều thuốc. Nên chỉ dẫn cả cách

chăm sóc bệnh nhân cho người nhà

6


Sơ đồ tiếp cận và chẩn đoán hạ đường huyết (Harrison’s 17ed)
Hạ đường huyết/Nghi ngôø haïĐH

Có đái tháo đường

Điều trị với: Insulin,
Sulfonylurea, các thuốc
kích thích tiết insulin

Không có đái tháo đường
khô
Hỏi bệnh sử: Thuốc, suy
các cơ quan, nhiễm
trùng, thiếu hụt
hormone, tiền căn mổ
dạ dày

Bệnh khỏe mạnh

Thử đường huyết

Chỉnh liều
< 55 mg/dl

Cung cấp Glucose

Điều trị bệnh nền tảng

Theo dõi

≥ 55mg/dl

Hỏi bệnh sử

Nghi ngờ nhiều

Ít nghi ngờ

Thử lại ĐH

Tăng insulin máu
Tam chứng Whipple’s

Tăng C peptid

insulinoma

Tự miễn

Giảm C peptid

sulfonylurea

< 55 mg/dl

Không có

tam chứng
Whipple’s

≥ 55mg/dl

Tam chứng
Whipple’s

Do insulin ngoại
sinh
Hạ ĐH phản ứng

Loại trừ hạ ĐH

7


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Nội tiết học đại cương 2007
2. Boyle PJ, Zrebiec J: Management of diabetes-related
hypoglycemia. South Med J 100(2):183, 2007 [PMID:
17330689]
3. Cryer PE: Glucose homeostasis and hypoglycemia, in Williams
Textbook of Endocrinology, 11th ed. Kronenberg HM et al (eds).
Philadelphia, Saunders, an imprint of Elsevier, Inc 2008, pp
1503–1533
4. Harrison's Internal Medicine, 17 ed. Chapter 339. Hypoglycemia

8



ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
Bs ĐỖ ĐÌNH THẮNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Đái tháo đường típ 2 là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường
huyết do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối xảy ra trên nền đề kháng insulin.
II. NGUYÊN NHÂN
Đái tháo đường típ 2 là một bệnh do nhiều yếu tố, bao gồm:
Di truyền
Béo phì, thừa cân
Ít vận động thể lực
Lối sống căng thẳng
Chế dộ ăn nhiều chất ngọt, béo
Môi trường…

–1–


III. CHẨN ĐOÁN
1.
Trệu chứng lâm sàng:
Đa dạng, từ triệu chứng điển hình như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt
cân nhanh cho đến các trường hợp phát hiện khi đã có biến chứng của đái tháo
dường.
Cũng có trường hợp không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện khi khám sức
khỏe định kỳ
2.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm chẩn đoán chủ yếu dựa vào: đường huyết đói, HbA1c

Các Cận lâm sàng khác để đánh giá biến chứng: đạm niệu, BUN, creatinin
máu, chụp đáy mắt, siêu âm doppler mạch máu, ECG, siêu âm tim, đo điện cơ…
3. Tiêu chí chẩn đoán (theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010)
1. HbA1C ≥ 6.5% (xét nghiệm được thực hiện bằng phương pháp NGSP)
2. Đường huyết tương khi đói (nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) ≥ 126 mg/dL (7
mmol/L).
3. Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL
(11mmol/L).
4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng
kinh điển của đái tháo đường hoặc có biến chứng cấp tính của tăng đường
huyết.
Nếu bệnh nhân không có triệu chứng của tăng đường huyết, các tiêu chí từ 1 đến 3
cần lặp lại lần nữa để khẳng định chẩn đoán.
IV. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
Điều trị đái tháo đường típ 2 hiện nay đòi hỏi hướng tiếp cận đa yếu tố với những
nguyên tắc chiến lược:
– Kiểm soát nguyên nhân bệnh sinh của đái tháo đường típ 2: Đề kháng Insulin và
suy giảm chức năng tế bào Beta tuyến tụy
– Nhằm kiểm soát chặt chẽ và duy trì mức đường huyết ổn định, cần có những
chiến lược điều trị mới. Kết hợp sớm, kiểm soát tích cực ngay từ đầu.
– Điều trị toàn diện để kiểm soát toàn bộ các yếu tố nguy cơ khác trong hội chứng
chuyển hóa (như rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, tăng đông…)
Để thực hiện được những mục tiêu này, ngoài việc sử dụng thuốc thì thay đổi lối sống
với một chế độ ăn uống, vận động thể lực thích hợp là những yêu cầu cơ bản trong điều trị.
Những biện pháp này không phải dễ thực hiện mà cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác
sỹ lâm sàng, dinh dưỡng, những giáo dục viên, tâm lý. Trên cơ sở tình trạng cơ thể bệnh
nhân, bệnh lý kèm theo, hoàn cảnh kinh tế, phong tục tập quán mà có những thiết kế điều trị
cho từng bệnh nhân.
Phương pháp điều trị cụ thể:

– Thay đổi lối sống, có chế độ ăn và tập luyện thể lực thích hợp.
– Sử dụng thuốc hạ đường huyết không phải Insulin
–2–


– Kết hợp Insulin với các thuốc hạ đường huyết khác. Và sau cùng là điều trị Insulin

thay thế
Đó là những bước cơ bản trong điều trị. Song tùy tình trạng bệnh nhân mà có chiến
lược điều trị khác nhau:
– Điều trị tích cực và kiểm soát đường huyết chặt chẻ ngay phối hợp với nhiều
nhóm thuốc

Chế độ
ăn

Kiểm soát đuờng huyết: tiếp cận đa trị liệu sớm

Thuốc hạ ĐH uống đõn trị liệu

10
HbA1c(%)

Phối hợp thuốc uống
Tăng liều các loại thuốc

9

Thuốc uống + insulin nền
Thuốc uống + tiêm nhiều mũi

insulin trong ngày

8
7
6
Thời gian mắc bệnh

–3–


1. Thay đổi lối sống:
Thay đổi lối sống với chế độ ăn uống và tập luyện thích hợp là nền tảng trong điều trị
đái tháo đường. Bao gồm:
– Giảm trọng lượng cơ thể đối với người thừa cân, béo phì (tùy từng bệnh nhân),
duy trì cân nặng lý tưởng (BMI = 19 – 23 kg/m2)
– Tập thể lực thích hợp ít nhất 150 phút 1 tuần.
– Chế độ ăn gỉảm năng lượng, nhiều rau quả giàu chất xơ (ít nhất 14 gam chất
xơ/1000 kcal), ít muối, mỡ, đặc biệt mỡ bão hòa (chỉ được 7% tòan bộ năng
lượng), ít cholesterol (dưới 20 mg ngày). Hạn chế rượu, bỏ thuốc lá.
2. Điều trị bằng thuốc:
– Các thuốc hạ đường huyết uống (xem trong bảng):

+ Tùy theo tình trạng bệnh nhân để lựa chọn thuốc điều trị.
+ Cần lưu ý các thuốc tăng tiết insulin dễ gây hạ đường huyết đặc biệt là những
thuốc có thời gian bán hủy kéo dài như Glibenclamid, Metformin (không được dùng
ở bệnh nhân suy thận vì có thể đưa đến Lactic Acidosis). TZD không dùng ở bệnh
nhân suy tim.
+ Nên sử dụng phối hợp sớm các nhóm thuốc để đạt hiệu quả kiểm soát đường
huyết và giảm các tai biến do tác dụng phụ của thuốc.


–4–


+ Các nhóm thuốc đều có thể phối hợp với nhau nhưng không phối hợp các thuốc
trong cùng một nhóm hay các thuốc khác nhóm nhưng cùng một cơ chế(như
Sulphonylureas với Meglitinides).

Những thuốc hạ đường huyết không phải Insulin
Thuốc

Liều dùng

Tác dụng

Hiệu quả

Ưu điểm

Nhược điểm

Biguanide
(Metformin)

5002000mg/ngày

Giảm sản
xuất glucose
tại gan

Giảm A1c

1%-2%

Không tăng
cân, giảm
Triglycerides,
rẻ tiền

Rối loạn tiêu
hóa, Lactic
acidosis.
Không dùng
ở bệnh nhân
suy gan, tim
thận.

2.520mg/ngày

Kích thích
tiết Insulin,
cơ chế độc
lập với
glucose

Giảm A1c
1%-2%

Dung nạp tốt,
rẻ tiền

Tăng cân, dễ

gây hạ đường
huyết. Dùng
thận trọng
trên bệnh
nhân già, suy
gan thận.

Tăng tiết
Insulin, tác
dụng ngắn

Giảm A1c
1%-1.5%

Dung nạp tốt,
ít rủi ro hạ
đường huyết

Hạ đường
huyết, đắt
tiền, tăng cân

Sulfonylureas
Glyburide
Glipizide
Glimepiride

2.520mg/ngày
2-8mg/ngày


Meglitinides
Repaglinide

0.5-2mg/ngày
3 lần

Thiazolidinediones (TZDs)
15, 30, 45
Pioglitazone
mg/ngày

Giảm đề
kháng
Insulin ở
ngoại vi,
tăng nhạy
cảm Insulin.
Alpha-glucosidase inhibitors (AGIs)
50Ức chế hấp
Acarbose
100mg/ngày
thu glucose
Miglitol
3 lần, uống
tại ruột
trước ăn

Giảm A1c
0.8%-1.8%


Giảm A1c
0.6%-1.2%

Ức chế Dipeptidyl peptidease IV (DPP IV inhibitor)
Tăng GLP-1 Giảm A1c
Sitagliptin
nội sinh
0.6%-1.8%
Bile acid sequestrant (BAS)
3.75 g/ngày
Colesevelam

Giảm trì

Giảm A1c
–5–

Tăng cân,
giữ nước,
suy tim, ứ
huyết, thiếu
máu, đắt tiền.

Không tăng
cân

Rối loạn tiêu
hóa, chuột
ruột, và
nhiễm độc

gan(hiếm)

Dung nạp tốt,
không tăng
cân

Đắt tiền, quá
mẫn

Không tăng

Táo bón,


GLP-1Mimetic
Exenatide

Amylin Analog
Pramlintide

(6 viên)

hoãn gấp thu
glucose

0.6%-1.0%

cân, giảm
LDL
cholesterol


tương tác với
thuốc khác

510mcg/ngày
2 lần

Tiêm dưới
da, Kích
thích tiết
Insulin, giảm
thèm ăn

Giảm A1c
0.5% - 1.9%

An toàn,
giảm cân

Rối loạn tiêu
hóa, phải
tiêm, đắt
tiền, viêm
tụy cấp
(hiếm)

30-120mcg/
ngày 3 lần,
tiêm dưới da


Giảm đường
máu sau ăn
bởi làm
chậm quá
trình chống
dạ dày

Giảm A1c
0.5%

An toàn, ổn
định đường
huyết sau ăn

Rối loạn tiêu
hóa.

– Insulin: Để đạt đựơc mục đích kiểm sóat đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đừờng

●

●

típ 2 mà thuốc uống hạ đường huyết không còn đáp ứng hay có những chống chỉ
định. Sử dụng Insulin có nhiều cách, song thường bắt đầu kết hợp thuốc viên hạ
đường huyết với Insulin nền vào buổi tối. Thường ít gây hạ đường huyết.
Nếu không đạt được mục đích kiểm soát, có thể chuyển sang chế độ dùng Insulin
nhiều lần trong ngày , với Insulin hỗn hợp hay phối hợp Insulin tác dụng chậm 1
lần/ngày, cùng Insulin tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn.
Khi sử dụng Insulin cần lưu ý tăng liều 1 cách từ từ tránh tình trạng hạ đường

huyết, và phải hướng dẫn bệnh nhân cũng như thân nhân một cách cẩn thận về
những triệu chứng và cách sử trí khi hạ đường huyết.

3. Mục tiêu điều trị:
– Đường huyết lúc đói < 130 mg/ dl
– Đường huyết sau ăn 2 giờ < 180 mg/dl
– HA1C dưới 7%

III – TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y Học, Tp
Hồ Chí Minh.
2. ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care, Volume 33,
Supplement 1, January 2010.

–6–


BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bs Tạ Bình Minh
I-ĐẠI CƯƠNG
Biến chứng mạn tính của đái tháo đường chủ yếu tập trung vào hai nhóm chính: biến
chứng mạch máu lớn (bệnh tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên) và biến chứng
mạch máu nhỏ (như biến chứng mắt, thận). Nguyên nhân chính gây tử vong trong đái
tháo đường là bệnh mạch vành, bệnh thận giai đoạn cuối. Biến chứng mắt là nguyên
nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước phát triển.
II-BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN
1.BỆNH TIM MẠCH
Đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành, và bệnh
mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân đái tháo đường. Tổn
thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường thường rải rác và ảnh hưởng đến nhiều

nhánh khiến cho vấn đề can thiệp mạch vành cũng trở nên khó khăn hơn.
1.1 Chẩn đoán
Triệu chứng
Cơn đau thắt ngực có thể xảy ra điển hình khi gắng sức nhưng thể thiếu máu cơ tim
yên lặng cũng rất thường gặp. Các triệu chứng không điển hình của nhồi máu cơ tim
như lú lẫn, khó thở, mệt mỏi, buồn nôn, nôn ói cũng gặp nhiều trên bệnh nhân đái tháo
đường.
Tầm soát bệnh lý mạch vành
Các bệnh nhân sau đây nên được tầm soát bệnh lý mạch vành:






Có triệu chứng tim mạch điển hình hoặc không điển hình
Có ECG gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim
Có bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại biên hoặc động mạch cảnh
Lối sống tĩnh tại, trên 35 tuổi và lên kế hoạch tham gia vận động mạnh
Có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ sau đây:
o Cholesterol máu toàn phần ≥ 240 mg/dL, LDL cholesterol ≥ 160 mg/dL,
hoặc HDL < 35 mg/dL
o Huyết áp > 140/90 mmHg
o Hút thuốc
o Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành xuất hiện sớm
o Có đạm niệu vi lượng hoặc tiểu đạm lượng lớn.


Khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên nên được tiến hành làm các nghiệm pháp gắng
sức để tầm soát bệnh mạch vành. Nếu bệnh nhân không thể hoặc hạn chế vận động có

thể siêu âm tim với dobutamin hoặc xạ hình tưới máu cơ tim.
1.2.Điều trị
Kiểm soát huyết áp
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là huyết áp tâm thu < 130
mmHg, và huyết áp tâm trương < 80 mmHg. Các thuốc ức chế men chuyển đã được
chứng minh cải thiện rõ rệt nhiều biến cố tim mạch ở những bệnh nhân nguy cơ bệnh
tim mạch cho dù có tăng huyết áp hay không.
Kiểm soát lipid máu
Việc đo lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường phải được tiến hành ít nhất mỗi năm
một lần. Ở bệnh nhân nguy cơ thấp (LDL < 100 mg/dL, HDL > 50 mg/dL,
triglyceride < 150 mg/dL), việc đánh giá lipid máu có thể tiến hành 2 năm một lần.
Bệnh nhân phải được tư vấn về thay đổi lối sống bao gồm giảm khẩu phần mỡ bão
hòa, trans fat, tăng vận động, giảm cân. Thuốc statin được chỉ định thường qui bất kể
thông số lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch rõ hoặc trên 40
tuổi kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ mạch vành.
Ở bệnh nhân không có bệnh mạch vành rõ, mục tiêu LDL cholesterol < 100 mg/dL
(2.6 mmol/L). Ở bệnh nhân có bệnh mạch vành rõ, mục tiêu LDL cholesterol < 70
mg/dL (1.8 mmol/L) với statin liều cao.
Ở những bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý mạch vành, thuốc ức chế men chuyển,
aspirin, và thuốc statin nên được sử dụng để làm giảm nguy cơ tim mạch trừ khi có
chống chỉ định.
2. BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
Bệnh mạch máu ngoại biên thể hiện chủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới, xảy ra
với tỷ lệ như nhau ở cả hai giới. Bệnh dễ dẫn đến các loét, hoại thư chân.
Triệu chứng
Triệu chứng giống như viêm động mạch do xơ vữa động mạch:






Đau cách hồi
Đau chân ở tư thế nằm
Chân lạnh, tím đỏ
Teo các cơ liên đốt


 Tiến triển tới hoại thư, loét do thiếu máu tại chỗ
Đánh giá tưới máu
 Lâm sàng: tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ da nóng/lạnh, bắt mạch chày sau,
mạch mu chân, tình trạng cơ cẳng chân và bàn chân.
 Cận lâm sàng:
o Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới giúp xác định vị trí và mức độ tổn
thương động mạch (hẹp hoặc tắc mạch) nếu có.
o Đo chỉ số ABI (ankle-brachial indices) là tỷ số huyết áp tâm thu đo ở
mắt cá với huyết áp tâm thu ở tay. Chỉ số này bình thường ≥ 1, khi < 1 là
có thiếu máu tại chỗ. Tuy nhiên, chỉ số này có thể tăng giả trong trường
hợp mạch máu bị vôi hóa.
o Đo phân áp O2 qua da (TcPO2) ở tiếp điểm có triệu chứng hoại thư, nếu
< 20 mmHg là có thiếu máu tại chỗ nặng.
o Chụp động mạch khi dự tính tái tạo tuần hoàn. Phương pháp này giúp
phẫu thuật viên thấy hình ảnh chi tiết các động mạch để lên kế hoạch
can thiệp phù hợp.
Điều trị
 Điều trị nội khoa: nguyên tắc chung là kiểm soát đường huyết, huyết áp, rối
loạn lipid máu và bỏ hút thuốc. Có thể sử dụng các thuốc chống đông (chống
vitamin K, heparin), chống kết tập tiểu cầu, dãn mạch.
 Điều trị ngoại khoa:
o Điều trị tái tạo tuần hoàn bằng làm cầu nối.
o Cắt dây thần kinh giao cảm.

o Đoạn chi.
III-BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ
Các biến chứng mạch máu nhỏ là biến chứng đặc hiệu của đái tháo đường, liên quan
chặt chẽ đến tăng đường huyết.
1. BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh thận do đái tháo đường xảy ra trên 20-40% bệnh nhân đái tháo đường và là
nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối. Đây là một biến chứng lên vi
mạch của thận, đặc trưng bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận, lắng đọng các
glycoprotein ở trung mạc.
Tầm soát bệnh lý thận do đái tháo đường


Biểu hiện sớm nhất của bệnh thận đái tháo đường là sự xuất hiện của vi đạm niệu (30299 mg albumin niệu/24 giờ). Vi đạm niệu cũng được xem là một yếu tố báo hiệu tăng
nguy cơ bệnh mạch vành. Những bệnh nhân có diễn tiến từ vi đạm niệu sang tiểu đạm
lượng lớn dễ đi đến bệnh thận giai đoạn cuối.
Việc tầm soát vi đạm niệu có thể thực hiện bằng đo tỷ số albumin/creatinine niệu
trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc đo albumin niệu trong 24 giờ. Bệnh nhân
đái tháo đường típ 1 sau 5 năm cần được kiểm tra đạm niệu mỗi năm một lần. Đối với
bệnh nhân đái tháo đường típ 2, việc tầm soát cần được tiến hành ngay khi có chẩn
đoán.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận trở nên rõ ràng hơn khi bệnh nhân xuất hiện tiểu
đạm đại thể và nồng độ creatinine huyết thanh tăng dần, đôi khi biểu hiện bằng hội
chứng thận hư đầy đủ với giảm albumin máu, tăng huyết áp, phù.
Nồng độ creatinine huyết thanh nên được kiểm tra ít nhất mỗi năm một lần để ước
lượng độ lọc cầu thận ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường bất kể có tiểu albumin hay
không.
Điều trị
Kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực đã được chứng minh trong nhiều nghiên
cứu giúp trì hoãn sự xuất hiện của vi đạm niệu cũng như sự tiến triển từ vi đạm niệu
sang tiểu đạm đại thể.

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, tăng huyết áp và có albumin trong nước tiểu, thuốc
ức chế men chuyển đã được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, tiểu đạm vi thể, cả thuốc ức chế men
chuyển và ức chế thụ thể angiotensin đều làm giảm sự tiến triển của bệnh thận.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, tiểu đạm đại thể, suy thận (creatinine
máu > 1.5 mg/dL đối với nam và >1.3 mg/dL đối với nữ), thuốc ức chế thụ thể
angiotensin đã được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận.
Giảm lượng đạm còn 0.8-1g/kg cân nặng/ngày ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận
giai đoạn sớm và 0.8 g/kg cân nặng/ngày đối với bệnh thận giai đoạn muộn hơn có thể
giúp cải thiện chức năng thận.
2.BIẾN CHỨNG MẮT
Các biến chứng mắt do đái tháo đường là nguyên nhân chính gây mù lòa ở các nước
đang phát triển.
Có hai thể bệnh võng mạc đái tháo đường chính là tăng sinh và không tăng sinh


 Bệnh võng mạc không tăng sinh là giai đoạn sớm nhất, đặc trưng bởi vi phình
mạch, xuất huyết dạng chấm, xuất tiết và phù võng mạc.
 Bệnh võng mạc tăng sinh là sự phát triển của các mao mạch mới và tổ chức mô
xơ tại võng mạc và trong phòng kính, hậu quả của sự tắc các mạch máu nhỏ
gây ra thiếu oxy tại võng mạc.
Tầm soát
Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 trên 5 năm nên được khám, soi đáy mắt (có dùng
thuốc dãn đồng tử). Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nên được khám soi đáy mắt ngay
khi có chẩn đoán. Các bệnh nhân này sau đó cần được khám kiểm tra mỗi năm một
lần bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.
Phụ nữ bị đái tháo đường có kế hoạch mang thai cần được khám mắt và tư vấn về
nguy cơ xuất hiện hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. Việc khám
mắt cần được tiến hành trong tam cá nguyệt đầu kèm theo dõi sát trong thai kỳ cũng
như 1 năm sau sanh.

Điều trị
Kiểm soát đường huyết tích cực giúp ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự xuất hiện của bệnh
võng mạch do đái tháo đường. Laser quang đông được chỉ định trên bệnh nhân bệnh
võng mạch tăng sinh nguy cơ cao, lâm sàng có phù hoàng điểm hoặc trong một số
trường hợp bệnh võng mạch không tăng sinh nặng giúp giảm nguy cơ mất thị lực.
Sự xuất hiện của bệnh lý võng mạc không là chống chỉ định của aspirin do thuốc
không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.
3.BIẾN CHỨNG THẦN KINH
Hai thể thường gặp là bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh thần kinh tự chủ với hậu quả
nặng nề hay gặp là loét bàn chân phải đoạn chi.
Triệu chứng của bệnh thần kinh ngoại biên là tình trạng dị cảm như nóng ran, ngứa,
đau. Cảm giác đau có nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng, thường tăng về đêm. Sự mất
cảm giác thường đối xứng, có thể ở cả tay và chân dạng “mang bao tay, vớ”, diễn tiến
từ ngọn chi lên gốc chi.
Bệnh nhân đái tháo đường phải được tầm soát bệnh lý thần kinh ngoại biên mỗi năm.
Test tầm soát bao gồm cảm giác đau, nhiệt độ, rung âm thoa 128 Hz, monofilament và
phản xạ gân gót. Việc mất cảm giác monofilament và giảm cảm giác rung âm thoa
giúp tiên đoán khả năng loét bàn chân.
Triệu chứng của rối loạn thần kinh tự chủ đòi hỏi phải thăm khám và hỏi bệnh sử kỹ
lưỡng. Các biểu hiện lâm sàng chính là nhịp tim tăng khi nghỉ ngơi, hay mệt khi gắng


sức, tụt huyết áp tư thế, táo bón, liệt dạ dày (dễ đầy bụng sau ăn, buồn nôn, nôn), rối
loạn cương dương.
Điều trị
Điều trị biến chứng thần kinh gặp nhiều khó khăn, nguyên tắc chung vẫn là kiểm soát
đường huyết tốt và ổn định. Các phương pháp sau đây giúp điều trị triệu chứng của
bệnh lý thần kinh do đái tháo đường:
 Bệnh thần kinh tự chủ:
o Liệt dạ dày: metoclopramide, erythromycin

o Tiêu chảy: loperamide, tetracyclines, clonidine, octreotide
o Tiểu không tự chủ: bethanechol chloride, oxybutynin, tự đặt sond tiểu.
 Đau/dị cảm: thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline), chống co giật
(gabapentin, pregabalin), capsaicin
 Rối loạn cương dương: thuốc ức chế men phosphodiesterase típ 5 (viagra).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y
Học, Tp Hồ Chí Minh.
2. ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care,
Volume 33, Supplement 1, January 2010.
3. Vivian A. Fonseca et al (2010), Diabetes in Clinical Practice, Springer-Verlag,
London.
4. C. Ronald Kahn et al (2006), Joslin’s Diabetes Mellitus, Lippincott
Williams&Wilkins, 14th ed, USA.


ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Bs Đoàn Hữu Hậu
1. Định nghĩa
1.1. Đái tháo đường thai kỳ là bất kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose
nào khởi phát hoặc lần đầu tiên phát hiện trong thai kỳ (IDF 2009).Định
nghĩa này không loại trừ :
 Tình trạng Rối loạn dung nạp glucose còn tiếp diễn sau thai kỳ
 Những thai phụ đã bị Đái tháo đường từ trước nhưng không
phát hiện được
1.2 Diễn tiến
 6 -12 tuần sau sanh , thai phụ sẽ được đánh giá lại
 Đa số các trường hợp thai phụ sẽ trở lại bình thường sau sanh
 30-50% thai phụ sau này sẽ bị đái tháo đường thực sự

2. Dịch tễ học
 Đái tháo đường thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 7 % ở tất cả phụ nữ có thai
 Trên 200,000 trường hợp được phát hiện mỗi năm.
 Tỉ lệ này thay đổi từ 1-14 % tùy theo tiêu chí chẩn đoán và chủng tộc.
3. Tầm soát và chẩn đoán
3.1 Các yếu tố nguy cơ
Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ bằng cách phân tích các yếu tố nguy cơ và
thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose
 Nguy cơ thấp :
-Tuổi < 25
-Thai kỳ trước có cân nặng em bé bình thường
-Chủng tộc ít bị Đái tháo đường thai kỳ
-Không tiền căn rối loạn dung nạp glucose
-Tiền sử sản khoa bình thường
-Không tiền sử Đái tháo đường trong gia đình ( trực hệ )
Đây là các đối tượng không cần tầm soát
 Nguy cơ trung bình :
Tuổi > 25
Cân nặng bất thường trước mang thai
Chủng tộc nguy cơ cao
Tiền sử Rối loạn dung nạp glucose
Tiền sử sinh con > 4 kg
Tiền sử sản khoa bất thường
Tiền sử gia đình bị Đái tháo đường