1

LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Lê Công Doanh – tác giả của đề tài “Một số biện pháp mở
rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành
phố Hải Phòng”, tôi xin cam đoan:
- Luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân tác giả.
- Các thông tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ
quá trình nghiên cứu của bản thân tác giả.
- Người viết xin chịu trách nhiệm về những thông tin trong luận văn.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015
Học viên

Lê Công Doanh


2

LỜI CẢM ƠN
Đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả
hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng” là đề tài mà tác giả rất
tâm huyết. Để hoàn thành được đề tài này, bên cạnh sự nỗ lực, cố gắng của
bản thân tác giả còn nhận được sự hướng dẫn tận tình, khoa học của PGS. TS.
Đan Đức Hiệp. Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy.
Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phòng Thu, Phòng
Cấp sổ, thẻ và Phòng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố đã tạo điều kiện,
cung cấp số liệu để tác giả có thể hoàn thành luận văn.
Do thời gian và khả năng nghiên cứu có hạn nên không tránh khỏi
những thiếu sót. Vì vậy, tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp
của các thầy, cô để đề tài được hoàn thiện hơn.
Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015

Học viên

Lê Công Doanh


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Giải thích

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BYT

Bộ Y tế

CP


Chính phủ

CAND

Công an nhân dân

CMND

Chứng minh nhân dân

HĐND

Hội đồng nhân dân

HĐBT

Hội đồng Bộ trưởng

KCB

Khám chữa bệnh

NĐ-CP

Nghị định Chính Phủ

QH

Quốc Hội


T/chính

Tài chính

TTLT

Thông tư liên tịch

UBND

Ủy ban nhân dân


4

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu

Tên bảng

bảng
2.1
2.2
2.3
2.4

Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010
đến năm 2014
Bảng tổng hợp tỷ lệ người tham gia BHYT từ năm 2010 đến

năm 2014
Bảng tổng hợp tốc độ phát triển BHYT toàn dân
từ năm 2010 - 2014
Bảng tổng hợp chi phí KCB BHYT từ năm 2014 đến năm
2014

Trang


5

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hiệu
hình
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

Tên hình, Sơ đồ
Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam
Sơ đồ bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phòng
Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phòng từ 2010 -2014
Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014
Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010-2014
Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010-2014

Trang



6

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN..............................................................................................1
...........................................................................................................................3
DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................4
DANH MỤC CÁC HÌNH.................................................................................5
MỤC LỤC.........................................................................................................6
MỞ ĐẦU...........................................................................................................8
1.Tính cấp thiết của đề tài..................................................................................8
2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài............................................................................9
3.2 Phạm vi nghiên cứu:..................................................................................10
4. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................10
5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài.....................................................10
6. Kết cấu của luận văn....................................................................................10
CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG
BẢO HIỂM VÀ BHYT...................................................................................12
1.1.Cơ sở lý luận về BHYT.............................................................................12
1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm........................................................12
1.1.2. Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT...................................13
1.1.2. Bản chất của BHYT...............................................................................18
1.1.3. Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT................................18
1.2. Vai trò của BHYT....................................................................................20
1.3. Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay.........................................21
1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT....22
1.5. Kinh nghiệm hoạt động BHYT tại một số quốc gia.................................24
Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH
PHỐ HẢI PHÒNG..........................................................................................26

2.1. Tổng quan về cơ quan BHXH Thành phố Hải Phòng..............................26
2.1.1. Khái quát về BHXH Thành phố Hải Phòng..........................................26
2.1.2. Lịch sử hình thành và phát triển của BHXH thành phố Hải Phòng......26
2.1.3. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH thành phố Hải Phòng.......................29
2.1.4. Cơ cấu tổ chức của BHXH Thành phố Hải Phòng................................30


7

.2.2. Đánh giá thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng
từ năm 2010-2014............................................................................................34
2.2.1 Tình hình tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014.........................34
2.2.2 Thực trạng chi BHYT tại BHXH Hải Phòng.........................................47
2.3. Đánh giá chung về công tác mở rộng đối tượng và chất lượng hoạt động
BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014.........................52
2.3.1. Những mặt mạnh cần phát huy và nguyên nhân...................................52
2.3.2. Những mặt hạn chế cần khắc phục và nguyên nhân.............................54
CHƯƠNG 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG
CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ
HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2016-2020...........................................................58
3.1. Định hướng phát triển Hải Phòng và hoạt động BHYT trên địa bàn giai
đoạn 2016 – 2020............................................................................................58
3.2. Mục tiêu và kế hoạch của BHXH Thành phố Hải Phòng theo chỉ đạo
Chính Phủ và công tác BHYT trong giai đoạn 2016 -2020............................58
3.3. Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động
BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn 2016 – 2020...................58
3.3.1. Nâng cao nhận thức. Nhất quán chủ trương, chính sách của Đảng và
Nhà nước về thực hiện BHYT toàn dân..........................................................58
Tính đến hết năm 2014, có gần 63 triệu người tham gia BHYT, phạm vi bao
phủ của BHYT đạt 68% dân số cả nước. Phạm vi bao phủ này có ý nghĩa sâu

sắc cả về giá trị kinh tế và giá trị xã hội. Ở khía cạnh kinh tế, chính sách
BHYT đã mang lại nguồn tài chính ổn định, bền vững cho công tác chăm sóc
y tế và đặc biệt hơn về mặt xã hội, đã có 68% dân số nước ta được tiếp cận các
dịch vụ y tế thiết yếu, được chăm sóc y tế theo hướng công bằng, hiệu quả góp
phần quan trọng đảm bảo an sinh xã hội. Đây là tiền đề quan trọng tạo ra
những triển vọng phát triển pháp luật BHYT trong tương lai nhằm khai thác
tối đa những giá trị kinh tế và xã hội mà BHYT mang lại..............................64
Tuy nhiên, trước những thay đổi của thực tiễn, pháp luật BHYT ở Việt Nam
đang bộc lộ nhiều hạn chế cần được hoàn thiện. Hoàn thiện các quy định của
pháp luật về BHYT và pháp luật khác có liên quan nhằm quy định các điều
kiện đảm bảo thực hiện BHYT toàn dân đồng thời tạo điều kiện để nâng cao ý
thức pháp luật BHYT, làm thay đổi nhận thức của người dân về BHYT để


8

người dân biết lợi ích mà BHYT mang lại. Tiến hành sơ, tổng kết việc thực
hiện Luật BHYT để sửa đổi, bổ sung kịp thời.................................................64
3.3.3. Nâng cao vai trò chỉ đạo của cấp ủy Đảng, chính quyền và trách nhiệm
của các cơ quan có thẩm quyền.......................................................................64
3.3.4. Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia.....................................69
3.3.5. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.......................70
3.3.6. Nâng cao chất lượng giám định thanh toán KCB BHYT gắn với việc cải
cách hành chính trong KCB BHYT và giải đáp mọi thắc mắc của người dân về
BHYT..............................................................................................................73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.........................................................................76

MỞ ĐẦU
1.Tính cấp thiết của đề tài
Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn luôn gặp phải những

rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện
các chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người không xác định được trước,
gây khó khăn cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những
người có thu nhập thấp. Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta
đã sử dụng đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau. Trong đó Bảo hiểm y tế là
biện pháp tốt nhất và cho đến nay đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu
trong đời sống của con người.
Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng trong
hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy luôn
được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả
nước. Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả
những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được
khám chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo. Trong những năm qua
thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về


9

BHYT, từ đó tạo cơ sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia
tiến tới theo lộ trình BHYT toàn dân. Tuy nhiên bên cạnh những thành tựu đã
đạt được thì cũng có không ít trở ngại để mọi người dân đều tham gia BHYT.
Thành phố Hải Phòng là một thành phố phát triển năng động, đông dân
cư, tuy nhiên số đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về
BHYT còn nhiều. Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực
BHYT của thành phố Hải Phòng với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt
nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải
Phòng và chất lượng hoạt động của BHYT tác giả đã đề xuất và lựa chọn vấn
đề “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động
BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn thạc sĩ kinh
tế.


2. Mục tiêu nghiên cứu đề tài
Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại;
đánh giá tổng quát thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm 2010
đến năm 2014 tại thành phố Hải Phòng và đề xuất những một số biện pháp
chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên
địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phòng đều có thẻ BHYT trước lộ trình
BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt nhất quyền lợi của
người dân khi tham gia bảo hiểm y tế.

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu:
- Dựa trên trên những tài liệu, những văn bản quy phạm pháp luật về
chính sách BHYT của Quốc hội, Chính phủ, các Bộ;Ngành, các văn bản; các
quy định nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng.
- Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải
Phòng.


10

3.2 Phạm vi nghiên cứu:
- Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm
2010 đến năm 2014.
- Phạm vi về không gian:
Đề tài chỉ tập trung nghiên cứu thực trạng về việc tham gia BHYT, chất
lượng hoạt động BHYT (không nghiên cứu BHXH bắt buộc, BHXH tự
nguyện, bảo hiểm thất nghiệp) trên địa bàn thành phố Hải Phòng trong giai
đoạn từ năm 2010 đến năm 2014.


4. Phương pháp nghiên cứu
- Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng.
- Ngoài ra luận văn còn sử dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh,
thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích quá trình
tham gia BHYT và đề ra các biện pháp tối ưu dựa trên những văn bản quy
phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa mọi người dân trên địa bàn thành phố
Hải Phòng đều có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh.

5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
Việc mở rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất
lượng hoạt động của BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã
hội của thành phố, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi tham
gia BHYT.
Luận văn đã đề xuất một số biện pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng
tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự hỗ trợ ngân sách của Nhà
nước được thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải
Phòng. Khẳng định vai trò của BHXH, BHYT trong hoạt động an sinh xã hội
và phát triển đất nước.

6. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và
các phụ lục, luận văn được cấu trúc bao gồm 3 chương:


11

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO
HIỂM VÀ BHYT

Chương 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH

PHỐ HẢI PHÒNG

Chương 3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO
CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH
PHỐ HẢI PHÒNG


12

CHƯƠNG 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC
HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT

1.1.Cơ sở lý luận về BHYT
1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm
a, Khái niệm về Bảo hiểm
Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm được xây dựng dựa trên
từng góc độ nghiên cứu xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ...
- Dưới góc độ nghiên cứu xã hội: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi
ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có
khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một
số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho
thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra.
- Theo các chuyên gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp ứng được khía cạnh
xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh tế (dùng
cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ về khía cạnh kỹ thuật và pháp lý có
thể phát biểu như sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có
quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho
người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức
trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt
hại theo các phương pháp của thống kê.

Từ các định nghĩa trên có thể thấy Bảo hiểm tùy theo góc độ xã
hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ…mà có các loại hình Bảo hiểm như:
Bảo hiểm kinh doanh, Bảo hiểm Thương mại, Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế,
Bảo hiểm thất nghiệp. Trong đó loại hình Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế
thường không vì mục đích lợi nhuận, là một trong những trụ cột quan trọng
trong hệ thống an sinh xã hội tại mỗi quốc gia.
b, Vai trò của Bảo hiểm
- Về khía cạnh kinh tế - xã hội:


13

Bảo hiểm đóng vai trò như công cụ an toàn và dự phòng đảm bảo khả
năng hoạt động lâu dài của mọi chủ thể dân cư và kinh tế. Với vai trò đó, bảo
hiểm khi xâm nhập sâu rộng mọi lĩnh vực của đời sống đã phát huy tác động
vốn có của mình: thúc đẩy ý thức đề phòng, hạn chế tổn thất cho mọi thành
viên trong xã hội.
- Về khía cạnh tài chính:
Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt: một lời cam kết đảm bảo cho sự
an toàn, hơn nữa nó là một loại hàng hoá trên thị trường bảo hiểm thương mại.
Tổ chức hoạt động bảo hiểm với tư cách là một đơn vị cung cấp một loại sản
phẩm dịch vụ cho xã hội, tham gia vào quá trình phân phối như là một đơn vị
ở khâu trong hệ thống tài chính quốc gia. Góp phần thúc đẩy phát triển quan
hệ kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm.

1.1.2. Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT
* Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “ BHYT là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”

* Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong
xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ
chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho
họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

* Phương thức đóng BHYT:
- Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao
động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao
động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm
nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử
dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo


14

hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào
quỹ bảo hiểm y tế.
- Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho các đối tượng
(Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang
hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc
đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng và Người đang hưởng trợ cấp
thất nghiệp) vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng (Cán bộ xã, phường,
thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng;
Người có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật
về cựu chiến binh; Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước
theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân

các cấp đương nhiệm; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi;Người đã hiến bộ phận cơ thể
người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể
người và hiến, lấy xác) đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỹ bảo
hiểm y tế
- Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý người có công với cách mạng và
các đối tượng (Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân
đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; Sĩ
quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác
cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng
lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng
lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải


15

là quân nhân, công an nhân dân) đóng BHYT cho thân nhân của họ vào quỹ
BHYT.
- Hàng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho
đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ bảo hiểm y tế.

* Quyền lợi khi tham gia BHYT:
- Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi
công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi

quý.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc
theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo
mức:
+/100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em
dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực
lượng Công an nhân dân.
+/ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.
+/ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15%
mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.
+/ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao
động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người
dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+/ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:
+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng
trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến
trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng
chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động


16

từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh,
thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho
một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ,
chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do
cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho
một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng
(trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở
trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ
nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người
tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày
kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên
thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có
trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và
được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức.
+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán
theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.


17

- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự
thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán

theo mức:
+/ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với
bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II;
340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+/ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với
bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng
II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+/ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000
đồng.
+/ Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục
quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ
định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các
đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi;
đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ.
- Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong
trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng
chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo
trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân
tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt
khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định
mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển
được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh
nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương
tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến
thanh toán cho bệnh nhân).


18

1.1.2. Bản chất của BHYT

Bảo hiểm y tế chính là bảo hiểm về sức khỏe, san sẻ rủi ro giữa những
người tham gia BHYT khi không may gặp phải bị ốm đau bệnh tật...trong
cuộc sống bằng việc giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục những
khó khăn kinh tế phát sinh khi đi khám chữa bệnh hay điều trị bệnh. BHYT
nâng cao được tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên với xã hội.

1.1.3. Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT
1.1.3.1. Đối tượng của BHYT
Khi người tham gia BHYT gặp rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh
tật...thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả các khoản chi phí, mức chi trả phụ
thuộc vào mức mà người tham gia đóng góp và theo quy định của pháp luật về
BHYT. Do vậy đối tượng của BHYT chính là sức khỏe của người được bảo
hiểm.

1.1.3.2. Đối tượng tham gia BHYT
1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của
pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng
tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán
bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là
người lao động).
2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp.
5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước.



19

6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.
7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng.
8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9. Người có công với cách mạng.
10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy
định của Chính phủ.
12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương
nhiệm.
13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy
định của pháp luật.
14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp
luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về
sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban
Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng
lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân



20

chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công
an nhân dân.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.
18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21. Học sinh, sinh viên.
22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp
và diêm nghiệp.
23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà
người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.

1.2. Vai trò của BHYT
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,
nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các
tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm từ đó hình thành lên một quỹ và
quỹ này sẽ được dùng để chi trả khám chữa bệnh khi một người nào đó không
may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Từ đó BHYT có những vai
trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:
- Là biện pháp xóa đi những bất công giữa người giàu và người nghèo,
để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT
theo nguyên tắc “ Số đông bù số ít”. Tham gia BHYT vừa có lợi có mình, vừa
có lợi cho xã hội.

- BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định
về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau.


21

- Góp phần giáo dục người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo
phương châm “ Lá lành đùm lá rách”. Đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em
ngay khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh –
sinh viên.
- BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Vì
hiện nay kinh phí cho y tế chủ yếu trong 4 nguồn:
+ Ngân sách Nhà nước
+ Từ quỹ BHYT
+ Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
+ Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và
một phần viện trợ quốc tế.
Trong 4 nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà
nước cấp là chủ yếu.

1.3. Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay
Trước năm 1992 ở nước ta chưa có BHYT, sự chăm sóc sức khỏe cho
người dân trong xã hội được Nhà nước bao cấp và chi từ Ngân sách, đồng thời
việc chăm sóc sức khỏe này chủ yếu được thực hiện cho bộ phận cán bộ công
nhân viên chức Nhà nước. Do tốc độ phát triển của nền kinh tế nước ta trong
thời kỳ này còn trì trệ, ngân sách Nhà nước hạn hẹp đã tác động xấu đến công
tác chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội, mặt khác tỷ lệ tăng
dân số cao dẫn đến nhu cầu khám chữa bệnh cũng như chăm sóc sức khỏe của
mọi người dân trong xã hội tăng cao và trở lên bức xúc.
Từ các vấn đề nảy sinh ở trên việc tìm ra một giải pháp để giải quyết là

hết sức cần thiết và Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời trên cơ sở sự cần thiết
khách quan đó. Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa
VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam,
BHYT đã được qui định tại điều 39 của Hiến pháp: “ Thực hiện bảo hiểm y tế
tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây chính là cơ sở
pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này.


22

Tiếp đó ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số
299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước ta.
Với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa
bàn cả nước thực hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân
dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe cho nhân dân, phù hợp với khả năng kinh tế xã hội. Nghị định 47/CP đã
sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT liên quan đến mức đóng góp của người
tham gia.
Trong quá trình triển khai thực hiện Nghị định trên cho thấy những điểm
cần điều chỉnh bổ sung cho phù hợp. Do đó các quy định đã được thay thế
bằng Điều lệ BHYT ban hành kèm Nghị định 158/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng
8 năm 1998 của Chính phủ. Điều lệ ban hành kèm Nghị định này có kế thừa
điều lệ cũ và có các điểm mới so với Nghị định 229/ HĐBT ngày 15/8/1992
đó là: người tham gia phải cùng thanh toán chi phí khám chữa bệnh và bổ
sung thêm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc. Nhờ đó mà BHYT Việt
Nam đã khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền
lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo.
Đặc biệt ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội đã ban hành Luật BHYT
số 25/2008/QH12 có hiệu từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 với nhiều điểm mới
đã hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 kèm theo là Nghị định

62/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT,
Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 hướng dẫn thực
hiện BHYT. Đây chính là các cơ sở pháp lý quan trọng cho việc thực hiện
chính sách BHYT hiện nay của nước ta, đã làm tăng nhanh đối tượng tham gia
BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT.

1.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng tham gia
BHYT
* Các quy định pháp luật về BHYT của Nhà nước.


23

Pháp luật về BHYT ra đời từ năm 1992, trải qua hơn 20 năm tồn tại và
phát triển, pháp luật về BHYT đã khẳng định được vai trò quan trọng trong
việc đảm bảo công bằng, hiệu quả trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe của
nhân dân và để đáp ứng những sự thay đổi của xã hội, pháp luật về BHYT
cũng có nhiều sự thay đổi điều chỉnh theo tính chặt chẽ, logic, khoa học. Việc
ngày càng mở rộng các đối tượng tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước
hỗ trợ hay tăng thêm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng trên cơ sở
pháp luật về BHYT.

* Mức hỗ trợ ngân sách của Nhà nước, các địa phương, các tổ
chức đoàn thể cho các đối tượng tham gia BHYT.
Trong bối cảnh nhiều người dân có mức sống trung bình hoặc khó khăn
chưa có điều kiện tài chính tham gia mua thẻ BHYT thì việc có được sự hỗ trợ
thêm từ ngân sách Nhà nước, các địa phương là hết sức cần thiết và quan
trọng nhất là các đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh – sinh viên,
những người làm nông;lâm;ngư và diêm ngiệp.
* Mức thu nhập và tâm lý của người dân.

Đây là một nhân tố quan trọng ảnh hưởng rất lớn tới việc mở rộng đối
tượng tham gia BHYT. Vì có một thực tế là người dân thường có tâm lý khi
biết có bệnh mới mua thẻ BHYT nhưng chủ yếu là do mức thu nhập thấp, việc
mua thẻ BHYT dù có được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần cũng là cả
một vấn đề khó khăn.

*Cơ quan thực hiện chính sách về BHYT.
Cơ quan thực hiện chính sách BHYT ở nước ta là BHXH Việt Nam và
cơ quan quản lý Nhà nước về BHYT là Bộ Y tế. Việc triển khai quản lý, thực
hiện tốt chính sách BHYT của Bộ y tế, cơ quan BHXH cùng với các cơ quan
liên quan sẽ là một trong những khâu đột phá trong việc mở rộng đối tượng
tham gia BHYT, đưa ra những sáng kiến, điều chỉnh bổ sung để hoàn thiện
quy định pháp luật, cơ chế chính sách về BHYT tiến tới toàn dân đều tham gia
BHYT.

* Chất lượng khám chữa bệnh của các bệnh viện và cơ sở y tế.


24

Chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế nếu tốt sẽ có tác dụng rất
lớn, tạo được niềm tin, sự hài lòng cho những người có thẻ BHYT đi khám
chữa bệnh từ đó sẽ tạo hiệu ứng tích cực tới những người có ý định tham gia
BHYT. Ngược lại nếu chất lượng khám chữa bệnh không được tốt, gây khó
khăn cho những người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hoặc có sự phân biệt
giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và không thẻ BHYT sẽ kìm hãm việc mở rộng
các đối tượng tham gia BHYT.

1.5. Kinh nghiệm hoạt động BHYT tại một số quốc gia.
BHYT không chỉ là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã hội

của Việt Nam mà ngay cả nhiều nước trên thế giới thì loại hình BHYT cũng
tồn tại trong chính sách an sinh xã hội. Tùy theo đặc thù mỗi nước mà tên gọi
có khác nhau và được đặt trong các cơ quan quản lý khác nhau.
- Với Singapore, một đất nước có thu nhập đầu người cao, người được
Bảo hiểm y tế luôn được mở rộng quyền lợi. Thay đổi hệ thống BHYT, theo
đó mở rộng hệ thống bảo hiểm cơ bản giá thấp được gọi là MediShield, tức là
người mua bảo hiểm sẽ được bảo hiểm suốt đời (kể cả những người trên 90
tuổi và những người đã có tiền sử bệnh tật) và được hưởng mức bảo hiểm cao
hơn. Người trên 60 tuổi sẽ được nhà nước hỗ trợ nhiều hơn để trả phí bảo
hiểm. Ngoài ra, chính phủ cũng sẽ tăng tiền trợ cấp cho những bệnh nhân
ngoại trú bị bệnh nặng.
- Còn tại Mỹ chính sách BHYT được thực hiện có thể qua các Công ty
Bảo hiểm tư nhân. Và nước Mỹ cũng thông qua Luật cải cách y tế của Tổng
thống Obama, một trong những quy định của bộ luật này là tất cả mọi người
mỹ phải có bảo hiểm y tế. phần lớn người lao động ở mỹ được chủ lao động
đứng ra bảo hiểm, nhưng cũng có nhiều người không nhận được bảo hiểm ở
nơi họ làm việc nhưng người này thường có thu nhập không cao để tự mua
bảo hiểm cho mình, nhưng thu nhập cũng không quá thấp để đủ điều kiện
tham gia chương trình chăm sóc y tế miễn phí của chính phủ, còn gọi là
medicaid. Quốc hội Mỹ đang điều nghiên để thực hiện bảo hiểm toàn dân.
Cần có sự can thiệp để BHYT có ý nghĩa và đủ giá trị hơn.


25

- Còn tại Đức với một mạng lưới dày đặc các bác sĩ có tay nghề cao,
nước Đức được coi là một trong những nước có hệ thống y tế tốt nhất thế giới
đạt được một số thành tựu quan trọng: Mọi công dân Đức đều có BHYT, sự
tiếp cận cũng như việc cung cấp dịch vụ y tế ngày càng hiện đại… BHYT đã
tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám chữa bệnh, góp phần

thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đảm bảo
an sinh xã hội.