BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN SINH

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀN TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN SINH

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC
ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
HỢP LÝ AN TOÀNTẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
TỈNH BẮC GIANG
Chuyên ngành

Mã số

: Tổ chức Quản lý Dược
: 62 72 04 12

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Từ Minh Koóng

HÀ NỘI - 2014


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác.
Hà nội, tháng 10 năm 2014
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Văn Sinh


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám
đốc, Phòng Sau đại học, Trung tâm Đào tạo - Nghiên cứu Dược - Học viện Quân
y đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Từ Minh

Koóng - Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và
dành nhiều công sức giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến PGS.TS. Nguyễn Minh Chính Giám đốc Trung tâm, PGS.TS. Nguyễn Văn Minh - Nguyên giám đốc Trung tâm
và TS. Trịnh Nam Trung - Phó giám đốc Trung tâm ĐT - NC Dược, Học viện
Quân y đã nhiệt tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các Phòng chức năng và
các đơn vị trực thuộc Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang đã tạo điều kiện
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, vợ con, đồng nghiệp và
bạn bè đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2014
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Sinh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1........................................................................................................ 3
TỔNG QUAN.................................................................................................... 3

1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ


3

1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC

5

1.2.1. Khái niệm về phân phối thuốc...................................................................5
1.2.2.Mô hình phân phối bán lẻ thuốc.................................................................7
1.2.3. Hệ thống phân phối bán lẻ thuốc trực thuộc doanh nghiệp.......................17

1.3. QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH

25

1.3.1. Quản lý hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh.............................25
Trong nghiên cứu này chúng tôi tập chung vào cơ sở lý thuyết và thực tiễn để
xây dựng chương trình nâng cao chất lượng phân phối thuốc kháng sinh
nhằm đưa việc sử dụng kháng sinh được hợp lý an toàn:.........................25
1.3.2. Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh............................28
Hoạt động quản lý thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng được qui định trong
hệ thống văn bản pháp qui chi phối đến lĩnh vực lưu thông phân phối
thuốc. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đưa ra một số chỉ số cơ bản
sau:......................................................................................................... 28
1.3.3. Thực trạng phân phối và sử dụng thuốc kháng sinh.................................29


Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Song Hà (2011), về hoạt động marketing của
một số công ty dược đối với một số thuốc kháng sinh trên thị trường Hà
Nội trong những năm gần đây, cho thấy: Các chiến lược marketing về
thuốc kháng sinh đã mang lại nhiều lợi nhuận hơn cho các công ty và

đồng thời đã giúp cho các bác sĩ, dược sĩ có nhiều cơ hội lựa chọn thuốc
kháng sinh tốt hơn cho người bệnh. Tuy nhiên, trong hoạt động marketing,
vì phải chạy theo doanh số nên nhiều công ty dược cũng đã có những sai
phạm nhất định như trả tỷ lệ % trên đơn thuốc cho bác sĩ kê đơn, “chạy”
để thuốc kháng sinh của mình được vào danh mục thuốc của bệnh
viện...tạo ra một thị trường phân phối thuốc kháng sinh cạnh tranh thiếu
lành mạnh [49]........................................................................................ 29

1.4. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TỈNH BẮC GIANG

31

1.4.2. Đặc điểm dân cư..................................................................................... 33
1.4.3. Mạng lưới y tế cơ sở...............................................................................33
1.4.4. Phát triển và củng cố mạng lưới y tế cơ sở..............................................34
1.4.5. Tổ chức và hoạt động của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang........35
CHƯƠNG 2...................................................................................................... 39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................39

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

39

2.2. ĐỊA ĐIỂM THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

40

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................40
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..............................................................................40


2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

40

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu mô tả...............................................................40
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng...............................40

2.4. MẪU NGHIÊN CỨU

45

2.4.1. Cỡ mẫu................................................................................................... 45
2.4.2. Kỹ thuật lấy mẫu..................................................................................... 46


2.5. CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TRONG ĐỀ TÀI

46

2.5.1. Chỉ số đánh giá chất lượng hệ thống phân phối thuốc..............................46
2.5.2. Chỉ số đánh giá mức độ quản lý cơ sở bán lẻ thuốc.................................47
2.5.3. Chỉ số đánh giá chất lượng hoạt động kho thuốc.....................................47
2.5.4. Chỉ số đánh giá chất lượng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh................48

2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

49

2.6.1. Thu thập số liệu theo phương pháp định tính và xử lý số liệu..................49
2.6.2. Thu thập số liệu theo phương pháp định lượng và xử lý số liệu...............50


2.7. GIỚI HẠN LUẬN ÁN VÀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

52

2.7.1. Giới hạn của luận án................................................................................ 52
2.7.2. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................52
CHƯƠNG 3...................................................................................................... 53
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................53

3.1. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC
KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM BẮC GIANG
TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009

53

3.1.1. Đặc điểm hoạt động của hệ thống phân phối thuốc..................................53
3.1.2. Giám sát hoạt động của kho thuốc...........................................................55
3.1.3. Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh............................59

3.2. KẾT QUẢ XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP
NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH

66

3.2.1. Cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng can thiệp.................................66
3.2.2. Kết quả xây dựng và thực hiện can thiệp.................................................67

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP


68

3.3.1. Kết quả nâng cấp hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp.......................68
3.3.2. Kết quả nâng cao chất lượng hoạt động của kho thuốc............................71
3.3.3. Kết quả nâng cao chất lượng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh.............77


CHƯƠNG 4...................................................................................................... 93
BÀN LUẬN..................................................................................................... 93

4.1. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC
KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM BẮC GIANG
TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009

94

4.1.1. Chất lượng hệ thống phân phối thuốc......................................................94
4.1.2. Chất lượng hoạt động của kho thuốc.......................................................95
4.1.3. Chất lượng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh........................................97

4.2. XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO
CHẤT LƯỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH

101

4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GIẢI PHÁP CAN THIỆP

102

4.3.1. Đánh giá chất lượng hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp.................102

Kho tồn trữ thuốc kháng sinh đảm bảo đủ thuốc cung cấp kịp thời cho hệ thống
bán lẻ trực thuộc công ty;......................................................................105
Áp dụng các mô hình quản lý tồn trữ để giảm chi phí trong khâu phân phối lưu
thông nhằm tăng khả năng cạnh tranh về giá bán lẻ. Để thực hiện được 2
mục tiêu này, bộ phận quản lý và điều hành kho thuốc đã áp dụng một số
nguyên lý cơ bản về quản trị tồn kho:....................................................105
4.3.3. Đánh giá chất lượng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp...................107
KẾT LUẬN.................................................................................................... 114
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................................118
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................119
PHỤ
LỤC...........................................................................................................129


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Viết tắt
BYT
BNV
BVĐK
Đ.V.T
FEFO
FIFO
GMP
GPs
GSP
GDP
GLP

GPP
KS
ODA
QĐ
QT
QDM
NGO
NSX
SCT
TCT
TCY
Viết tắt
TQM
TTLT
TTY
YTDP
TYT
UBND
UNICEF
VAT
VNĐ

Viết đầy đủ
Bộ Y tế
Bộ Nội vụ
Bệnh viện đa khoa
Đơn vị tính
First Expiry, First Out (Hạn trước, xuất trước)
First In, First Out (Nhập trước, xuất trước)
Good Manufacturing Practices (Thực hành tốt sản xuất thuốc)

Good Practices (Thực hành tốt)
Good Storage Practices (Thực hành tốt bảo quản thuốc)
Good Distribution Practies (Thực hành tốt phân phối thuốc)
Good Laboratory Practices (Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm)
Good Pharmacy Practices (Thực hành tốt nhà thuốc)
Kháng sinh
Official development assistance (Quỹ hỗ trợ phát triển chính quyền)
Quyết định
Quầy thuốc
Quantity Discount Model (Khấu trừ theo số lượng)
Non-governmental organization (Tổ chức phi chính phủ)
Nơi sản xuất
Sau can thiệp
Trước can thiệp
Thuốc chủ yếu
Viết đầy đủ
Total Quality Management (Quản lý chất lượng toàn diện)
Thông tư liên tịch
Thuốc thiết yếu
Y tế dự phòng
Trạm y tế
Ủy ban nhân dân
United Nations Children's Fund (Quỹ nhi đồng liên hợp quốc)
Value added tax (Thuế giá trị gia tăng)
Việt Nam đồng


WHO
WTO
YTCS


World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
World Trade Orgarization (Tổ chức thương mại thế giới)
Y tế cơ sở

DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1
1.2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Tên bảng
Tổng chi phí của hàng tồn kho
Mạng lưới y tế cơ sở của tỉnh Bắc Giang
Biến số về số cơ sở đạt GSP, GDP và GPP
Biến số về mức độ quản lý
Biến số về cung cấp thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ
Biến số về thực hiện nhập và niêm yết giá thuốc kháng sinh
Biến số về thực hiện bán lẻ thuốc kháng sinh

Biến số về ghi sổ theo dõi nhập, xuất thuốc kháng sinh
Cơ cấu loại hình bán lẻ thuốc năm 2009
Áp dụng nguyên tắc GDP và GPP
Phân phối thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam
Phân tích cephalexin 500 mg phân phối cho hệ thống bán lẻ
Thuốc kháng sinh đáp ứng cho hệ thống bán lẻ
Số báo cáo tồn trữ chính xác trong năm

Trang
24
33
46
47
47
48
48
49
54
54
56
57
58
58


3.7
3.8
3.9
3.10
3.11

3.12
3.13
3.14

Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ
Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định
Số lượt người được thăm hỏi
Số lượt bán thuốc kháng sinh theo đơn
Số lượt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam
Số lượt người dùng thuốc kháng sinh ≥ 5 ngày
Số lượt người được hướng dẫn sử dụng thuốc
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng

59
60
61
62
63
64
64
65

3.15

Số mẫu thuốc kháng sinhtheo dõi tên địa chỉ người mua

66

Bảng
3.16

3.17
3.18

Tên bảng
So sánh cơ cấu loại hình bán lẻ trước và sau can thiệp
Áp dụng nguyên tắc GDP, GPP trước và sau can thiệp
Thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam trước và sau

Trang
70
71
73

3.19

can thiệp
Chất lượng mua và tồn trữ cephalexin 500 mg trước và sau can

74

3.20

thiệp
Phân phối thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ trước và sau can

75

3.21
3.22


thiệp
Số báo cáo tồn trữ chính xác trong năm trước và sau can thiệp
Số mẫu thuốc kháng sinh có hóa đơn hợp lệ trước và sau can

76
77

3.23

thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc

78

3.24

nhập thuốc có hóa đơn hợp lệ trướcvà sau can thiệp
Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định trước và

79

sau can thiệp
3.25

Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc niêm

80

3.26
3.27


yết giá thuốc theo qui định trước và sau can thiệp
Số lượt người được thăm hỏi trước và sau can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc thăm

81
82

3.28

hỏi người mua thuốc
Số lượt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam trước và sau

83

3.29

can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc mua

84

thuốc sản xuất tại Việt Nam trước và sau can thiệp


3.30

Số lượt người dùng thuốc kháng sinh từ ≥ 5 ngày trước và

85


sau can thiệp
Bảng
3.31

Tên bảng
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc khuyến

3.32

cáo số ngày dùng thuốc trước và sau can thiệp
Số lượt hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trước và sau can

87

3.33

thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc hướng

88

3.34

dẫn sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng trước và sau

89

3.35


can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo

90

3.36

dõi số lô, hạn dùng trước và sau can thiệp
Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên và địa chỉ người mua

91

3.37

trước và sau can thiệp
Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo

92

dõi tên, địa chỉ người mua trước và sau can thiệp

Trang
86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
3.1

3.2
3.3

Tên biểu đồ
Phân loại thuốc ABC theo chủng loại và giá trị
Phân loại thuốc ABC theo chủng loại trước và sau can thiệp
Phân loại thuốc ABC theo giá trị trước và sau can thiệp

DANH MỤC HÌNH

Trang
55
72
72


Hình
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
3.1
3.2

Tên hình
Sơ đồ phương thức phân phối gián tiếp qua trung gian
Sơ đồ kênh phân phối tổng quát
Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối
Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc

Sơ đồ tuyến y tế cơ sở tỉnh Bắc Giang
Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc
trước và sau can thiệp

Trang
5
6
6
10
32
53
69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xu thế toàn cầu hóa và áp lực của hội nhập Tổ chức Thương mại
Thế giới (WTO - World Trade Orgarization), việc sắp xếp lại hệ thống lưu thông
phân phối thuốc tại tuyến y tế cơ sở (YTCS) có ảnh hưởng quan trọng đến định
hướng phát triển của Ngành Dược Việt Nam [19],[41]. Đặc biệt, việc nâng cao
chất lượng của các cơ sở bán lẻ và tổ chức lại thành một hệ thống bán lẻ chuyên
nghiệp có tác động tích cực đến việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn. Để đảm bảo
việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn, trong những năm qua Bộ Y tế đã ban hành
đầy đủ các tiêu chuẩn mang tính pháp qui bao gồm: Thực hành tốt sản xuất thuốc
(GMP - Good Manufacturing Practices); Thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc
(GLP- Good Laboratory Practices); Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP - Good
Storage Practices); Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP- Good Distribution
Practies); Thực hành tốt nhà thuốc (GPP - Good Pharmacy Practices) để quản lý

toàn diện chất lượng thuốc, kể từ nguyên liệu đầu vào cho tới khi thuốc tới tay
người bệnh [25].
Phân phối bán lẻ thuốc trong tuyến YTCS hiện nay phát triển nhanh về số
lượng, song chất lượng hoạt động phân phối bán lẻ thuốc còn nhiều bất cập.
Theo số liệu nghiên cứu công bố: Thuốc kháng sinh thế hệ mới được sử dụng
thay thế các kháng sinh thế hệ cũ; 78% thuốc kháng sinh bán không theo đơn
[59]. Sự tồn tại bất cập này, dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam
ở mức cao: Đa số các kháng sinh đang được sử dụng đã bị vi khuẩn đề kháng với
tỷ lệ trên 50%, chỉ có carbapenem, vancomycin và colistin có tỷ lệ đề kháng
dưới 50% [60]. Nếu không sử dụng thuốc kháng sinh thận trọng thì chẳng bao
lâu nữa sẽ xảy ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn không thể điều trị được
với bất kỳ thuốc kháng sinh nào [79].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - World Health Organization) cảnh báo
trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đã đề kháng kháng sinh thì chi phí điều trị


2

sẽ tốn kém gấp 100 lần so với trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn không bị đề
kháng kháng sinh [93].
Nghiên cứu cắt ngang tại tuyến YTCS tỉnh Bắc Giang năm 2006 cho thấy:
83,3% thuốc kháng sinh bán không theo đơn; Đặc biệt, kháng sinh thế hệ mới
cefotaxim1g và ofloxacin 200mg bán không đơn [67]. Hoạt động phân phối bán
lẻ thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS tỉnh Bắc Giang và cũng như các địa phương
khác còn nhiều bất cập. Tuy nhiên, tới nay chưa có một đề tài nào nghiên cứu về
hoạt động quản lý nguồn gốc xuất xứ của thuốc, tư vấn sử dụng thuốc kháng sinh
và thực hiện giải pháp can thiệp như thế nào để nâng cao chất lượng hoạt động
của một hệ thống phân phối thuốc tại tuyến YTCS? Nên việc nghiên cứu hoạt
động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS để tìm ra các căn cứ khoa học
và kinh nghiệm thực tiễn nhằm hoàn thiện hệ thống phân phối thuốc là nhiệm vụ

cấp bách mà ngành Y tế đang hướng tới [41].
Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang là doanh nghiệp duy nhất có hệ
thống bán lẻ gồm 208 cơ sở được phân bố rộng khắp tại tuyến y tế cơ sở và tự
nguyện tham gia vào nghiên cứu [68]. Việc lựa chọn công ty này để nghiên cứu
về hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS là hoàn toàn đảm bảo
được tính đại diện, tính thực tiễn và khả thi.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của phân
phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế
cơ sở tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu sau:
(1) Mô tả chất lượng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh của Công ty
Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang tại tuyến y tế cơ sở giai đoạn 2009-2013.
(2) Xây dựng, thực hiện một số giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất
lượng phân phối thuốc kháng sinh của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang
tại tuyến y tế cơ sở và đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
WHO đã hình thành chủ trương chăm sóc sức khỏe ban đầu từ năm 1975.
Sau đó chủ trương này đã được WHO và Quĩ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEFUnited Nations Children's Fund) đồng tổ chức, với khẩu hiệu: “Sức khỏe cho
mọi người đến năm 2000” và được thống nhất rằng: “Chăm sóc sức khỏe ban
đầu là một cách tiếp cận để đạt đến sức khỏe cho mọi người” [92], [95], [96].
Tại Việt Nam, theo Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/01/2002 của Ban Bí thư
Trung ương Đảng tuyến YTCS bao gồm: Y tế tuyến huyện/quận, y tế tuyến
xã/phường và thôn, bản, ấp. YTCS là tuyến kỹ thuật chuyên môn y tế trực tiếp,
đầu tiên và gần dân nhất, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho
nhân dân [1].

Nghị quyết 46-NQ/TW của Bộ chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và
nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Đã đưa ra mục tiêu: Xây dựng
và nâng cấp hệ thống bệnh viện tuyến huyện ngay tại các địa phương; Củng cố
mạng lưới lưu thông phân phối thuốc để ổn định thị trường thuốc phòng và chữa
bệnh cho nhân dân [5].
Thực hiện giải pháp củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS theo mục
tiêu của Nghị quyết 46-NQ/TW, Chính phủ đã ban hành Quyết định số
153/2006/QĐ-TTg phê duyệt qui hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt
Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 có những nội dung cơ
bản cho tuyến YTCS như sau [39]:
* Phát triển mạng lưới y tế dự phòng:
Tuyến quận/huyện/thị xã (gọi tắt là huyện): Xây dựng phát triển Trung
tâm y tế dự phòng (TTYTDP) huyện đủ năng lực thực hiện nhiệm vụ: Giám sát
dịch tễ, vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống dịch; Trung tâm giáo dục sức
khỏe, chăm sóc sức khỏe sinh sản và xây dựng làng văn hóa sức khỏe.


4

* Phát triển mạng lưới khám chữa bệnh - phục hồi chức năng:
Mạng lưới khám chữa bệnh theo các tuyến kỹ thuật được hình thành từ
thấp đến cao, bảo đảm liên tục về cấp độ chuyên môn. Mỗi cơ sở khám chữa
bệnh đảm bảo việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho một cụm dân cư.
Tuyến huyện: Mỗi huyện hoặc liên huyện có 01 bệnh viện huyện hoặc
bệnh viện đa khoa (BVĐK) khu vực liên huyện; Duy trì phát triển phòng khám
đa khoa khu vực tại các huyện miền núi, vùng sâu và vùng xa.
Tuyến xã/phường/thị trấn (gọi tắt là tuyến xã): Đến năm 2010 hầu hết các
xã có trạm y tế (TYT) xã kiên cố phù hợp điều kiện địa phương; Đến hết năm
2010 có 75% số xã trong cả nước đạt chuẩn quốc gia về y tế xã; Mỗi thôn bản có
từ 1-2 nhân viên y tế có trình độ từ sơ học y trở lên.

*.Phát triển mạng lưới lưu thông phân phối thuốc:
Qui hoạch, tổ chức và phát triển hệ thống phân phối và cung ứng thuốc
nhằm bảo đảm ổn định thị trường thuốc với giá cả hợp lý, bảo đảm chất lượng
thuốc phục vụ công tác phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [41]. Theo báo
cáo của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế tính tới thời điểm 2008 mạng lưới bán lẻ
trên toàn quốc có 39.172 cơ sở bán lẻ thuốc [19]. Hệ thống phân phối thuốc của
doanh nghiệp dược nhà nước và doanh nghiệp dược hoạt động theo Luật doanh
nghiệp tham gia vào mạng lưới bán lẻ thuốc tại tuyến YTCS. Trong đó, doanh
nghiệp dược nhà nước và doanh nghiệp nhà nước sau cổ phần hoá giữ vai trò chủ
đạo trong hoạt động phân phối thuốc phục vụ nhân dân [57]. Việc áp dụng các
nguyên tắc thực hành tốt (GPs - Good Practices) trong tồn trữ, bảo quản và phân
phối thuốc đã được nhiều doanh nghiệp đầu tư, nâng cấp để kinh doanh ngày
càng hiện đại và chuyên nghiệp [61].
Theo báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW về việc củng
cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS cho thấy: Hệ thống BVĐK và TTYTDP tuyến
huyện đã được đầu tư nâng cấp về nhân lực, vật lực bằng các Dự án hỗ trợ y tế
cấp quốc gia; Tuyến xã đã nâng cấp TYT xã để đạt chuẩn quốc gia về y tế xã
tính đến năm 2011 trên cả nước đã có 80% số TYT xã đạt chuẩn quốc gia; Hệ


5

thống lưu thông phân phối thuốc nhà nước không đầu tư trực tiếp, tuy nhiên nhà
nước ban hành chính sách khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tư cơ sở kinh
doanh thuốc và vận hành theo Luật Dược [33], [63].
1.2. TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC
1.2.1. Khái niệm về phân phối thuốc
Theo Quyết định số 12/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, phân phối thuốc là
việc phân chia và di chuyển, bảo quản thuốc từ kho của cơ sở sản xuất thuốc,
hoặc từ trung tâm phân phối cho đến người sử dụng, hoặc đến các điểm phân

phối bảo quản trung gian hoặc giữa các điểm phân phối, bảo quản trung gian
bằng các phương tiện vận chuyển khác nhau [13].
Phân phối hàng hóa nói chung và phân phối thuốc nói riêng là hoạt động
liên quan đến tổ chức, điều hành, vận chuyển hàng hóa từ nơi sản xuất đến người
tiêu dùng trong một khu vực, hay trong một quốc gia hoặc các khu vực trên thế
giới. Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam việc phân phối thuốc được áp dụng
theo phương thức phân phối gián tiếp: Thuốc được phân phối từ nhà sản xuất tới
người tiêu dùng thông qua hệ thống phân phối trung gian [50]:

Hình 1.1. Sơ đồ phương thức phân phối gián tiếp qua trung gian
Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50]
Kênh phân phối: Kênh phân phối là chuỗi các công ty độc lập liên quan
đến quá trình đưa hàng hóa từ nơi sản xuất đến người tiêu dùng. Kênh phân phối
có tầm quan trọng không thua kém gì những nguồn lực then chốt trong nội bộ
công ty như: Con người, phương thức sản xuất, bộ phận nghiên cứu, thiết kế và
tiêu thụ. Dựa vào sự phân chia theo phương thức phân phối người ta có kênh
phân phối cấp 0 là kênh phân phối trực tiếp.
Trong thực tế, kênh phân phối thuốc thường có các cấp 1, 2, 3... là kênh
phân phối gián tiếp nhưng độ dài ngắn khác nhau [50]


6

Bán
buôn

Bán lẻ

Người tiêu
dùng


Bán
buôn

Bán lẻ

Người tiêu
dùng

Bán lẻ

Người tiêu
dùng

Đại lý

Hình 1.2. Sơ đồ kênh phân phối tổng quát

Kênh cấp
ba

Nhà sản
xuất

Kênh cấp
hai

Nhà sản
xuất


Kênh cấp
một

Nhà sản
xuất

Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50]
Ngành Dược có chức năng sản xuất và phân phối thuốc thiết yếu cho cộng
đồng. Ngoài yêu cầu qui định ràng buộc về điều kiện pháp lý thì kênh phân phối
phải đủ dài để bao quát được địa bàn và đảm bảo được việc điều khiển và kiểm
soát kênh phân phối thuốc [50], [63].
Hiện nay, một số nước và tại Việt Nam đang tồn tại doanh nghiệp dược
sau cổ phần hóa có mô hình phân phối thuốc như sau [36], [81], [82]
Nhà sản xuất/nhậpkhẩu

nay
Cấp tỉnh, thành phố

Cấp quận/huyện

Cấp xã/phường/thị
trấn

Bệnh viện cấp
tỉnh/Tp

Cở sở phân phối cấp
tỉnh
Cơ sở phân phối cấp
huyện


Trung tâm y tế, bệnh
viện cấp quận/huyện

Hệ thống bán lẻ

Trạm y tế xã/phường/thị
trấn
Người sử dụng

Hình 1.3. Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối
Nguồn: Theo Management Sciences for Health and EuroHealth Group (1997)[82]
Chú thích:


7

: Đường đi cơ bản của thuốc theo hệ thống phân phối.
: Đường đi biến đổi của thuốc không theo hệ thống.
: Đường trao đổi thông tin
Kho thuốc cung cấp thuốc cho hệ thống bán lẻ thường đặt tại tuyến tỉnh
hay thành phố trực thuộc Trung ương. Kho thuốc có nhiệm vụ phân phối thuốc
cho hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp thông qua hệ thống phân phối trung
gian tuyến huyện.
Hệ thống phân phối tuyến huyện có nhiệm vụ cung cấp thuốc cho các cơ
sở bán lẻ trực thuộc trên địa bàn huyện.
Các cơ sở bán lẻ trên địa bàn huyện có nhiệm vụ trực tiếp cung cấp thuốc
cho cộng đồng.
1.2.2.Mô hình phân phối bán lẻ thuốc
1.2.2.1. Phân phối bán lẻ thuốc trên thế giới

Năm 2006 WHO đã thiết lập một mô hình mới cho hành nghề dược và
trình bày cách tiếp cận từng bước để chăm sóc sức khỏe bằng thuốc. Với mục
đích nhằm tiêu chuẩn hóa việc thực hành phân phối và sử dụng thuốc. Năm 2007
Liên đoàn dược phẩm quốc tế (FIP-Federation International Pharmaceutical) đưa
ra ý kiến để xây dựng và hoàn thiện các tiêu chuẩn về GPP cho phù hợp với từng
quốc gia [85], [86]. Một số quốc gia như Thái Lan và Singapore đã đưa các tiêu
chuẩn về GPP vào qui định pháp lý trong hành nghề Dược [83], [88].
Khái niệm về GPP là thực hành tốt về Dược của dược sĩ nhằm đáp ứng
nhu cầu chăm sóc sức khỏe bằng thuốc cho cộng đồng dựa trên bằng chứng. Để
phù hợp với thực tế thì điều cần thiết là mỗi quốc gia phải xây dựng các tiêu
chuẩn chất lượng và hướng dẫn thực hiện phù hợp với điều kiện của quốc gia
mình. Những yêu cầu thực hành tốt nhà thuốc được WHO khuyến cáo có nội
dung cơ bản [85]:
GPP đòi hỏi việc quan tâm đầu tiên của dược sĩ cần thiết lập các mối liên
quan đến quyền lợi của người bệnh.


8

GPP yêu cầu cốt lõi trong hoạt động của nhà thuốc là để giúp người
bệnh thực hiện việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn và hiệu quả. Cung cấp
thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe có chất lượng đảm bảo thông tin
và tư vấn thích hợp.
GPP yêu cầu một phần không thể thiếu sự đóng góp của dược sĩ vào
chương trình cấp phát thuốc đúng qui định và chương trình khuyến mại phù hợp
với khuân khổ pháp luật.
GPP đòi hỏi mọi hoạt động cung cấp thuốc cho người bệnh phải được xác
định rõ ràng và tất cả mọi người tham gia đều phải nắm vững về sử dụng thuốc.
Có sự hợp tác đa ngành giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe.
Theo hướng dẫn của WHO và FIP vai trò và chức năng của dược sĩ hoạt

động trong cơ sở GPP bao gồm [85], [86]:
Vai trò 1: Chuẩn bị, thu thập, lưu trữ, bảo mật, phân phối, quản lý, cấp
phát và xử lý các sản phẩm về thuốc.
Vai trò 2: Cung cấp và quản lý việc điều trị bằng thuốc có hiệu quả.
Vai trò 3: Duy trì, cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng thuốc có hiệu
quả và mang tính chuyên nghiệp.
Vai trò 4: Góp phần nâng cao hiệu quả của việc chăm sóc sức khỏe trong
hệ thống y tế và cộng đồng.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tập chung phân tích một số chức năng cơ
bản của vai trò 1:
* Chức năng A:
Chuẩn bị các sản phẩm về thuốc theo tiêu chuẩn chất lượng quốc gia và
thiết lập các hệ thống bằng văn bản cho hoạt động này.
Dược sĩ phải đảm bảo rằng khu vực chuẩn bị thuốc là thích hợp được thiết
kế để cho phép dễ dàng nhận biết và bảo đảm an toàn.
* Chức năng B:
Dược sĩ có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng quá trình
mua/nhập thuốc là minh bạch, chuyên nghiệp và đạo đức. Chịu trách nhiệm cá


9

nhân giải trình với cơ quan chức năng trong việc mua/nhập thuốc.
Dược sĩ là người có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên việc mua/nhập thuốc
cần phải được hỗ trợ bởi các nguyên tắc quản lý chất lượng để bảo đảm loại trừ
được thuốc giả hoặc thuốc kém chất lượng.
Dược sĩ là người có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng
mua/nhập thuốc được hỗ trợ bởi một hệ thống thông tin đáng tin cậy, cung cấp
chính xác và kịp thời.
* Chức năng C:

Chuẩn bị thuốc và các sản phẩm y tế đạt tiêu chuẩn quốc gia được thiết lập
cho hoạt động phân phối thuốc.
Dược sĩ phải đảm bảo rằng tất cả các sản phẩm y tế, bao gồm cả mẫu
thuốc, được xử lý và phân phối theo cách đảm bảo độ tin cậy và an toàn trong
phân phối thuốc.
Dược sĩ nên thiết lập một hệ thống các thông tin về thuốc đảm bảo việc
kiểm soát kịp thời các thuốc kém chất lượng hoặc giả mạo.
Dược sĩ nên kết hợp với các nhà sản xuất và nhà phân phối trung gian
nhằm đáp ứng thuốc kịp thời cho nhu cầu chữa bệnh.
* Chức năng D:
Quản lý thuốc, vacxin và thuốc tiêm khác. Hoạt động này được thiết lập
bảo đảm đạt được tiêu chuẩn chất lượng quốc gia.
* Chức năng E:
Hoạt động pha chế thuốc phải được thiết lập tối thiểu đạt được các tiêu
chuẩn chất lượng quốc gia.
Dược sĩ phải bảo đảm rằng cơ sở vật chất thích hợp, nhân viên được đào
tạo về tiêu chuẩn thực hành pha chế thuốc.
Dược sĩ thực hiện chức năng cung cấp thuốc chuyên nghiệp nhằm đáp ứng
nhu cầu về thuốc cho cộng đồng theo qui định của từng quốc gia. Y tế công cộng
bao gồm các dịch vụ cung cấp cho cộng đồng dân cư như hướng dẫn và tường
thuật về cách chữa trị bệnh, đánh giá và xem xét việc sử dụng thuốc và những


10

điều cảnh giác khi sử dụng thuốc. Y tế công cộng được định nghĩa như sau:
“Chăm sóc sức khỏe bằng thuốc là sự cung cấp có trách nhiệm phương pháp
điều trị bằng thuốc nhằm mục đích đạt được những kết quả nhất định để cải
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh”.
Để chăm sóc sức khỏe bằng thuốc đạt hiệu quả, các dược sĩ phải sử

dụng thời gian một cách hiệu quả và phải thể hiện được trách nhiệm của mình.
Các dược sĩ nên giả định rằng tất cả các bệnh nhân đều cần phải được chăm
sóc sức khỏe bằng thuốc cho tới khi họ được kiểm tra và nhận định là hợp lý
và an toàn. Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn, nên bước này không phải lúc nào
cũng thực hiện được. Do vậy, cách tiếp cận có hệ thống cần được áp dụng để
tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện mục tiêu chăm sóc bằng thuốc theo
các bước sau [97]:

Hình 1.4. Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc
Nguồn: Theo World Health Organization and International Pharmaceutical
Federation (2006) [97]


11

Bước 1: Đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh và xác định những vấn
đề thực tế xảy ra khi sử dụng thuốc:
Ngay từ ban đầu nên thiết lập sự giao tiếp có hiệu quả giữa bệnh nhân với
dược sĩ để có thể thu thập, tổng hợp và phân tích các thông tin thích hợp về bệnh
và về thuốc.
Khi các dược sĩ đánh giá tình trạng của bệnh nhân, họ phải cân nhắc kỹ
lưỡng các nhân tố về thuốc có thể làm cho bệnh nhân phải đối mặt với các nguy
cơ chịu ảnh hưởng do sử dụng thuốc. Quy trình đánh giá liên quan tới việc trò
chuyện trao đổi với bệnh nhân, người chăm sóc hoặc người đại diện của bệnh
nhân, xem xét lại những loại thuốc mà bệnh nhân đã sử dụng và hồ sơ bệnh án
của bệnh nhân.
Bước 2: Lập kế hoạch chăm sóc hoặc ngăn chặn các vấn đề sử dụng thuốc:
Không phải tất cả bệnh nhân có thể tiến triển đến bước 2. Ví dụ: Nếu
không có vấn đề gì được xác định ở bước 1 hoặc không đáp ứng được nhu cầu
dùng thuốc của bệnh nhân do nguồn lực hạn chế. Theo đó, nếu có quyết định

điều trị bằng thuốc thì cần phải được ghi chép lại. Cần chú ý tới trách nhiệm
chuyên môn vì sức khỏe của người bệnh. Lập hồ sơ theo dõi các vấn đề điều trị
bằng thuốc để làm căn cứ dữ liệu cho quá trình chăm sóc bằng thuốc tiếp theo.
Bước 3: Thực hiện kế hoạch chăm sóc và điều trị:
Phương án chăm sóc và điều trị bằng thuốc phải được sự đồng ý của bệnh
nhân và cần có sự hợp tác của các thành viên khác trong đội ngũ chăm sóc sức
khỏe. Sau khi phương án chăm sóc, điều trị được thống nhất với bệnh nhân và
đội ngũ bác sĩ. Theo đó, mỗi bên nên ký một bản tài liệu như là một phần hệ
thống quản lý chất lượng tổng thể nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm tra
lâm sàng cho lần thiếp theo.
Bước 4: Đánh giá và xem xét kế hoạch chăm sóc và điều trị:
Các kết quả thực tế được đánh giá dựa trên các mục tiêu điều trị để quyết
định liệu rằng các vấn đề điều trị bằng thuốc có được giải quyết hay không. Nếu
không đạt được các kết quả thì phương án chăm sóc và điều trị cần được xem xét