BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY
A. NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT
*Cơ sở pháp lí:
- Luật Bảo hiểm y tế số: 25/2008/QH12 do Quối Hội ban hành có hiệu lực từ ngày
01/07/2009.
- Nghị Định số: 62/2009/NĐ -CP ngày 27/07/2009 của Chính Phủ ban hành Quy định
chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 958/BYT-QĐ về việc thành lập BHYT Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế
ban hành
- Quyết định số:175/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính Phủ phê duyệt “chiến lược phát
triển Bảo hiểm Việt Nam năm 2003 – 2010”
- Thông tư liên tịch của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị Định mới về
Bảo hiểm y tế.
I. Khái niệm, vai trò của BHYT
1. Khái niệm
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện,
nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh
nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt
động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ
nhân dân.

2. Vai trò
Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến mức thu nhập, sức
khỏe của mỗi chúng ta cũng như đối với sự phát triển của nền kinh tế quốc dân. Vai trò
của Bảo hiểm y tế nổi bật ở những điểm sau:
Giữ vai trò trung tâm trong các chức năng của nền kinh tế hiện đại. Hiện nay hoạt
động của BHYT đã xâm nhập vào tất cả các lĩnh vực đời sống xã hội. Nó có nhiệm vụ
bảo vệ cho những người tham gia bảo hiểm chống lại các bất trắc, sự cố xảy ra trong khi
làm việc cũng như trong cuộc sống hàng ngày.
1

Đóng vai trò quan trọng trong việc bù đắp thiếu hụt nguồn ngân sách, khắc phục
tổn thất kinh tế- xã hội, tạo tâm lý an tâm trong kinh doanh, trong cuộc sống của mỗi
chúng ta. Không những thế nó còn là nguồn vốn lớn để đầu tư vào các lĩnh vực khác.
Giúp nhà nước kiểm soát được những rủi ro và tình hình thực hiện bảo hiểm của
toàn xã hội thông qua những lợi ích và quá trình hoạt động của nó.
Là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế.
3. Nguyên tắc của BHYT
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ % của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu,
tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính.
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của
người tham gia bảo hiểm.
- Chi phí khám, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT đựơc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối
thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
4. Các loại hình BHYT
•

BHYT bắt buộc

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất
định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm...), có thu
nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính
theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng
nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…)
theo quy định của pháp luật
Chế độ BHYT ban đầu đc áp dụng cho 1 số nhóm đối tượng, chủ yếu là công chức
nhà nước, người lao động trong các doanh nghiệp. Sau đó đối tượng tham gia BHYT bắt
buộc được chia thành 13 nhóm cơ bản. Mức đóng và phương thức đóng của các nhóm

tham gia khác nhau cũng có sự khác nhau:
2


-

-

-

•

Từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 mức đóng hằng
tháng bằng: 3% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 3% mức tiền
lương tối thiểu.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng hằng tháng của các đối tượng bằng:
4,5% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 4,5% mức lương tối
thiểu.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng bằng 3%
hoặc 4,5% mức tiền lương tối thiểu theo các điều khoản được quy định trong
Luật BHYT.

BHYT tự nguyện

BHYT tự nguyện là một trong hai loại hình BHYT đang được thực hiện ở nước ta.
So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác
nhau.
Theo quy định hiện hành, mọi đối tượng đều có thể tham gia BHYT tự nguyện.
Trong quá trình nghiên cứu và khảo sát, có những nhóm đối tượng sau đây tham gia

BHYT tự nguyện: học sinh, sinh viên, hội viên hội đoàn thể, các thành viên trong hộ gia
đình nông thôn và thành thị, thân nhân người lao động..
Mức phí BHYT tự nguyện đc xác định trên nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh
tế xã hội ở địa phương, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giá dịch vụ y tế, xác suất ốm đau
của người tham gia và bảo đảm cân đối thu chi quỹ BHYT. Cơ quan BHXH có trách
nhiệm xây dựng các đề án mức phí BHYT cho từng loại hình BHYT tự nguyện.

II. Đối tượng và phạm vi BHYT
1. Đối tượng bảo hiểm
Đối tượng BHYT là sức khỏe của người được bảo hiểm. Có nghĩa là người được
bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường.
Bất kỳ ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo
hiểm. Như vậy, đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức
khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một
cơ quan…đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan …đó.

2. Phạm vi bảo hiểm
3


BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính
khi cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu – chi như vậy, nên tuy mọi
người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp
nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm.
Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe đều được thanh toán
chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu
khám chữa bệnh trong các trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, trong tình trạng say,
vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT… thì không
được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm.
BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có các quy định khác

nhau về phạm vi BHYT cho hai đối tượng này. Thông thường phạm vi BHYT của nhóm
BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm
vi BHYT theo nhu cầu. Nhưng do đó, công tác quản lý sẽ phức tạp hơn.
III. Phí BHYT, Quỹ BHYT và Chi trả BHYT
1. Phí BHYT
Phí BHYT là một số tiền nhất định mà đối tượng tham gia phải đóng góp theo những quy
định chung do nhà nước hoặc cơ quan BHYT xác định.
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số
người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền kề ngay trước đó.
Công thức tính:
Trong đó:

P=f+d
P - Phí BHYT/người/năm
f - Phí thuần
d - Phụ phí

Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm (thông thường khoảng
20% - 30%) so với phí BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:

=

Trong đó:
-chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT trong năm i.
- số người được bảo hiểm trong năm i
i - số năm thống kê để tính toán, thường từ 3 đến 5 năm.
2. Quỹ BHYT
4



Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số
lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.
Ngoài ra, quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của ngân
sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất khả năng chi trả),
sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy
định của các văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ,…
*Các khoản chi của quỹ BHYT
Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:
+ Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT: Đây là khoản chi thường xuyên, lớn
nhất của quỹ BHYT.
+ Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: Khoản chi này thường được tồn tích lại trong thời
gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
+ Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: Khoản này được chi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn
thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra. Như vậy thực chất là làm giảm khoản chi thanh
toán chi phí y tế cho người được BHYT.
+Chi quản lý: Các chi phí quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt
động bình thường.
Nếu cơ quan BHYT không phải là đơn vị kinh doanh thì không phải nộp thuế cho nhà
nước.
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có
thể thay đổi theo điều kiện cụ thể.
B. BHYT Ở VIỆT NAM HIỆN NAY
I. Quyền lợi khi tham gia BHYT
Nhằm đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt giữa các đối
tượng khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế và không có thẻ bảo hiểm y tế, tại Luật
bảo hiểm y tế đã quy định rõ về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế như:
+ Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương
đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc

tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
5


+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm
trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu
động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
+ Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh
tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào…
Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế là đối tượng chính sách, người nghèo hay cán
bộ hưu trí đều được công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt trong việc đối xử,
phạm vi cung cấp dịch vụ, ngoại trừ một số quy định về cùng chi trả viện phí.
II. Chế độ khi tham gia BHYT
1. Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc
nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
2. Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:
- 100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan,
hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.
- 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.
- 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối
thiểu ở mọi tuyến điều trị.
- 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ
cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng
chi trả.
- 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày
01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945;
bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh,
6


thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người
hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương,
bệnh tật tái phát.
+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật
thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng
chi trả.
+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp
người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối
tượng chi trả.
+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động
hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu
số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần
chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia BHYT tự
nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị
sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
3. Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không
theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có
thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB.
Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán nhưng không vượt

quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng
chi trả.
4. Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB
và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức được quy định trong Luật BHYT.
5. Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ
Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được
hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục
đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an,
Ban cơ yếu Chính phủ.
7


6. Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều
trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng,
người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận
nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn,
đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức
0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai
chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một
bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ
sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).
*Các trường hợp không được hưởng BHYT
- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả hoặc các nguồn khác chi
trả.
- Điều trị tai nạn giao thông nếu người đó vi phạm luật giao thông.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khoẻ, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai,
trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của phụ

sản.
- Dịch vụ thẩm mỹ. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Lắp chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận
động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm
hoạ.
- Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; nghiện ma tuý, nghiện
rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của
người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các phương pháp chữa
bệnh mới chưa được Bộ Y tế và cấp có thẩm quyền phê duyệt.
III. Thực trạng BHYT Việt Nam hiện nay và các giải pháp đề xuất
1. Thực trạng

8


1.1. Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Việt Nam
* Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Việt Nam
Hội đồng quản lý BHXH

Bộ Y tế

BHYT Việt Nam

Phòng khai thác

Phòng giám định BHYT


Phòng tài chính kế toán

Phòng tổng hợp

BHYT Tỉnh, Thành phố

BHYT Quận, Huyện

*Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Việt Nam
- Ban lãnh đạo:
+ Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế về mọi
hoạt động của BHYT Việt Nam.
+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số
mặt công tác được phân công.
- Phòng khai thác:
9


+ Thực hiện vụ cụ thể của công tác khai thác ; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc
diện tham gia
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất những biện pháp mở
rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT
+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, đề
xuất những giải pháp xử lý kịp thời.
- Phòng giám định BHYT:
+ Thực hiện công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT
+ Hướng dẫn các chi nhánh BHYT thực hiện nhiệm vụ giám định theo đúng quy định
của Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực hiện.
+ Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong quá trình KCB

và đề xuất những biện pháp đảm bảo cho chi phí KCB hợp lý, chống lạm dụng và thất
thoát quỹ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
- Phòng tài chính kế toán:
+ Chịu trách nhiệm trước giám đốc về công tác thu tiền đóng BHYT của các đối tượng
tham gia, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu, công nợ thu hồi, lý do và
biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố;
quận huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định.
+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng, số tiền đóng BHYT, nếu
đúng thì phải thu đủ số tiền mà phòng khai thác đã xác định.
+ Phòng tổng hợp:
+ Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu
theo quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể chức, nội dung và tính hợp pháp của các
văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành.
+ Phối hợp với các phòng để xây dựng các kế hoạch theo các quy định hiện hành.
+ Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị.

10


+ Thực hiện công tác tổ chức - cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi
dưỡng cán bộ theo thẩm quyền.
1.2. Thành tựu đạt được trong những năm gần đây
1.2.1. Số lượng người tham gia:
Sau 19 năm thực hiện BHYT, số lượng người tham gia ngày càng tăng đặc biệt là sau
khi ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009, điều
đó được minh họ cụ thể ở bảng dưới đây:
Đơn vị: nghìn người

Năm


Chi tiêu

Số người tham gia
BHYT

Dân số

Tỉ lệ (%)

2008

84752

35595

42.0

2009

85847

48589

56,6

2010

86950

52170


60,0

2011

87840

55954

63,7

Bảng 1: số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 - 2011
Từ bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT tăng liên tục cả số người tham gia, lẫn
tỷ lệ bao phủ. Đến cuối năm 2011 là 55954 nghìn người chiếm 63,7% dân số tăng
20359 nghìn người tương ứng với 1,6 lần so với năm 2008 - thời điểm Luật BHYT
được thông qua. So sánh mức độ tăng giữa các năm liền kề thì giai đoạn 2008 – 2009 có
mức độ tăng vượt bậc cả số người tham gia (tăng 12994 nghìn người) và tỷ lệ bao phủ
BHYT (tăng 14,6%). Các giai đoạn sau có tỷ lệ tăng tương đối ổn định khoảng gần 4
triệu người/năm và gần 4% tỷ lệ bao phủ/năm. Các nhóm có tỷ lệ tham gia cao là nhóm
11


thuộc khu vực hành chính sự nghiệp: 100%; nhóm do quỹ BHXH đóng: 96,6%; nhóm;
nhóm do ngân sách nhà nước đóng: 86,5%. (theo số liệu thống kê của BHXH Việt Nam
và Vụ BHYT-Bộ y tế năm 2011).
1.2.2. Quỹ BHYT đảm bảo cân đối thu chi
Sau nhiều năm mất cân đối (lũy tích số tiền bội chi năm 2008 là 656 tỷ đồng,
năm 2009 là 3083 tỷ đồng), Quỹ BHYT hiện nay đã đảm bảo cân đối thu chi do mở
rộng đối tượng tham gia BHYT, mức đóng được điều chỉnh, đồng thời với các biện
pháp kiểm soát chi phí. Năm 2010 sau khi bù đắp cho thiếu hụt năm 2009, quỹ BHYT

kết dư 2818 tỷ đồng, và năm 2011 tiếp tục kết dư 7818 tỷ đồng.
Đơn vị: tỷ đồng

Năm

2008

2009

2010

2011

Thu*

9608

13035

25238

29023

Chi

10365

15481

19665


25012

Cân đối quỹ

-757

-2446

5573

5011

Lũy kế

-656

-3083

2818

7829

Chỉ số

Bảng 2: Cân đối thu chi BHYT giai đoạn 2008 – 2011
Số thu BHYT tăng liên tục qua các năm, đặc biệt là số thu BHYT năm 2010 có mức
tăng vượt bậc so với năm 2009 ( tăng 12203 tỷ đồng, tương ứng với hơn 1.9 lần) là do
luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/07/2009 làm tăng mức đóng và tăng đối tượng tham
gia.

12


1.2.3. Quyền lợi BHYT
Người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi về KCB, phục hồi chức năng,
khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, vận
chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên (đối với một số nhóm đối tượng) trong trường hợp
cấp cứu hoặc điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. So với các quy
định trước đây, quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định tại Luật Bảo hiểm y
tế và các văn bản hướng dẫn hiện hành là tương đối toàn diện và ngày càng mở rộng.
Quyền lợi về KCB liên quan đến thuốc, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
hay phẫu thuật, thủ thuật không có giới hạn cụ thể. Hầu hết các loại kỹ thuật lâm sàng,
cận lâm sàng đang được thực hành tại các cơ sở KCB đều được Quỹ BHYT thanh toán.
Danh mục thuốc được quỹ BHYT chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT hiện nay gồm
900 loại thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, gần 300 vị thuốc và
chế phẩm thuốc y học cổ truyền, trong đó gồm cả những loại thuốc tương đương với
một số nước phát triển.
1.3. Những khó khăn, thách thức
1.3.1. Vai trò của hệ thống chính trị chưa được phát huy đầy đủ
Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò
định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế, xã hội,
trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ
thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, sự tham gia còn hạn chế của các Hội, Đoàn
thể, Công đoàn trong công tác BHYT.
Năng lực của cơ quan BHXH thực hiện chính sách BHYT còn hạn chế, tính
chuyên nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt là đối với lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung
ứng dịch vụ KCB.
Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào và quỹ mà chưa quan
tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT. Ngoài ra, hệ thống
BHXH còn thiếu cơ sở dữ liệu đủ tin cậy và hiệu dụng cao cũng là một nguyên nhân

làm hạn chế khả năng tham mưu đóng góp hoàn thiện chính sách một cách kịp thời.
13


Thủ tục hành chính phức tạp trong KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT. Cách
thức kiểm soát dịch vụ y tế không thực sự hướng tới mục tiêu đảm bảo quyền lợi người
bệnh mà chủ yếu là kiểm soát chi phí. Quy trình giám định của BHXH nặng về kiểm
soát chi phí, thiếu những chỉ số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với các
phương thức thanh toán đang áp dụng như phí dịch vụ và định suất. Do năng lực
chuyên môn còn hạn chế nên việc giám định của BHYT còn nhiều khó khăn.
Cơ quan BHXH khi thực hiện nhiệm vụ giám định hay kiểm tra, đánh giá tính
hợp lý của các chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… thường thiếu
cán bộ và các công cụ cần thiết.
UBND các cấp, vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về
BHYT không rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ và cụ thể, ý nghĩa về hiệu lực pháp lý
không cao, dẫn đến thực thi các quy định và chính sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng bộ.
Nhiều địa phương thiếu chủ động trong mở rộng đối tượng, không xem việc đạt tỷ lệ
bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế-xã hội.
1.3.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều khó khăn
Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu về
tuyến chuyên môn kỹ thuật, chất lượng dịch vụ, thủ tục hành chính. Một trong những
hạn chế dẫn đến sự không hài lòng và giảm niềm tin đối với chính sách BHYT là những
hạn chế trong khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu CSSK của người tham
gia BHYT. Các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện còn thiếu bác sỹ, hạn chế về chuyên
môn. Nhiều người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục
tiêu về chất lượng dịch vụ.
Việc điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật, tuyến sử dụng thuốc để phù hợp với mô
hình bệnh tật chưa kịp thời dẫn đến người bệnh vẫn phải chuyển lên tuyến trên và nhiều
trường hợp vượt tuyến để được KCB. Điều này không chỉ gây khó khăn cho người bệnh
mà còn gây lãng phí nguồn lực ở tuyến cơ sở.

Tình trạng bán thuốc không cần đơn đang diễn ra tràn lan; người dân không cần
khám bác sỹ tại bệnh viện cũng mua được thuốc chữa bệnh, trong khi thẻ BHYT chỉ có

14


giá trị khi đến cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, chính điều này cũng đã làm ảnh
hưởng đến cơ chế BHYT.

1.3.3. Cơ chế thu viện phí chậm đổi mới
Khung giá viện phí và phương thức chi trả theo phí dịch vụ chậm được điều
chỉnh, trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa
cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc
điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm
soát chi phí KCB.
Phương thức thanh toán phí theo dịch vụ có nhiều bất cập, trong khi đó các
phương thức thanh toán mới (khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh) mới đang
trong giai đoạn thí điểm. Vấn đề quy định “trần thanh toán” đối với bệnh nhân chuyển
tuyến được áp dụng thiếu định hướng cụ thể, không có những quy định pháp lý để buộc
các bệnh viện không được thu thêm phần vượt trần đó, làm ảnh hưởng đến quyền lợi
của người bệnh.
Ngoài ra, cùng chi trả chi phí KCB, trong đó có dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn,
không có giới hạn về mức cùng chi trả nên nguy cơ những người mắc bệnh nặng, bệnh
mãn tính không còn khả năng cùng chi trả và có thể từ bỏ điều trị là điều hoàn toàn có
thể.
1.3.4. Mức đóng và quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hòa
Hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam còn thấp, trong khi đó KCB sử dụng
kỹ thuật cao có xu hướng tăng . Do vậy, chưa có sự cân bằng giữa mức đóng và quyền
lợi được hưởng. Việc xác định mức đóng và quyền lợi được hưởng cũng chưa dựa trên
những bằng chứng khoa học cụ thể. Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao

tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả năng chia sẻ
nguy cơ của BHYT, ảnh hưởng đến việc cân bằng quỹ BHYT.
Gói quyền lợi về BHYT (danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu
hao…) không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh không được thụ hưởng đầy
15


đủ. Việc thiếu tính đồng bộ và thiếu các quy định cụ thể về lựa chọn danh mục, đặc biệt
là danh mục vật tư sử dụng trong KCB không thống nhất các các cơ sở y tế cũng làm
ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. KCB BHYT thực hiện cả ở tuyến xã, nhưng
danh mục thuốc và dịch vụ mà người bệnh có BHYT được phép hưởng ở tuyến xã là rất
ít, nhiều loại thuốc và dịch vụ rất đơn giản đối với tuyến xã nhưng cũng chưa có và
chưa được điều chỉnh. Điều này dẫn đến tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn lên
bệnh viện tuyến trên để KCB, chứ ít KCB ở trạm y tế xã.
Những quy định trong thanh toán chi phí KCB BHYT còn bất cập, chẳng hạn
việc cơ quan BHXH áp dụng trần thanh toán bằng 90% quỹ KCB tính trên số người
đăng ký KCB tại cơ sở y tế đối với chi phí KCB tại cơ sở y tế đó và chi phí của bệnh
nhân tại cơ sở y tế tuyến trên. Điều này dẫn tới tình trạng cơ sở y tế bắt buộc phải hạn
chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi KCB tại các cơ sở
y tế khác.
1.3.5. Triển khai BHYT cho một số đối tượng còn nhiều khó khăn
Việt Nam còn khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT và chủ yếu là ở các
nhóm: nhóm người cận nghèo, nhóm doanh ngiệp ngoài quốc doanh, đặc biệt là những
người lao động ở khu vực phí chính thức.
Tỷ lệ người cận nghèo tham gia BHYT còn thấp (tính đến cuối năm 2011có 74%
người cận nghèo chưa tham gia BHYT). Nhà nước đã có chính sách hỗ trợ 50% mức
đóng BHYT cho người cận nghèo còn thấp và không đảm bảo cho người cận nghèo
tham gia BHYT, trong khi đó tỷ lệ cùng chi trả cao (trả 20% như quy định hiện nay và
không có trần giới hạn mức cùng chi trả tối đa trong 1 năm sẽ gây khó khăn cho người
cận nghèo trong sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, hoặc phải điều trị dài ngày. Theo khảo

sát có trên 50% các cơ sở y tế đều cho rằng khó có khả năng thu được của người cận
nghèo khi mức đồng chi trả quá cao .
BHYT cho người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh còn thấp.
Tính đến cuối năm 2011 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc trong các doanh
nghiệp nhưng còn khoảng 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55%.
Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu là người lao động trong các doanh nghiệp
tư nhân. Việc người lao động không tham BHYT có liên quan đến nhận thức còn hạn
16


chế của chủ sử dụng lao động về trách nhiệm thực thi pháp luật và trách nhiệm bảo vệ
quyền được CSSK của người lao động. Trong khi đó chính sách pháp luật không đồng
bộ, không phù hợp thực tế dẫn đến người sử dụng lao động không thực hiện trách
nhiệm của mình. Bên cạnh đó, có thể mức đóng cao gây khó khăn cho doanh nghiệp.
Vấn đề nữa phải chú ý đó là vị trí yếu thế của người lao động có khó khăn trong đòi hỏi
quyền lợi BHYT.
Và khó khăn nhất là trong việc phát triển BHYT ở nhóm lao động khu vực phi chính
thức. Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật Bảo
hiểm y tế đã có tới 23 nhóm đã được tham gia BHYT, nhưng hai nhóm còn thuộc nhóm
lao động khhu vực phi chính thức lại thật sự là thách thức. cần coi việc mở rộng bao
phủ BHYT đến nhóm lao động phi chính thức là một vấn đề ưu tiên trong chính sách y
tế. Vậy nên việc mở rộng các đối tượng này theo lộ trình của luật BHYT để đạt được
mục tiêu BHYT toàn dân 2014 là một thách thức không nhỏ.
2. Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện BHYT
2.1. Nâng cao trách nhiệm của chính quyền các cấp trong thực hiện chính sách pháp
luật về BHYT
- Ban hành văn bản dưới luật cụ thể hóa đầy đủ các nội dung quản lý nhà nước về
BHYT của UBND các cấp, đồng thời với các quy định ràng buộc trách nhiệm của
UBND trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, coi việc mở rộng đối tượng và
đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT là một tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội của

địa phương.
- Xây dựng quy trình công vụ để giám sát và điều tiết hoạt động của các bên tham gia
thực hiện chính sách BHYT.
- Thành lập Phòng BHYT thuộc Sở Y tế để thực hiện chức năng tham mưu quản lý nhà
nước về BHYT.
2.2. Đổi mới mô hình quản lý về BHYT
- Xây dựng đề án đổi mới toàn diện mô hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ
thống BHYT độc lập với BHXH và do Bộ Y tế quản lý, có phân cấp quản lý mạnh mẽ
17


cho các địa phương. Trước mắt, thành lập Hội đồng Quản lý BHYT do Bộ trưởng Bộ Y
tế làm Chủ tịch Hội đồng (độc lập với Hội đồng Quản lý bảo hiểm xã hội hiện nay).
- Sửa đổi, bổ sung các quy định hiện hành về vai trò, trách nhiệm của các cơ quan quản
lý nhà nước và BHXH; mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB.
- Sửa đổi một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, xác định rõ cơ cấu tổ chức BHYT ngay
trong Luật BHYT.
2.3. Thực hiện cơ chế hỗ trợ mức đóng và quyền lợi BHYT để người cận nghèo
tham gia BHYT
- Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ 50% lên 70%–80%, tiến tới hỗ trợ 100% mức
đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống 5% chi phí KCB đối với người cận nghèo,
đồng thời quy định cụ thể hạn mức cùng chi trả mỗi năm.
Tuyên truyền để làm thay đổi nhận thức về việc tham gia BHYT đối với người cận
nghèo về quyền lợi, trách nhiệm.
2.4. Thúc đẩy thực thi pháp luật về tham gia BHYT đối với người lao động tại các
doanh nghiệp
- Đẩy mạnh thanh tra, kiểm tra việc tuân thủ pháp luật về BHYT tại các doanh nghiệp,
đồng thời với kiểm tra việc thực hiện công tác thu đóng BHYT của cơ quan BHXH.
- Sớm ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT và tạo

điều kiện đồng bộ để thực hiện Nghị định khi được ban hành.
- Tuyên truyền về trách nhiệm và nghĩa vụ của người sử dụng lao động về quyền
lợi BHYT của người lao động, thực thi pháp luật về BHYT; giá trị văn hoá doanh
nghiệp, đạo đức kinh doanh đồng thời phổ biến, quán triệt nghị định xử phát trong lĩnh
vực BHYT cho các bên tham gia BHYT.
2.5. Mở rộng BHYT đối với đối tượng khu vực phi chính thức
18


- Xây dựng một lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm lao động phi chính thức
bao gồm: nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực và tổ chức thực hiện.
- Xây dựng các chiến lược truyền thông nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động
ở khu vực phi chính thức về chính sách BHYT.
- Cải thiện công tác phục vụ của ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách
nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT.
- Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang thực hiện BHYT theo hộ gia
đình.

KẾT LUẬN
19


BHYT là một chính sách xã hội quan trọng và không thể thiếu trong hệ thống các
chính sách an sinh xã hội của nước ta, luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, triển
khai sâu rộng trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đạt được thì
việc thực hiện lộ trình BHY vào năm 2014 và những năm tiếp theo đang gặp phải
không ít trở ngại. Chúng em thảo luận chủ đề này nhằm cung cấp những thông tin về
thực trạng thực hiện BHYT ở Việt Nam và đưa ra một số giải pháp góp phần thực hiện
thành công lộ trình BHYT đặc biệt là vấn đề mở rộng diện bao phủ và nâng cao hiệu
quả quản lý nhà nước về BHYT.

Mong rằng trong thời gian tới BHYT Việt Nam sẽ khắc phục được những hạn
chế và phát triển mạnh mẽ. Bài viết của nhóm xin dừng tại đây. Tuy đã cùng thảo luận
và tham khảo nhiều tài liệu nhưng bài viết của nhóm vẫn còn nhiều thiếu sót. Chúng em
rất mong được cô đóng góp, chỉnh sửa và bổ sung thêm để chúng em có thể hoàn thiện
chủ đề này.

20