Tiền lâm sàng 3
Tiền lâm sàng 3
Mục lục :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Đỡ sanh ngôi chỏm
Khám chấn thương sọ não
Khám Cột sống
Khám Hậu Môn Trực tràng
Khám lúc chuyển dạ
Khám Mắt, Tai – Mũi - Họng , Răng – Hàm - Mặt.
Khám phụ khoa
Khám vận động chi dưới
Khám vận động chi trên

Tài liệu y học 123

Page 1


Tiền lâm sàng 3

1.ĐỠ SANH NGÔI CHỎM

1. Chải 1 săng lên bụng sản phụ, 1 săng lót ở dưới mông, chuẩn bị dụng cụ
hồi sức sơ sinh.
3. Chuẩn bị tư thế  chân trước chân sau, người hơi cúi về phía trước
2. “Chị ơi, chị đã đủ điều kiện sanh rồi, tôi sẽ đỡ sanh cho chị, bây giờ thì chị
làm theo hướng dẫn của tôi nghe, khi nào tôi bảo chị rặn thì chị cố gắng hít 1
hơi thật sâu, dồn hơi xuống bụng rồi ngậm chắc miệng lại tránh để xì hơi, mỗi
một lần như vậy thì chị rặn 3 hơi liên tục, rặn như bị táo bón vậy đó”
4. “Tay trái (ai thuận tay phải thì làm ngược lại) lấy săng vô khuẩn giữ lấy
tầng sinh môn…
5. “Rồi, chị rặn đi chị”  sau khi bảo sản phụ rặn, vừa thực hành vừa nói:
“Cho sổ chẩm, dùng 3 ngón tay giữa của tay phải đẩy nhẹ đầu thai nhi xuống
cho cúi tốt hơn, khi hạ chẩm tỳ vào bờ dưới khớp vệ bảo sản phụ ngưng rặn
(tránh rách tầng sinh môn) cho sổ mặt  Dùng lòng bàn tay phải hướng
đầu thai nhi ngửa lên đến khi cằm sổ hết  theo cơ chế sanh thai nhi sẽ tự
xoay (nhớ là thai nhi xoay theo chiều kim đồng hồ nha, xoay sai bị trừ điểm)
 cho sổ vai trước, (lúc này tay trái bỏ săng ) dùng 2 lòng bàn tay áp vào 2
Tài liệu y học 123

Page 2


Tiền lâm sàng 3
đỉnh gò má, kéo nhẹ đầu thai nhi xuống dưới và ra sau, khi bờ dưới cơ delta tỳ
vào bờ dưới khớp vệ  cho sổ vai sau, dùng tay trái giữ tầng sinh môn, tay
phải nâng đầu thai nhi hướng lên (tay phải vuốt từ đỉnh gò má vòng qua đầu
thai nhi sao cho bàn tay ở tư thế gọng kìm ôm cổ thai nhi, ngón cái ở dưới, 4
ngón còn lại ở trên)  vai sau sổ hết đỡ mông và chân, tay trái ngửa ra
vuốt từ lưng xuống chân đỡ lấy thai nhi (sao cho sau khi thai nhi sổ hoàn toàn
2 chân bé nằm giữa ngón trỏ, ngón cái và ngón giữa giữ chặt lấy 2 chân bé)
đồng thời tay phải kéo thai nhi từ từ ra ngoài hướng chếch lên trên” (bé ở tư

thế nằm ngửa)
(Đọc thêm)  đặt úp em bé lên bụng mẹ lau em bé (5s-khong quá
30s))úp em bé lên bụng mẹ  lấy khăn sạch đắp em bé  úp lên bụng
mẹ cắt dây rốn (không sát trùng, không bôi cồn, không băng rốn)
CÂU HỎI
1. Sao em biết sản phụ đủ điều kiện sanh?
 (1) Khi sản phụ mót rặn
(2) Thấy đầu thai nhi thập thò ở âm hộ
(3) Tầng sinh môn giãn
(4) Hậu môn nở

Tài liệu y học 123

Page 3


Tiền lâm sàng 3

2.KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Sau khi chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, rửa tay thường quy, đội nón,
mang khẩu trang bs tiến hành chào hỏi: “ Chào anh, anh tên gì
vậy ? Tôi là bác sĩ….chuyên khoa ngoại chấn thương tôi sẽ
khám bệnh cho anh gồm có khám đầu và các bộ phận khác.
Trong lúc khám có đau hay khó chịu thì anh nói tôi biết”. Sau
khi bệnh nhân đã đồng ý và chịu hợp tác thì tiến hành hỏi bệnh:
“ Anh bị gì mà nhập viện?” Trong trường này BN bị tai nạn
giao thông chấn thương đầu. “ Anh té như thế nào? Lúc đó anh
đang làm gì? Sau khi té anh có nhớ gì không? Từ lúc té đến giờ
là bao lâu rồi? Anh có bất tỉnh không? ( nếu có thì bao lâu?)
Có nôn ói, đau đầu, hoa mắt chóng mặt không? Trước khi vào

đây anh có nhập viện ở đâu chưa? Hiện giờ anh thấy trong
người sao, có đau ở đâu không ( đau ở đâu khám ở đó
trước ).Trước giờ anh có bệnh gì không ( có dị ứng thuốc, bị
bệnh nội, ngoại khoa gì không? )
Sau khi hỏi bệnh biết lý do vào viện và khai thác bệnh sử, tiền
sử ta tiến hành thăm khám:
Đầu tiên khám toàn thân, quan sát thấy:
-

-

-

Quan sát dáng đi, tư thế khi nằm của BN.
Da, niêm mạc ( mắt, niêm mạc dưới lưỡi, lòng bàn tay, bàn
chân), sắc mặt ( hồng hào, xanh xao, hốt hoảng, lo lắng…).
Khám tri giác: đánh giá thang điểm Glasgow, ví dụ: GCS=
10 (E3V4M3) lúc 7h30.
Kiểm tra DHST ( mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở).

Tiếp theo: khám đầu mặt, cổ:
Tài liệu y học 123

Page 4


Tiền lâm sàng 3
-

-


-

-

BN có tụ máu dưới da đầu không ( vị trí, kích thước ): BN
có vùng máu tụ ở vùng thái dương bên trái đường kính 2
cm.
Có vết thương đầu vùng chẩm, không lún vỡ xương, không
có chảy DNT, tổ chức não ko phòi ra ngoài.
Không có dấu mắt kính râm? Phân biệt với vết bầm mô
mềm.
Không có chảy máu, DNT qua tai, mũi.
Không có dấu bầm sau tai ( dấu Battle ).

Tiếp theo, khám dấu hiệu định khu:
-

-

•

-

Dùng đèn pin chiếu từ ngoài vào trong ( không chiếu trực
tiếp vào mắt) quan sát thấy: đường kính đồng tử 2mm,
phản xạ ánh sáng tốt ( đồng tử co khi chiếu ).
Khám liệt ½ người:
o Trương lực cơ: Bóp bắp cơ BN thấy: nếu độ chắc
tăng độ ve vẩy, co duỗi giảm => trương lực cơ tăng

chứng tỏ có tổn thương bó tháp giai đoạn liệt cứng.
o Sức cơ:
 Ngọn chi: chi trên ( gọng kìm ) chi dưới ( bật
các ngón chân khi BN co).
 Gốc chi: chi trên ( kéo co, Baree ) chi dưới
( Baree, Mingazini).
o Phân độ sức cơ: 6 độ, bình thường là độ 5 ( co duỗi
bình thường ).
Trương lực cơ, sức cơ BN bình thường.
o Phản xạ gân xương: px mỏm trâm quay, px gân cơ
nhị đầu, px gân cơ tam đầu, gân gối, gân gót.
o Phản xạ bệnh lý :dấu Babinki, dấu Hoffmann.
o Phản xạ da bụng, da bìu.
Khám liệt mặt trung ương ( ¼ ), ngoại biên ( ½ ):
 Không liệt VII ngoại biên: khám mặt và mắt:

Tài liệu y học 123

Page 5


Tiền lâm sàng 3

Mặt: cân đối 2 bên mặt, không mất nếp nhăn trán,
nhân trung không lệch. Sau đó, kêu BN làm 1 số
động tác như: nhăn trán, nhâu mày, phồng má,
cười….thì bình thường.
• Mắt: kêu BN nhắm mắt lại thấy mắt nhắm kín 2 bên,
nhãn cầu ko bị kéo lên trên => Charles – bell (-).
 Không liệt mặt trung ương: ko liệt ¼ dưới của mặt,

Charles – bell (-) đây là DH phân biệt với liệt VII
ngoại biên.
Khám các dây TK sọ: I, II, III, VI, VII.
Khám dấu màng não:
• Cổ cứng: nâng đầu xoay qua xoay lại, đầu có cúi tốt
hơn.
• Dấu Kernig: BN nằm ngửa, chân duỗi thẳng, nâng
đùi vuông góc với thân người, cẳng chân vuông góc
với đùi. Nếu (+) cẳng chân sẽ xu hướng gập vào đùi.
• Dấu Brudzinski: BN nằm ngửa, chân duỗi thẳng,
nâng BN ngồi lên thẳng lưng từ từ dấu (+) khi ngồi
chân co lên => dấu màng não (+).
•

-

Tiếp theo, khám nội khoa các cơ quan: tim mạch, hô hấp, bụng.
=> Qua thăm khám lâm sàng BN ko có dấu hiệu bệnh lý.
Để hổ trợ cho việc chẩn đoán ta đề nghị thêm các CLS như: Xquang sọ, ngực ( nếu chấn thương ngực phối hợp ), XQ cột sống
cổ, CT-scan, MRI, các xét nghiệm thường quy ( XN máu, nồng
độ rượu…).
Đưa ra kết luận cuối cùng, ghi kết quả thăm khám vào hồ sơ
bệnh án. Điều trị, tư vấn và hỗ trợ chuyển tiếp an toàn cho BN
( nếu cần ).

Tài liệu y học 123

Page 6



Tiền lâm sàng 3

CÂU HỎI THÊM:
1.
2.
-

-

3.
-

4.
-

-

5.

Dấu hiệu Cushing?
Mạch chậm.
Huyết áp tăng.
Rối loạn nhịp thở.
DH tăng ALNS?
Cấp:
• Rối loạn tri giác.
• Nhức đầu, nôn ói.
• Phù gai thị.
Mất bù:
• Hôn mê sâu.

• Sốt tăng.
• Dấu Cushing.
Da đầu có mấy lớp?
5 lớp từ ngoài vào trong:
a. Da.
b. Mô dưới da.
c. Lớp cân.
i. 3 lớp ngoài
dày, chắc và nhiều mạch máu.
d. Mô liên kết lỏng lẽo => dễ lóc da đầu.
e. Màng xương.
Chấn thương sọ não là gì?
CTSN là tổn thương vùng đầu mặt cổ trở lên gồm tổn
thương: não, xương, mô mềm.
CTSN phối hợp chấn thương:
• Ngực: gãy xương sườn, tràn khí dưới da.
• Bụng: có co cứng thành bụng.
• Chi trên chi dưới: thường gặp trên lâm sàng.
Cơ chế CTSN?

Tài liệu y học 123

Page 7


Tiền lâm sàng 3
-

-


6.

-

Trực tiếp: lực tác động trực tiếp vào vùng đầu => tụ máu
ngoài màng cứng.
Gián tiếp: do tăng giảm tốc độ và quán tính của lực tác
động
=> xuất huyết dưới nhện, tụ mãu dưới màng cứng.
Lõm sọ: nếu lõm quá 1 bảng sọ có thể gây chèn ép mô
não, gây co giật, nếu có rách da gọi là lõm sọ hở.
Trẻ < 12 tháng: lõm sọ kiếu Pinpong.
Trẻ > 12 tháng: lõm sọ.

3.KHÁM CỘT SỐNG

KHÁM HÌNH THỂ CỘT SỐNG:
1. Nhìn:
- Thẳng:
• Trục cột sống thẳng: đường nối các gai sau từ
C1 – giữa nếp lằn mông.
Tài liệu y học 123

Page 8


Tiền lâm sàng 3

Khung chậu cân bằng: nối 2 GTTT và 2 GCST
là 2 đường thẳng.

• Hai vai cân bằng, không lệch.
- Nghiêng: thấy đường cong của cột sống, không gù
vẹo cột sống.
Sờ:
- Sờ đốt sống cổ 7 ( C7 ): bảo BN cúi cổ ra trước.
- Ấn dọc theo các gai sống ( dùng búa gõ phản xạ
lên các gai sống ).
- Ấn các điểm đau và cơ cạnh sống thắt lưng: ấn dọc
theo cột sống cách cột sống 2 cm từ trên xuống.
- Ấn dấu bấm chuông: ấn các gai sống ở trên nhưng
BN đau ở dưới ( đau lan xuống ra ngoài ).
- Ấn các điểm đau đường đi TK tọa: BN nằm sấp
dùng ngón cái ấn 4 điểm:
• Điểm giữa GTTT và ụ ngồi.
• Điểm giữa nếp lằn mông.
• Điểm giữa cơ đùi sau.
• Đỉnh khoeo.
Khám vận động:
- Cổ: thực hiện các động tác:
o
• Cúi – ngửa: 45
o
o
• Nghiêng trái, phải: 45 - 60
o
• Xoay trái, phải: 45
• Ưỡn ngực.
- Cột sống lưng, thắt lưng:
• Cúi: đầu ngón tay chạm đất or cách đất vài
cm: 90o

 “2 tay BN giữ mào chậu”:
o
o
• Nghiêng trái, phải: 30 -45
o
o
• Xoay trái, phải: 30 -45
- Các nghiệm pháp:
•

2.

3.

Tài liệu y học 123

Page 9


Tiền lâm sàng 3
•

•

Chỉ số Schober: BN đứng thẳng, đánh dấu
khoảng giữa L4-L5 ( tìm 2 mào chậu rồi nối
lại sau đó kêu BN cúi người để tìm khoảng
giữa L4-L5 ) từ đó đo lên 10cm rồi đánh dấu
=> cho BN cúi hết mức và đo lại khoảng cách
trên. Nếu chệnh lệch nhau 4-5cm là bình

thường (viêm dính CS độ chênh lệch < 2cm).
Nghiệm pháp Lasegue: BN nằm ngửa, 2
chân duỗi thẳng, 1 tay cầm cổ chân BN 1 tay
đặt trước gối để giữ chân vẫn duỗi thẳng rồi
nâng cao chân đó lên đến khi háng gấp 90 o ,
chân còn lại duỗi thẳng.
 Bình thường: không đau.
o
 Dương tính: háng gấp < 60 thì BN đau
buốt từ hông, mông và mặt sau đùi. Khi
hạ chân xuống thì BN thấy giảm đau.
Gặp trong: bệnh lý viêm nhiễm TK tọa,
thoát vị đĩa đệm CS thắt lưng, viêm các
mỏm khớp CS, viêm khớp cùng chậu và
gân các cơ sau đùi.

4.KHÁM HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG
1. Chào hỏi, giải thích
- Chào anh, tôi là bác sĩ, hôm nay tôi trực tại khoa và tôi sẽ khám bệnh cho
anh, trong quá trình khám tôi cần dùng tay để thăm khám hậu môn trưc tràng
cho anh-có hơi khó chịu, mong anh hợp tác.
2. Chuẩn bị dụng cụ(5)
- Phòng khám: đủ sáng, sạch sẽ, kín đáo…

Tài liệu y học 123

Page 10


Tiền lâm sàng 3

- Bàn khám cao khoảng 1m
- Găng vô trùng
- Gel bôi trơn vaseline
- Gạc sạch (vệ sinh cho bệnh nhân sau khi khám xong)
2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Nguyên tắc 3 người
- Bệnh nhân nằm trên bàn khám ở tư thế sản khoa, bộc lộ vùng hậu môntrực tràng.
3. Chuẩn bị bác sĩ
- Rửa tay thường quy đi găng vô trùng dùng vaseline bôi trơn ngón trỏ
tay khám.
4. Khám
4.1 Quan sát ngoài:
Lổ hậu môn có đóng kín không ?
Nếp gấp quanh hậu môn phân bố đều , hướng tâm , có sẹo không ?
Vùng da xung quanh (loét?trầy xước? sưng đỏ ?viêm?...)
Hậu môn có trĩ? Khối sa hậu môn-trực tràng? Lỗ dò cạnh hậu môn?
Abscess?...
4.2. Khám trong
Dùng tay không khám chạm lên người bệnh nhân tay khám đặt lên vùng
da ngoài hậu môn, miết nhẹ theo phản xạ cơ thắt hậu môn sẽ co lại khi
phản xạ giảm, cơ thắt hậu giãn ra ta đưa nhẹ nhàng ngón tay trỏ vào lỗ hậu
môn, đưa tay từ từ vào lỗ hậu môn, cảm giác ngón tay như bị xiết lại bảo
bệnh nhân thít hậu môn để đánh giá cơ thắt hậu môn tiếp tục đưa ngón tay
vào sâu hơn khoảng 3-4cm, vào được lỗ trong ống hậu môn  tiếp tục đưa
tay sâu hơn, dùng đốt xa và ngón cái sờ nắn cơ thắt hậu môn (mô tả: cơ thắt
hậu môn đầy đặn, mềm mại…)  tỳ khủy tay lên mặt giường làm điểm tựa,

Tài liệu y học 123

Page 11



Tiền lâm sàng 3
giữ ngón tay, bàn tay và cẳng tay thẳng  tiếp tục thăm khám lòng trực
tràng đưa ngón tay vào sâu hơn  xoay ngón tay theo thành trực tràng,
cảm nhận bằng mặt lòng ngón tay, dùng ngón tay ở trong lòng trực tràng và
bàn tay ở ngoài phối hợp khám hố ngồi trực tràng, các cơ quan trong tiểu
khung… (mô tả: thành trực tràng trơn láng, nhẵn? u ( mô tả vị trí : cách rìa
hậu môn cm, kích thước, mật độ,có cuống ko ?) ? sần sùi?
 hố ngồi trực tràng: 2 bên đều nhau? Mật độ mềm?...
 hướng lên đánh giá tuyến tiền liệt ( có u, phì đại tlt ), túi tinh: mềm?
sưng, đau?
âm đạo: đau? Hướng sang 2 bên kết hợp tay ngoài ấn xuống đánh giá
tử cung, 2 buồng trứng (bình thường không sờ thấy 2 buồng trứng, sờ thấy:
u xơ,u nang buồn trứng… kích thích thành trước trực tràng để tìm dấu
kích thích phức mạc,
Hướng lên nữa đánh giá túi cùng douglas: cảm nhận được không?
đau?.căng ?..
 Rút tay ra: kiểm tra găng: có chút phân màu vàng dính găng, không có
máu?
 Lấy gạc sạch lau chùi hậu môn cho bệnh nhân.
5. Thông báo
“Tôi đã khám xong rồi, giúp bệnh nhân mặc lại đồ” Tạm thời chưa ghi
nhận bệnh lý (hoặc: vùng hâu môn-trực tràng có khối u, dịch… cần nội soi
hậu môn-trực tràng để chẩn đoán…”
6. Thu dọn dụng cụ
CÂU HỎI
1. Nguyên tắc khám hậu môn trực tràng
- Giải thích cụ thể, rõ ràng
- Không làm bệnh nhân đau

- Khám theo trình tự: Nhìn, sờ, soi hậu môn – trực tràng…

Tài liệu y học 123

Page 12


Tiền lâm sàng 3
2. Tại sao trước khi đưa tay vào khám hậu môn trực tràng, người khám phải
chạm vào bệnh nhân?
 Bình thường khi chạm tay vào lỗ ngoài hậu môn theo phản xạ tự nhiên
cơ thắt ngoài hậu môn sẽ co lại  chạm tay vào người bệnh nhân trước khi
khám cho họ quen với cảm giác bị kích thích, cơ hậu môn giãn ra  khám dễ
hơn. Thêm nữa, tránh cho bệnh nhân bị sock khi bị kích thích đột ngột, có thể
gây ngưng tim, nhất là ở những người già.
3. Khi nào thì chỉ định thăm khám hậu môn-trực tràng
- Tất cả các trường hợp khám bụng. tầng sinh môn…
- Các chuyên khoa: tiêu hóa, tiết niệu, sản phụ khoa…

5.KHÁM LÚC CHUYỂN DẠ

Chào chị, chị tên gì, tôi là BS … trực khoa này tôi sẽ khám cho chị vui lòng chị hợp
tác.
Sau khi đã hỏi lý do vào viện ,bệnh sử, tiền sử của sản phụ và chuẩn bị dụng cụ đầy
đủ, chuẩn bị tư thế cho sản phụ ta bắt đầu khám. BS đứng phía bên phải BN

1

Đo vòng bụng: dùng thước dây đo chu vi vòng bụng ngang rốn. Đọc kết quả.


Tài liệu y học 123

Page 13


Tiền lâm sàng 3
Đo bề cao tử cung: Dùng tay phải đặt điểm 0 của thước tại bờ trên xương
vệ. Tay trái kẹp thước dây giữa ngón 1 và ngón 4 dọc theo đường giữa đến
điểm cao nhất đáy tử cung. Đọc kết quả
3 Khám thủ thuật Leopold.
- Chuẩn bị : sản phụ nằm tư thế sản khoa, bộc lộ vùng bụng, BS đứng
phía bên phải BN
3 thủ thuật đầu quay mặt về sản phụ, thủ thuật thứ 4 quay về chân sản phụ
2

Nguyên tắc : Sờ nắn nhẹ nhàng lần lượt từ thủ thuật 1 đến 4 bằng bề mặt của lòng
bàn tay, cử động nhẹ cổ tay khi sờ nắn (không dùng lực cánh tay), không miết, ấn
hay véo vào da gây tổn thương cho sản phụ và làm sai lệch kết quả.
Làm ấm tay trước khi làm thủ thuật
- Thủ thuật 1: Xác định cực thai ở đáy tử cung.
Hai tay ôm đáy tử cung nắn nhẹ nhàng: dùng lực bàn ngón và các đầu ngón
để cảm nhận
+ Nếu sờ thấy khối tròn đều, rắn, di động dễ, lúc lắc rõ thì đó là đầu
+ Nếu sờ thấy khối mềm, không đều, di động và lúc lắc khó thì đó là mông
Kết luận: cực thai trên mô hình
“Ko lấy tay ra khỏi bụng BN, tiếp tục di chuyển tay xuống 2 bên bụng làm thủ thuật
2”
-Thủ thuật 2: Hai tay ôm dọc 2 bên thân tử cung
Dùng lực bàn – ngón để cảm nhận
+ Nếu là diện phẳng, đều thì đó là lưng thai nhi

+ Nếu là diện lổn nhổn, không đều thì đó là tay chân thai nhi
- Thủ thuật 3: Ôm khối thai ở cực dưới tử cung bằng ngón cái và đầu các ngón
còn lại của bàn tay đặt trên xương vệ, lắc xem là khối gì, đối chiếu với khối sờ nắn
ở đáy tử cung để sơ bộ chẩn đoán ngôi thai.
- Thủ thuật 4: Quay người hướng về phía chân sản phụ, dùng 2 bàn tay ôm khối
thai ở cực dưới tử cung , trục của bàn tay song song với dây chằng bẹn, tác động lực
tăng dần từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, từ trước ra sau.

Tài liệu y học 123

Page 14


Tiền lâm sàng 3
+ Nếu hai bàn tay hướng ra (phân kỳ) 2 bên là ngôi đã lọt.
+ Nếu hai bàn tay hội tụ ở eo trên là ngôi chưa lọt.
+ Ngoài kiểm tra độ lọt còn có thể xác định ngôi của thai: dựa vào độ cúi.
-

Ụ đầu cùng bên chi là ngôi chỏm

-

Ụ đầu cùng bên lưng là ngôi mặt.

Ụ đầu là hậu chẩm hoặc lưng thai nhi.
Sau khi thực hiện đúng 4 thủ thuật, sẽ chẩn đoán sơ bộ ngôi, thế, độ lọt của ngôi
để có chẩn đoán, tiên lượng và xử trí đúng.
Báo cáo:


Khám lúc chuyển dạ:
Chào chị, tôi là BS …. trực khoa này, tôi sẽ khám cho chị vui lòng chị hợp tác.
Trong quá trình khám sẽ có 1 vài thủ thuật hơi khó chịu như đưa tay hoặc dụng
cụ vào âm đạo để thăm khám, vui lòng chị hợp tác
4

Chuẩn bị dụng cụ, tư thế cho BN, Bộc lộ vùng cần khám, mang găng tay sạch.
Bắt đầu quan sát bộ phận sinh dục ngoài:sự phân bố lông mu, có khối u, vết
loét, viêm nang lông, mào gà, Herpes ko. Nếu có thì phải sinh mổ, để ko lây
bệnh cho thai nhi.
Quan sát Môi lớn môi bé niêm mạc như thế nào có huyết trắng giữa rãnh liên
môi hay ko.
+ Nếu thấy Hậu môn nở hoa, tấng sinh môn giãn rộng, đầu thập thò ở âm hộ,
có cơn gò TC tốt là ngôi thai đã lọt, chuẩn bị cho sổ thai.
Tiếp theo khám khung chậu trong
Mang găng tay vô khuẩn có bôi gel tiến hành khám Âm đạo
-

+ Sờ thành âm đạo để phát hiện xem có khối u, hay có khối u nào chèn ép
âm đạo ko
Tài liệu y học 123

Page 15


Tiền lâm sàng 3
+ Sờ CTC xác định hướng CTC(trung gian, ngả trước và ngả sau), đánh giá
độ mở, độ xóa, mật độ (mềm, cứng, chắc), độ lọt của thai nhi, đánh giá qua
chỉ số Bishop tiên lượng sanh thường đc hay ko
+ Đánh giá ối còn hay vỡ (đầu ối thành lập chưa,nếu còn màng ối dẹt hay

căng phồng . Nếu vỡ ối thì đánh giá độ trong đục của nước ối đi theo găng
tay như thế nào)
+ Sau đó tìm mốc trình diện của thai để xác đinh ngôi.(Sờ đường khớp
dọc, nếu đường thẳng đó đi tiếp nữa là thóp trước, nếu sờ đường thẳng đó
chia ra 2 bên là thóp sau)
+ Xác định mỏm nhô, đo đường kính mỏm nhô hạ vệ bằng cách đưa ngón
trỏ và ngón giữa vào âm đạo, đầu ngón giữa lần dọc theo mặt trước xương
cùng đi dần lên đến khi chạm phần nhô ra của đáy xương cùng, ngón trỏ
nâng lên dến khi tiếp xúc vòm vệ và điểm tiếp xúc đó được đánh dấu trên
ngón trỏ, rút bàn tay ra khỏi âm đạo, dùng thước đo từ điểm đánh dấu trên
ngón trỏ đến đầu ngón giữa đây là d mỏm nhô hạ vệ.
Tính d mỏm nhô hậu vệ= d mỏm nhô hạ vệ -1,5 cm
+ Đánh giá d ngang của eo trên:
Nếu sờ đc >1/2 gờ vô danh thì khung chậu hẹp.
Nếu sờ đc ≤1/2 gờ vô danh thì khung chậu ko hẹp.
+ Đo d ngang eo giữa: đưa ngón trỏ và ngón giữa về 2 phía phải và trái
của tiểu khung tìm 2 gai hông. Nếu 2 gai hông nhọn, nhô vào bên trong và
thành bên hội tụ thì có khả năng d ngang eo giữa hẹp.
+ Đo góc vòm vệ: dùng ngón trỏ và ngón giữa đặt dưới góc hợp bởi 2
ngành ngồi mu. Bình thường 2 ngón tay khám có thể áp sát đc góc vòm vệ
_Nitrazin test
+Đặt mỏ vịt bộc lộ CTC
+Bảo BN ho hoặc rặn → quan sát nước ối chảy ra từ CTC hoặc nơi màng ối
vỡ
+Dùng bông vô trùng thắm nước ối túi cùng sau, sau đó thắm vào giấy thử →đọc
kết quả ( hoặc cho giấy thử vào trực tiếp dịch túi cùng).

Tài liệu y học 123

Page 16



Tiền lâm sàng 3

6.Khám Mắt, Tai – Mũi - Họng , Răng – Hàm - Mặt.
1. Khám mắt
Chào chị, tôi là BS trực khoa này tôi sẽ khám mắt cho chị, vui lòng chị hợp tác và làm theo hướng
dẫn của tôi.
Dụng cụ gồm có: - Đèn soi đáy mắt.
-

Đèn pin khám phản xạ ánh sáng.

-

Bảng đo thị lực.

Mời chị ngồi, tư thế thẳng lưng , người khám ngồi đối diện với BN.
Đầu tiên nhìn xung quanh mắt ko có vết thương, ko bầm tím, ko sưng đỏ, ko u, ko đau.
- Khám kết mạc mắt: Chị hãy nhìn lên, dùng ngón cái kéo nhẹ mi dưới. Nhìn xuống đi chị, dùng
ngón cái ấn nhẹ sụn mi trên để xem kết mạc mắt.
Kết luận: kết mạc mắt hồng, ko trầy xước, ko có dị vật, củng mạc mắt trắng.
- Khám phản xạ ánh sáng: Đèn đưa từ ngoài vào trong và dừng lại để xem phản xạ ánh sáng của
đồng tử: đồng tử dãn , phản xạ ánh sáng dương tính.
- Đo thị lực : Bảng tiêu chuẩn 5m. Đối với bảng này đứng khoảng 2-3 m.
Đo thị lực từng mắt(có kính và ko kính), Chị nhìn rõ dòng thứ mấy, BS đứng chỉ rõ cho BN.
Kết luận: BN nhìn rõ nhất hàng thứ mấy.
2. Khám tai mũi họng:
Chuẩn bị tư thế BN thoải mái ngồi thẳng, đối diện, ngang tầm nhau.
+ Khám tai: Khám 2 bên. Dụng cụ: đèn soi tai.

Một tay kéo nhẹ vành tai lên trên và ra sau, một tay thì sử dụng đèn soi tai để vào để khảo
sát thấy màng nhĩ ko bị thủng và thành ống tai ngoài ko viêm sưng, có dịch màu vàng ko máu.
+ Khám mũi: dụng cụ : banh mũi, đèn clar
Đầu hơi ngửa ra sau, một tay sử dụng banh mũi, một tay giữ đầu BN, đưa banh mũi sâu
vao trong mũi sao đó mỡ banh ra để quan sát: niêm mạc mũi hồng, lông phân bố đều, xương xoăn
Tài liệu y học 123

Page 17


Tiền lâm sàng 3
mũi giữa và xương xoăn mũi dưới ko có tổn thương, ko có khối u sàn mũi,ko có dịch ứ đọng(nếu
có thì phải mô tả tính chất, vị trí, số lượng, màu sắc, hôi hay ko, có máu ko), khe mũi vách mũi ko
vẹo lệch, ko phát hiện tổn thương.
+ Khám họng: Dụng cụ: que đè lưỡi.
Đầu BN hơi ngửa ra sau. Chị vui lòng há miệng to. Đè 2/3 trước lưỡi, từ từ ấn nhẹ lưỡi
xuống để bộc lộ và quan sát thấy niêm mạc hồng, vòm họng ko viêm sưng, Amidan trụ trước, trụ
sau ko sưng, ko có mủ, nắp thanh quản, thành sau họng chưa ghi nhận bất thường, lưỡi gà nằm
chính giữa.

+ Khám hạch:
Đứng sau BN
Khám hạch sau tai, sau gáy: ko sờ chạm
Khám hạch dưới hàm : Đầu BN hơi cúi xuống, nghiêng về bên khám, nếu có hạch thì xem
số lượng vị trí, kích thước mật độ, đau, di động ko. Hạch di động thì sờ bằng ngón cái.
Khám hạch dưới hàm: BN hơi cúi xuống. Ko sờ chạm hạch.
Khám hạch cổ: BN nghiêng về phía đối diện, tìm bờ cơ ức đòn chũm, ko sờ chạm hạch
3. Khám răng hàm mặt:
Dụng cụ : mâm, gương, kẹp gắp, thám trâm.
BN nằm trên giường, BS ở vị trí 10-12h bên phải bệnh nhân. Nhìn gương mặt cân xứng chưa ghi

nhận bất thường.
Chấn thương mặt, thì người khám đứng trước BN. Sờ bờ dưới ổ mắt, xương chính mũi, bờ dưới
xương hàm dưới. Nhận xét: các bờ xương liên tục, ko đau, ko lạo xạo xương.
Khám khớp thái dương hàm: BS ngồi vị trí 12h, tay đặt đúng vào vị trí của khớp thái dương hàm.
Chị há miệng ra, ngậm miệng lại. Kết luận: há ngậm chưa ghi nhận bất thường.
Khám răng:
Cầm gương và thám trâm như cầm viết. Tay phải có điểm tựa trên mặt, răng của BN. Sử dụng
gương để banh má, banh môi thấy nướu răng ko sưng, ko viêm, ko chảy máu. Sau đó dùng nhìn
gián tiếp qua gương và sử dụng thám trâm rà lên các mặt răng theo một đường thẳng để phát
hiện sâu răng, lấy ánh sáng bên ngoài ở những góc khuất.
Kết luận: răng ko sâu, ko mất răng, ko vôi răng
Nếu có sâu răng thì nói thêm vùng và vị trí.

Tài liệu y học 123

Page 18


Tiền lâm sàng 3
Thông báo đến BN đã làm xong. Cảm ơn BN đã họp tác. Thu dọn dung cụ

7.KHÁM PHỤ KHOA

“ Chào chị, chị tên gì vậy chị? Tôi là bác sĩ …..chuyên khoa
sản, hôm nay tôi sẽ khám phụ khoa cho chị. Trong quá trình
thăm khám thì tôi có tiến hành 1 số thao tác và có thể đặt 1
số dụng cụ khám vào âm đạo của chị , hơi khó chịu nhưng
mong chị hợp tác để việc thăm khám tiến hành thuận lợi và
có kết quả tốt nhất.”
“Sau khi hỏi bệnh biết lý do đến khám, bệnh sử, tiền sử,

chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, chuẩn bị tư thế BN tôn trong
nguyên tắc 3 người thì thầy thuốc mang găng sạch, ngồi
thẳng với BN thì tiến hành thăm khám:”
1
→
→
→

→

Quan sát bộ phận sinh dục ngoài: nhìn từ trước ra sau,
từ ngoài vào trong.
Nhìn thấy phân bố lông mu đều, không có trứng rận, nang
lông không viêm.
Vùng da xung quanh, tầng sinh môn: không (viêm, kích
ứng, vết loét, trầy xước, sưng tấy….) Tiếp theo:
Dùng 2 ngón tay tách môi lớn để quan sát 2 môi nhỏ, âm
vật, lỗ niệu đạo….: quan sát thấy vùng này có màu hồng
(màu bất thường khác thì mô tả), không có vết loét (nếu có
thì mô tả bờ, viền màu gì…), không sưng phồng, không u
nốt, ngoài ra không có tổn thương gì kèm theo.
Hậu môn: không (có vết nứt, trĩ, viêm quanh hậu môn, áp
xe, lỗ dò….)
Sau khi khám ngoài xong thì tiến hành đặt mỏ vịt để khám
trong…

Tài liệu y học 123

Page 19



Tiền lâm sàng 3
2

→
→
→
→

→

3

Khám bằng mỏ vịt:
“Bây giờ tôi sẽ đặt mỏ vịt vào âm đạo của chị để tiến hành
khám trong ” Bs mang găng vô khuẩn, khám ở tư thế ngồi.
Bôi trơn mỏ vịt bằng nước vô trùng ấm.
Kiểm tra khóa mỏ vịt, để mỏ vịt đóng.
Dùng 2 ngón tay tách 2 môi nhỏ.
Đưa mỏ vịt vào âm đạo:
 Người sanh nhiều lần: đặt ngang.
0
 Chưa sanh: đặt mỏ vịt nghiêng 45 so với mặt
phẳng ngang đến 1/3 ngành mỏ vịt thì xoay mỏ
vịt về tư thế ngang.
Tiếp tục đưa mỏ vịt vào đến ½ ngành thì mở mỏ vịt và đưa
mỏ vịt vào sâu thêm theo trục của âm đạo ( hướng ra sau
và xuống dưới) đồng thời “quan sát thành âm đạo thấy có
nhiều nếp gấp ngang, niêm mạc hồng, trơn láng. Dịch âm
đạo: có màu trắng trong ( or trắng sữa), nhớt như lòng

trắng trứng, mùi hôi tanh, không có mùi hôi”đến khi 2
ngành chạm đến túi cùng trước và sau thì cố định mỏ vịt.
Sau khi cố định xong tiến hành quan sát:
Quan sát cổ tử cung và nhận định tổn thương.
→ Vị trí: ngửa trước, ngửa sau hay trung gian.
→ Thấy niêm mạc CTC màu hồng ( nếu mô hình có tổn
thương màu sắc thì nói nha)
→ Hình dạng: mô hình thấy sao nói vậy nha!
• Phụ nữ chưa sanh đẻ: CTC tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn.
• Phụ nữ sanh đẻ ít: CTC dẹp, lổ ngoài rộng ra theo chiều
ngang.
• Phụ nữ sanh đẻ càng nhiều thì lổ ngoài CTC càng rộng.
→ Tính chất niêm mạc: trơn láng, lộ tuyến, có loét, sùi,
chảy máu….
→ Nhận diện vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc trụ và niêm
mạc lát tầng: ranh giới giữa vùng đỏ có nếp bên trong
( biểu mô trụ ) vùng hồng trơn láng ngoại vi ( biểu mô

Tài liệu y học 123

Page 20


Tiền lâm sàng 3

4

5

6


lát ) => khi quan sát toàn màu hồng và láng thì cần lấy
cổ trong vì vùng chuyển tiếp nằm trong kênh CTC.
→ Mô tả các tổn thương: lộ tuyến, đảo tuyến, cửa tuyến,
loét, sùi….nếu có thì nói.
→ Dịch âm đạo: trong/ đục, đặc/loãng, mùi, phân bố ở đâu
nhiều….Học thuộc nha mọi người!!!. Tiếp theo lấy
bệnh phẩm làm xét nghiệm……
Lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm vi khuẩn, ký sinh trùng
gây viêm âm đạo.
- Nếu lấy bệnh phẩm soi tươi, nhuộm Gram: Dùng que
gòn vô khuẩn quét lấy dịch âm đạo ở thành bên âm đạo
( nhiễm nấm ) or túi cùng bên. Cho que gòn vào lọ đựng
bệnh phẩm để đem đi làm xét nghiệm trong vòng 15
phút.
- Nếu lấy bệnh phẩm xét nghiệm HPV thì dùng que gòn
vô trùng lấy tế bào ở kênh CTC vùng chuyển tiếp.
Làm phiến đồ tb CTC âm đạo ( PAP smear ).
→ Dùng que gỗ Ayre lấy bệnh phẩm nếu ở CTC ngoài
dùng đầu ngắn que Ayre, ở kênh CTC dùng đầu dài
que Ayre đặt que vào lổ ngoài CTC, quét 1 vòng
3600, rút que ra.
→ Phết bệnh phẩm lên lam kính (có ghi tên BN) bằng 2
đường quét.
0
→ Cố định bệnh phẩm bằng cồn 95 .
→ Gửi bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm.
Các phương pháp test nhanh ở CTC.
• Test VIA: dùng bông gòn vô trùng bôi dd acid acetic
3% lên CTC đợi trong 1-2 phút thấy CTC không bắt

màu ( màu trắng ) là tb viêm nếu bắt màu vàng là tb
bình thường.
• Test Vili: dùng bông gòn vô trùng bôi dd Lugol 1%
lên CTC thấy không bắt màu ( màu trắng ) là tb viêm
lộ tuyến, bắt màu vàng là tb bình thường.

Tài liệu y học 123

Page 21


Tiền lâm sàng 3

Whiff test: nhỏ dd KOH 10% vào huyết trắng BN nếu
bốc mùi hôi => Whiff test (+) => Viêm âm đạo có thể
do nhiễm Trichomonas.
Đo lòng tử cung: chắc không có thi he !!!
“Sau khi thăm khám và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm
thì tiến hành rút mỏ vịt : Mở vít, mở mỏ vịt rồi rút mỏ vịt
ra khỏi túi cùng của CTC. Sau đó xoay mỏ vịt để quan sát
thành trước và sau âm đạo. Khép mỏ vịt rút từ từ theo
chiều dọc or nghiêng ( tránh rút theo chiều ngang ) có
nhiều ý kiến chổ này lắm nek!!!.Khi rút mỏ vịt ra khỏi lổ
âm đạo, mỏ vịt luôn luôn đóng.
•

7
-

“Tiếp theo ta tiến hành khám âm đạo bằng tay: bs mang

găng vô khuẩn và khám trong tư thế đứng →bôi trơn ngón
trỏ và ngón giữa tay khám, đưa ngón tay khám vào âm đạo
trong tư thế ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo ( đến túi cùng
bên ).Tay còn lại đặt trên vùng hạ vị nhằm đẩy các cơ quan
xuống thấp hướng về tay trong âm đạo.Xác định:
•
•
•
•
•

Thành âm đạo: không u, không đau.
Không có khối u vùng chậu (nếu có mô tả các đặc
tính khối u + di động độc lập với TC không).
Không sờ được 2 phần phụ.
Sờ các túi cùng không đau nếu có dịch sẽ đau.
CTC: vị trí, mật độ (chắc ở người chưa sinh nở, sinh
nở càng nhiều mật độ càng mềm), kích thước (dài: 23cm, rộng: 2cm), di động có đau hay không.

Rút tay ra, tháo găng: găng tay không có dính mủ, máu, dịch
nhầy. “ Chị ơi, tôi vừa khám phụ khoa cho chị xong và ghi
nhận 1 số kết quả như sau: bình thường/ bệnh lý. Cám ơn chị
đã hợp tác trong quá trình thăm khám. Sau đó dọn dẹp dụng
cụ.”
Tài liệu y học 123

Page 22


Tiền lâm sàng 3


8.KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI
Chuẩn bị
•
•
•

Cho BN nằm trên giường phẳng.
Người khám đứng đúng vị trí.
Chuẩn bị d/cụ khám:
 Phòng kín đáo, đầy đủ ánh sáng.

Tài liệu y học 123

Page 23


Tiền lâm sàng 3
Giường, ghế đẩu
Thước dây, thước đo góc.
Búa gõ phản xạ.
Tăm bông, kim đầu tù: khám cảm giác
Vài mảnh gỗ có kích thước xác định.
1. Chào Hỏi & Giải Thích







Chào a/c, tôi là BS …. Chuyên khoa Ngoại Chấn Thương, hôm nay tôi sẽ khám vận
động vùng …. cho a/c. Trong quá trình khám tôi có thể sờ để tìm các mốc xương,
yêu cầu a/c thực hiện một số động tác. Rất mong a/c hợp tác.
BN đồng ý khám thì ta tiến hành khám.
2. Quan Sát
• Màu sắc da: Da hồng hào, ko sưng bầm, u cục.
• Hình dạng chi

KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI
(khám đúng nguyên tắc, kỹ thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)
Nhìn :
-

-

Đường nối 2 mào chậu khi đứng thẳng bình thường là 1 đường nằm
ngang
Đường nối 2 GCTT bình thường cũng nằm ngang
Tam giác Bryant bình thường là tam giác vuông cân ( từ GCTT kẻ 1
đường thẳng góc với mặt giường và từ đỉnh MCL kẻ 1 đường thẳng
song song với mặt giường, hai đường thẳng sẽ cắt nhau tại điểm O ,
kẻ đường thẳng nối GCTT và MCL ta có tam giác vuông)
Đường Nelaton-Reser : đươngg thẳng
Tam giác Scarpa ( cung đùi – cơ may – cơ khép): ấn không đau
,hạch bẹn không to, ấn sờ chạm khối u cứng là cổ xương đùi

Sờ, nắn
- Các mốc xương:
- Gai chậu trước trên : nơi giữ quần không tuột khi mặc
- mấu chuyển lớn: phần hóp vào bên hông, kết hợp lắc nhẹ chi và sờ sẽ thấy

rõ hơn
Tài liệu y học 123

Page 24


Tiền lâm sàng 3
- ụ ngồi
- Bắt mạch bẹn
- Sờ da niêm (ấm, lạnh)
Khám vận động
- Gấp duỗi háng : 130-0-10
- Dạng, khép háng:50-0-30
- Xoay trong, xoay ngoài háng:50-0-45
Chú ý các tư thế khi khám
Động tác duỗi: Bệnh nhân nằm nghiêng trên chân đối diện và giữ chân này
trung bình.
Động tác khép: Phải nâng đùi bên đối diện lên.
Động tác xoay: Bệnh nhân nằm ngửa gối và háng gập 900 kéo cẳng chân ra
ngoài là xoay trong, đưa cẳng chân vào trong là xoay ngoài.

KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN
(khám đúng nguyên tắc, kỹ thuật, khám so sánh 2 bên, mô tả đúng)
Sờ, nắn
- Các mốc xương:
khe khớp gối ngoài
lồi củ chày : mặt trước cẳng chân , dưới gối
- Sờ da niêm (ấm, lạnh)
Khám vận động


Tài liệu y học 123

Page 25