BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ KIM NHUNG

NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
TRONG BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ KIM NHUNG

NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
TRONG BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Chuyên ngành: BỆNH HỌC NỘI KHOA
Mã số: 3 01 31

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. VÕ QUẢNG.
PGS. NGUYỄN HỮU BÌNH

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

LÊ THỊ KIM NHUNG


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1. Sinh lý bệnh học của VPBV

4

1.2. Các yếu tố nguy cơ và chiến lược phòng ngừa


10

1.3. Tác nhân gây bệnh

18

1.4. Dòch tễ học

27

1.5. Tính kháng thuốc của vi khuẩn

29

1.6. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

34

1.7. Điều trò kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện

40

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

47

2.1. Đối tượng nghiên cứu

47


2.2. Phương pháp nghiên cứu

48

2.3. Xử lý số liệu

55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Các yếu tố nền

57
57


3.2. Các thông số cơ bản theo dõi diến biến bệnh

63

3.3. Đặc điểm tác nhân gây bệnh

73

3.4. Điều trò kháng sinh kinh nghiệm trong VPBV

91

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN


96

4.1. Yếu tố nguy cơ

96

4.2. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố tiên lượng nặng

102

4.3. Tác nhân gây bệnh

111

4.4. Điều trò kháng sinh kinh nghiệm trong viêm phổi
bệnh viện ở người lớn tuổi

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC I
PHỤ LỤC II
PHỤ LỤC III

127

136


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE
ARDS
ATS
BAL
BN
CDC
CFU
COPD
CPIS
E. coli
ESBL
HA
ICU
K. pneumoniae
KS
MIC
MKQ
MRSA
MSSA
NKQ

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
Đánh giá tình trạng bệnh mạn tính và cấp tính
Acute Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp
American Thoracic Society
Hiệp Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Bronchoalveolar Lavage
Rửa phế quản, phế nang
Bệnh nhân

Centers for Disease control and Prevention
Trung tâm kiểm sốt và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
Colony forming unit
Khúm khuẩn (đơn vị khuẩn lạc)
Chronic obstructive pulmonary disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Clinical pulmonary infection score
Điểm đánh giá nhiễm trùng phổi trên lâm sàng
Escherichia coli
Extended spectrum betalactamases
Men betalactamases phổ rộng
Huyết áp
Intensive Care Unit
Khoa săn sóc tích cực
Klebsiella pneumoniae
Kháng sinh
Minimum inhibitory concentration
Nồng độ ức chế tối thiểu
Mở khí quản
Methicillin resistant staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng Methicillin
Methicillin sensitive staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng nhạy cảm Methicillin
Nội khí quản


ORSA
OSSA
P. aeruginosa
PaO2

FiO2
PSB
S. aureus
VAP
VK
VPBV
VRE
VREF
VSEF

Oxacillin resistant staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng Oxacillin
Oxacillin sensitive staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng nhạy cảm Oxacillin
Pseudomonas aeruginosa
Phân áp của oxy trong máu động mạch
Tỉ lệ Oxy trong khí hít vào
Protected specimen brushing
Chải phế quản có bảo vệ
Staphylococcus aureus
Ventilator associated pneumonia
Viêm phổi liên quan đến thở máy
Vi khuẩn
Viêm phổi bệnh viện
Hospital-acquired–pneumonia/ nosocomial pneumonia
Vancomycin resistant enterococci
Enterococci kháng Vancomycin
Vancomycin resistant enterococcus feacium
Enterococcus feacium kháng Vancomycin
Vancomycin sensitive enterococcus feacium

Enterococcus feacium nhạy Vancomycin


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1.

Tác nhân gây bệnh theo tài liệu từ CDC .............................. 24

Bảng 1.2.

Tác nhân gây bệnh theo các nghiên cứu ở miền Bắc .......... 26

Bảng 1.3.

Tác nhân gây bệnh theo các nghiên cứu ở miền Nam ......... 27

Bảng 1.4.

Phác đồ điều trò VPBV của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ ...... 41

Bảng 3.5.

Phân bố Nam-Nữ .................................................................. 57

Bảng 3.6.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân ...................... 58


Bảng 3.7.

Các yếu tố liên quan đến can thiệp điều trò ......................... 59

Bảng 3.8.

Tần suất các yếu tố nguy cơ ................................................. 60

Bảng 3.9.

Các yếu tố nguy cơ dự đoán P. aeruginosa ........................... 61

Bảng 3.10. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán Acinetobacter ........................ 62
Bảng 3.11. Diễn biến của nhiệt độ, bạch cầu, độ bão hòa oxy .............. 63
Bảng 3.12. Diễn biến của dòch tiết hô hấp ............................................. 64
Bảng 3.13. Diễn biến của tổn thương X. quang ..................................... 65
Bảng 3.14. Tổn thương X. quang tiên đoán vi khuẩn ............................. 66
Bảng 3.15. Tỉ lệ tử vong, Tái phát và xuất viện .................................... 67
Bảng 3.16. So sánh nhiệt độ ở nhóm tái phát và không tái phát ............ 68
Bảng 3.17. So sánh bạch cầu ở nhóm tái phát và không tái phát .......... 69
Bảng 3.18. So sánh độ bão hòa oxy nhóm xuất viện và tử vong ........... 69
Bảng 3.19. So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm ICU,
điểm APACHE II lúc vào viện ở 2 nhóm tái phát
và không tái phát .................................................................. 70
Bảng 3.20. Các nguyên nhân gây tử vong............................................... 71
Bảng 3.21. Các yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng, phân tích đơn biến ... 71


Bảng 3.22. Các yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng,
phân tích hồi quy đa biến .................................................... 72

Bảng 3.23. Các yếu tố cận lâm sàng tiên lượng nặng ............................ 73
Bảng 3.24. Phân loại tác nhân gây bệnh ................................................ 73
Bảng 3.25. Tái phát liên quan đến chủng vi khuẩn ................................ 74
Bảng 3.26. Tử vong liên quan đến chủng vi khuẩn kháng
toàn bộ kháng sinh ............................................................... 75
Bảng 3.27. So sánh thời gian nằm viện theo tác nhân gây bệnh ........... 76
Bảng 3.28. So sánh thời gian điều trò tai ICU theo tác nhân gây bệnh ... 76
Bảng 3.29. Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa ..... 78
Bảng 3.30. Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae ........ 79
Bảng 3.31. Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter ...................... 81
Bảng 3.32. Mức độ kháng kháng sinh của Enterobacter ........................ 82
Bảng 3.33. Mức độ kháng kháng sinh của E. coli .................................. 84
Bảng 3.34. Mức độ kháng kháng sinh của S. aureus .............................. 85
Bảng 3.35. Mức độ nhạy kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp .. 86
Bảng 3.36. Gia tăng kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa ........... 88
Bảng 3.37. Gia tăng kháng thuốc của Klebsiella pneumoniae ............... 89
Bảng 3.38. Các kháng sinh thường sử dụng trong điều trò ban đầu ........ 91
Bảng 3.39. Tỉ lệ điều trò kháng sinh ban đầu không phù hợp ................. 92
Bảng 3.40. So sánh các yếu tố nguy cơ 2 nhóm điều trò phù hợp và
nhóm điều trò không phù hợp ............................................... 92
Bảng 3.41. So sánh đặc điểm chung 2 nhóm điều trò phù hợp và
nhóm điều trò không phù hợp ............................................... 93
Bảng 3.42. So sánh tác nhân gây bệnh giữa 2 nhóm ............................. 94
Bảng 3.43. nh hưởng của điều trò kháng sinh ban đầu không phù hợp 95


Bảng 4.44.So sánh các yếu tố nguy cơ với các tác giả khác ..................... 99
Bảng 4.45. So sánh tác nhân gây bệnh với các tác giả nước ngoài ....... 112
Bảng 4.46. So sánh tác nhân gây bệnh với các tác giả trong nước ........ 113
Bảng 4.47. So sánh tỉ lệ kháng thuốc của P. aeruginosa ....................... 119

Bảng 4.48. So sánh tỉ lệ kháng thuốc của K. pneumoniae ...................... 120
Bảng 4.49. So sánh tỉ lệ kháng thuốc của Acinetobacter ....................... 122


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ3.1.

Phân bố nam – nữ ............................................................. 57

Biểu đồ3.2.

Phân bố tuổi bệnh nhân .................................................... 58

Biểu đồ3.3.

Các yếu tố nguy cơ hay gặp ............................................. 59

Biểu đồ3.4.

Tần suất các yếu tố nguy cơ .............................................. 60

Biểu đồ3.5.

Diễn biến của nhiệt độ ....................................................... 63

Biểu đồ3.6.

Diễn biến của độ bão hòa oxy ........................................... 64

Biểu đồ3.7.


Diễn biến của bạch cầu trong máu ................................... 64

Biểu đồ3.8.

Diễn biến của dòch tiết hô hấp .......................................... 65

Biểu đồ3.9.

Diễn biến của tổn thương X. quang .................................. 66

Biểu đồ3.10. Tỉ lệ tử vong, xuất viện ..................................................... 67
Biểu đồ3.11. Tỉ lệ tái phát ...................................................................... 68
Biểu đồ3.12. So sánh nhiệt độ nhóm tái phát và không tái phát ............ 68
Biểu đồ3.13. So sánh bạch cầu nhóm tái phát và không tái phát ........... 69
Biểu đồ3.14. So sánh độ bão hòa oxy nhóm tử vong và xuất viện ......... 70
Biểu đồ3.15. So sánh điểm APACHE II, thời gian thở máy,
thời gian nằm ICU .............................................................. 70
Biểu đồ3.16. Các yếu tố tiên lượng nặng ................................................ 72
Biểu đồ3.17. Tác nhân gây bệnh ............................................................ 74
Biểu đồ3.18. Tử vong liên quan đến P. aeruginosa đa kháng ................ 75
Biểu đồ3.19. So sánh thời gian nằm viện theo tác nhân gây bệnh ........ 77
Biểu đồ3.20. So sánh thời gian điều trò ICU theo tác nhân gây bệnh .... 77
Biểu đồ3.21. Mức độ kháng kháng sinh của P. aeruginosa ................... 79
Biểu đồ3.22. Mức độ kháng kháng sinh của K. pneumoniae .................. 80


Biểu đồ3.23. Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter ................... 82
Biểu đồ3.24. Mức độ kháng kháng sinh của Enterobacter ..................... 83
Biểu đồ3.25. Mức độ kháng kháng sinh của S. aureus ........................... 85

Biểu đồ3.26. Mức độ nhạy kháng sinh của một số
vi khuẩn thường gặp .......................................................... 87
Biểu đồ3.27. Gia tăng kháng kháng sinh của P. aeruginosa ................... 89
Biểu đồ3.28. Gia tăng kháng kháng sinh của K. pneumoniae ................ 90
Biểu đồ3.29. Tỉ lệ điều trò kháng sinh ban đầu phù hợp ........................ 92
Biểu đồ3.30. Ảnh hưởng điều trò kháng sinh ban đầu không phù hợp ... 95

SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1.

Dự đoán vi khuẩn gây bệnh theo ATS .............................. 21


1

MỞ ĐẦU
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp
nhất và là nguyên nhân dẫn đầu tử vong do nhiễm trùng bệnh viện. VPBV
là nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, ít nhất sau 48 giờ nhập viện,
không có ủ bệnh hay triệu chứng lâm sàng vào thời điểm nhập viện. VPBV
là nhiễm trùng hô hấp rất nặng, làm xấu đi tình trạng lâm sàng ở bệnh
nhân đang điều trò tại bệnh viện. Nó làm tăng chi phí điều trò và tỉ lệ tử
vong ở các bệnh nhân này. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong của
VPBV rất cao từ 20-70% [163]. Tỉ lệ này còn cao hơn nếu bệnh nhân lớn
tuổi và tác nhân gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter
[34]. Mặc dù có nhiều kháng sinh mới phổ rộng nhưng chúng ta vẫn không
khống chế được tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong của VPBV. Chi phí cho
điều trò VPBV nhất là đối với tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc, là 1 gánh
nặng cho ngành y tế, đặc biệt ở các quốc gia nghèo như nước ta. VPBV
làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí về xét nghiệm sinh hóa, máu,

X-quang, vi khuẩn học và đòi hỏi các kháng sinh phổ rộng đắt tiền. Theo
CDC ước tính VPBV tăng điều trò trung bình thêm 4947 đôla/1 BN so với
không có VPBV [148]. Các tác nhân đa kháng thuốc gây bệnh là nguyên
nhân chính làm tăng chi phí điều trò. Theo Scoot Douglas R. và cộng sự
thấy bệnh nhân bò nhiễm MRSA tăng chi phí điều trò thêm 95% so với
nhiễm MSSA, BN bò nhiễm Vancomycin-Resistant Enterococcus Faecium
(VREF) tăng chi phí điều trò thêm 129% so với bò nhiễm VSEF [49], [156].


2

Vi khuẩn gây bệnh đang gia tăng kháng thuốc trên toàn cầu. Nhiều
báo cáo mới đây cho thấy vi khuẩn đề kháng rất nhanh chóng với các
kháng sinh mạnh phổ rộng được đưa vào sử dụng gần đây. Ở Nhật và Hoa
Kỳ phân lập được tụ cầu kháng vancomyxin, ở Canada phân lập được
Acinetobacter kháng tất cả kháng sinh trừ imipenem [81], [86], [90], [97],
[105], [108], [121], [131], [138], [151]. Sự lạm dụng kháng sinh phổ rộng
là nguyên nhân trực tiếp gây gia tăng lan truyền sự kháng thuốc của vi
khuẩn. Việc quản lý sử dụng kháng sinh thích hợp làm giảm tính kháng
thuốc của vi khuẩn, đồng thời sẽ giảm chi phí điều trò và giảm tỉ lệ tử
vong.
Ngày nay nhờ sự tiến bộ về chăm sóc sức khỏe của ngành y tế cũng
như của toàn xã hội, tuổi thọ con người ngày một tăng cao. Đồng thời với
tăng tuổi thọ, sẽ có nhiều bệnh mạn tính như tiểu đường, suy thận, suy tim,
suy gan, bệnh phổi mạn tính, tai biến mạch máu não … Họ thường phải
nhập viện nhiều hơn so với người trẻ, do đó sẽ có nguy cơ bò nhiễm khuẩn
bệnh viện, mà thường gặp nhất là VPBV do các vi khuẩn đa kháng. Sự suy
giảm miễn dòch, suy thận, suy gan cũng tăng theo tuổi, điều này góp phần
làm tăng tỉ lệ thất bại điều trò, tăng tỉ lệ tử vong của VPBV trên người lớn
tuổi.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về VPBV. Nhưng ở Việt Nam còn
ít nghiên cứu về VPBV một cách đầy đủ, nhất là trên đối tượng bệnh nhân
lớn tuổi, còn thiếu nhiều thông tin về dòch tễ học, đặc điểm lâm sàng, tính
kháng thuốc của vi khuẩn, sự đáp ứng với điều trò.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Xác đònh đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của VPBV trên
người lớn tuổi.
2. Đánh giá mức độ kháng thuốc của vi khuẩn gây VPBV và gia tăng
sự kháng thuốc khi tái phát hoặc thất bại với điều trò.
3. Đánh giá hậu quả của điều trò kháng sinh kinh nghiệm ban đầu
không phù hợp trong VPBV ở người lớn tuổi.


4

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA VPBV
1.1.1. Sự bảo vệ của hệ thống hô hấp chống lại sự nhiễm trùng:
Bình thường hệ thống hô hấp dưới vô trùng ngay từ chỗ phân chia
đầu tiên của phế quản gốc. Để đảm bảo cho đường hô hấp dưới vô trùng,
cơ thể có hệ thống hàng rào giải phẫu với cơ chế làm sạch ở họng miệng
và ở đường hô hấp trên cùng với hệ thống miễn dòch dòch thể và miễn dòch
tế bào.

1.1.1.1. Bảo vệ không đặc hiệu:
 Cơ học:
­ Phản xạ ho, hắt hơi: Không khí đi vào phổi, các phần tử nghi ngờ được
tống ra khỏi đường thở bằng cách thay đổi đột ngột luồng khí dọc cây phế
quản và qua họng.
­ Phản xạ đóng nắp thanh quản.
­ Dòng chảy của nước bọt và sự tróc vảy của tế bào thượng bì ở họng
miệng.
 Hệ thống nhung mao và dòch nhày: Niêm mạc đường hô hấp được bao
phủ bởi một lớp tế bào trụ lông. Mỗi tế bào có khoảng 200 lông. Chúng
rung động trên 500 lần/ 1 phút làm chuyển dòch lớp màng nhày phủ trên bề
mặt niêm mạc theo hướng từ dưới lên trên thanh quản [129]. Màng nhày
bản thân nó chứa các chất kháng khuẩn như lysozyme và kháng thể IgA
tiết tại chỗ, bảo vệ niêm mạc đường hô hấp khỏi bò kết dính vi khuẩn. Ở


5

người hút thuốc lá, hệ thống lông rung bò tổn thương vì vậy khó làm sạch
đường hô hấp, cần trông chờ phản xạ ho mạnh hơn để làm sạch tác nhân
gây bệnh.
 Dòch lót tế bào phế nang chứa surfactan, fibronectin, IgG, bổ thể, tất cả
các chất này có hiệu quả opsonin hóa, các axid béo tự do, lysozyme và
protein gắn sắt cũng có mặt và có thể trực tiếp tiêu diệt vi khuẩn.
 Đại thực bào phế nang và bạch cầu đa nhân trung tính: Các phần tử có
đường kính từ 0,5-1 m (trong đó có các vi khuẩn) lọt vào phế quản tận và
phế nang, đều bò bất hoạt đầu tiên bởi các đại thực bào và các bạch cầu đa
nhân trung tính.
 Các đại thực bào chiếm khoảng 90% quần thể tế bào ở phổi.
­ Các đại thực bào phế nang nằm trong lớp dòch lót bề mặt phế nang, ngăn

cách không khí và mô phổi, có vai trò tiêu diệt một số vi khuẩn nhất đònh.
Nếu các vi khuẩn là loại có độc lực cao như P. aeruginosa thì chúng sẽ trở
thành yếu tố trung gian của đáp ứng viêm, bằng cách sản xuất ra các
cytokin để tăng cường tuyển mộ các bạch cầu đa nhân trung tính vào phổi
[117].
­ Các đại thực bào mô kẽ, khu trú ở mô liên kết, có chức năng thực bào
và xử lý kháng nguyên.
­ Các đại thực bào của các tế bào gai, phát triển từ các bạch cầu đơn
nhân, được tăng thể tích khi có sự xử lý và biểu lộ kháng nguyên.
­ Các đại thực bào trong lòng mạch, thường trú trong lớp nội mô của mao
mạch, có vai trò thực bào và phá hủy các phân tử lạ từ máu vào phổi.


6

 Các bạch cầu đa nhân trung tính: sự tăng trưởng bạch cầu đa nhân trung
tính là trung tâm của đáp ứng viêm ở phổi, thông qua các hóa chất trung
gian.
 Các tế bào nhu mô phổi cũng có thể điều hòa phản ứng viêm. Chúng
sản xuất các yếu tố tiền viêm, như yếu tố kích thích cụm khuẩn.
1.1.1.2.Bảo vệ đặc hiệu:
 Miễn dòch dòch thể: Các tế bào lympho B nằm dưới lớp niêm mạc của
đường hô hấp, tiết ra kháng thể IgA tại chỗ. IgA chiếm khoảng 10% tổng
số protein ở mũi. Mặc dù IgA ít liên quan đến opsonin, nhưng khi giảm tiết
IgA sẽ dẫn đến tăng độ bám dính của vi khuẩn. Kháng thể IgA có vai trò
trung hòa độc tố, enzym của vi khuẩn [84], [117]. Kháng thể IgG từ hệ
tuần hoàn vào phổi, hoặc được tiết ra từ tế bào lympho B ở phổi, tham gia
hoạt động gắn vào vi khuẩn và hoạt hóa đại thực bào phế nang.
 Miễn dòch tế bào: Các mô lympho ở phổi được xắp xếp dọc theo cây phế
quản. Các kháng nguyên bò hít vào phổi, nằm trên bề mặt tế bào biểu mô,

được các tế bào miễn dòch tiếp xúc ngay lập tức để xử lý kháng nguyên.
Mô phổi bình thường chỉ chứa 5-10% tế bào lympho, chúng sinh ra các
lymphokine, có tác dụng hoạt hóa đại thực bào và làm tăng khả năng diệt
khuẩn. Viêm phổi là sự kết hợp của hai yếu tố do sự suy yếu hệ thống bảo
vệ của cơ thể, cộng với sự phơi nhiễm với vi khuẩn có độc lực.

1.1.2. Sinh bệnh học của viêm phổi bệnh viện:
1.1.2.1. Sự phát triển của vi khuẩn ở họng miệng trên bệnh nhân nằm lâu:
 Đường hô hấp trên bình thường có vi khuẩn hiếu khí và kò khí thường
trú. Vi khuẩn kò khí (107 vi khuẩn /ml nước bọt ) ít hơn 10 lần so với vi


7

khuẩn ái khí, chủ yếu là streptococci  hemolytic. Vi khuẩn gram âm không
phải là thành phần của vi khuẩn thường trú ở đường hô hấp trên. Việc sử
dụng kháng sinh từ trước đã làm thay đổi hệ vi khuẩn bình thường, giảm số
lượng các vi khuẩn gram dương, thay vào đó là tăng phát triển trực khuẩn
gram âm [84],[163],[171]. Trực khuẩn gram âm đã nhanh chóng có mặt tại
đường hô hấp trên của những bệnh nhân nặng vào khoa hồi sức tích cực. Sự
xuất hiện các trực khuẩn gram âm và tụ cầu ở đường hô hấp trên đã được
quan sát ở những bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, hôn mê, tụt huyết áp,
toan chuyển hóa, urê máu cao, giảm bạch cầu, điều trò giảm tiết axít và
những bệnh nhân lớn tuổi [170]. Tăng sự thường trú trực khuẩn gram âm
đặc biệt là P. aeruginosa và S. aureus thường song song với viêm phổi bệnh
viện. Ở 6% người khỏe có vi khuẩn P. aeruginosa thường trú ở họng, ngược
lại 50% bệnh nhân nhập viện có thường trú P. aeruginosa ở họng [68]. Đây
là nguồn vi khuẩn nội sinh của VPBV, làm cho việc cách ly BN để ngăn
ngừa VPBV bò thất bại [114].
 Đồng thời với tăng thường trú của các vi khuẩn bất thường này là thay

đổi sự bám dính của của vi khuẩn vào biểu mô hô hấp. Trước đây người ta
cho rằng, mất fibronectin của bề mặt tế bào ảnh hưởng đến sự bám dính
của vi khuẩn, nhưng dường như sự thay đổi carbonhydrat có ý nghóa hơn.
Cơ chế bám dính của vi khuẩn vào biểu mô hô hấp là cơ chế quan trọng
nhất phát sinh viêm phổi. P. aeruginosa thích nghi và bám dính vào biểu
mô hô hấp tốt hơn bất kỳ vi khuẩn nào, sinh ra enzym ngoại bào S
(exoenzym S) và độc tố ngoại bào A (exotoxin A), Elastase hoặc Alkaline
protease, là những thành phần độc lực chính của P. aeruginosa. Các yếu tố


8

độc lực trên của P. aeruginosa tác động vào cấu trúc và chức năng của tế
bào biểu mô khí quản. Nó làm suy yếu hệ bạch cầu, và mất cân bằng hệ vi
khuẩn có lợi, chuẩn bò cho sự bám dính và đònh cư ở đây [68],[186].
1.1.2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào phổi gây viêm phổi bệnh viện:
 Khi hàng rào bảo vệ của cơ thể suy yếu, một số lượng lớn vi khuẩn có
thể đi vào phổi. Hệ thống bảo vệ của đường hô hấp không thể tiêu diệt
hoặc ngăn cản được vi khuẩn, chúng tăng sinh và phát sinh viêm phổi. Vi
khuẩn xâm nhập vào phổi theo hai đường chính:
­ Vi khuẩn xâm nhập vào phổi do hít phải dòch tiết ở đường hô hấp trên bò
nhiễm khuẩn, đây là cách thường gặp nhất, hoặc do sặc vào phổi.
­ Vi khuẩn xâm nhập vào phổi qua đường máu, hoặc từ cơ quan lân cận,
con đường này rất ít gặp.
 Dòch tiết bò nhiễm trùng từ khoang miệng, đường hô hấp trên, xoang
mũi, từ dòch trào ngược dạ dày lên họng miệng. Hơn một nửa người lớn
khỏe mạnh đã hít số lượng nhỏ dòch tiết từ họng trong lúc ngủ [92].
Trong tư thế nằm ngửa, dạ dày đầy, dùng thuốc giảm axít, đã gây ra
dòch chuyển số lượng lớn vi khuẩn của đường tiêu hóa lên vùng họng
miệng và cuối cùng đònh cư ở đường hô hấp. Hít phải dòch dạ dày dẫn đến

viêm phổi đã gây nhiều tranh cãi nhất. Những người ủng hộ giả thuyết này
cho là vai trò của dạ dày như một nguồn dự trữ vi khuẩn ở bệnh nhân điều
trò giảm tiết axít hoặc kháng axít. Sự giảm axít chlohydric ở bệnh nhân
trong tư thế nằm ngửa có nguy cơ tiềm tàng phản xạ trào ngược của dạ dày,
nhất là khi ăn qua ống chức năng co thắt của dạ dày, thực quản sẽ giảm.


9

Các tác giả này thấy rằng có một tỉ lệ thấp viêm phổi bệnh viện ở bệnh
nhân điều trò sucralfate so với điều trò giảm tiết axít [163],[122],[170].
Mặt khác có nghiên cứu sử dụng kỹ thuật phân tích phân tử cho thấy
vi khuẩn thường trú đầu tiên ở dạ dày phát sinh viêm phổi đã không được
chấp nhận. Cuối cùng các nỗ lực dùng kháng sinh uống để loại bỏ nguồn
dự trữ vi khuẩn ở dạ dày đã bò thất bại. Thậm chí người ta đã sử dụng ống
nuôi ăn qua môn vò để tránh thể tích dạ dày lớn cũng không giảm được
viêm phổi bệnh viện [92].
Từ các xoang mũi, mảng bám ở răng, nhất là các bệnh nhân có
thông khí nhân tạo, việc vệ sinh họng miệng khó thực hiện, vi khuẩn đã
xâm nhập rất nhanh vào đường hô hấp trên. Đây cũng là nguồn dự trữ vi
khuẩn cho viêm phổi bệnh viện [73].
 Các bệnh nhân nặng thường hít phải các vi hạt từ đường hô hấp trên,
(mà không có bằng chứng của sặc). Khi bệnh nhân có ống nội khí quản,
dòch tiết đọng lại trên và quanh bóng chèn. Nhất là khi bóng chèn không
được bơm căng, khi thay đổi khẩu kính đường thở liên quan với việc nuốt
và thở, dòch tiết rỉ qua khe hở quanh bóng chèn đi vào đường hô hấp dưới.
Ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản ảnh hưởng lên phản xạ nuốt,
ho, nôn và nhu động của màng lông chuyển trong khí quản, làm tăng nguy
cơ hít sặc. Đồng thời ống nội khí quản cũng chính là nơi ẩn náu an toàn
của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể.

Lòng ống nội khí quản nhanh chóng bò phủ một lớp màng sinh học, tạo
thành những mảng vi khuẩn trong lòng ống, có thể chứa hơn 1 triêïu vi
khuẩn/ cm2, chúng có thể bò bong ra do ho, hít hoặc dòch chuyển ống nội khí


10

quản, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp. Viêm phổi liên quan đến ống
nội khí quản và mở khí quản là một phần chủ yếu của viêm phổi bệnh viện.
 Con đường xâm nhập vào phổi từ máu hoặc từ cơ quan lân cận ít gặp
hơn. Phẫu thuật ngực bụng, các ổ nhiễm trùng màng phổi, trung thất, áp xe
dưới cơ hoành, làm cho vi khuẩn có thể thẩm lậu vào phổi. Con đường này
không đặc hiệu cho viêm phổi bệnh viện.

1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CHIẾN LƯC PHÒNG NGỪA
1.2.1. YẾU TỐ NGUY CƠ:
1.2.1.1.Các yếu tố xuất phát từ bệnh nhân:
 Tuổi: Tuổi cao luôn luôn phối hợp với suy yếu chức năng cơ quan . Theo
nguyên tắc chung là ở hai đầu của thang tuổi thì bệnh thường từ trung bình
đến nặng. Tuổi cao, suy giảm chức năng thanh lọc của màng lông rung, suy
yếu phản xạ ho, giảm sự lọc không khí, giảm sự làm sạch dòch tiết hô hấp,
dễ dẫn đến tắc nghẽn và giảm thể tích phổi. Tuổi cao thường đi kèm với
suy yếu hệ miễn dòch, sự đáp ứng với kháng sinh kém hơn, họ thường phải
điều trò nhiều loại thuốc, dễ bò tương tác thuốc. Tuổi cao dường như tích lũy
nhiều bệnh mạn tính hơn và phải nhập viện thường xuyên hơn, đồng thời
tăng sự thường trú vi khuẩn gram âm, đã làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh
viện ở những bệnh nhân này [30], [31], [49], [65], [74], [76], [116], [138],
[139], [184], [185].
 Bệnh nền: Bệnh nền mạn tính là yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng làm
phát sinh và nặng thêm viêm phổi bệnh viện.

 COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) : Làm suy giảm khả năng thanh
lọc của màng nhung mao và hệ thống niêm dòch hô hấp. Nhất là COPD có


11

thở máy xâm lấn là một yếu tố nguy cơ cao cho viêm phổi bệnh viện do P.
aeruginosa [41], [92].
 Tiểu đường: Tăng đường máu sẽ làm giảm khả năng thực bào của bạch
cầu, giảm nhu động dạ dày, tăng nguy cơ trào ngược. Bệnh nhân tiểu đường
có nguy cơ cao nhiễm S. aureus [33], [92].
 Bệnh thần kinh trung ương: Bất cứ nguyên nhân nào như đột q, động
kinh, ngộ độc thuốc, gây mê, nghiện rượu, thậm chí ngủ bình thường có thể
làm suy yếu sự khép kín của thanh môn. Điều đó có thể dẫn đến sự hít vi
khuẩn ở họng miệng vào đường hô hấp dưới. Điểm Glasgow của hôn mê
càng thấp nguy cơ viêm phổi càng cao. Theo Yologlu thì hôn mê và suy hô
hấp là nguy cơ cao nhất gây viêm phổi bệnh viện.[33], [98], [151], [159],
[179], [190].
 Hút thuốc lá: Làm tổn thương màng nhày lông rung và hoạt tính của đại
thực bào, làm cơ chế phòng vệ tự nhiên của phổi bò suy yếu.
 Nghiện rượu: làm tăng sự thường trú vi khuẩn gram âm ái khí ở họng.
Rượu làm giảm sự linh động của bạch cầu đa nhân trung tính, rối loạn
chuyển hóa oxy hóa của thực bào, rối loạn các chemokine. Do đó rượu có
thể ức chế thành phần của đáp ứng viêm.
 Béo phì: làm tăng số ngày thở máy [48].
 Suy thận tăng urê máu có nguy cơ viêm phổi do S. aureus, P. aeruginosa
và Acinetobacter.
 Giảm bạch cầu hạt dễ nhạy cảm với nhiễm trùng phổi do các vi khuẩn
gram âm, nấm và thường hay bò viêm phổi tái phát.



12

 Ung thư và suy gan: tiên đoán nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn không
điển hình.
 Suy giảm miễn dòch mắc phải: có nguy cơ với mọi nhiễm trùng. Riêng ở
phổi có nguy cơ cao với Mycobacterium tuberculosis và Pneumocystic
carinii [163], [171].
 Thời kỳ hậu phẫu: Trong thời kỳ hậu phẫu, bệnh nhân dễ hít phải dòch
dạ dày, thở máy kéo dài, thuốc gây mê, và sử dụng thuốc kháng axít để dự
phòng loét dạ dày do stress, cũng là các yếu tố góp phần tăng nguy cơ viêm
phổi sau phẫu thuật. Theo Arozullah AM. có 14 yếu tố nguy cơ gây viêm
phổi bệnh viện ở bệnh nhân hậu phẫu là: (1) phẫu thuật sửa phình động
mạch chủ bụng, ngực, phẫu thuật bụng trên, cơ thần kinh; (2)tuổi bệnh
nhân; (3)tình trạng tâm thần; (4)béo phì; (5)rối loạn cấu trúc phổi mạn;
(6)gây mê toàn thân; (7)suy yếu cảm giác; (8)tai biến mạch não; (9)tăng
urê máu; (10)truyền máu; (11)phẫu thuật cấp cứu; (12)sử dụng corticoides;
(13)nghiện thuốc lá; (14)nghiện rượu [37].
1.2.1.2. Các yếu tố can thiệp điều trò:
 Thuốc:
 Thuốc an thần: làm giảm chức năng hệ thần kinh có thể dẫn đến viêm
phổi hít. Theo Cavalcante NJ. bệnh nhân uốn ván phải điều trò liều cao
diazepam đã làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện [58].
 Corticoides sử dụng kéo dài và thuốc độc tế bào làm suy yếu chức năng
bảo vệ của cơ thể, nguy cơ bò viêm phổi do P. aeruginosa. Ở một số vùng
đòa lí có thể bò viêm phổi do legionella Sp. [163], [171].


13


 Thuốc giảm tiết axít: làm giảm độ toan của dòch vò, dễ làm cho vi khuẩn
gram âm xâm nhập và phát triển. Vai trò của thuốc kháng axít là nguy cơ
gây viêm phổi bệnh viện, điều này còn gây nhiều tranh cãi [55], [92],
[124], [170].
 Điều trò kháng sinh lâu dài trước khi viêm phổi làm tăng thường trú vi
khuẩn gram âm kháng thuốc, như P. aeruginosa và Acinetobacter, là yếu tố
nguy cơ cao cho viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng.
 Ống thông dạ dày: Cho ăn qua ống thông dạ dày có thể làm suy yếu
chức năng co thắt của thực quản, tăng nguy cơ hít phải vi khuẩn từ dạ dày
vào cây khí phế quản. Ăn qua ống thông làm tăng thể tích dạ dày, nhất là
trong tư thế nằm ngửa, làm tăng tỉ lệ vi khuẩn gram âm phát triển trong dạ
dày, tăng phản hồi dòch dạ dày vào phổi cùng với các vi khuẩn này [70].
Người ta đưa ra nhiều biện pháp khác nhau để hạn chế nguy cơ này: dùng
ống thông dạ dày nhỏ, cho ăn qua ống liên tục chứ không ngắt quãng. Để
bệnh nhân nằm tư thế đầu cao 45o sẽ làm giảm đáng kể dòch dạ dày trào
ngược vào phế quản so với bệnh nhân nằm ngang. Đưa ống thông dạ dày
vào sâu trong hỗng tràng, sử dụng dòch nuôi có pH axít có thể làm giảm
nguy cơ do ống thông dạ dày gây ra [55], [92], [126].
 Ống nội khí quản và mở khí quản:
 Nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất gây viêm phổi
bệnh viện trong nhiều nghiên cứu về viêm phổi bệnh viện [74], [92],
[138],[148]. Ống nội khí quản làm tổn thương màng nhày biểu mô khí quản
cho phép vi khuẩn đi thẳng vào phổi. Thay ống nội khí quản hoặc thở máy
ngắt quãng với thở khí trời cũng là một yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh