BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG TRÍ HỮU

TÁI TẠO ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
KÈM RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG
THỂ THAO QUA NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các sốõ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TRƯƠNG TRÍ HỮU


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Bảng từ viết tắt và dịch từ tiếng Anh sang Việt
Danh mục các bảng, hình vẽ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Mục tiêu nghiên cứu

4

Chương 1: TỔNG QUAN

5

1.1. Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối

5

1.2. Sinh cơ học dây chằng chéo trước và sụn chêm

8

1.3. Thương tổn đứt DCCT và rách sụn chêm

19

1.4. Hậu quả của đứt DCCT và rách sụn chêm không điều trị


24

1.5. Các phương pháp điều trị

25

1.6. Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT
bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân

38

1.7. Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối

44

1.8. Tình hình tái tạo DCCT ở Việt Nam

45

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

47

2.1. Đối tượng nghiên cứu

47

2.2. Phương pháp nghiên cứu

47


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

65

3.1. Nghiên cứu cơ bản về đặc điểm giải phẫu mảnh ghép
của gân cơ thon và bán gân

65

3.2. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân

68

3.3. Đặc điểm lâm sàng

71


3.4. Đánh giá kết quả điều trị

77

3.5. Các yếu tố kỹ thuật liên quan đến kết quả điều trị

88

3.6. Các biến chứng

97


3.6.1. Biến chứng sớm sau phẫu thuật

97

3.6.2. Các biến chứng muộn

98

Chương 4: BÀN LUẬN

99

4.1. Đặc điểm mảnh ghép gân cơ thon và bán gân

99

4.2. Mối quan hệ giữa đứt DCCT và rách sụn chêm

105

4.3. Các tổn thương được xác định và xử trí qua nội soi

107

4.4. Sự đối chiếu chẩn đoán thương tổn sụn chêm và DCCT
bằng lâm sàng so với hình ảnh cộng hưởng từ và nội soi
4.5. Bàn luận kết quả phục hồi chức năng khớp gối

108

112

4.6. So sánh các kết quả phục hồi theo nghiệm pháp khám lỏng gối,
theo thang điểm Lysholm, Noyes

125

4.7. Các biến chứng

133

KẾT LUẬN

136

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

139

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Giấy chứng nhận lực kế căng gân
Phụ lục 2: Kỹ thuật mổ
Phụ lục 3: Kỹ thuật tập vận động sau mổ
Phụ lục 4: Bệnh án mẫu
Phụ lục 5: Bệnh án minh họa
Phụ lục 6: Thang điểm chức năng Lysholm và Noyes
Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhaân



BẢNG TỪ VIẾT TẮT VÀ DỊCH TỪ TIẾNG ANH SANG VIỆT

TIẾNG ANH
ACL (anterior cruciate ligament)

TIẾNG VIỆT VÀ TỪ VIẾT TẮT
Dây chằng chéo trước (DCCT)

ACL reconstruction with the four- stranded Tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải
semitendinosus-gracilis tendon

gân cơ thon và bán gân

ACL reconstruction with bone-patellar Tái tạo DCCT bằng gân xương bánh chè
tendon-bone
Arthrocsopic partial meniscectomy

Cắt tỉa phần rách sụn chêm qua nội soi

Autograft tendon

Mảnh ghép gân tự thân

Allograft tendon

Mảnh ghép gân đồng loại

Athlete

Vận động viên (VĐV)


Concentric contraction:

Cơ co hướng tâm

Eccentric contraction

Cơ co ly tâm

Graft preconditioning

Căng trước mảnh ghép

Graft pretensioning

Tải lực trước mảnh ghép

Hamstring tendon

Gân cơ chân ngỗng

Interference screw

Vít chêm cố định dây chằng trong đường
hầm xương

Isometric exercises

Tập co cơ không thay đổi chiều dài cơ hay
gồng cơ


Isotonics (progressive resistance exercises Tập co cơ với một lực hằng định trong tầm
(PREs), isotonic strengthening)

độ hoạt động khớp đã được cài đặt trước

- Open kinetic chain exercises:

- tập cơ bàn chân không chạm đất hay
không có chịu lực


- Closed kinetic chain exercises:

- tập các nhóm cơ hoạt động đồng vận
trong lúc bàn chân chạm đất hay có chịu
lực

Isokinetics

Tập mạnh cơ trên máy trong đó tốc độ cử
động khớp được đặt cố định mà kháng lực
tăng dần

Meniscus

Sụn chêm

-


Lateral (Medial) meniscus

-

Sụn chêm ngoài (trong)

-

Open meniscectomy

-

Mổ mở khớp gối cắt sụn chêm

-

Partial meniscectomy

-

Cắt tỉa phần rách sụn chêm

-

Total meniscectomy

-

Cắt bỏ toàn bộ sụn chêm


-

Bucket- handle tear

-

Rách hình quai xách

-

Complex tear

-

Rách phối hợp

-

Longitudinal tear

-

Rách dọc

-

Horizontal tear

-


Rách tách ngang

-

Radial tear

-

Rách đứng ngang

-

Oblique tear

-

Rách chéo

MRI

Chụp cộng hưởng từ

Notchplasty

Làm rộng vách ngoài hố ròng rọc

Proprioceptive neuromuscular facilitation

Tập để kích thích thụ thể cảm nhận thần
kinh cơ


Sharpey fibers

Sợi Sharpey: sợi tân tạo của mảnh ghép
gân bám vào đường hầm xương

Stiffness

độ chắc hay hay sức chịu đựng của dây
chằng theo chu kỳ vận động của khớp gối
(đơn vị N/mm)

Ultimate strength

Sức chịu lực tối đa (đơn vị N: Newton)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 2.1: Phác đồ tập sau tái tạo DCCT theo Prentice

58

Bảng 3.2: Đường kính mảnh ghép đã chập bốn

67

Bảng 3.3: Tỷ lệ chấn thương phân bố theo các môn thể thao

69


Bảng 3.4: Đối chiếu triệu chứng điểm đau chói sụn chêm rách

74

Bảng 3.5: Đối chiếu dấu Mc Murray với thương tổn trên nội soi

74

Bảng 3.6: Đối chiếu dấu Apley với thương tổn trên nội soi

75

Bảng 3.7: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của sụn chêm trong

75

Bảng 3.8: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của sụn chêm ngoài

75

Bảng 3.9: Đối chiếu dấu Lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay

76

Bảng 3.10: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lâm sàng của DCCT

76

Bảng 3.11: Đối chiếu cộng hưởng từ với nội soi


76

Bảng 3.12: Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của cộng hưởng từ của 35 khớp gối

77

Bảng 3.13: Kết quả phục hồi tầm vận động khớp gối sau 8 tuần

78

Bảng 3.14: Kết quả đo mức di chuyển mâm chày ra trước khi làm
nghiệm pháp Lachman trên X quang động trước phẫu thuật

79

Bảng 3.15: Kết quả đo mức di chuyển mâm chày ra trước khi làm
nghiệm pháp Lachman trên X quang động sau phẫu thuật 13 tháng

80

Bảng 3.16: Kết quả đo mức di chuyển mâm chày ra trước khi làm nghiệm pháp
ngăn kéo trước trên X quang động sau phẫu thuật 13 tháng

82

Bảng 3.17: So sánh dấu bán trật xoay của khớp gối trước và sau phẫu thuật

84


Bảng 3.18: Kết quả theo dõi khả năng tập vận động trị liệu theo 5 giai đoạn

85

Bảng 3.19: Thống kê mô tả thang điểm Lysholm trước và sau mổ

85

Bảng 3.20: So sánh thang điểm chức năng thể thao trước và sau mổ theo Noyes

87

Bảng 3.21: Thống kê điểm mức độ hoạt động thể thao

87


Bảng 3.22: Bảng chéo về mối liên quan dấu Lachman
và vị trí vít lồi cầu trên bình diện nghiêng

91

Bảng 3.23: Thống kê mối liên quan vị trí đường hầm lồi cầu với điểm Lysholm

92

Bảng 3.24: Phân phối chéo giữa đường kính vít đùi và đường kính mảnh ghép

93


Bảng 3.25: Phân phối chéo giữa đường kính vít chày và đường kính mảnh ghép

93

Bảng 3.26: Tần suất xuất hiện bóng viền đường hầm cản quang sau phẫu thuật

94

Bảng 3.27: Tỉ lệ bóng viền đường hầm lồi cầu đùi với dấu Lachman

95

Bảng 3.28: Tỉ lệ bóng viền đường hầm chày với dấu Lachman

95

Bảng 3.29: Thống kê tỉ lệ vít chiếm diện tích trong đường hầm chày

96

Bảng 3.30: Tần số giữa vị trí vít gần mặt khớp mâm chày và sự xuất hiện
bóng viền cản quang của đường hầm chày

97

Bảng 4.31: So sánh giữa tỉ lệ loại rách và mức độ hồi phục chức năng gối
theo thang điểm Lysholm

108


Bảng 4.32: So sánh các kết quả phục hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman 127
Bảng 4.33: So sánh kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm Lysholm

131


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Mối liên quan xương giữa lồi cầu ngoài và trong

5

Hình 1.2: Các cơ xung quanh gối

7

Hình 1.3: Tâm xoay của khớp gối

8

Hình 1.4: Giải phẫu học nơi bám DCCT

9

Hình 1.5: Hai bó chính của DCCT căng và dãn khi gối gấp duỗi

10

Hình 1.6: Sơ đồ biểu diễn lăn và trượt của khớp gối


12

Hình 1.7: Sơ đồ bốn cột biểu diễn tương quan của hai dây chằng chéo

12

Hình 1.8: Giải phẫu của sụn chêm nhìn từ trước khớp gối

14

Hình 1.9: Các cấu trúc liên quan sụn chêm

14

Hình 1.10: Các vùng rách theo khả năng lành của sụn chêm

15

Hình 1.11: Cấu trúc mô học và phân tử của sụn chêm

16

Hình 1.12: Sơ đồ phân bố lực trên sụn chêm

18

Hình 1.13: Dấu hiệu Lachman

20


Hình 1.14: Dấu hiệu ngăn kéo trước

21

Hình 1.15: Dấu hiệu bán trật xoay ra trước

21

Hình 1.16: Ấn sụn chêm trong

22

Hình 1.17: Ấn sụn chêm ngoài

22

Hình 1.18: Nghiệm pháp Mc Murray

22

Hình 1.19: Nghiệâm pháp Apley

23

Hình 1.20: Khâu luồn trực tiếp vào đường hầm chày của DDCT

27

Hình 1.21: Phẫu thuật MacIntosh


28

Hình 1.22: Phẫu thuật Losee

29

Hình 1.23: Phẫu thuật Andrews

29

Hình 1.24: Jones dùng mảnh ghép tự do 1/3 giữa gân bánh chè

31


Hình 1.25: Giải phẫu liên quan của cơ thon và cơ bán gân

32

Hình 1.26: Minh họa phương tiện cố định vít vào trong đường hầm

41

Hình 1.27: Minh họa Endobutton và Cross-pin treo cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi

41

Hình 2.28: Đo chiều dài gân cơ bán gân bằng thước kẻ

48


Hình 2.29: Đo chiều dài mảnh ghép bắt đầu căng
và sau khi căng với một lực 5kg trong 10 phút
Hình 2.30: Dùng thước lỗ đo đường kính mảnh ghép theo Pinzewski

49
49

Hình 2.31: Một đầu mảnh ghép được cố định vào đường hầm lồi cầu đùi đo lực căng gân
khi cố định vít mâm chày vừa đủ để dấu Lachman không còn

50

Hình 2.32: Bộ dụng cụ cơ bản nội soi khớp gối

52

Hình 2.33: Kỹ thuật khâu sụn chêm qua nội soi từ ngoài vào

53

Hình 2.34: Các bước cắt loại rách hình quai xách (rách dọc dài)

53

Hình 2.35: Phương pháp cắt loại mảnh rách chéo sừng sau sụn chêm

54

Hình 2.36: Phương pháp cắt loại rách đứng ngang


54

Hình 2.37: Tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân

55

Hình 2.38: Khoan đường hầm mâm chày qua nội soi

56

Hình 2.39: Khoan đường hầm lồi cầu qua lỗ vào phía trước cạnh trong gân bánh chè

56

Hình 2.40: Tìm giới hạn tầm vận động khớp so với gối bên lành

60

Hình 2.41: X quang động nghiệm pháp Lachman trước mổ

61

Hình 2.42: Kết quả X quang ngăn kéo trước theo Franklin

61

Hình 3.43: Khâu sụn chêm rách từ ngoài vào qua nội soi kỹ thuật của Harner

72


Hình 3.44: Hình vẽ minh họa tỉ lệ phân bố các kiểu rách sụn chêm

73

Hình 3.45: Hình X quang động gối gập 200 nghiệm pháp Lachman sau mổ

79

Hình 3.46: Kết quả X quang ngăn kéo trước theo Franklin

82

Hình 3.47: Vị trí mâm chày trên bình diện thẳng

88

Hình 3.48: Phương pháp Fineberg đánh giá vị trí vít đường hầm mâm chày
trên X quang khớp gối bình diện nghiêng 90 độ

89


Hình 3.49A: Đồng hồ trên hố ròng rọc đánh giá vị trí vít trong
đường hầm lồi cầu ngoài đùi trên phim X quang bình diện thẳng

89

Hình 3.49B: Đánh giá vị trí vít trong đường hầm lồi cầu ngoài đùi
trên phim X quang bình diện bên theo Sommer


90

Hình 3.50: Quan sát bóng viền cản quang của đường hầm
trên X quang nghiêng thường qui

94

Hình 3.51: X quang thường qui đo vị trí vít mâm chày nằm gần khớp

96

Hình 3.52: Vùng tê dị cảm phía trước cẳng chân

98

Hình 4.53: Giải phẫu các gân phía trong khớp gối
và hình chụp trẽ cân giữa cơ bán gân và sinh đôi
Hình 4.54: Hình vẽ lực căng DCCT ảnh hưởng đến DCCS

100
103

Hình 4.55: Cố định vít theo hướng gần song song với mảnh ghép,
điều kiện gập góc nhỏ hơn 150

117


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Trang
Biểu đồ 1.1: So sánh sức chịu lực của các loại mảnh ghép
với DCCT bình thường

38

Biểu đồ 1.2: So sánh độ chắc chịu đựng của các loại mảnh ghép
với DCCT bình thường

39

Biểu đồ 1.3: Đồ thị biểu diễn lực căng gân và độ dãn gân của Woo

40

Biểu đồ 3.4: Tần số của chiều dài cơ thon

65

Biểu đồ 3.5: Tần số của chiều dài cơ bán gân

66

Biểu đồ 3.6: Thời gian theo dõi theo số bệnh nhân

68

Biểu đồ 3.7: Thống kê tỉ lệ đứt DCCT theo lứa tuổi


69

Biểu đồ 3.8: Tần số ca đứt DCCT theo thời gian khi bị chấn thương đến lúc mổ

70

Biểu đồ 3.9: Phân bố tần số sụn chêm bị tổn thương

71

Biểu đồ 3.10: Phân bố tỉ lệ về số ca theo số ngày nằm viện

77

Biểu đồ 3.11: So sánh dấu Lachman trước và sau mổ

81

Biểu đồ 3.12: So sánh tần số có dấu ngăn kéo trước và sau mổ

83

Biểu đồ 3.13: So sánh thang điểm Lysholm trước và sau mổ

86

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ phân bố vị trí vít đường hầm lồi cầu đùi bình diện bên

90



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự phát triển kinh tế của nước ta trong những năm gần đây đã thúc đẩy gia
tăng phong trào tập luyện thể dục thể thao. Số vận động viên (VĐV) tham gia thi
đấu thể thao ngày càng tăng và chấn thương hay xảy ra nhiều hơn [3],[23]. Cơ sở
vật chất nước ta chưa đầy đủ, thiếu các chuyên gia dinh dưỡng, các huấn luyệân
viên chuyên nghiệp, các trung tâm chuyên khoa về chấn thương thể thao điều
này đưa đến chấn thương thể thao ngày càng gia tăng nhưng đến điều trị muộn.
Khớp gối giúp cơ thể di chuyển và truyền tải lực nhưng luôn được giữ vững
ở mọi trạng thái nhờ vào chức năng của sụn chêm, hệ thống dây chằng, bao khớp,
hệ thống cơ bắp dưới sự điều hoà của hệ thần kinh và mạch máu nuôi [97]. Đứt
dây chằng chéo trước (DCCT) kèm thương tổn sụn chêm làm giảm đi sự vững
chắc và cử động nhịp nhàng của khớp gối, thậm chí gây kẹt khớp. Các VĐV khi
bị cả hai tổn thương này sẽ mất khả năng tham gia thể thao và rất khó phục hồi
nếu không phẫu thuật [42],[58],[74]. Điều trị thành công phục hồi lại chức năng
cho các VĐV bị cả hai tổn thương này cùng một lúc là rất cần thiết, việc làm này
có ý nghóa thực tiễn hơn nữa là giúp cho các VĐV khi bị chấn thương không cần
ra nước ngoài để điều trị.
Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được áp dụng thông dụng trên thế giới
cho các VĐV nhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủ chính
xác các tổn thương bên trong khớp gối, hạn chế tối đa tổn thương giải phẫu do
phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn có thể điều trị trong ngày, thời


2

gian phục hồi chức năng của VĐV được rút ngắn để sớm trở lại tham gia thể thao.
Điều này cho thấy VĐV nước ta cũng cần được điều trị như thế.

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi các chuyên ngành khác như ngoại tổng
quát, tiết niệu, sản... đang phát triển theo nhịp độ của thế giới và mang đến cho
người bệnh kỹ thuật điều trị cao, chất lượng tốt theo xu hướng phát triển của kinh
tế nước ta. Nội soi khớp trong chỉnh hình không thể nằm ngoài xu hướng phát
triển này, cho nên cần áp dụng nghiên cứu phẫu thuật nội soi khớp gối là yêu cầu
bức thiết để mang đến hiệu quả điều trị cao cho các VĐV và cũng sẽ tạo bước
tiến bộ mới trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình.
Tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình từ năm 1992 Nguyễn Văn Quang
[11] đã tiên phong dùng nội soi để chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm, tuy
nhiên còn nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ. Từ năm 1999 bệnh viện
trang bị bổ sung dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối cho tái tạo dây chằng chéo
trước và xử trí sụn chêm. Năm 2001 Bộ Y Tế đã đưa ra phương pháp phẫu thuật
sụn chêm và dây chằng chéo trước bằng nội soi [5] là bước ngoặc áp dụng kỹ
thuật cao trong chấn thương chỉnh hình.
Hiện nay mảnh ghép gân xương bánh chè được xem là tiêu chuẩn vàng
trong chọn lựa thay thế dây chằng chéo trước. Trong nước, có nhiều công trình tái
tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân xương bánh chè mang đến kết quả
thuận lợi phục hồi lại chức năng vững khớp gối [2],[4],[16]. Tuy nhiên có vấn đề
bất lợi là có thể để lại một số biến chứng khi lấy mảnh ghép do chạm đến cơ chế
duỗi gãy bánh chè, rối loạn hệ thống duỗi gối, teo cơ đùi, đau trước bánh chè
[7],[28],[21],[53],[118]. Để khắc phục tình trạng này, theo xu thế mới của các tác
giả trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về cơ sinh học của mảnh ghép bốn
dải gân cơ thon và bán gân để thay thế được dây chằng chéo trước [62]. Vấn đề


3

hiểu rõ và áp dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân tự thân để thay thế
DCCT còn mới đối với nước ta và vẫn còn nhiều vấn đề trên thế giới vẫn tiếp tục
đang tìm hiểu như các yếu tố ảnh hưởng quá trình lành mảnh ghép, phương pháp

phẫu thuật, phương tiện cố định nào tốt, chế độ tập thích hợp và phương tiện hỗ
trợ tập sau mổ [52],[68]. Vấn đề chọn lựa áp dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ
thon và bán gân là điều mới cần đặt ra trong nghiên cứu này.
Thực tế còn phức tạp hơn khi có cả hai tổn thương trên cùng một gối gồm
đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm là đối tượng nghiên cứu cần thiết
phải chỉ định phẫu thuật. Sự tiếp cận lâm sàng với cả hai tổn thương này cho ra
nhiều vấn đề như triệu chứng phát hiện, hình ảnh cộng hưởng từ để chẩn đoán,
các dạng rách sụn chêm và liên quan với đứt dây chằng chéo trước [64],[105]. Áp
dụng phẫu thuật nội soi cùng lúc xử trí cả hai tổn thương này qua nội soi là bước
nghiên cứu kế tiếp các công trình trong nước giúp phẫu thuật thành công phục hồi
lại khả năng tham gia thể thao cho các VĐV.
Trong giai đoạn thể thao Việt Nam đang bước đầu hoà nhập vào Châu Á và
thế giới, phải làm thế nào để tăng chất lượng điều trị cho các VĐV. Vì thế cần
thiết phải có nghiên cứu lâm sàng về áp dụng các tiến bộ của phẫu thuật nội soi
khớp gối xử trí hiệu quả cùng lúc cả hai tổn thương này với sự chọn lựa mảnh
ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân tự thân để thay thế dây chằng chéo trước.


4

Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Tái tạo đứt dây chằng chéo trước kèm
rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi” được tiến hành nghiên
cứu theo những mục tiêu sau:
1/

Xác định đặc tính giải phẫu của mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và
bán gân.

2/


Xác định đặc điểm về chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước và rách
sụn chêm bằng lâm sàng, bằng hình ảnh của cộng hưởng từ và đối
chiếu với chẩn đoán qua nội soi.

3/

Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng
kỹ thuật nội soi với chất liệu gân cơ thon và gân cơ bán gân chập
bốn dải; phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


5

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP GỐI

1.1.1. Giải phẫu học
Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong và mâm
chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnh liên lồi
cầu với bánh chè. Chiều cao của lồi cầu trong đùi lớn hơn lồi cầu ngoài, về phía
trước ròng rọc thì lồi cầu ngoài nhô ra trước hơn để tiếp giáp với bánh chè. Mâm
chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 7-100, hai gai chày là ranh giới giữa mâm
chày trong và ngoài; sừng trước của hai sụn chêm trong và ngoài, dây chằng chéo
trước (DCCT) bám vào phía trước của hai gai chày; ngược lại dây chằng chéo sau
(DCCS), sừng sau của hai sụn chêm bám vào phía sau của hai gai chày. Khớp gối
có cử động chính là gấp-duỗi, phần cử động còn lại gồm xoay, trượt và lăn. Khi
khớp gối vận động có sự phối hợp hài hoà gập-duỗi của khớp đùi chày vừa xoay
vừa trượt phối hợp với xương bánh chè trượt trên ròng rọc lồi cầu đùi

[25],[50],[97],[102].

Hình 1.1: Mối liên quan xương giữa lồi cầu ngoài và trong;
1: đỉnh ròng rọc lồi cầu ngoài, 2: đỉnh ròng rọc lồi cầu trong
(Nguồn: Fanelli G C (2004) [50])


6

Khớp gối được vững chắc và hoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh
học là nhờ các yếu tố giữ vững sau:
 Yếu tố giữ vững khớp tónh
 Hệ thống bao khớp và dây chằng:
 Bao khớp: nối liền đầu dưới xương đùi và chày có những nơi bao khớp
dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên.
 Hệ thống dây chằng bên trong và bên ngoài có chức năng giữ vững
dang và khép của khớp gối.
 Hệ thống dây chằng chéo trước và chéo sau giữ vững chuyển động lăn
trượt và xoay của lồi cầu trên mâm chày.
 Sụn chêm trong và ngoài: là tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt nằm giữa hai
mặt khớp chày và đùi. Chúng giữ vững khớp nhờ tăng diện tiếp xúc khớp
chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực [18],[50],[97].
 Yếu tố giữ vững khớp động
Bao gồm các nhóm cớ bám phía trước và sau bao bọc quanh gối:
 Nhóm cơ phía trước: cơ tứ đầu gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa và
thẳng đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng.
 Nhóm cơ bên ngoài: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo. Dải chậu chày
liên tục phía trên với cơ căng cân đùi và bám phía dưới vào lồi củ chày giữ
vững bên ngoài khi gối co 30 độ. Gân cơ khoeo cùng gân nhị đầu giữ vững
góc sau ngoài.

 Nhóm cơ bên trong: cơ thợ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều
bám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày.
 Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi gồm hai đầu trong và ngoài giúp giữ vững
phía sau và hai bên gối [25],[50].


7

Hình 1.2: Các cơ xung quanh gối
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997) [25])

1.1.2. Sinh cơ học khớp gối bình thường
 Tầm hoạt động khớp
Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp duỗi. Các cử động xoay ngoài xoay
trong, dang khép rất ít chỉ có khi gối gập nhẹ lại 300 lúc đó dây chằng bên chùn
lại. Ở mỗi tư thế di chuyển có tầm độ hoạt động riêng của khớp phù hợp như khi
đi trên mặt phẳng chỉ cần gối gấp khoảng 600, nhưng khi leo lên thang lầu thì gối
phải gấp khoảng 800, xuống thang gối phải gập được 900, ngồi cột dây giày gối
phải gấp 1100 [23],[24].
Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối theo giới tính của người Việt Nam bình
thường theo Nguyễn Đức Hồng [8] là:
Nam: 139,90 / 0/ 00 khi khớp háng duỗi; 153,480/ 0/ 00 khi khớp háng gấp.
Nữ: 137,10 / 0/ 00 khi khớp háng duỗi; 147,840/ 0/ 00 khi khớp háng gấp.
 Sinh cơ học
Sức nặng của cơ thể đè lên chi dưới được truyền theo 1 trục cơ học từ tâm
chỏm xương đùi đi qua giữa khớp gối xuống theo trục xương chày đến giữa thân
xương sên, từ đó toả ra phía sau xương gót và năm đầu xương bàn. Khi ñi (luùc


8


một chân co lên, một chân đứng chịu) ở khớp gối chịu sức nặng đè lên mâm chày
thay đổi tuỳ theo chuyển động, có khi lên gấp 3 lần trọng lượng cơ thể trên mâm
chày có diện tích là 18-20cm2 (khoảng 8-10kg/cm2). Khi gối duỗi lực kéo cơ tứ
đầu hơi lệch lên trên và ra ngoài qua xương bánh chè và tiếp theo hướng thẳng
đứng xuống lồi củ chày. Xương bánh chè có tác dụng phân bố đều lực ép lên đầu
dưới xương đùi, khi lên dốc hay xuống dốc lực tác động từ ròng rọc xương đùi vào
xương bánh chè gấp 3,3 lần trọng lượng cơ thể. Xương bánh chè còn làm tăng lực
duỗi nhờ tăng khoảng cách tác động đến tâm chuyển động của khớp gối
[24],[92],[116].

Hình 1.3: Tâm xoay của khớp gối
(Nguồn: Miller (2007) [92])

1.2.

CƠ SINH HỌC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ SỤN CHÊM

1.2.1. Dây chằng chéo trước
1.2.1.1.

Giải phẫu

Dây chằng chéo trước bao gồm 2 bó chính trước ngoài và sau trong cuộn
xoắn vào nhau trải dài từ phía trước hai gai chày lên đến mặt sau trong lồi cầu
ngoài. Chiều dài DCCT ở trong khớp từ 31-38mm và đường kính từ 10-12mm.


9


Girgis (1970) [60], mô tả chi tiết về vị trí giải phẫu học nơi bám của DCCT rất
quan trọng, nếu đặt mảnh ghép sai vị trí giải phẫu dẫn đến tổn thương hay thoái
hoá mô.

Hình 1.4: Giải phẫu nơi bám DCCT, A: nơi bám chày, B: nơi bám đùi
(Nguồn: Girgis (1970) [60])

Các điểm mốc giải phẫu DCCT trong tái tạo DCCT: ở mâm chày nằm ngay
phía trước giữa hai gai chày và cách 7mm phía trước DCCS, ngay sau bờ trước
sụn chêm ngoài; ở lồi cầu ngoài vị trí 10 giờ 30 (gối phải) hay 1 giờ 30 (gối trái)
cách bờ sau lồi cầu ngoài khoảng 2mm [70],[103],[124].


10

Hai bó tạo nên DCCT có độ căng dãn khác nhau tùy theo cử động gấp duỗi
của khớp gối. Bó trước trong căng nhiều nhất khi gối gập 900 và bó sau ngoài
căng khi gối duỗi thẳng 00 và chùn đi khi gối gập 60-900. Trong phẫu thuật tái tạo
DCCT các tác giả đa phần sử dụng kỹ thuật tái tạo theo 1 bó và mục đích cố gắng
phục hồi bó sợi căng khi gối duỗi [71],[97], vì thế đường hầm xương đùi sẽ nằm
sát phía sau nơi vị trí bó sau ngoài. Fu [57], Asagumo [33] đã đề ra kỹ thuật tái
tạo dây chằng chéo trước theo hai bó giải phẫu tuy nhiên kỹ thuật mổ khó và
mảnh ghép thay thế tự thân không đủ và kết quả chưa hơn hẳn so với kỹ thuật tái
tạo một bó.

Hình 1.5: Hai bó chính của DCCT căng và dãn khi gối gấp duỗi
(Nguồn: Odensten và Girgis (1985) [90])

Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa đi len vào
hoạt mạc bao phủ nuôi dưỡng DCCT. Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của

thần kinh chày, có các nhánh của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo
chức năng vận động tự động theo cơ chế thụ cảm. Tận cùng có các thụ thể cảm


11

giác bản thể giúp DCCT thích nghi nhanh phối hợp cùng các cơ xung quanh gối
giữ vững khớp gối khi vận động. Những thụ thể này báo về hệ thần kinh trung
ương thông tin về vận tốc, gia tốc, hướng vận động và tư thế khớp. Các sợi cảm
giác của DCCT thì không hằng định do đó giải thích khi bị chấn thương ngay lúc
bị đứt DCCT không đau nhiều mà sau đó đau do tràn máu trong khớp và viêm
khớp sau chấn thương [70].
Cấu trúc mô học: đơn vị cấu tạo là những sợi collagen có đường kính từ
150-250 na-no-mét. Nhiều sợi collagen hợp thành bó sợi có đường kính khoảng
250 mi-cro-mét. Mỗi bó này được bọc quanh bởi một lớp nội mô gồm mô liên kết
lỏng lẻo. Các bó sợi này xoắn quanh trục của nó từ nơi bám đùi đến mâm chày
tạo nên sự vững chắc của DCCT. Nơi bám dây chằng vào xương là sự chuyển đổi
cấu trúc dần dần từ mô sợi sang mô sợi sụn và mô sụn sợi cốt hoá. Điều này giúp
nơi bám dây chằng cứng chắc tránh bớt sự căng ép [50],[92].
1.2.1.2.

Cơ sinh học của DCCT

DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu
đùi, mức chống trượt ra trước lên đến 85% khi khám dấu ngăn kéo trước gối gập
900 và cẳng chân không xoay. Ngoài ra DCCT còn có vai trò góp phần chống
xoay và dang hay khép khớp gối. Bó sau ngoài còn có tác dụng chống lại sự duỗi
quá mức của gối. DCCT bình thường ít tải lực nhất ở tư thế gối gập 30-400. Cử
động khớp gối phức tạp là sự phối hợp cử động gấp duỗi với lăn trượt và xoay.
DCCT phối hợp với DCCS và bao khớp sụn chêm giữ vững tónh, đồng thời có sự

co các cơ xung quanh gối giữ vững động [50],[56]. O’Connor [trích 56] mô tả mối
liên kết của 2 DCCT và DCCS theo bốn cột với các khoảng độ dài AB,CD;
AD,BC. Theo sơ đồ 4 cột này thì thấy luôn có sự giữ vững để lồi cầu tiếp xúc với
mâm chày trong khi khớp gối lăn cùng với trượt và có tâm xoay hằng định I là
giao điểm của AB với CD.


12

Hình 1.6: Sơ đồ biểu diễn lăn và trượt của khớp gối. A: nếu không có
các dây chằng chéo thì lồi cầu chỉ có lăn ra khỏi mâm chày. B: có sự giữ
chắc của các dây chằng chéo để lồi cầu luôn lăn và trượt trên mâm chày
(Nguồn: Fu (1993) [56])

Hình 1.7: Sơ đồ bốn cột biểu diễn tương quan của hai dây chằng chéo.
AB: DCCT; CD: DCCS; I: giao điểm AB và CD là tâm xoay của khớp gối
(Nguồn: Fu (1993) [56])

Noyes [98] đo trên xác sức chịu lực tối đa của DCCT là 1750N ± 269; độ
chắc là 182 ± 33 N/mm và DCCT ở người trẻ chắc hơn người già. Woo [130] đo
trên xác trẻ hơn thấy sức chịu lực tối đa của DCCT là 2160N ± 157; độ chắc là
242 ± 28 N/mm.
Noyes [99] đo lực tác động trên DCCT còn nguyên vẹn ở người lớn khi hoạt
động hàng ngày phải chịu lực tác động là 454N. Theo Morrison [trích 104] đo
được lực tác động lên DCCT khi gối hoạt động hàng ngày từ 27-445N, đi bộ
169N, leo cầu thang 67N, xuống cầu thang 445N, chạy dừng đột ngột 1700N.


13


Độ đàn hồi mềm: Woo và Yagi đã định nghóa là hiện tượng dây chằng trở
lại trạng thái ban đầu sau khi lực tác động vừa đủ lên nó không còn nữa
[130],[131]. Johnson [70] cho thấy DCCT có độ đàn hồi trung bình thay đổi
khoảng 20-25% chiều dài của nó để giữ vững gối trong hoạt động thể thao, tác
giả nghiên cứu các trường hợp đứt DCCT không hoàn toàn ở các vận động viên
trượt tuyết nhận thấy ở mức chấn thương nhẹ do xoay, bị lập đi lập lại nhiều lần
sẽ làm 30-50% bó sợi dãn ra không hồi phục tính đàn hồi, thường gặp bó trước
trong để lại triệu chứng lâm sàng rất khó phát hiện, bệnh nhân cảm giác mất
vững xoay.
Tóm lại: dây chằng chéo trước có chức năng quan trọng trong giữ vững khớp
gối. Đứt DCCT cần thiết phải tái tạo lại DCCT. Xác định vị trí chính xác giải
phẫu ở mâm chày và lồi cầu đùi rất quan trọng có liên quan chặt chẻ đến sự thay
đổi độ căng dãn và các lực tương tác lên mảnh ghép dùng thay thế DCCT và mức
độ vững chắc của khớp gối.

1.2.2. Sụn chêm
1.2.2.1.

Giải phẫu

Khớp gối có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài nằm giữa khe khớp gối. Sụn
chêm trong hình chữ C dài khoảng 3,5cm có bờ ngoại vi dính chắc dọc theo bao
khớp trong. Sụn chêm ngoài tròn hình chữ O che phủ 2/3 bề mặt khớp mâm chày,
bờ ngoại vi bám lỏng lẻo vào bao khớp ngoài và bị gián đoạn bởi gân cơ khoeo đi
chéo qua phía sau ngoài; vì thế sụn chêm ngoài di động nhiều hơn sụn chêm
trong. Phía trước hai sụn chêm dính với nhau bằng dây chằng ngang.