BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI MŨI XOANG VÀO GIẢI ÁP
THẦN KINH THỊ GIÁC
TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
MŨI XOANG VÀO GIẢI ÁP THẦN KINH THỊ GIÁC
TRONG CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT
Chuyên ngành: MŨI HỌNG
Mã số:

62.72.53.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. Nguyễn Văn Đức
2. PGS. TS. Lê Minh Thông

Thành phố Hồ Chí Minh - năm 2009


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Ký tên

Hoàng Lương


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục bảng, danh mục hình, danh mục biểu đồ
MỞ ĐẦU
Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu sơ lược hốc mắt, ống thị giác, thần kinh thị và các
xoang cạnh hốc mắt
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt
1.1.2. Ống thị giác
1.1.3. Động mạch mắt
1.1.4. Xoang sàng
1.1.5. Xoang bướm
1.1.6. Xoang trán
1.1.7. Xoang hàm
1.2. Giải phẫu và sinh lý thần kinh thị giác
1.2.1. Thần kinh thị giác
1.2.2. Thị lực
1.3. Bệnh thần kinh thị sau chấn thương
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh thần kinh thị sau chấn thương
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thần kinh thị sau chấn thương
1.3.4. Các biểu hiện cận lâm sàng
1.3.5. Diễn biến và tiên lượng
1.4. Phẫu thuật nội soi mũi xoang
1.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi mũi xoang
1.4.2. Kỹ thuật nạo sàng bướm toàn phần
1.4.3. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
1.4.4. Các mốc giải phẫu dùng trong phẫu thuật nội soi
1.5. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác
1.5.1. Đường mổ giải áp thần kinh thị giác kinh điển
1.5.2. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị ở nước ngoài
1.5.3. Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ở Việt Nam
1.5.4. Tai biến và biến chứng do phẫu thuật giải áp thần kinh thị

1

4
4
4
5
6
7
8
9
9
9
9
14
16
16
19
23
23
25
26
26
26
26
27
28
28
29
31
31



Chương 2 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Nghiên cứu mốc giải phẫu trên xác
2.1.1. Phương pháp nghiên cứu
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu
2.1.4. Nghiên cứu trên xác và sọ
2.1.5. Định nghóa biến số và cách đo
2.1.6. Xác định vùng phẫu thuật giải áp an toàn
2.2. Nghiên cứu phẫu thuật giải áp trên bệnh nhân
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3. Cỡ mẫu
2.2.4. Phương tiện và lật liệu nghiên cứu
2.2.5. Các biến số
2.2.6. Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu
2.3. Xử lý số liệu
2.4. Vấn đề y đức
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên xác
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.2. Các giá trị khảo sát được trên xác ướp formol
3.1.3. Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị:
3.1.4. Kết quả đo các mốc giải phẫu trên bệnh nhân khi mổ giải áp
3.2. Kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân mổ giải áp
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
3.3. Qui trình phẫu thuật giải áp
3.3.1. Vô cảm
3.3.2. Cắt 2/3 cuốn mũi giữa giúp cho phẫu trường rộng
3.3.3. Lấy bỏ các xoang sàng vỡ tụ máu, bộc lộ ống động mạch sàng

3.3.4. Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên
3.3.5. Mở ống thị giác
3.3.6. Rạch giảm áp thần kinh thị
3.3.7. Cầm máu
3.4. Đánh giá kết quả thị lực sau mổ giải áp
3.4.1. Thị lực trước mổ
3.4.2. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm thị lực ST (+).
3.4.3. Kết quả cải thiện thị lực ở nhóm mất thị lực hoàn toàn

33
33
33
33
34
35
36
38
39
39
39
40
41
42
45
58
58
59
59
59
59

63
64
64
64
71
71
71
72
72
75
75
77
78
78
78
78
81


3.4.4. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực
sau phẫu thuật giải áp
3.4.5. Tổn thương phát hiện khi mổ và biến chứng sau mổ
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về các mốc giải phẫu dùng trong mổ giải áp
4.1.1. Lý do chọn mốc giải phẫu nghiên cứu
4.1.2. Bàn về kết quả đo các mốc giải phẫu
4.1.3. Xác định ống thị giác dựa vào “Tứ giác xương giấy” đề phòng
nhầm lẫn khi mở ống thị
4.1.4. Vùng an toàn trong mổ giải áp
4.1.5. Bàn về kết quả đo chiều dài ống thị và chiều cao lỗ thị giác

4.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thần kinh
thị sau chấn thươ ng
4.2.1. Bàn về dịch tễ học
4.2.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng
4.2.3. Bàn về hình ảnh X quang
4.2.4. Bàn về chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
4.3. Bàn về phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị
4.3.1. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị
4.3.2. Bàn về thực hiện qui trình mổ giải áp
4.4. Bàn về kết quả phẫu thuật giải áp
4.4.1. Cải thiện thị lực 100% ca ở nhóm thị lực ST (+)
4.4.2. Cải thiện thị lực gặp ở 26,3% ca sau mổ giải áp ở nhóm mù hoàn
toàn
4.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thị lực sau phẫu
thuật giải áp thần kinh thị giác
4.4.4. Tổn thương do chấn thương và tai biến khi mổ giải áp
4.4.5. Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa
KẾT LUẬN
ĐỀ XUẤT
Danh mục các công trình đã công bố
Tài liệu tham khảo
Phụ lục - Danh sách bệnh nhân

84
86
89
89
89
91
92

94
96
97
97
99
103
108
111
111
113
118
118
119
123
127
129
133
136


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bệnh thần kinh thị sau chấn thương

Traumatic Optic Neuropathy (TON)

Cuốn mũi giữa


Middle turbinate

Cuốn mũi trên

Superior turbinate

Thần kinh thị giác

Optic nerve

Thụ cảm ánh sáng

Light Perception

Điện thế gợi thị giác (VEP)

Visual Evoked Potential

Động mạch mắt
Động mạch sàng trước

Opthalmic Artery
Ant. Ethmoidal Artery

Động mạch sàng sau

Post. Ethmoidal Artery

Hốc mắt


Orbit

Khe mũi giữa

Middle Meatus

Khe mũi trên
Khe mũi trên cùng

Superior Meatus
Supreme Meatus

Lỗ thông xoang bướm

Sphenoid Ostium

Ống thị giác

Optic Canal

Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác

Optic Nerve Decompression Surgery

Phản ứng đồng tử

Pupilar Reaction

Tế bào Onodi

Tế bào xoang sàng trước

Onodi Cell
Ant. Ethmoidal Cell

Tế bào xoang sàng sau

Post. Ethmoidal Cell

Trần xoang sàng

Ethmoidal Roof

Thị lực

Visual Acuity

Thị trường

Visual Field

Xoang bướm
Xương giấy

Sphenoidal Sinus
Lamila Papyracea

Xoang tónh mạch hang

Cavernous Sinus


Võng mạc

Retina

Soi đáy mắt

Fundoscopy

Đóa thị giác

Optic dish


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BBT

Bóng bàn tay

CTTL

Phần trăm cải thiện thị lực

CT

Computor tomography

ĐNT

Đếm ngón tay


HTLCTSM

Hạng thị lực cải thiệân sau mổ

HTLCTSM

Hạng thị lực cải thiện trước mổ

LPCLCC

Liệu pháp corticoid liều cực cao

P

Phải

ST (+)

Sáng tối dương tính

ST (-)

Sáng tối âm tính

T

Trái

TON


Traumatic optic neuropathy

TK

Thần kinh


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Mối tương quan giữa bảng thị lực Snellen với bảng thị lực thập
phân, góc thị giác, hệ số loga, và năng lực thị giác.

15

Bảng 1.2

Tiêu chuẩn đánh giá phân loại thị lực theo OMS

16

Bảng 2.3

Phân hạng thị lực thập phân

44

Bảng 3.4


Kết quả số đo trung bình các mốc giải phẫu trên xác ướp nữ

59

Bảng 3.5

Kết quả số đo trung bình các mốc giải phẫu trên xác ướp nam.

60

Bảng 3.6

Kết quả số đo trung bình các mốc giải phẫu ở xác ướp nam,
nữ.

60

Bảng 3.7

Đặc điểm động mạch sàng (N = 30)

61

Bảng 3.8

Đặc điểm ống thị giác (N = 30)

62


Bảng 3.9

Kết quả số đo trung bình chiều dài ống thị giác, đường kính
dọc lỗ thị

63

Bảng 3.10

Kết quả số đo trung bình các mốc trên xác và bệnh nhân.

64

Bảng 3.11

Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu

65

Bảng 3.12

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

68

Bảng 3.13

Đặc điểm phim CT scan ở bệnh nhân mổ giải áp

69


Bảng 3.14

Cắt đuôi cuốn mũi giữa

72

Bảng 3.15

Đặc điểm tổn thương ghi nhận khi mổ giải áp

73

Bảng 3.16

Đặc điểm nhóm tế bào sàng có chân bám vào sàn sọ.

74

Bảng 3.17

Đặc điểm tổn thương ống thị giác ở 29 ca

76

Bảng 3.18

Phân bố thị lực sau mổ của 6 ca thị lực ST(+)

78


Bảng 3.19

Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình của 6 ca còn
thị lực qua các thời điểm theo dõi.

80

Diễn biến cải thiện thị lực của 6 ca còn thị lực trước mổ qua
từng thời điểm theo dõi.

81

Bảng 3.21

Kết quả cải thiện thị lực sau mổ ở 57 ca

81

Bảng 3.22

Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình của 15 ca mù
tuyệt đối qua các thời điểm theo dõi

83

Diễn biến cải thiện thị lực của 15 ca mù hoàn toàn trước mổ
qua từng thời điểm theo dõi.

84


Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ ở thời điểm

84

Bảng 3.20

Bảng 3.23
Bảng 3.24


6 tháng
Bảng 3.25
Bảng 3.26

Những tổn thương do chấn thương ở bệnh nhân bị bệnh thần
kinh thị sau chấn thương.

86

Biến chứng sau mổ giải áp ở thời điểm sau mổ 1 tháng và 6
tháng.

87


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hốc mắt, lỗ thị giác, khe bướm và lỗ động mạch sàng trước, sàng
sau

Động mạch mắt và các nhánh bên.

4

7

Hình 1.4

A. Động mạch trung tâm võng mạc chia hai tận cùng, B. Động
mạch trung tâm võng mạc chia đôi tại đáy mắt
Thiết đồ cắt ngang xoang bướm

Hình 1.5

Thần kinh thị giác

9

Hình 1.6

Hình minh họa chiếu đèn luân phiên hai mắt

Hình 1.7

A. Vỡ xoang sàng và tụ máu đỉnh hốc mắt (T). B. Vỡ xoang
bướm, tụ máu xoang bướm 2 bên.
Thước kẹp chuẩn dùng để đo chiều dài lỗ thị và chuẩn hóa dụng
cụ đo
Động mạch sàng trước và sàng sau được bộc lộ trên xác


Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3

Hình 2.8
Hình 2.9

6

8
14
25
34
37

Hình 2.10 Thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong khi phẫu tích

38

Hình 2.11 A. Vị trí đo chiều cao lỗ thị tại vị trí 6 giờ và 12 giờ. B. Phần
xương ống thị giác được lấy đi
Hình 2.12 Một số dụng cụ chính dùng trong phẫu thuật giải áp

38

Hình 2.13 A. Nội soi chẩn đoán khi nhập viện và B. Phẫu thuật nội soi giải
áp thần kinh thị ở bệnh thần kinh thị sau chấn thương
Hình 2.14 A. Vỡ xương gò má trái, vỡ thành ngoài hốc mắt, vỡ trần hốc
mắt, tụ máu hốc mắt, mù mắt trái, B. Vỡ xụp gò má trái, vỡ
thành ngoài hốc mắt, mất cân đối khuôn mặt, tụ máu hốc mắt

trái, mù mắt trái, C. Vỡ xụp hốc mắt trái, thành hốc mắt, gò má
trái, mù mắt trái.
Hình 2.15 A. Giãn đồng tử mắt (T), xuất huyết kết mạc, B. Giãn đồng tử
mắt (P), xuất huyết kết mạc, C. Giãn đồng tử mắt (P) ở bệnh thần
kinh thị sau chấn thương.
Hình 2.16 A. Gai thị bình thường, B. Gai thị nhạt màu ở bệnh thần kinh thị
sau chấn thương
Hình 2.17 A. Chảy máu đỏ tươi khe mũi trên và khe mũi giữa, B. Chảy máu
khe mũi trên (P), C. Chảy máu khe mũi trên (T).
Hình 2.18 Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mặt phẳng ngang (Axial).
Hình 2.19 A. Vỡ ống thị, vỡ thành ngoài hốc mắt (T), tụ máu xoang saøng,

42
46

46

47
47
48
49
49


Hình 2.20

Hình 2.21
Hình 2.22
Hình 2.23


xoang bướm 2 bên, B. Vỡ tụ máu xoang sàng 2 bên, C. Vỡ thành
ngoài hốc mắt (T), vỡ tụ máu xoang sàng (T), D. Thần kinh thị bị
kéo căng, E. Vỡ xương gò má (P), Tụ máu xoang bướm (T), G.
Vỡ xoang sàng bướm, tụ máu xoang bướm hai bên, vỡ thành hốc
mắt.
A. Biểu đồ biểu diễn sóng p 100 (màu đỏ) bình thường. B. Biểu
đồ biểu diễn sóng p 100 (màu đỏ) bị mất ở bệnh thần kinh thị
sau chấn thương.
A. Vị trí tiêm đầu cuốn mũi giữa, B. Vị trí tiêm cuốn mũi giữa, C.
Vị trí tiêm đuôi cuốn mũi giữa.
A. Cắt 2/3 đuôi cuốn mũi giữa, B. Đốt cầm máu phần cuốn mũi
còn lại, C. Chân xương cuốn mũi giữa được bộc lộ.
A, B. Vỡ các xoang sàng, tụ máu trong xoang.

Hình 2.24 A. Động mạch sàng trước được lấy bỏ phần xương vỡ. B. Động
mạch sàng sau có 2 nhánh.
Hình 2.25 A. Lỗ thông tự nhiên xoang bướm (T), B. Xoang bướm được mở
qua lỗ thông tự nhiên, hình ảnh vỡ sàn sọ, vỡ ống thị và vỡ ống
động mạch cảnh trong (T), C. Tụ máu niêm mạc trần xoang
bướm (T).
Hình 2.26 Tứ giác xương giấy (phần bôi đậm) dùng xác định lỗ thị giác và
ống thị trong mổ giải áp.
Hình 2.27 A. Ống thị giác được mở bằng mũi khoan kim cương, B. Thần
kinh thị giác (P) được bộc lộ khỏi ống thị giác ở bệnh nhân mổ
giải áp.
Hình 2.28 A, B. Rạch giảm áp thần kinh thị (P), ở bệnh nhân mổ giải áp.
Hình 2.29 A, B. Vị trí động mạch mắt đi trong ống thị giác
Hình 3.30 A. Đo lỗ thị giác. B. Thần kinh thị đã được phẫu tích bộc lộ khỏi
bao, động mạch trung tâm võng mạc chui vào đi ở giữa sợi trục.
Hình 3.31 A. Thần kinh thị giác trái và động mạch cảnh trong, B. Thần kinh

thị giác phải và động mạch mắt.
Hình 3.32 A. Vỡ gò má phải, tụ máu dưới kết mạc mắt (P), B. Trầy xước da
mặt, phù nhẹ mi mắt (T), C. Vỡ trần hốc mắt, vỡ gò má, tụ máu
quanh hốc mắt (T).
Hình 3.33 Vỡ hốc mắt (P), tụt nhãn cầu. Phim CT scan có vỡ gò má, hốc
mắt, vỡ đỉnh hốc mắt (P).
Hình 3.34 Vỡ hốc mắt (P), tụt nhãn cầu. Phim CT scan có vỡ gò má, hốc
mắt, vỡ đỉnh hốc mắt (P), vỡ trần hốc mắt.
Hình 3.35 Vỡ hốc mắt (T), tụt nhãn cầu. Phim CT có vỡ gò má, hốc mắt, vỡ

50
50
51
51
52

53
54

55
55
57
62
63

66
67
67
67



xương chính mũi, đỉnh hốc mắt (T).
Hình 3.36 Hình ảnh minh họa lâm sàng
Hình 3.37 A. Xuất huyết dưới kết mạc mắt (T), giãn đồng tử, B. Giãn đồng
tử, C. Giãn đồng tử, xuất huyết dưới kết mạc.
Hình 3.38 A: vỡ ống thị giác phải, phù nề vùng đỉnh hốc mắt P, B: Hình ảnh
tụ khí trong bao thần kinh thị, C: đứt thần kinh thị P.
Hình 3.39 A. Hình ảnh vỡ sàn sọ, vỡ xương giấy, tụ máu ngoài bao ổ mắt ở
bệnh nhân mổ giải áp, B. Ống động mạch sàng trước vỡ, động
mạch sàng trước bị bộc lộ.
Hình 3.40 Hình ảnh minh họa bộc lộ ống thị giác

67
69
70

74
76

Hình 3.41 Hình ảnh minh họa rạch bao thần kinh thị giảm áp ở bệnh nhân
mổ giải áp
Hình 3.42 Hình ảnh minh họa tổn thương khi mổ giải áp

87

Hình 4.43 Liên quan giải phẫu vùng sàn sọ và thần kinh thị giác

90

Hình 4.44 A Lồi ống thị giác và lồi ống động mạch cảnh trong (P) khi phẫu

tích và B: Lồi thần kinh thị và lồi động mạch cảnh trong bị vỡ,
dập, tụ máu ở bệnh nhân phẫu thuật giải áp.
Hình 4.45 Vùng giới hạn phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác an toàn

93

Hình 4.46 Hình ảnh bệnh nhân bị chấn thương trong bệnh thần kinh thị sau
chấn thương.
Hình 4.47 Hình minh họa chảy máu khe mũi qua nội soi

100

Hình 4.48 Hình minh họa tổn thương trên phim CT scan ở bệnh nhân mổ
giải áp
Hình 4.49 A. Vỡ đỉnh hốc mắt, vỡ thành trong hốc mắt (T), tụ máu vùng
đỉnh hốc mắt (T); B: Vỡ vùng đỉnh hốc mắt, vỡ ống thị giác (T).
Hình 4.50 Minh họa trường hợp chống chỉ định phẫu thuật giải áp:
Hình 4.51 Hình ảnh minh họa tổn thương trong xoang bướm ở bệnh nhân
Hình 4.52 A. Đường vỡ dọc ống thị (T), B. Vỡ ống thị vị trí đỉnh hốc mắt
(P), phù nề niêm mạc ống động mạch cảnh trong, C. Vỡ ống thị,
vỡ ống động mạch cảnh (T), D. Vỡ trần xoang bướm, vỡ ống thị
nhiều mảnh.
Hình 4.53 A. Thần kinh thị giác được bộc lộ khỏi ống thị giác khi mổ, B.
Sau mổ 3 tháng thần kinh thị được niêm mạc xoang bướm che
phủ hoàn toàn, C. Thần kinh thị sau mổ 1 năm, niêm mạc bình
thường.

77

95


103
104
104
111
115

117

118


DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ

Phân bố thị lực trước mổ của 63 ca điều trị phẫu thuật giải áp,
tập trung ở nhóm mất thị lực hoàn toàn.
Phân bố thị lực sau mổ của 6 ca thị lực trước mổ ST (+) qua
các thời điểm theo dõi: xuất viện, 1 tháng, 3 tháng và 6
tháng.
Biểu đồ khung hộp phân bố phần trăm cải thiện thị lực sau
mổ của 6 ca thị lực trước mổ ST (+) qua các thời điểm theo
dõi.
Phân bố tần số 15 ca mù hoàn toàn có cải thiện thị lực qua
các thời điểm theo dõi: lúc xuất viện 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng
và 6 tháng
Biểu đồ khung hộp phân bố phần trăm cải thiện thị lực sau

mổ của 15 ca mất thị lực hoàn toàn trước mổ
Sơ đồ qui trình thu thập số liệu

Phác đồ

Phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị sau chấn thương

Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2

Biểu đồ 3.3

Biểu đồ 3.4

Biểu ñoà 3.5

78

79

80

82
83
45
131


1


MỞ ĐẦU
Mù sau chấn thương đầu-mặt ít gặp [15], [23], [27], [31], [35], [41],
[78], bệnh nhân bị đa chấn thương đầu mặt kèm với tổn thương hệ thần
kinh thị giác, hậu quả là người bệnh bị mù. Ở mỗi nước, tỷ lệ bệnh thần
kinh thị sau chấn thương trong tổng số chấn thương đầu-mặt có khác nhau:
ở Mỹ chiếm khoảng 2-5% [34], [62], ở n Độ, khoảng 0,5-3% [42], ở Đài
Loan, Trung Quốc từ 2-5% [49], [53]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính
xác về tỷ lệ người bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương, nhưng theo Phạm
Thanh Dũng [5], có 47 trường hợp bị bệnh thần kinh thị chấn thương trong
tổng số 14.627 ca chấn thương đầu mặt năm 2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy,
chiếm tỷ lệ 0,32%.
Nguyên nhân đứng hàng đầu là tai nạn giao thông [7], [16], [70]. Ở
Việt Nam tai nạn ở người điều khiển xe gắn máy chiếm hơn 80% các
trường hợp [21], [26].
Đường thị giác có thể bị tổn thương bất cứ đoạn nào từ sau nhãn cầu
đến thùy chẩm của vỏ não [43]. Nếu sự chèn ép kéo dài sẽ dẫn đến thiếu
máu nuôi võng mạc, hoại tử sợi trục, hậu quả là mất chức năng thị giác.
Vấn đề đặt ra là phải sớm loại bỏ các nguyên nhân gây chèn ép giúp cho
sự hồi phục thị lực. Tuy nhiên việc này chỉ có thể thực hiện được ở đoạn
thần kinh thị trong hốc mắt và đoạn trong ống thị giác.
Ngày nay việc chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh thị sau chấn
thương có nhiều tiến bộ như điều trị nội khoa với corticoid liều cao, phẫu
thuật giải áp. Phẫu thuật giải áp kết hợp với corticoid liều cao có kết quả


2

tốt hơn [70]. Phẫu thuật giải áp hở vẫn còn khó khăn, do phẫu thuật ở sâu,
phẫu trường hẹp, vùng sàng sau, xoang bướm và ống thị giác có nhiều
nguy cơ tai biến phẫu thuật [15], [43]. Ở Đức năm 1991, Graz [70] đã phẫu

thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác kết hợp với corticoid liều cao cho 15
trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt, kết quả cải thiện thị lực sau
mổ 46,6%. Ở Hoa Kỳ, Kountakis S.E [62] mổ giải áp nội soi cho bệnh
nhân đã điều trị nội khoa thất bại, sau mổ giải áp cải thiện thị lực 82%
(14/17 ca).
Tại các tỉnh phía nam và TP. Hồ Chí Minh, mỗi năm có vài chục
người bị mù mắt do tai nạn giao thông, mới chỉ dùng phương pháp nội
khoa, điều trị ngoại khoa còn đơn lẻ. Một số tác giả Việt Nam tại TP. Hồ
Chí Minh đã điều trị nội khoa với corticoid liều cao các trường hợp bị bệnh
thần kinh thị chấn thương, kết quả tương đối khả quan: Lê Minh Thông
[23] tại Bệnh Viện Mắt TP. Hồ Chí Minh năm 1990, cải thiện thị lực sau
điều trị 25%. Phạm Thanh Dũng [5], tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004,
điều trị nội khoa thị lực cải thiện 31,9%. Tạ Thị Kim Vân [26], tại bệnh
viện Mắt TP. Hồ Chí Minh năm 2005 điều trị nội khoa, thị lực cải thiện
36,8%.
Năm 1997 khi thực hiện đề tài “Một vài nhận xét về phẫu thuật giải
áp thần kinh thị giác” [15], tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 tai mũi họng, tôi
đã mổ giải áp nội soi cấp cứu qua đường ngoài cho 30 bệnh nhân bị bệnh
thần kinh thị sau chấn thương tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả sau mổ 19 ca
cải thiện thị lực, chiếm

63,3%. Trong đó có 11 ca đã được điều trị

corticoid thị lực không cải thiện, được mổ giải áp kết hợp với corticoid liều
cao sau mổ, kết quả cải thiện thị lực 18%.


3

Phương pháp điều trị kết hợp phẫu thuật giải áp và corticoid liều cao

có tỷ lệ cải thiện thị lực cao hơn điều trị riêng lẻ [15], [42], [43], [70]. Để
ứng dụng nội soi vào giải áp thần kinh thị giác, cần một nghiên cứu có hệ
thống và khoa học, qua nghiên cứu nhận ra những biểu hiện lâm sàng và
cận lâm sàng chính, giúp cho chẩn đoán và điều trị; đồng thời chuẩn hóa
qui trình kỹ thuật mổ giải áp; phân tích tổn thương do chấn thương; đánh
giá kết quả cải thiện thị lực sau mổ và đề xuất một phác đồ xử trí ngoại
khoa điều trị bệnh thần kinh thị sau chấn thương.
Xuất phát từ tình hình thực tế và những yêu cầu cấp thiết nêu trên, tôi
thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải
áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu - mặt” nhằm xử trí các trường
hợp mù sau chấn thương bằng phẫu thuật, góp phần giảm bớt tỉ lệ bị mù.
Mục tiêu của nghiên cứu:
1. Xác định các mốc giải phẫu trên xác, ứng dụng trong phẫu thuật
nội soi giải áp thần kinh thị giác.
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh thần kinh thị chấn
thương; các bước thực hiện qui trình phẫu thuật.
3. Đánh giá kết quả điều trị: kết quả cải thiện thị lực; biến chứng và
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Phạm vi đề tài nghiên cứu, ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang
giải áp các trường hợp thần kinh thị bị chèn ép sau chấn thương đầu - mặt,
bị mù, đã được điều trị nội khoa với corticoid liều cao, thị lực không cải
thiện, hay trường hợp giảm thị lực có hình ảnh nghi ngờ chèn ép thần kinh.


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU SƠ LƯC HỐC MẮT, ỐNG THỊ GIÁC, THẦN KINH
THỊ VÀ CÁC XOANG CẠNH HỐC MẮT

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hốc mắt
Hai hốc mắt nằm hai bên hốc mũi, giữa các xương sọ và các xương
mặt. Mỗi hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn thành, đáy quay ra
trước, đỉnh hốc mắt quay ra sau [1], [3], [8], [17], [20], [75], [76], [85].
Lỗ động mạch sàng

Lỗ thị giác

Khe bướm trên

Xương giấy
Xương gò má

Hình 1.1: Hốc mắt, lỗ thị giác, khe bướm và lỗ động mạch sàng trước, sàng
sau. Nguồn“Anatomy A Regional of the Human Body” [38].
Thành ngoài hốc mắt là thành xương dày nhất, rất dày ở phía trước,
càng về phía sau xương càng mỏng [3], [11], [22], [29], [38], [42]. Là
thành xương dễ bị chấn thương khi va đập vào vùng gò má.


5

Thành trong hốc mắt liên quan với xoang sàng, xoang bướm [17], là
thành xương mỏng nhất, khi bị chấn thương dễ vỡ, gây tổn thương các
xoang sàng, xoang bướm, ống thị giác.
Thành trên còn gọi là vòm hốc mắt do xương trán và cánh nhỏ
xương bướm tạo thành [17], [20]. Phần trước của vòm hốc mắt có hai vùng
cần lưu ý. Phía ngoài có một hốc xương, trong đó có tuyến lệ. Phía trong
gần góc trên trong của hốc mắt có hố ròng rọc, nằm sau bờ hốc mắt 4mm,
nơi đây là chỗ bám của ròng rọc cơ chéo lớn. Phía sau vòm hốc mắt kéo

dài đến tận lỗ thị giác, vòm hốc mắt dày độ 1mm, ở phần sau mỏng hơn. Ở
người già vòm hốc mắt rất mỏng nên dễ bị gãy.
Thành dưới hay gọi là nền hốc mắt [3], [17] là thành ngắn nhất trong
bốn thành, nó chỉ tồn tại ở hai phần ba trước. Thành dưới hốc mắt có hình
tam giác đều. Thành dưới hốc mắt do mỏm tháp của xương hàm trên hợp
với xương gò má ở phía ngoài và mỏm hốc mắt của xương khẩu cái ở phía
sau tạo thành. Thành dưới có rãnh dưới hốc mắt nơi thần kinh dưới hốc mắt
và động mạch dưới hốc đi qua. Nền hốc mắt chỉ dày 0,5-1mm nên dễ vỡ
khi bị chấn thương vùng gò má, đầu mặt.
1.1.2. Ống thị giác
Ống thị giác là một ống xương nối thông hốc mắt vào tầng trước của
đáy sọ, dài khoảng 8-10mm, đường kính khoảng 5-6 mm, nằm trong xương
bướm. Thành ngoài ống thị giác có khoảng 12% trường hợp, có liên quan
với tế bào Onodi [17], [42], [85].
Ống thị giác có hai lỗ:


6

 Lỗ ngoài còn gọi là lỗ thị giác nằm ở đỉnh hốc mắt, ở phía trên và
trong khe bướm. Lỗ thị giác hình tròn hay bầu dục, đường kính
khoảng 5-6,5mm. Động mạch mắt và thần kinh thị giác đi vào
hốc mắt qua lỗ thị giác.
 Lỗ trong còn gọi là lỗ sọ, có hình bầu dục, trục lớn nằm ngang
dài khoảng 6mm, trục bé 4,5mm.
 Giữa lỗ thị giác và lỗ sọï là ống thị giác.
1.1.3. Động mạch mắt
Động mạch mắt chui vào ống thị ở lỗ sọ và nằm ở phía dưới ngoài
của thần kinh thị giác [17], [43], [85]. Quanh động mạch mắt có một lớp
màng cứng che phủ. Có khoảng 15% trường hợp động mạch mắt đi vào vị

trí giữa của lỗ thị giác. Một số nhánh chính của động mạch mắt:
Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau, cấp máu cho hốc mũi
và lá sàng.

Động mạch sàng trước

Nhãn cầu

Động mạch sàng sau
Động mạch mắt
Thần kinh thị giác

Động mạch cảnh trong

Hình 1.2: Động mạch mắt và các nhánh bên.
Nguồn “Anatomy A Regional of the Human Body” [38].
Động mạch trung tâm võng mạc, có bốn đoạn:


7

Đoạn trong hốc mắt, động mạch nằm trong lớp mỡ của hốc mắt, giữa
thần kinh thị ở phía trong, động mạch mắt ở phía ngoài.
Đoạn trong màng cứng, động mạch áp sát mặt dưới thần kinh thị,
nằm trong lớp phân đôi của màng cứng.
Đoạn trong thần kinh thị, động mạch đi trong lòng thần kinh thị,
động mạch đi song song với tónh mạch trung tâm võng mạc.
Đoạn ở võng mạc, phần lớn trường hợp động mạch trung tâm võng
mạc đến gần gai thị chia hai nhánh: một nhánh lên trên gọi là động mạch
gai thị trên và một nhánh xuống dưới gọi là động mạch gai thị dưới. Mỗi

động mạch gai thị lại chia hai, là nhánh mũi và nhánh thái dương, các
nhánh này tiếp tục chia đôi đến vùng chu biên giống như động mạch não,
nghóa là phân chia tận cùng, không nối với nhau. Mỗi nhánh động mạch
nuôi một vùng võng mạc. Trường hợp một nhánh nào đó bị tắc hậu quả
vùng nó tưới máu bị thiếu máu [17], nếu thiếu máu kéo dài, sẽ mất chức
năng sinh lý thị giác.

A

B

Hình 1.3: A. Động mạch trung tâm

B. Động mạch trung tâm võng mạc chia

võng mạc chia hai tận cùng. Nguồn

đôi tại đáy mắt. Nguồn “Anatomy

“Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng”

Aregional Atlas of the Human Body” [38]

[17].


8

Toàn bộ máu của các tónh mạch thuộc võng mạc được rút đi nhờ tónh
mạch trung tâm võng mạc, cuối cùng đổ vào xoang tónh mạch hang. Một

số trường hợp đổ vào tónh mạch mắt trên hay tónh mạch mắt dưới.
1.1.4. Xoang sàng
Xoang sàng [1], [3], [8], [38], là hai khối xương nằm hai bên mảnh
sàng, có cấu trúc cực kỳ phức tạp, còn gọi là mê đạo sàng. Mỗi bên xoang
sàng có từ 5-15 tế bào sàng. Tế bào Onodi là một tế bào sàng sau cùng,
phát triển về phía trên và trước xoang bướm. Có khoảng 12% thần kinh thị
băng ngang tế bào Onodi [70].
Nhãn cầu
TK thị giác P
Ống thị giác
Xoang bướm

Xoang sàng sau
Xoang tónh mạch
hang
Động mạch cảnh trong

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang xoang bướm: ống thị giác, vùng xoang sàng,
xoang bướm, xoang tónh mạch hang, thần kinh thị giác. Nguồn “Anatomy
Aregional Atlas of the Human Body” [38].
1.1.5. Xoang bướm
Xoang bướm nằm trong xương bướm [8], [20], [22], [29] có kích
thước rất khác nhau kể cả ở người trưởng thành. Lỗ thông xoang bướm
thường nằm trong ngách bướm sàng, ngay sau cuốn mũi trên hoặc cuốn
trên cùng. Thành trên xoang bướm có hai phần lồi rất đặc biệt, đó là lồi
của thần kinh thị giác và lồi của động mạch cảnh trong. Phần lồi của thần


9


kinh thị giác kéo dài từ trước ra đến thành sau của xoang bướm, đôi khi lồi
thần kinh thị giác hình vòng cung ở trần xoang bướm hướng vào trong để
đến giao thoa thị giác [17]. Có khoảng 6% thần kinh thị bộc lộ trong xoang
bướm [18]. Trường hợp xoang bướm lớn, lồi động mạch cảnh trong có thể
lồi vào lòng xoang bướm, tới đường giữa. Theo Kennedy [58], Graz [70] có
khoảng 25% trường hợp động mạch cảnh phơi trần trong xoang bướm
không có gì che phủ, ngoài màng xương và niêm mạc, đoạn này dài từ 610mm. Thành ngoài xoang bướm liên quan với xoang tónh mạch hang,
động mạch cảnh trong.
1.1.6. Xoang trán
Có hai xoang trán ở hai bên, ngăn cách với nhau bởi vách xương.
Các xoang trán rất thay đổi về hình dáng, kích thước và hai xoang hai bên
cũng thường khác nhau. Nhìn chung xoang trán phát triển ra sau trong trần
ổ mắt, nhiều khi liên quan chặt chẽ với ổ mắt và hố não trước.
1.1.7. Xoang hàm
Là xoang lớn nhất trong các xoang cạnh mũi, có hình tháp, đáy quay
vào trong, còn đỉnh ở phía mỏm gò má của xương hàm trên. Trần xoang
hàm là sàn ổ mắt. Trần xoang hàm tạo nên bởi mỏm huyệt răng, thường
thấp hơn sàn hốc mũi từ 0,5-1cm. Xoang hàm có một hay nhiều lỗ thông ở
khe bán nguyệt.
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THẦN KINH THỊ GIÁC
1.2.1. Thần kinh thị giác
Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu từ võng mạc và tận cùng ở vỏ não
thùy chẩm, gồm: thần kinh thị, giao thoa thị giác, dải thị, thể gối bên, tia
thị và thùy chẩm của vỏ não.


10

Nhãn cầu
Thần kinh thị đoạn trong

nhãn cầu

Thần kinh thị đoạn
trong sọ

Thần kinh thị đoạn trong
hốc mắt
Thần kinh thị đoạn
trong ống thị giác

Hình 1.5: Thần kinh thị giác
Thần kinh thị dài khoảng 45-50mm, là bó chất trắng nối liền não và
võng mạc. Bao thần kinh thị gồm 3 lớp: màng cứng, màng nhện và màng
mềm. Thần kinh thị giác có 04 đoạn:
Đoạn trong sọ từ giao thoa thị giác đến lỗ sọ của ống thị giác [17],
[38], [70], [85] dài khoảng 10mm hình dẹt, hướng từ trong ra ngoài, mặt
trên của nó có động mạch não trước, xuất phát từ động mạch cảnh trong
trườn qua, mặt dưới liên quan ở phía sau với động mạch mắt, động mạch
này đi ở phía dưới và ngoài của thần kinh thị giác và cùng chui vào lỗ sọ,
về phía ngoài đoạn này liên quan mật thiết với xoang tónh mạch hang.
Thần kinh thị bị chèn ép ở đoạn này gây ra ám điểm trung tâm trước tiên
[78].
Đoạn trong ống thị giác dài khoảng 8-10mm [17], [20], [78], nằm
trong xương bướm, đoạn này chếch từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài,
lỗ sau rộng hơn lỗ trước. Lỗ thị giác hình bầu dục, đường kính khoảng
6mm. Trong ống thị giác động mạch mắt nằm dưới và ngoài thần kinh thị
giác. Đoạn này thần kinh thị được nuôi dưỡng bởi nhánh màng mềm của
động mạch mắt. Lớp màng cứng dính chắc vào xương, sự cố định vào
xương tạo nên điểm yếu khiến thần kinh thị dễ bị tổn thương khi não bị



11

chấn động trước sau, hậu quả thần kinh thị bị xé rách, kéo căng hoặc xoắn,
bị chèn ép do gãy xương, xuất huyết, tụ máu hay phù nề, đồng thời sự cung
cấp máu bị hạn chế dẫn đến suy giảm sự cấp máu nuôi võng mạc.
Các tổn thương thần kinh thị gián tiếp thường hay xảy ra nhất ở đoạn
trong ống thị giác, tổn thương nặng nhất thường ở phần kế cận lỗ thị giác
hay bên trong ống thị, nơi vòng sợi Zinn thường hay bị chèn ép nhất [43].
Đoạn trong hốc mắt dài khoảng 24-30mm [17], [43]. Đi từ lỗ thị
giác đến nhãn cầu, đoạn này hình chữ S dài, nên giúp nhãn cầu linh hoạt
và giảm bớt tổn thương khi bị chấn thương. Cách nhãn cầu khoảng 1415mm, động mạch trung tâm võng mạc chui vào trung tâm thần kinh thị và
đi đồng hành trong trục của thần kinh thị. Trường hợp tụ máu, tụ dịch, tụ
khí trong hốc mắt có thể gây lồi mắt, tăng áp lực nội nhãn, chèn ép thần
kinh thị, làm suy giảm sự cung cấp máu nuôi thần kinh thị và võng mạc.
Đoạn trong nhãn cầu dài khoảng 1mm [17], [92], thần kinh thị chui
qua lá sàng của củng mạc và trở thành gai thị với lõm sinh lý của nó. Ở
đoạn này thần kinh thị mất bao myelin nên nhỏ hơn. Trường hợp chấn
thương hốc mắt nặng, thần kinh thị ở đoạn này có thể bị cắt ngang, mất thị
lực ngay lập tức và nạn nhân không nhận biết ánh sáng.
Võng mạc là lớp màng giác quan mỏng, có nguồn gốc thần kinh nằm
trong lòng của màng bồ đào và lớp củng mạc. Võng mạc bao bọc mặt
trong sau của nhãn cầu. Trên người sống, võng mạc trong suốt, màu hơi
hồng, nhưng sau khi chết 5-10 phút, võng mạc phù, ngả màu trắng nhạt và
đục dần. Ở gần gai thị, võng mạc dày nhất (0,56mm) và mỏng dần khi ra
chu biên (0,10mm). Ở trung tâm của hoàng điểm, nơi kết thúc của trục thị