BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ KẾ NGHIỆP

SỎI TỤY

CHUYÊN ĐỀ CAO HỌC

CẦN THƠ, 2012

BỘ Y TẾ


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ KẾ NGHIỆP

SỎI TỤY
Chứng chỉ: NGOẠI GAN - MẬT - TỤY

CHUYÊN ĐỀ CAO HỌC

Người hướng dẫn khoa hoc:
BSCK2. NGUYỄN VĂN TỐNG

CẦN THƠ, 2012

MỤC LỤC
PHỤ BÌA …………………………………………………………………………

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CTMS-A: chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc
ERCP: nội soi mật tụy ngược dòng
ESWL: tán sỏi ngoài cơ thể
MRCP: cộng hưởng từ mật tụy
NXB: nhà xuất bản
Pp: page to page
Tr: trang


DANH MỤC HÌNH
Hình 1: Các phần của tụy
Hình 2: Hình ảnh tụy và liên quan tại chỗ
Hình 3: Các ống tụy và hệ thống đường mật
Hình 4: Động mạch gan, tụy, tá tràng và lách
Hình 5: Hình thể ngoài sỏi tụy
Hình 6: Vị trí đau của sỏi tụy
Hình 7: Hình ảnh calci hóa tụy và sỏi tụy
Hình 8: Hình siêu âm cắt ngang của tụy
Hình 9: Hình ảnh chụp cắt lớp của viêm tụy mạn, dãn ống tụy, với hình ảnh sỏi
trong ống tụy, và vôi hóa nhu mô
Hình 10: Hình ảnh dãn ống tụy chính qua ERCP
Hình 11: Sỏi ống tụy chính bằng chụp MRCP
Hình 12: Mở ống tụy lấy sỏi
Hình 13: Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng

Hình 14: Máy tán sỏi ngoài cơ thể



ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy mạn tính là một thể lâm sàng thường gặp nhất đặc trưng bởi đau
bụng dai dẳng và tái phát. Có rất nhiều nguyên nhân do rượu, di truyền và tự
phát. Sự hiện diên calci hóa tụy được xem là đặc trưng của bệnh viêm tụy mạn
và có thể thấy ở hơn 90% bệnh nhân viêm tụy do rượu trong thời gian dài [8].
Sỏi ống tụy có thể gây tắc nghẽn đường ra của các tiền mẹn tụy tiếp theo teo
tế bào acinar và xơ hóa tiến triển tuyến tụy. Tắc nghẽn ống tụy chính là nguyên
nhân tái phát các đợt viêm tụy và đau bụng mạn tính. Phục hồi dòng chảy ống
tụy cho thấy cải thiện chức năng sinh lý của tụy [8].
Sỏi tụy vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của viêm tụy mạn. Viêm tụy mạn
có sỏi là bệnh lý nặng, gây nhiều biến chứng, gây khó khăn trong công tác điều
trị [4].
Do đó hiểu rõ về sỏi tụy sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng nhận định và có hướng
điều trị đúng, hạn chế biến chứng nhằm tăng tỉ lệ thành công trong điều trị,.
Đó là lý do chúng tôi viết chuyên đề này, với các mục tiêu:
1. Khái quát về sỏi tụy
2. Cơ chế hình thành, giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
4. Các phương pháp điều trị

1


NỘI DUNG
1. KHÁI NIỆM SỎI TỤY:
Sỏi tụy phát triển từ sự lắng đọng canxi trong tuyến tụy và có thể chặn dòng

chảy của các enzyme tiêu hóa từ tuyến tụy vào ruột non.
Sỏi tụy chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân bị viêm tụy mãn tính, một tình trạng
viêm thường liên quan đến lạm dụng rượu lâu dài [4].
2. VÀI NÉT LỊCH SỬ:
Sỏi tụy lần đầu tiên được quan sát và ghi nhận bởi Graaf, vào năm 1667. Sau
đó, Morgagni (1765) và Cawley (1788) công bố kết quả khám nghiệm tử thi của
sỏi [10].
Capparelli (1883) lần đầu tiên sử dụng phẫu thuật để loại bỏ sỏi tụy. Ông ghi
nhận trường hợp của một nữ nam tước bị một áp xe phía trên rốn sau nhiều ngày
đau bụng vùng thượng vị. Áp xe vỡ, thoát mủ và có sỏi. Kết quả lỗ rò tụy kéo dài
trong sáu năm và hơn 100 sỏi thoát ra. Lỗ rò sau đó đóng tự nhiên, nhưng phát
triển bệnh tiểu đường và tử vong ngay sau đó [10].
Ông Pearce Gould, người Anh, năm 1891, sau tám năm, thành công loại bỏ
sỏi từ ống Wirsung, nhưng ở phẫu thuật lần hai 17 ngày sau khi phát hiện và lấy
bỏ một sỏi lớn ở gần tá tràng, tắc nghẽn cả ống Wirsung và ống mật chủ. Tuy
nhiên, bệnh nhân đã chết vì “kiệt sức”, 12 ngày sau khi phẫu thuật lần hai [10].
Năm 1902, Moynihan chẩn đoán và lấy bỏ thành công một sỏi tụy qua tá
tràng. Các triệu chứng mà ông mô tả trong thành công đầu tiên này là trường hợp
sỏi trong ống tụy không có áp xe như sau: "mất dần sức khỏe, phá hủy dần dần,
sắc tố không đều trong da với những mảng màu cafe-au-lait, chúng rất giống như
các sắc tố bệnh da nổi đốm dạng sợi, các triệu chứng đau thượng vị dai dẳng và

2


lo lắng, băn khoăn của một loại đau bụng gan không nghiêm trọng, và không
theo dõi, cho đến khi sự việc quá muộn, vàng da, sau đó luôn luôn vô hiệu mặc
dù không thể nhầm lẫn, và đau đi qua từ phía trước của bụng đến giữa lưng.
Không có rét run hoặc bất kỳ sự than phiền cảm giác nóng hoặc lạnh. Phân thỉnh
thoảng có bọt và 'nhờn'. Kiểm tra, dưới gây mê, một số sưng không xác định có

thể được cảm nhận ở trên rốn và một ít cho cả hai bên đường giữa, mặc dù chủ
yếu là ở bên phải [10].
Năm 1925, Seeger ghi nhận 23 trường hợp phẫu thuật sỏi tuyến tụy và các
trường hợp trong đó 80 sỏi tụy đã được tìm thấy qua khám nghiệm tử thi [10].
Sau Seeger, William và James (1939), đã ghi nhận thêm 42 trường hợp phẫu
thuật, bao gồm tổng số là 65 trường hợp phẫu thuật mở trong 55 năm. Hơn một
nửa trong số họ đã xảy ra trong suốt 14 năm. Trong số 65 trường hợp này sỏi đã
được loại bỏ qua mổ mở là 58 trường hợp, với tỷ lệ tử vong của phẫu thuật là
17.2% (10 trường hợp tử vong). Tỷ lệ tử vong toàn bộ trong số 65 trường hợp là
18.4%. Kể từ khi 80 trường hợp khám nghiệm tử thi của Seeger vào năm 1925,
William và James đã tìm thấy 30 trường hợp khám nghiệm tử thi thêm trong y
văn. Ngoài ra còn có 28 trường hợp, trong đó đã được thực hiện chẩn đoán bằng
X quang, và vì nhiều lý do không được phẫu thuật khi đó [10].
Loeper và Bioy báo cáo các trường hợp bất thường của một người đàn ông
trẻ tuổi bị tiểu đường, người đã tìm thấy một sỏi có hình dạng không đều trong
phân của anh ta, không được hiển thị trên X quang, 24 giờ sau cơn đau. Và sau
đó không xuất hiện cơn đau nào nữa, đồng thời nước tiểu của anh ta cũng không
có đường [10].

3


3. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU:
Tụy nằm trong ổ bụng, sát thành bụng sau, vắt ngang trước cột sống thắt
lưng, đi từ phần xuống tá tràng đến rốn lách [2].
Tụy có hình cái búa, dài khoảng 15cm và gồm 4 phần: đầu, cổ, thân và đuôi
tụy. Ngay dưới cổ tụy có một khuyết nhỏ gọi là khuyết tụy, ngăn cách thân tụy
với mỏm móc của đầu tụy [2].

Hình 1: Các phần của tụy

(Nguồn: Surgical Anatomy - Skandalakis (2004)) [7]
Tụy có liên quan chặt chẽ với tá tràng, và cố định ra thành sau bởi mạc dính
tá – tụy (trừ đuôi tụy nằm trong mạc nối tụy lách là di động) [2]
Chỗ bám mạc treo đại tràng ngang băng qua mặt trước đầu tụy rồi chạy dọc
bờ trước thân và đuôi tụy, nên chỉ một phần rất nhỏ của đầu tụy nằm ở tầng dưới
mạc treo đại tràng ngang [2].

4


Hình 2: Hình ảnh tụy và liên quan tại chỗ
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, NXB Y học 2001) [3]
Ống tụy chính chạy từ đuôi, qua thân tụy theo trục dọc tụy, đến khuyết tụy,
nó bẻ cong xuống dưới để đi qua phần dưới đầu tụy. Thường thì ống tụy chính
hợp cùng ống mật chủ thành bóng gan - tụy, đổ vào phần xuống của tá tràng ở
nhú tá lớn. Trên đường đi ống tụy chính nhận nhiều nhánh bên nên trông như
hình gân của chiếc lá cây [2].

5


Ống tụy phụ tách ra từ ống tụy chính ở trong đầu tụy, chạy hướng lên trên
sang phải để đổ vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá bé. Ống tụy phụ chủ yếu
nhận ống tiết ở vùng trên đầu tụy [2].

Hình 3: Các ống tụy và hệ thống đường mật
(Nguồn: tvvn.org)
Tụy được cung cấp máu bởi hai nguồn chính:
- Động mạch thân tạng cấp máu qua các nhánh:
+ Động mạch tá tụy trên trước và tá tụy trên sau từ động mạch vị tá tràng

(thuộc động mạch gan) cấp máu cho phần trên khối tá tràn – đầu tụy.
+ Các động mạch tụy lưng, tụy lớn, tụy dưới, tụy đuôi từ động mạch lách
cung cấp cho thân và đuôi tụy.

6


- Nguồn động mạch mạc treo tràng trên: các nhánh tá tụy dưới trước và sau
cấp máu cho phần dưới khối tá tràng – đầu tụy.
Hai nguồn cấp huyết này thông nối rất phong phú với nhau ở khối tá tràng –
đầu tụy và trong thân đuôi tụy [1].

Hình 4: Động mạch gan, tụy, tá tràng và lách
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 2001) [3]
4. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TỤY:
Nghiên cứu về hình thái siêu cấu trúc của các tế bào nang tuyến và ống
tuyến cho thấy chưa có thương tổn nhưng đã có sự ngưng kết protein trong các
ống tuyến, sau đó là sự kết tủa của calci carbonat qua nhiều năm để hình thành

7


sỏi thật sự mà cấu tạo chủ yếu là calci. Tất cả đều có sự chuyển dạng từ kết tủa
protein qua calci, tương tự như sỏi thận và tiến trình viêm và xơ hóa cũng như
trong xơ gan [6].
4.1. Trong điều kiện sinh lý:
Cấu tạo dịch tụy thích hợp cho sự kết tủa của protein và calci (dịch tụy đã
được bảo hòa calci). Dòng chảy tự do của dịch tụy và sư cân bằng giữa sự tiết
nước điện giải và các men tụy đã hạn chế nguy cơ kết tủa protein; sự kết tủa
calci được kiểm soát bởi 3 cơ chế khác nhau trong tuyến tụy:

- Lithostathin được phân lập trong cơ chất của sỏi tụy, nó tiết ra dưới dạng 4
phân tử gồm PSP -S2, S3, S4, S5. Đây là glycoprotein có vai trò ức chế sự tạo
nhân và phát triển của các tinh thể calci carbonat [6].
- Citrat: đây là chất chelat của calci được các tế bào nang tuyến tiết ra, nó cố
định một phần calci trong dịch tụy giúp ngăn chặn liên kết với các ion bicarbonat
[5].
- Niêm mạc ống tuyến cũng có vai trò chủ động trong việc tái hấp thu
bicarbonat bằng cách tiết ra ion hydro trong thời kì tiêu hóa; pH hạ sẽ làm gia
thăng chỉ số hòa tan của calci [5].
4.2. Trong điều kiện bệnh lý:
Trong viêm tụy mạn calci hóa có 2 hiện tượng cơ bản sau đây đã phối hợp
với nhau để gây ra cơ chế bệnh sinh:
4.2.1. Sự kết tủa bất thường của protein
Các kết tủa của protein trong giai đoạn đầu của bệnh được cấu tạo chủ yếu
dưới dạng thủy phân và không hòa tan của lithostathin vẫn còn chưa hoàn toàn
biết rõ [6].

8


4.2.2. Sự kết tủa bất thường của calci bicarbonat
Được thúc đẩy bởi sự có mặt của các tủa protein, nó tác động như chất tạo
nhân và do sự hạ thấp lithostathin trong dịch tụy đã được thấy vào giai đoạn đầu
của bệnh bất kỳ nguyên nhân. Điều này cho thấy có thể do yếu tố di truyền có
sẵn đã tạo điều kiện cho viêm tụy mạn [6].
Ngoài 2 yếu tố chính kể trên còn do sự tác động của các yếu tố ngoại lai:
- Rượu: >90% trường hợp viêm tụy mạn calci hóa. Một lượng nhỏ rượu
được tụy chuyển hóa đã làm gia tăng tiêu thụ năng lượng của tuyến và sự lắng
đọng lipid trong nhu mô tụy nhất là qua trung gian của sự tăng tiết protein và do
hạ citrat mà rượu đã thúc đẩy sự kết tủa của protein – calci. Một sự gia tăng

trương lực cholin cũng như sự nhạy cảm của tụy đối với kích thích hormon đã
giải thích cho sự tác động của rượu lên sự tiết protein [5].
- Sự gia tăng calci máu mạn tính: đặc biệt là trong cường tuyến cận giáp
đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự tạo sỏi [6].
- Giải phẫu có sự thuận lợi cho sự gia tăng kết tủa của protein – calci: hẹp
ống tụy là ứ trệ và gia tăng độ quánh của dịch, sự phá hủy của niêm mạc ống
tuyến khi tiếp xúc với các protein kết tủa đã gây nên sự phóng thích calci vào nội
bào, điều này cũng làm gia tăng sự kết tủa calci [6].
5. SINH LÝ BỆNH – GIẢI PHẪU BỆNH:
Đa số sỏi tụy nằm trong ống tụy chính ở đầu tụy
Khi sỏi tụy lớn, bờ không đều làm tắc ống tụy, ống tụy trước chỗ tắc dãn to,
mô tụy bị phá hủy sẽ xơ chai, gây đau tăng.
Vì có nhiều calci, sỏi tụy rất cản quang.

9


Sỏi tụy có thể mềm hoặc calci hóa, là những khối tinh thể trong suốt hoặc
màu trắng hay vàng có protein bao bọc, đường kính có thể từ vài mm đến hàng
cm có hình dáng không đều [4].

Hình 5: Hình thể ngoài sỏi tụy
(Nguồn: Bệnh học gan mật tụy, NXB Y học, 2009) [4]
6. LÂM SÀNG:
- Triệu chứng nổi bật nhất là đau bụng vùng thượng vị. Cơn đau có thể âm ỉ
và kéo dài, hoặc đau bụng đột ngột nhưng trong thời gian ngắn. Lan ra sau lưng,
và thường lan về bên trái. Thỉnh thoảng đau có tính chất quằn quại, kèm theo

10



nôn, toát mồ hôi lạnh, và ngất. Một số cơn đau giống như cơn đau của sỏi túi mật
[6].

Hình 6: Vị trí đau của sỏi tụy
(Nguồn: Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition) [6]
- Minnich và Holzmann tìm thấy các mảnh sỏi trong phân sau mỗi cơn đau
[6].
- Ăn kém ngon miệng và sút cân là thường gặp. Sút cân chắc chắn xảy ra do
suy yếu tiêu hóa do giảm tiết men tụy, tiếp theo là teo và phá hủy mô tuyến [6].
- Vàng da thường thấy do:
+ Sỏi gây tắc nghẽn nhú Vater
+ Tăng áp lực ống mật chủ
+ Bệnh lý của đường mật cùng tồn tại [6].
- Tiêu chảy thường xuyên [6].

11


- Đôi khi tiêu phân mở [6].
7. CẬN LÂM SÀNG:
- X quang bụng đứng không chuẩn bị: có nốt cản quang ở vùng tụy nằm
ngang đốt sống lưng D12, L1, L2 [4].

Hình 7: Hình ảnh calci hóa tụy và sỏi tụy
(Nguồn: sinhvienykhoa115.wordpress.com)
- Siêu âm: hình ảnh nốt tăng âm có bóng lưng nằm trong tụy, xác định vị trí
sỏi ở đầu tụy, ở thân tụy hay đuôi tụy và loại sỏi (của ống tụy chính hay sỏi ống
nhánh, sỏi nhu mô). Sỏi ống tụy chính là hình những vết tăng âm có bóng cản
nằm trong ống tụy chính thường bị dãn. Sỏi ống nhánh và sỏi nhu mô là những

hình các vết tăng âm nằm trong nhu mô tụy. Các đặc điểm khác trên siêu âm:
kích thước tụy, bờ tụy có đều, có rõ nét hay không; nhu mô tụy tăng âm hay
giảm âm, đồng nhất hay không; ống mật chủ bình thường hay bị dãn [4].

12


Hình 8: Hình siêu âm cắt ngang của tụy: Tụy có mẫu hồi âm rất không đồng
nhất với nhiều đốm phản xạ sáng, có nhiều khả năng là biểu hiện của tình trạng
canxi hóa phù hợp với viêm tụy mạn. Chú ý vùng đầu tụy, là phần dãn ra của
ống tụy. (Nguồn: />- CTMS-A: cho hình ảnh rõ của viêm tụy mạn, hình ảnh vôi hóa tụy, sỏi tụy
và dãn ống tụy [4].

Hình 9: Hình ảnh chụp cắt lớp của viêm tụy mạn, dãn ống tụy, với hình ảnh sỏi
trong ống tụy, và vôi hóa nhu mô
(Nguồn: Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition) [6]

13


- ERCP cho thấy ống tụy chính dãn – hẹp từng đoạn, bờ không đều với sỏi
trong lòng hay vôi hóa [4].

Hình 10: Hình ảnh dãn ống tụy chính qua ERCP
(Nguồn: huynhngocyenly.wordpress.com)
- MRCP cho hình ảnh như ERCP [4].

Hình 11: Sỏi ống tụy chính bằng chụp MRCP
(Nguồn: />
14



- Xét nghiệm amylase máu: đánh giá mức độ của viêm tụy [4].
- Các xét nghiệm khác: bilirubine, lipid máu toàn phần hoặc cholesterol
máu, canxi máu (canxi và canxi ion hoá) [4].
8. ĐIỀU TRỊ:
8.1. Nội khoa:
- Giảm đau dùng thuốc COX-2, ngưng uống rượu [4].
- Uống thuốc làm tan sỏi: một nghiên cứu làm tan sỏi tụy bằng uống
trimethadione ở bệnh nhân viêm tụy calci hóa mạn của Noda A, Okuyama M,
Murayama H, Takeuchi K, Yokota T, Kobayashi T, Takayama T ở Nhật Bản ở
30 bệnh nhân với thành công 70% [9].
8.2. Ngoại khoa:
- Mở ống tụy lấy sỏi [6]

Hình 12: Mở ống tụy lấy sỏi
(Nguồn: Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition) [6]
- Lấy sỏi tụy bằng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) [8]

15


Hình 13: Kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng
(Nguồn: />- Tán sỏi ngoài cơ thề (ESWL): thường được áp dụng sau khi ERCP thất
bại và không có chỉ định mổ mở [8].

Hình 14: Máy tán sỏi ngoài cơ thể
(Nguồn: sinhvienykhoa115.wordpress.com)

16



- Kết hợp ESWL và ERCP: ESWL là vỡ sỏi, dùng ERCP để gắp lấy sỏi ra
ngoài [8].
9. BIẾN CHỨNG:
Tắc nghẽn ống tụy chính gây viêm tụy mạn. Viêm tụy mạn gây nhiều biến
chứng:
- Nang giả tụy
- Rò tụy
- Đường mật bị chèn ép hay tắc
- Tá tràng bị chèn ép
- Đại tràng ngang bị chèn ép hay tắc
- Ung thư đầu tụy: 10%
Tắc nghẽn ống tụy chính gây đợt cấp của viêm tụy mạn [4]

17


KẾT LUẬN
Sỏi tụy rất phức tạp, có nhiều nguyên nhân, sinh lý bệnh khác nhau, gây ra
nhiều triệu chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân. Gây suy giảm sức khỏe
cho bệnh nhân và có nhiều biến chứng. Có rất nhiều cách điều trị từ nội khoa đến
phẫu thuật mở và phẫu thuật ít xâm lấn đều có hiệu quả lấy sỏi nhưng bệnh
nguyên là viêm tụy mạn rất khó giải quyết.
Qua chuyên đề này giúp hiểu rõ hơn về sỏi tụy, cũng như các phương pháp
điều trị và biến chứng của bệnh. Đã giúp ích một phần cho bác sĩ lâm sàng trong
công tác điều trị.

18



TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lê Văn Cường (2011), “tá tràng và tụy”, giải phẫu học sau đại học, NXB y
học, tr.430-444.
2. Phạm Đăng Diệu (2010), “tá tràng – tụy”, giải phẫu ngực bụng, NXB y học,
tr.220-239.
3. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2001), Atlas giải phẫu người (bản
dịch tiếng Việt), NXB y học.
4. Văn Tần (2009), “sỏi tụy và viêm tụy mạn”, bệnh học gan mật tụy, NXB y
học, tr.737-749.
5. Hoàng Trọng Thắng (2006), “viêm tụy mạn”, bệnh tiêu hóa gan – mật, NXB y
học, tr.412-421.
Tiếng Anh
6. F. Charles Brunicardi et al (2010), “chapter 33: pancreas”, Schwartz's
Principles of Surgery, Ninth Edition, Mc Graw Hill’s.
7. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman et al (2004),
"chapter 21: pancreas", Skandalakis' Surgical Anatomy, Mc Graw Hill’s.
8. Nalini M Guda, Susan Partington, Martin L Freeman (2005), “Extracorporeal
Shock Wave Lithotripsy in the Management of Chronic Calcific Pancreatitis:
A Meta-Analysis”, JOP. J Pancreas (Online), 6 (1), pp.6-12.
9. Noda A, Okuyama M, Murayama H, Takeuchi K, Yokota T, Kobayashi T,
Takayama T (1994), “Dissolution of pancreatic stones by oral trimethadione
in patients with chronic calcific pancreatitis”, J Gastroenterol Hepatol, 9 (5),
pp.478-485.


10. William D. Haggard, James A. Kirtley, Nashville, Tenn (1939), “pancreatic
calculi: a review of sixty-five operative and one hundred thirty-nine
nonoperative cases”, Annals of Surgery, 109 (5), pp.809-826.