ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU
TRONG CHUYỂN DẠ
Nguyễn Văn Chinh1, Nguyễn Văn Chừng[1]
TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu nhằm đánh giá tai biến biến chứng của phương pháp gây tê
ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 340 sản
phụ vào giai đoạn chuyển dạ hoạt động. Các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để
giảm đau với Bupivacaine và Fentanyl. Mạch, huyết áp, nhịp thở của sản phụ và tim
thai theo dõi trước và sau khi tiêm thuốc giảm đau. Xác định tỷ lệ các tai biến biến
chứng.
Kết quả: Tỷ lệ các biến chứng: tụt huyết áp: 2,6%, đau đầu: 4,7%, đau lưng:
13,2%, rối loạn bàng quang: 8,5%, lạnh run: 5,3%, buồn nôn, nôn: 3,8%. Không ghi
nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng. Chỉ số Apgar thời điểm
1 phút nhỏ hơn 7 (p< 0,05), nhịp tim thai giảm có ý nghĩa trong 20 phút đầu sau khi
tiêm thuốc tê và thuốc giảm đau., sau đó dần trở về trị số bình thường. Tổng liều trung
bình của thuốc Bupivacaine = 55,30 mg ± 1,59 mg và Fentanyl = 72,24 mcg ± 1,27
mcg.
Kết luận: Sự theo dõi chặt chẽ trước, trong và sau chuyển dạ để phát hiện và xử trí
kịp thời những tai biến biến chứng xảy ra sẽ góp phần cho sự thành công. Để giảm bớt
những bất lợi của phương pháp cần có sự phối hợp chặt chẻ với các nhà sản khoa,
chọn lựa phương pháp tốt nhất trên cơ sở giục sanh đúng thời điểm, theo dõi sát nhịp
tim thai và đặc biệt là can thiệp đúng lúc.
Từ khóa: Giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau ngoài màng cứng, gây tê ngoài
màng cứng, các giai đoạn trong chuyển dạ, trẻ sơ sinh.
ABSTRACT
EVALUATE THE COMPLICATIONS OF PAIN RELIEF IN LABOR
Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung
Purpose: This study is performed to evaluate the complications and side-effects of
epidural analgesia during labor and delivery.
Methods: Prospective study on 340 pregnant women in labor stage. All of them

have undergone an epidural analgesia with Bupivacaine and Fentanyl. Pulse, blood
presure, resspiratory rate of the pregnants and fetal heart rate of neonates were
1


monitored right before and after analgesic injection. To determine the proportion of
complications.
Results: The proportion of complications: hypotension: 2.6%, headache: 4.7%,
backache: 13.2%, urinary retention: 8.5%, shivering: 5.3%, nausea and vomiting:
3.8%. Side-effects, accidents and complications were not noted. Fetal heart rate
decreased significantly within first 20 minutes after analgesic injection. Apgar score
less than 7 at 1 minute (p< 0,05) and returned gradually at the baseline level. Average
dose ofBupivacaine = 55,30 mg ± 1,59 mg and Fentanyl = 72,24 mcg ± 1,27 mcg.
Conclusions: Close careful monitoring during and after the labor must be applied
in order to detect and manage in time complications. It will contribute to succesful
method. To decrease the disadavantages of the epidural anesthesia in the labor, we
must collaborate with the obstetricians about the best methods on the basis of
performing the stimulation at the approriate time, monitoring of fetal heard rates and
specially the intervention must be carried down at time
Keywords: Labor Analgesia, Epidural Analgesia, Epidural Anesthesia, Labor
Stages, Neonate.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiên chức lớn nhất của người phụ nữ là làm mẹ. Quá trình từ lúc mang thai cho
đến lúc sanh con quả là đầy khó khăn, gian khổ. Không phải hiển nhiên mà dân gian ta
có câu: “mang nặng, đẻ đau”. Đau khi sanh là một trong những cơn đau lớn nhất đối
với phụ nữ, cơn đau làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn, nhất là
trong trường hợp sản phụ có bệnh lý kèm theo và đã có không ít những phụ nữ phải
đánh đổi bằng chính tính mạng của mình trong những lần “vượt cạn” như thế này.
Phương pháp giảm đau trong chuyển dạ là để góp phần giúp cho việc sanh nở trở nên
dễ dàng, thuận lợi hơn. Việc phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương

dùng trong GTNMC bằng cách dùng bơm tiêm điện cũng đã cho thấy những ưu điểm,
thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng giảm đau do đó giảm bớt được liều lượng sử
dụng của cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ thuốc ổn
định, giảm tải công việc người làm công tác sản khoa, tránh được tác dụng ức
chế giao cảm ngắt quãng do chích từng liều[6].
Ngày nay, phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC với sự phối hợp
thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và phát
triển không chỉ bó gọn trong giảm đau cho người mẹ mà còn nhằm mục đích mang lại
sự kiểm soát tốt và sự hài lòng cho sản phụ. Tuy nhiên, cũng như bất kỳ các thủ thuật
can thiệp y khoa khác, phương pháp này cũng có các tai biến, biến chứng và những

2


hạn chế nhất định. Đây là vấn đề được nhiều thầy thuốc và sản phụ quan tâm và chưa
có nhiều nghiên cứu đề cập đến. Chính vì những lý do đó, chúng tôi nghiên cứu nhằm
đánh giá tai biến biến chứng của phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê
ngoài màng cứng.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá và xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng của phương pháp giảm đau

trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng.
2. Phát hiện, xử trí và đề ra biện pháp ngăn ngừa các tai biến, biến chứng của

phương pháp giảm đau trong chuyển dạ
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng.
Đối tượng nghiên cứu: Là những sản phụ (SP) đến sanh tại Bệnh Viện Hùng
Vương thới gian từ 10/ 2007 đến 07/ 2009.
Kỹ thuật chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận


SP có khả năng sanh được đường dưới (sanh ngã âm đạo)



SP có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ
Tiêu chuẩn loại



SP đang nhiễm trùng toàn thân, tình trạng sốc, hay thiếu khối lượng tuần hoàn.



Không thực hiện được chọc dò ngoài màng cứng.



Có chống chỉ định GTNMC:
•

Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ Morphin

•

Có dị dạng, bệnh lý cột sống.

•


Rối loạn đông máu

•

Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim

•

Có bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ.



SP không giao tiếp được.



SP đang tình trạng cấp cứu sản khoa: thai suy, sa dây rốn, nhau tiền đạo...

3


Cỡ mẫu: Hiện nay, Theo thống kê của Bệnh Viện Hùng Vương và một số
cơ sở áp dụng phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng GTNMC, tỉ lệ thành
công trung bình của phương pháp này là: p = 92%, áp dụng công thức tính cở
mẫu
N ≥Z21-α /2 p(1-p) / d2
Với sai số ước lượng d= 3%, p= 0,92 và độ tin cậy 95% tương ứng Z = 1,96 thì cở
mẫu ít nhất là 315 sản phụ có GTNMC để giảm đau chuyển dạ với sự phối hợp thuốc
tê và thuốc giảm đau trung ương.

Phương tiện và trang thiết bị
Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA
động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G… Máy đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter),
máy monitor theo dõi tim thai và cơn gò…Dụng cụ tê NMC: bộ GTNMC, hộp đựng
dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô trùng. Thuốc và dịch
truyền: Lidocaine 2% 2ml, Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml; Fentanyl 100 mcg
(2ml). Thuốc sát trùng, cấp cứu,…
Phương thức tiến hành






Chọn bệnh theo yêu cầu tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại. Hội chẩn sản khoa
về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh.
Giải thích cho SP ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ.
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình
thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận
động… kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, X. quang phổi,
điện tâm đồ… Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và
chống chỉ định của GTNMC.
Thực hiện phương pháp GTNMC:



Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor
sản khoa theo dõi cơn gò, tim thai. Gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho SP thở oxy
2-3 lít/ phút. Đặt tư thế sản phụ, người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng
vùng chọc bằng Betadin, trải khăn lỗ.




Tê tại chỗ thắt lưng (TL) 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml hay Marcain
0,5% 1ml (5mg). GTNMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tuỳ theo
SP. Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật “Mất sức cản”, luồn catheter
vào khoang NMC với độ sâu 2,5 - 3 cm. Bơm liều test Bupivacain 0,5% 2ml

4


(10mg). Sau khi mạch, HA của sản phụ ổn định và giơ hai chân lên cao được bình
thường thì bơm liều bolus 10ml dung dịch gồm: Bupivacain 0,125% + 50 mcg
Fentanyl. Sau liều bolus 10 phút, dùng dụng cụ bơm tiêm điện truyền Bupivacain
0,125% + Fentanyl 1 mcg/ 1ml với vận tốc 8 ml/g.


Theo dõi dấu sinh tồn của SP trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý
những rối loạn khi cần, bao gồm:



Tại phòng sanh: Tim thai và cơn gò tử cung được theo dõi liên tục cho đến lúc
sanh. Về SP, sau khi gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… mỗi
2 phút/ lần trong 15 phút đầu tiên, sau đó theo dõi mỗi 5 phút/ lần cho đến khi kết
thúc cuộc sanh. Ghi nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt …



Sau sanh: khi bệnh nhân về trại, thăm khám SP mỗi ngày/ lần cho đến khi ra

viện để ghi nhận cảm tưởng của SP và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng,
đau đầu…
Thu thập và xử lý số liệu

Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy
vi tính để phân tích và xử lý số liệu. Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo SPSS 13.0.

5


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 10/2007 đến 07/2009 tại Bệnh Viện Hùng Vương TPHCM, chúng tôi đã thực
hiện 340 trường hợp GTNMC để giảm đau chuyển dạ. Kết quả thu thập và phân
tích như sau:
Đặc điểm chung
Bảng 1
Thông số

Số TH (%)

Tuổi

28,6±0,6

Cân nặng Mẹ (kg)

58,6±3,3

Chiều cao (cm)


212 (62,4)

Rạ

128 (37,6)

Apgar

<7

30 (8,8)

1 phút

≥7

310 (91,2)

Apgar

<7

6 (1,8)

5 phút

≥7

334 (98,2)


Trai

190 (55,9)

Gái

150 (44,1)

Giới tính con

< 2,5
Cân nặng con(kg)

< 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05

30 (8,8)

2,5-3.5

288 (84,7)

>3,5
Cách sanh

> 0,05

154,8±13,6

So

Con

P value

> 0,05

22 (6,5)

Thường

201 (59,1)

Dụng cụ

74 (21,8)

Mổ

65 (19,1)

Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng

6

< 0,05


Đặc điểm về kỹ thuật

Bảng 2:
Thông số

Số TH (%)

Thời gian làm tê NMC (phút)

16,44 ± 0,43

Thời gian lưu catheter (giờ)

4,47 ± 0,12

Đường chích

Hiệu quả giảm đau trong
cuộc sanh

Vùng mất cảm giác đau

Đường giữa

247 (72,6)

Đường bên

93 (27,4)

Tốt


214 (62,9)

Khá

98 (28,8)

Trung bình

19 (5,6)

Kém

9 (2,7)

Bên trái

16 (4,7)

Bên phải

29 (8,5)

Hai bên

289 (85,0)

Không

6 (1,8)


N

340 (100)

7

P value
> 0,05
> 0,05

> 0,05

< 0,05


Thang điểm đau (VAS)
Bảng 3:
Thang điểm đau

0–1

>1 – 3

>3 – 5

>5 - 8

>8 - 10

Tổng


Số TH

83

129

98

21

9

340

Tỷ lệ %

24,4

37,9

28,8

6,2

2,7

100

P < 0,05 ⇒ có sự khác biệt thống kê giữa các điểm đau

Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage.
Bảng 4:
Phong bế vận động

Độ 0

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Tổng

Số TH

265

64

11

0

340

Tỷ lệ %

77,9


18,8

3,3

0

100

Biến chứng
Bảng 5:
Biến chứng

Số trường hợp

Tỷ lệ %

Tụt HA

9

2,6

Lạnh run

18

5,3

Buồn nôn - nôn


13

3,8

Đau đầu

16

4,7

Đau lưng

45

13,2

Rối loạn BQ

29

8,5

8


Thay đổi tim thai và sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc
Bảng 6:
Tim thai

Mạch


Huyết áp
max

Huyết áp
min

Tần số thở

Trước bơm
thuốc

141,2 ± 8,4

86,5 ± 8,1

111,2 ± 10,4

74,2,± 10,9

20,3 ± 2,5

Sau 5 phút

137,9 ± 9,3
!

91,2 ± 11,3

107,7 ± 6,8


66,4 ± 8,6

20,1 ± 2,4

Sau 10 phút

129,7 ± 7,6
!

90,4 ± 10,8

109,7 ± 7,8

66,2 ± 8,3

19,8 ± 2,4

Sau 15 phút

130,6± 8,8!

88,7 ± 9,8

110,3± 8,5

64,1± 7,9

20,2 ± 2,5


Sau 20 phút

132,5 ± 7,4
!

88,5 ± 9,2

110,5 ± 8,6

65,9 ± 8,2

19,7 ± 2,3

Sau 25 phút

139,3 ± 8,5

87,6 ± 8,9

109,4 ± 7,7

63,5 ± 7,7

19,4 ± 2,2

Sau 30 phút

137,8 ± 9,7

87,9 ± 9,1


107,8 ± 6,9

65,7 ± 8,1

19,2 ± 2,2

Sau 1 giờ

138,5 ± 7,6

86,7 ± 8,3

108,3 ± 7,2

63,6 ± 7,7

18,9 ± 1,9

> 1 giờ

137,8 ± 8,9

85,8 ± 7,9

111,2 ± 8,4

63,7 ± 7,8

18,7 ± 1,9


(!) < 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Nhóm 2

P value

Liều lượng thuốc dùng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả SP đều được dùng liều khởi đầu như nhau,
bao gồm:
•

Liều test: Bupivacaine 0,5% 2 ml = 10 mg

•

Liều bolus: Bupivacaine 0,125% 10 ml = 12,5 mg và Fentanyl 50mcg.

•

Liều duy trì: Bupivacaine 0,125% và Fentanyl 1mcg/1ml. Kết quả ghi nhận
trong bảng sau:


9


Bảng 7: liều lượng thuốc duy trì

Liều duy trì
(ml)

< 10

11 – 20

21 – 30

31 – 40

41 – 50

Tổng

Số TH

50

146

60

52


32

340

Tỉ lệ %

14,7

42,9

17,7

15,3

9,4

100

Liều lượng thuốc duy trì trung bình: 22,24 ml ± 1,27 ml.
Trong đó bao gồm:
Bupivacaine 0,125% = 27,8mg ± 1,59 mg
Fentanyl 1mcg/ml = 24,24 mcg ± 1,27 mcg
Như vậy tổng liều dùng trung bình:
Bupivacaine = 55,30 mg ± 1,59 mg
Fentanyl = 72,24 mcg ± 1,27 mcg
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung (bảng 1)
- Đa số các SP đều nằm trong tuổi sanh đẻ, chiếm gần 90% từ 20 – 40 tuổi, tuổi
trung bình: 28,6 tuổi ± 0,6 tuổi. Tuổi thấp nhất là 17 tuổi, tuổi cao nhất là 45 tuổi.

Theo y văn, liều lượng thuốc tê có ảnh hưởng đến tuổi bệnh nhân nhưng thường là
GTNMC toàn phần. [7]
- Cân nặng SP phù hợp với thể tạng SP người Việt Nam, chiếm 90% cân nặng từ 50
đến 70kg. Cân nặng trung bình: 58,6 kg ± 3,3 kg, cao nhất 80kg, thấp nhất
41kg. Chúng tôi nhận thấy ở các SP béo phì, không chỉ là những nguy cơ chọc dò khó
khăn mà còn những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và bệnh lý đi kèm ở người mẹ sẽ ảnh
hưởng nhiều đến con.
- Chiều cao chiếm đa số là 150 – 160 cm, cao nhất 165 cm, thấp nhất 140 cm. Chiều
cao trung bình: 154,8 cm ± 13,6 cm. Yếu tố chiều cao chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến
mức lan rộng của thuốc tê và trong việc tính liều lượng thuốc tê trong GTNMC.
- Tỷ lệ sanh con so (62,4%) và con rạ (37,6%) chênh lệch nhiều và khác biệt có ý
nghĩa. Với những SP sanh con so, do quá trình chuyển dạ lâu hơn, cảm giác đau nhiều
hơn. Hơn nữa tâm lý không ổn định: lo lắng, mệt mỏi, chuyển dạ kéo dài,… và nhiều
những yếu tố khác làm ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chuyển dạ. Có lẽ vì thế mà
10


nhiều sản phụ sanh con so yêu cầu được làm giảm đau hơn. Mặc khác, phương pháp
giảm đau này hiện nay khá phổ biến trong cộng đồng nên được nhiều người biết đến
nhất là sản phụ sanh con đầu lòng.
- Đánh giá chỉ số Apgar trẻ sơ sinh thì khác biệt nhau có ý nghĩa trong phút đầu
tiên (bảng 1). Điểm số Apgar < 7 chiếm 8,8% ở thời điểm 1 phút nhưng chỉ có 1,8% ở
thời điểm 5 phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào có diễn
tiến nặng.
- Cân nặng của trẻ trung bình: 3,16 kg ± 0,17 kg, trẻ nặng nhất 4,5 kg gặp SP bị
bệnh tiểu đường, trẻ nhẹ nhất 1,9 kg gặp ở SP sanh đôi gồm một thai 2,1 kg và một
thai 1,9 kg. Sau khi sanh thường, cả hai thai đều sống tuy rằng chỉ số Apgar sau 5 phút
chỉ có 6 điểm (thai cân nặng 1,9 kg). Hơn nữa, với những SP sanh con > 4 kg thì nhiều
nguy cơ có bệnh tiểu đường đi kèm và như vậy kéo theo một loạt các nguy cơ khác từ
bệnh lý này. [2]

- Cách sanh thường chiếm đa số nhưng khác biệt có ý nghĩa ở cách sanh mổ
(19,1%) hay có can thiệp dụng cụ (21,8%). Giải thích điều này có lẻ là vì: hiện nay,
Bệnh Viện Hùng Vương đã áp dụng gần như thường qui phương pháp giảm đau trong
chuyển dạ cho các SP có bệnh lý kèm theo nhằm giảm đau tối đa trong quá trình
chuyển dạ. Do đó tỉ lệ can thiệp sanh mổ hay sanh dụng cụ tăng lên. Mặc khác, các chỉ
định can thiệp trong nghiên cứu này đều xuất phát từ các chỉ định sản khoa như: thai
suy, dây rốn quấn cổ, mẹ có bệnh lý đi kèm, bất xứng đầu chậu….
Đặc điểm về kỹ thuật và các tai biến biến chứng:
Đặc điểm về kỹ thuật
- Thời gian làm thủ thuật trung bình: 16,44 phút ± 0,43 phút, cao nhất là 40 phút,
thấp nhất là 10 phút. Tất nhiên đây là thời gian thực hiện của những người có kinh
nghiệm, quen với thao tác thủ thuật, khoảng thời gian này phù hợp và cho phép trong
điều kiện ở các bệnh viện nước ta.
- Thời gian lưu catheter trung bình: 4,47 giờ ± 0,12 giờ, cao nhất là 7 giờ, thấp nhất
là 1 giờ. Đối với các SP sanh con rạ thì thời gian chuyển dạ sinh ngắn hơn và như vậy
quá trình lưu catheter cũng ngắn hơn, trong khi những SP sanh con so thì ngược lại, do
quá trình chuyển dạ thường kéo dài kéo theo thời gian lưu catheter lâu hơn. Hơn nữa,
thời điểm mà chúng tôi tiến hành GTNMC để giảm đau cho tất cả các SP là khi
chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động, nghĩa là CTC mở ≥ 4 cm. Do đó so với các tác giả
khác, thời gian lưu catheter trong nghiên cứu chúng tôi tương đối ngắn hơn. Chúng tôi
tiến hành rút catheter ngay khi sanh xong hoặc khi may TSM xong (nếu có cắt
TSM). [4], [11]
11


- Về đường tiếp cận khoang NMC, chúng tôi thực hiện đa số là đường giữa (chiếm
72,6%), đường bên dành cho TH thất bại đường giữa hoặc SP khó gập người. Hiệu
quả trong cuộc sanh được đánh giá bao gồm nhiều yếu tố: mức độ đau khi có cơn gò,
cảm giác mắc rặn, hiệu quả lúc sổ thai, như trong phiếu theo dõi giảm đau trong
chuyển dạ. Kết quả được xếp loại tốt: 62,9%, khá: 28,8%, trung bình: 5,6%, kém:

2,7%. Như vậy trên 90% được xếp ở mức từ tốt đến khá, phù hợp với kết quả các
nghiên cứu khác. [8]
- Trong nghiên cứu ghi nhận được tỉ lệ mất cảm giác đau bên trái chiếm 4,7%, bên
phải chiếm 8,5%, hai bên là 85,0% và không có vùng mất cảm giác đau là 1,8%. Sự
không đối xứng này liên quan đến sự khuếch tán không tốt của thuốc tê, vị trí catheter
trong khoang NMC hoặc có thể chọc dò chưa đúng. Tuy nhiên các tỉ lệ giảm đau một
bên thấp và không phải là bên còn lại hoàn toàn bình thường, cũng có giảm đau nhưng
không đạt hiệu quả mong muốn.
Thang điểm đau
Theo Norris và cộng sự, khi so sánh giữa hai nhóm: một nhóm sử dụng Bupivacaine
đơn thuần và một nhóm sử dụng phối hợp Bupivacaine và Sufentanyl. Kết quả ghi
nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đánh giá thang điểm đau VAS (bảng 3).
Sự khác biệt bắt đầu ngay từ phút thứ 5 và khác biệt rõ hơn kể từ sau phút thứ 15.
[9]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng thang điểm VAS , đây là thang
điểm thường dùng nhất và đơn giản. Kết quả thu được: trên 90% là từ không đau đến
đau ít với điểm đau từ 0 đến 5 điểm, đặc biệt là 24,4% hoàn toàn không đau khi sanh
thường chiếm ¼ các TH đạt hiệu quả tốt đa.
Phong bế vận động:
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4), tỉ lệ không có phong bế vận động
(độ 0) là 77,9%, phong bế độ 1: 18,8%, phong bế độ 2: 3,3%, và không có TH nào
phong bế vận động hoàn toàn. Trong đó, mức phong bế vận động độ 1 thường rơi vào
nhóm SP có thời gian lưu catheter > 3 giờ và tất cả mức phong bế vận động độ 2 rơi
vào nhóm SP có thời gian lưu catheter > 4 giờ. Điều này phù hợp với kết quả nghiên
cứu của các tác giả nước ngoài. [8]
Biến chứng: (bảng 5) [2],[3],[5],[10]
- Tụt huyết áp (HA): là tụt HA tâm thu dưới 100 mmHg hoặc giảm trên 20 – 30%
so với trị số đo ban đầu. Cảm giác khó chịu, nôn và ói kèm theo hoặc xảy ra trước khi
tụt HA. Song song với tụt HA là lưu lượng máu tử cung – nhau giảm và ảnh hưởng
trên thai liên quan đến thời gian tụt HA: nhịp tim thai chậm sau 5 phút, thiếu oxy

huyết và toan chuyển hóa sau 10 phút. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân thường gặp là
12


do nằm ngửa, gây hội chứng chèn ép động tĩnh mạch chủ, phong bế giao cảm và nhất
là khi nó xảy ra đột ngột. Các điều kiện thuận lợi thường kết hợp với nhau và có thể
gây ra trụy mạch trầm trọng như trong trường hợp (TH) có kèm theo hạ khối lượng
tuần hoàn do bất kỳ nguyên nhân nào hay rối loạn hệ thần kinh thực vật, béo phì. Sự
đáp ứng của người mẹ khi có tụt HA bao gồm kích thích hệ giao cảm tạo ra nhịp tim
nhanh và co thắt các tĩnh mạch chủ yếu ở phần trên thân thể.
Thông thường, trong GTNMC thì tụt HA không đáng kể với sự phối hợp thuốc tê
nồng độ thấp với thuốc nghiện, như trong nghiên cứu chúng tôi gặp tụt HA với tỉ lệ
2,6%. Các TH này đều có sự đi kèm với các nguyên nhân khác gây tụt HA thuộc lĩnh
vực sản khoa. Đương nhiên, chúng tôi phải tôn trọng các nguyên tắc khi tiến hành thủ
thuật, theo dõi chặt chẽ trên sản đồ nhất là khi SP có bệnh lý đi kèm. Khi có tụt HA
cần phải nắm cách xử trí thích hợp: cho SP thở oxy, làm đầy lòng mạch, đẩy tử cung
về phía trái hoặc cho SP nằm nghiên trái, có thể dùng thuốc vận mạch.
- Lạnh run: Lạnh run dưới GTNMC là một hiện tượng thông thường nhưng thường
gặp trong GTNMC để mổ lấy thai. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp tỉ lệ SP bị lạnh run
là 5,3%, đa số là trong mổ lấy thai khi thực hiện bơm thêm thuốc tê qua catheter để
GTNMC toàn phần. Lạnh run gây trở ngại nhiều nhất là làm cho SP không thoải mái
và có thể trở nên không chịu đựng được, hơn nữa SP phải tăng tiêu thụ oxy do lạnh
run tạo ra và cản trở việc theo dõi trong mổ nhất là với hệ thống đo HA xâm lấn. Hiện
nay chưa rõ nguyên nhân, tuy vậy, các yếu tố như: lo âu, nhiệt độ chung quanh không
đủ, truyền dịch lạnh và việc dùng thuốc tê quanh tủy sống phối hợp lại đưa đến lạnh
run. Xử trí cho sản phụ thở oxy, sưởi ấm, hoặc dùng Morphinique.
- Buồn nôn – nôn: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ buồn nôn và nôn là 3,8%,
đa số là SP có cảm giác buồn nôn hơn là nôn và xảy ra thoáng qua, không có TH nào
phải can thiệp bằng thuốc. Những trường hợp này, chúng tôi cho sản phụ hít thở sâu và
cho thở dưỡng khí. Trong GTNMC, chúng tôi nhận thấy những nguyên nhân thường

gây nôn ói là:
•

Tụt HA: xảy ra cùng lúc hoặc sau đó, nôn ói thường kèm theo một chuỗi dấu
hiệu cơ năng, giảm đi sau khi điều chỉnh tụt HA.

•

Mức vô cảm không đủ: Khi làm thủ thuật trên phúc mạc hoặc tử cung lúc mổ
lấy thai, thường có kèm theo sự kích thích thần kinh và nhịp tim chậm nhưng sẽ
giảm đi khi cho mê sâu. Có thể dự phòng bằng cách dùng liều thuốc tê thích hợp
hoặc thêm thuốc nghiện qua đường NMC, để làm thế nào duy trì mức trên của
phong bế cảm giác ở D4 trong suốt cuộc mổ.

13


•

Ngoài ra, nôn ói còn gặp trong TH dùng thuốc nghiện bằng đường toàn thân
hoặc quanh tủy sống tùy theo liều lượng. Đối với đường quanh tủy sống thì nôn ói
xảy ra ngay khi đạt mức giảm đau ở mức ngực cao và liên quan đến sự di chuyển
thuốc nghiện về phía đầu.

- Đau đầu: là triệu chứng thần kinh mà các SP hay gặp. Thai nghén có thể là cơ hội
cho những cơn đau đầu mới xuất hiện nhưng nó cũng có thể xen kẽ trong quá trình đau
đầu mãn tính. Do đó, khi sản phụ có triệu chứng đau đầu, chúng tôi khai thác rõ về đau
đầu bao gồm: thời gian, hoàn cảnh xuất hiện, tính chất triệu chứng, tần suất, kéo dài,
dấu hiệu kèm theo, .v.v…và cần phải khám một cách toàn diện. Chúng tôi nghĩ đến
đau đầu do chọc thủng màng cứng khi có các triệu chứng sau:

•

Xuất hiện từ 8 đến 12 giờ sau khi chọc dò.

•

Có liên quan đến tư thế: thường xuất hiện khi SP đứng dậy, đau đầu giảm khi
nằm vì khi SP đứng dậy, dịch não tủy thoát làm giảm áp lực não và gây trì kéo trên
màng não gây đau.

•

50% các TH là đau vùng trán và chẩm có kèm theo căng thẳng ở vùng ót kéo
dài xuống vai.

•

Thường là đau đầu nhẹ thoáng qua hoặc dạng trung bình, kéo dài từ 3 – 5 ngày
và dễ đáp ứng với những thuốc giảm đau thông thường.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đau đầu chiếm 4,7% và đa số là những đau
đầu thông thường: nhức nửa bên đầu, căng thẳng, ở mức độ nhẹ, không điển hình các
triệu chứng như trong y văn. Một số nghiên cứu cho rằng ở những SP sau sanh, tỉ lệ
đau đầu thông thường chiếm đến 10%. Tần suất đau đầu tăng sau sanh do thoát dịch
não tủy, do thiếu khối lượng tuần hoàn sau chuyển dạ và do giảm áp lực trong ổ bụng.
- Đau lưng: xảy ra một lúc nào đó trong thời kỳ mang thai và chiếm khoảng 50%
các SP. Tử cung tăng thể tích làm cho nó ngả ra phía trước của xương cùng và thắt
lưng ưỡn ra phía trước làm cho khoảng cách giữa các lá vùng thắt lưng khép lại.
Không có dữ kiện nào chứng minh là GTNMC chống chỉ định ở SP có đau thắt
lưng trong lúc có thai hoặc bị đau thần kinh tọa. Tuy vậy trong TH có triệu chứng thần

kinh, các tác giả khuyên nên cẩn thận dùng dung dịch thuốc tê pha loãng có hoặc
không có thêm thuốc gây nghiện với mục đích giảm bớt phong bế vận động do giảm
đau bằng GTNMC lúc chuyển dạ. Cũng cần lưu ý hạn chế những tư thế nằm mà sản
phụ cảm thấy khó chịu trước khi GTNMC.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đau lưng chiếm 13,2%. Đau thắt lưng sau sanh
rất thường thấy, nhất là ở những SP có triệu chứng trong lúc mang thai. Với một số tư
14


thế không thích hợp kéo dài sẽ gây ra đau thắt lưng sau sanh. Do đó điều quan trọng là
tránh gây ra phong bế vận động quá mức vì nó là nguồn gốc của các tư thế không thích
hợp kéo dài.
Các nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh gần đây dùng các phương pháp giảm đau với
nồng độ thuốc tê thấp và có thuốc nghiện tan trong lipid không chứng minh được sự
tương quan giữa giảm đau bằng tê NMC và đau thắt lưng sau sanh. Hai yếu tố nguy cơ
phối hợp với đau lưng có định vị sau GTNMC là đau tại chỗ lúc đâm kim và xảy ra
phong bế một bên, đó là các yếu tố phản ánh mức độ tổn thương mô tại chỗ và kim đi
vào một bên.
- Rối loạn bàng quang: Chúng tôi nhận thấy tai biến này thường gặp khi GTNMC
đoạn L5 – S1, nhất là trong TH SP có chỉ định mổ cấp cứu để lấy thai do các chỉ định
sản khoa và SP được tiếp tục GTNMC toàn phần để mổ. Do giãn cơ mu – bàng quang
liên quan đến các thụ cảm đặc hiệu tương tác với hệ thần kinh đối giao cảm của bàng
quang, do tác dụng làm liệt thần kinh giao cảm kèm với giảm trương lực cơ bàng
quang, tăng trương lực cơ vòng nên làm tiểu khó đến bí tiểu. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỉ lệ rối loạn bàng quang là 8,5% là bao gồm cả những TH tiểu khó và bí
tiểu. Nguyên nhân là do sự đau đớn của các tạng vùng bụng dưới, do đầu thai nhi chèn
ép trong quá trình chuyển dạ và những yếu tố trên cùng phối hợp với GTNMC với
thuốc tê và thuốc gây nghiện, mặc dù các thuốc này sử dụng với nồng độ thấp nhưng
cả hai nhóm thuốc này đều có thể gây ra rối loạn bàng quang tùy theo liều lượng, nồng
độ và cách sử dụng.

- Một số các tai biến biến chứng khác: [2],[3,[5],[10]
Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp nhưng cũng cần biết để đề phòng
và dự liệu
•

Làm an thần và ức chế hô hấp: là biến chứng đáng sợ nhất của các dẫn xuất
morphin, ngăn ngừa bằng cách theo dõi chặt chẽ và giảm liều dùng. Với những SP
béo phì phải theo dõi bằng máy đo độ bảo hòa oxy liên tục.

•

Rách màng cứng: được báo cáo từ 0,5 – 5% số chọc dò, đưa đến nguy cơ tê tủy
sống toàn bộ, ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và đau đầu về sau.

•

Catheter vào dưới màng cứng – ngoài màng nhện: rất đa dạng, đi từ việc thất
bại giảm đau đến phong bế diện rộng và chẩn đoán dựa vào việc bơm thuốc tê sai
lầm vào catheter.

15


•

Làm cấp tính các bệnh lý thần kinh có trước, ngăn ngừa bằng cách đánh giá cẩn
thận trước gây tê, nếu cần xin ý kiến, hội chẩn với chuyên khoa thần kinh. Nếu có
chỉ định mổ nên chọn phương pháp gây mê.

•


Biến chứng thần kinh: theo y văn, biến chứng này chiếm khoảng 1/5000 TH
GTNMC mà hầu hết là biến chứng nhỏ, tự khỏi mà không để lại di chứng. Một số
biến chứng thần kinh như:



Máu tụ NMC: bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng chèn ép tủy sống, tổn thương
vùng dưới với các dấu hiệu về yếu liệt, giảm hoặc mất cảm giác các chi dưới kèm
theo dấu hiệu thần kinh thực vật như bí tiểu hoặc giảm trương lực cơ vòng hậu
môn. Trên lâm sàng cần phải nghĩ đến khi có sự phong bế vận động hoặc cảm giác
kéo dài mà không giải thích được, kết hợp với cận lân sàng như chụp Xquang tủy
sống, cắt lớp (CT Scan), tốt nhất là chụp cộng hưởng từ (MRI) . Khi có chẩn đoán,
phải điều trị khẩn cấp, thường là phẫu thuật.



Ap xe NMC: rất hiếm với tần suất 1/500.000, nguồn lây nhiễm là từ đường máu,
trực tiếp từ nơi chọc dò hoặc nhiễm trùng vùng lân cận. Bệnh cảnh lâm sàng cũng
có chèn ép tủy sống, xảy ra trong hoàn cảnh có nhiễm trùng, cách xa nơi chọc dò
và diễn tiến bán cấp. Đây là tình trạng khẩn cấp về nội và ngoại khoa, dự phòng
vẫn là cách điều trị tốt nhất với việc tôn trọng chặt chẻ các nguyên tắc vô trùng, các
chống chỉ định trong GTNMC.



Tổn thương các rể thần kinh khi chọc dò gây dị cảm, mất cảm giác hoặc liệt nhẹ
các cơ mà thần kinh đó chi phối. Với tần suất 0,35% nhưng có liên quan đến sanh
khó kèm theo và phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa.




Viêm màng não: thường là vô trùng, dạng nhiễm trùng ít thấy.



Thiếu máu tủy sống.

•

Ớn lạnh: ngăn ngừa bằng cách làm ấm dung dịch truyền và thuốc bơm vào
màng cứng.

•

Tổn thương mạch máu: do kim chọc dò hoặc do catheter.

•

Ngứa: rất thường xảy ra khi dùng thuốc nghiện quanh tủy sống.

•

Bơm lộn thuốc hay dùng quá liều: luôn có thể xảy ra.

•

Sai biệt nhiệt độ: sinh lý bệnh vẫn chưa được xác định.

16



Thay đổi tim thai và sinh hiệu Mẹ trước và sau bơm thuốc:
- Sau khi tiến hành xong GTNMC, luồn và cố định catheter, bơm thuốc tê và thuốc
giảm đau trung ương, chúng tôi theo dõi sát các yếu tố cần khảo sát, nhận thấy: (bảng
6)
•

Sinh hiệu sản phụ bao gồm: mạch, huyết áp (HA), nhịp thở thay đổi không có ý
nghĩa thống kê, có một số trường hợp có tụt huyết áp nhưng rất ít và xử trí bằng
truyền dịch nhanh, thở Oxy, không có trường hợp nào phải dùng thuốc Ephedrin
hay vận mạch.

•

Tim thai thay đổi có ý nghĩa trong khoảng 20 phút đầu sau chích thuốc tê và
thuốc giảm đau nhưng đa số tự hồi phục. Theo nghiên cứu của các tác giả khác thì
sự suy giảm nhịp tim thai đã được ghi nhận vài phút sau khi bắt đầu GTNMC dùng
lidocaine do sự ngấm thuốc tê của cơ tim thai. Nhưng gần đây trong một nghiên
cứu mù đôi – với cỡ mẫu ở 60 SP, người ta không thấy sự thay đổi đáng kể nhịp
tim thai sau khi GTNMC dùng bupivacaine hoặc lidocaine có pha adrenaline
1/200.000. 8],
Liều lượng thuốc dùng: (bảng 7)

- Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tổng liều sử dụng trong suốt cuộc chuyển
dạ đối với Bupivacaine là 55,30 mg ± 1,59 mg và Fentanyl là 72,24 mcg ± 1,27 mcg.
Với liều như vậy thì hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép và thấp hơn nhiều so với
liều tối đa.
- So sánh liều duy trì của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy: trong nghiên cứu này,
chúng tôi duy trì thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương liên tục bằng bơm điện với

vận tốc 8 ml/giờ và tổng liều lượng thuốc duy trì trung bình: 22,24 ml ± 1,27 ml.
Trong khi các tác giả khác duy trì từ 7 – 10 ml/giờ và tổng liều lượng thuốc duy trì từ
15 – 25 ml, khác biệt không có ý nghĩa th. [5],[6]
KẾT LUẬN
Phương pháp gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau
trung ương là một trong những phương pháp giảm đau trong chuyển dạ an toàn và hiệu
quả và đã chứng tỏ những ưu điểm nhất định của nó. Hiện nay, phương pháp vô cảm
này đã được sử dụng rộng rãi khắp nơi trên thế giới để vô cảm hoặc giảm đau trong và
sau mổ cho nhiều loại phẫu thuật, giảm đau trong chuyển dạ và là phương pháp điều
trị đau cấp hay mãn tính...
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu của các tác giả trong
và ngoài nước đều cho thấy phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng bơm thuốc
17


qua catheter ngoài màng cứng cho kết quả tốt và hiệu quả cao. Tuy không gặp những
tai biến biến chứng quan trọng nhưng cũng như bất kỳ thủ thuật, kỹ thuật y khoa nào,
thai nhi và sản phụ cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và xử
trí kịp thời những tai biến, biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Bonica J. (1972), “Principles And Practice Of Obstetric Anesthesia And
Analgesia”. Epidural analgesia, pp. 532 - 560

2.

Craig M. Palmer; Robert D’Angelo; Michael J. Paech (2002), “Handbook
of obstetric anesthesia”. Oxford. Alternative methods of labor Anesthesia, pp. 69
– 72.


3.

Lê Minh Đại (1998), “Sự cảm nhận đau đớn – điều trị đau, giải phẫu – sinh lý
có liên quan đến gây mê – hồi sức – cấp cứu”. Tài liệu dành cho các lớp chuyên
khoa GMHS sau đại học, tr. 91 – 121.

4.

Martha L. Twaddle, Kelly J. Cooke (2006) “Assessment of pain & common
pain syndromes”, Current Diagnosis & Treatment of Pain. Lange Medical Books,
McGraw – Hill, USA, pp. 10 – 20.

5.

Nguyễn Thị Quý và CS (2001), “Phối hợp gây tê ngoài màng cứng với gây mê
toàn thân trên các bệnh nhân mổ tim kín”. Đại hội Gây mê Hồi sức Tp.HCM, tr.
83-91.

6.

Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu quả và tính an toàn của giảm đau sau mổ
bằng gây tê ngoài màng cứng”. Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để
giảm đau trong và sau mổ, Tp Hồ Chí Minh.

7.

Nguyễn Văn Chừng (2004), “Gây tê ngoài màng cứng”. Sách Gây mê hồi sức,
Đại Học Y Dược TPHCM, NXB Y Học, tr. 92 – 104.


8.

Renault F; Steghens A; Koeberlé P; Bachour K; Laplaza D; Brugie H;
Samain E; Boillot A (2005), “Comparaison des effets de la périrachianalgésie à
l’analgésie péridurale sur la durée du travail en obstétrique”.Obstétrique
ge1neralites/ Annules Francaises d’Anesthésie et de Réanimation 24, pp. 12221225

9.

Robert
Gaiser
(2008)
“Evaluation
of
the
Pregnant
Patient”, Anesthesiology. Chapter 21, Volume 1, Medical Books, McGraw – Hill,
pp. 358 – 373.

10.

Sanjay Datta (2006), “Physiology of Labor and Delivery”. Obstetric
Anesthesia Handbook, Fourth Edition, Springer, USA, pp. 72 – 78.
18


11.

Scadding J. W. (2006), “Clinical examination of Pain assessment”. Pain,
Volume 81, Elsevier, pp. 385 – 396.


19