1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ
trong khoang màng phổi (KMP) [6], [11], [21], [41], [42]. Bệnh có thể diễn
biến cấp tính hoặc mạn tính. VMMP thường do các loại vi khuẩn (VK) gây
bệnh trực tiếp tại KMP hoặc thứ phát sau nhiễm trùng phổi phế quản [1], [4],
[5], [6], [42].
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society ATS) VMMP tiến triển theo ba giai đoạn: “Giai đoạn I là viêm mủ xuất tiết
(exudative empyema). Giai đoạn II là quá trình lắng đọng fibrin hình thành
các vách và mủ (fibrinopurulent empyema). Giai đoạn III là lắng đọng fibrin
và collagen (organizing phase) hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn” [23]. Theo
Delorme: “Ổ cặn màng phổi (OCMP) là tình trạng bệnh lý do 2 yếu tố hợp
thành, đó là giữa phổi và thành ngực tạo ra một khoang và bề mặt của phổi bị
một lớp xơ bao bọc bó lại làm phổi không thể giãn nở được. OCMP có thể
được hình thành sau 6 tuần từ khi bị bệnh” [118]. Hiệp hội Lồng ngực Anh
(British Thoracic Society - BTS) cũng đưa ra hướng dẫn phác đồ điều trị áp
dụng cho từng giai đoạn của VMMP mà việc chỉ định can thiệp ngoại khoa
(phẫu thuật nội soi (PTNS) và mổ mở bóc vỏ phổi) là bắt buộc khi điều trị nội
khoa bằng kháng sinh (KS) và dẫn lưu KMP không kết quả [41].
Trên thế giới, từ năm 1990 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều
tiến bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn
I, II và chỉ mổ mở ở giai đoạn III [28], [31], [33], [47], [61].
Ở Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh hay gặp. Tại Bệnh viện Lao
và Bệnh phổi trung ương trong 10 năm (1982 – 1992) đã có 477 bệnh nhân
(BN) bị VMMP được điều trị, chiếm 7,84% số BN điều trị tại khoa Ngoại và
0,35% số BN của các khoa Nội [6]. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi trung ương cũng cho thấy: nguyên nhân gây VMMP phần lớn là do


2

lao (82,65% - 96%), do các ổ viêm lao bã đậu ở phổi nằm sát màng phổi (MP)
vỡ vào KMP [14]. Theo Hoàng Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP
được điều trị phẫu thuật chiếm 20% số BN mổ tại khoa Ngoại – Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi trung ương [2]. Từ năm 1982 – 1992, tỉ lệ này theo Trần
Thị Hậu (1993) là 13,60% [6]. Năm 2005, Đàm Hiếu Bình nghiên cứu 50
trường hợp VMMP thấy: phẫu thuật bóc vỏ phổi chiếm 64%, phẫu thuật
Heller 20%, phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ (VATS) là 20% [1]. Tuy
nhiên các tác giả chưa phân tích các loại phẫu thuật với từng giai đoạn bệnh
và số lượng BN ở mỗi kỹ thuật còn thấp. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng của VMMP ở nước ta thường mô tả gộp triệu chứng của tất cả BN ở
các giai đoạn. Cho đến nay, cũng chưa có công trình nào nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị
ngoại khoa theo từng giai đoạn bệnh của VMMP [1], [7], [11], [15], [18].
Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi người lớn” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VMMP theo các giai đoạn.
2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật bóc vỏ phổi theo từng giai đoạn

bệnh của VMMP.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong KMP (còn
gọi là tràn mủ MP [6], [11], [21], [41], [99]. Dịch trong KMP có thể là một
lớp mủ, hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ
cũng chứa xác bạch cầu đa nhân – thành phần cơ bản của mủ.

Một số tác giả thu hẹp định nghĩa VMMP là một nhiễm khuẩn cấp do
VK ở KMP và không xếp vào định nghĩa này những trường hợp có nguyên
nhân do lao, do ung thư bị nhiễm khuẩn thứ phát, những trường hợp do chấn
thương hoặc sau phẫu thuật lồng ngực [40], [97], [107].
Tuy vậy, định nghĩa cổ điển về VMMP vẫn được sử dụng rộng rãi.
Theo quan niệm cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong KMP do tất cả các
nguyên nhân, bao gồm cả tràn mủ trong KMP tự nhiên và tràn mủ trong KMP
sau mổ cắt phổi mà có tác giả gọi là “viêm mủ lồng ngực” (Empyema
thoracis, Thoracic empyema) [23], [66], [111].
Năm 1973, Wiliam đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết
quả phân tích dịch MP. Được coi là VMMP khi có tỷ trọng dịch MP > 1,018,
số lượng bạch cầu trong dịch MP > 500 tế bào/mm 3 hoặc trị số Protein lớn
hơn 2,5mg/100ml, việc nuôi cấy dịch MP để tìm căn nguyên có thể dương
tính hoặc âm tính [112].
1.2. GIẢI PHẪU, SINH LÝ MÀNG PHỔI
MP là một lớp thanh mạc gồm có hai lá (lá thành và lá tạng). Lá tạng
bao bọc mặt ngoài của phổi, lá thành lót mặt trong của thành ngực, lá thành và
lá tạng gặp nhau ở rốn phổi, khép kín tạo nên KMP (một khoang ảo). Trong
KMP có một lớp dịch rất mỏng (10-20µm) làm cho lá thành và lá tạng dễ
dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp [66], [108].


4

Hình 1.1. Giải phẫu MP [62].
Thể tích dịch KMP sinh lý từ 1-10ml, hoặc 0,1 – 0,2 ml/kg cân nặng.
Nồng độ protein trong dịch MP xấp xỉ khoảng 1g/dl. Bình thường sự bài tiết
và tái hấp thu dịch ở KMP được điều hòa để đảm bảo cân bằng động thể tích
và thành phần dịch MP. Dịch chuyển từ lá thành về phía lá tạng nhờ chênh
lệch áp lực giữa mô kẽ của lá thành và KMP. Dịch MP sinh lý được sản sinh

chủ yếu từ các mao quản hệ thống ở lá thành [48], [97].
Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong KMP chủ yếu do lá
thành, nhờ có bơm bạch huyết lưu thông thẳng với KMP. Hệ bạch huyết của
lá thành có vai trò quan trọng trong hấp thu dịch MP, các hạt có kích thước
bằng hồng cầu đi qua MP và vào trong tuần hoàn. Các lỗ thông bạch huyết ở
phần dưới của trung thất và ở rãnh sống – sườn phía trên vòm hoành lưu
thông với MP thông qua các giếng Ranvier. Các lỗ thông này có đường kính
khoảng 5µm lưu thông với các bạch huyết dưới của MP và màng bụng. Khả
năng dẫn lưu bạch huyết thay đổi từ vài chục đến 600ml/24h. Khi KMP có
lượng dịch vượt quá khả năng hấp thu sẽ gây hiện tượng tràn dịch màng phổi
(TDMP). Nhờ áp lực âm trong KMP làm cho phổi giãn nở dễ dàng trong quá
trình hô hấp. Mặt khác, nhờ có áp lực âm nên máu trở về tim dễ dàng và làm
cho hiệu suất trao đổi khí được tối đa, thuận lợi cho tuần hoàn phổi [23], [40].


5
1.3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI, ĐƯỜNG TIẾP CẬN GÂY VMMP
1.3.1. Các yếu tố có tính chất nội khoa
- Bệnh lao;
- Viêm phổi;
- Suy dinh dưỡng;
- Các bệnh cấp tính;
- Nghiện rượu;
- Tiểu đường;
- Lây nhiễm HIV/AIDS;
- Mất khả năng bảo vệ đường thở (rối loạn ý thức hôn mê...);
- Chọc hút hoặc không vô trùng.
1.3.2. Các yếu tố có tính chất ngoại khoa
- Chấn thương, vết thương ngực;
- Mở ngực dẫn lưu không vô trùng;

- Sốc đa chấn thương;
- Sau mổ ngực.
1.3.3. Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn
- Đường tiếp cận trực tiếp: đây là đường chủ yếu, bắt đầu từ một ổ
nhiễm khuẩn ở gần, thông thường ở ngay dưới MP (viêm phổi). Hoặc có thể
từ các ổ nhiễm khuẩn ở trung thất, dưới cơ hoành, ở thành ngực (áp xe
gan, ...), hoặc do sang chấn trực tiếp ở lồng ngực (các thủ thuật chọc dò, sinh
thiết) [23], [36].
- Đường máu: gặp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hoặc sự di
chuyển của các cục nghẽn mạch nhiễm khuẩn, đến các vùng dưới phổi có
nhiều mạch máu và các cơ quan khác [21], [26].
- Đường bạch huyết: tuy rất hiếm gặp, nhưng các nhà nghiên cứu đã
ghi nhận quá trình viêm nhiễm lan vào KMP qua đường bạch huyết cũng


6
được ghi nhận tuy nhiên không thực sự phổ biến [21], [66].
1.4. CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
1.4.1. Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí
1.4.1.1. Cầu khuẩn Gram dương
Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, xếp thành chuỗi hoặc từng
đôi có kích thước dài, ngắn khác nhau, ít khi đứng riêng lẻ, không di động,
đôi khi có vỏ. Môi trường nuôi cấy cần nhiều chất dinh dưỡng như: máu,
huyết thanh, đường,...Trong đó, Tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella
pneumoniae là hai loại VK được tìm thấy phổ biến nhất [14]. Khi bị nhiễm Tụ
cầu vàng, BN thường có những biểu hiện lâm sàng như sau: hội chứng nhiễm
trùng, nhiễm độc với sốt cao 39 - 40 0C, có thể rét run, đau ngực, ho, khó thở,
hoặc kèm theo hội chứng thiếu máu,... Khám lồng ngực bên bị bệnh phồng to
hơn, có hội chứng ba giảm, thấy có tiếng cọ MP [18].
1.4.1.2. Trực khuẩn Gram âm

Là những trực khuẩn bắt màu Gram âm, thẳng hoặc hơi cong nhưng
không xoắn, di động bằng lông và pili, với tính chất ái khí, mọc được trong
nhiệt độ từ 4-430C. Trực khuẩn Gram âm là một trong những tác nhân rất
nguy hiểm trong VMMP và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đại diện cho nhóm trực
khuẩn Gram âm là Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa). Đây là
VK không sinh nha bào có chiều dài thay đổi tùy theo chủng, có khả năng
mọc trong điều kiện kỵ khí và dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông
thường như thạch thường, thạch máu, canh thang ái khí tuyệt đối [110].
Trực khuẩn mủ xanh gây nhiễm khuẩn ở nhiều dạng khác nhau như:
nhiễm trùng da và mắt, nhiễm trùng vết bỏng, nhiễm trùng xương khớp,
nhiễm trùng vết thương ở những BN phải nằm dài ngày, nhiễm khuẩn huyết
và dịch não tủy, nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp.
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do P. aeruginosa rất hiếm thấy và
chỉ gặp ở BN bị bệnh phổi mạn tính hoặc bệnh ác tính, hoặc ở những người


7
có tiền sử lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch. Ở những BN nằm viện có đặt
ống nội khí quản dài ngày, VK thường hay cư trú ở đường hô hấp dưới, đặc
biệt ở những người có mở khí quản để nối với máy thở [50].
1.4.2. Vi khuẩn lao
VMMP do lao là một thể lâm sàng rất hiếm gặp với biểu hiện đặc trưng
là dịch MP có mủ với các tổ chức lao bã đậu, trên tiêu bản nhuộm thấy AFB
(Acid fast bacilli). VMMP do lao thường phát triển trong mô xơ do viêm MP,
tràn khí MP do thông khí nhân tạo, hoặc dẫn lưu KMP.
Thông thường, có thể nhìn thấy hình ảnh vôi hóa MP. BN thường có
bệnh cảnh lâm sàng diễn biến cấp, bán cấp hay mạn tính với các đặc trưng:
mệt mỏi, sốt nhẹ, và giảm cân. Đôi khi VMMP do lao có thể sinh ra một khối
viêm xuyên thành ngực gây rò. Thực tế, lao là nguyên nhân phổ biến nhất của
VMMP. Trên phim X quang quy ước cho thấy TDMP rõ và thường xuyên có

hình ảnh dày MP.
Chụp CLVT lồng ngực thường thấy hình ảnh lớp vỏ dày, vôi hoá ở MP
và xương sườn xung quanh TDMP khu trú. Chẩn đoán xác định bằng chọc
hút dịch, trong đó lượng dịch mủ dày nhuộm AFB dương tính.
1.4.3. Vi rút
Viêm phổi do vi rút gây tổn thương cấp tính, lan tỏa hai bên phổi gây
suy hô hấp, tiến triển rất nặng.
Các loại vi rút thường gây viêm phổi là: cúm, thủy đậu, vi rút hợp bào
hô hấp, Corona, H5N1. Bệnh có thể lây truyền qua đường hô hấp. Nguy cơ
viêm phổi do vi rút tăng ở những người có bệnh lý khác kèm theo như suy
dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch nhiễm HIV/AIDS, một số dị tật bẩm sinh về
tim mạch, phổi, lồng ngực [91].
1.4.4. Vi khuẩn kết hợp với vi rút
VMMP do VK lao là một thể bệnh đặc biệt của viêm MP xuất tiết do
lao, có thể kết hợp với vi rút HIV trên BN suy giảm miễn dịch [50].


8

1.4.5. Ký sinh trùng
VMMP do nhiễm ký sinh trùng, mà cụ thể là do nấm bao gồm hai thể:
cấp tính và mạn tính.
+ VMMP do nấm thể cấp tính:
Theo Hering và Pecora (1976) VMMP cấp do nấm hay gặp ở những
BN sau phẫu thuật phổi cắt u nấm. Chẩn đoán VMMP cấp do nấm được xác
định dễ dàng khi soi tươi dịch MP qua kính hiển vi [48], [103].
+ VMMP do nấm thể mạn tính:
VMMP do nấm mạn tính thường gặp ở các BN có ổ tồn dư của phổi
hoặc MP thông với môi trường bên ngoài. Utley (1993), ghi nhận 6 trường
hợp VMMP do nấm mạn tính sau phẫu thuật cắt khối u phổi do lao và ung thư

[107]. Kearon và CS (1987), nghiên cứu 30 BN bị VMMP do nấm, thấy căn
nguyên do nấm Aspergillus fumigatus hay gặp nhất [53]. Westney và CS
(1996), thấy trong 31 ca có nhiễm nấm sau ghép phổi phải sử dụng thuốc ức
chế miễn dịch chỉ có 1 BN phát triển thành VMMP do nấm. Tác giả thấy các
điều kiện thuận lợi để mầm bệnh nấm phát triển thành VMMP là: “Có ổ tồn
dư KMP, nhiệt độ 37oC, độ ẩm 100%, ...” [48], [51].
1.5. PHÂN LOẠI VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều phân loại VMMP theo các giai
đoạn. Hiện có ba cách phân loại VMMP được sử dụng là:
1.5.1. Phân loại theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)
Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh, ATS phân chia
VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với quá trình phản ứng của hai lá MP
(thường kéo dài từ 4 - 6 tuần) [23].
- Giai đoạn I (Viêm xuất tiết dịch mủ) - kéo dài từ 1 - 3 tuần:
Trong giai đoạn I, lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị
cương tụ và có nhiều điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng và có


9
một lớp tơ huyết bao phủ, nhưng còn bóc tách dễ dàng. MP bị viêm nhiễm cấp
tính và xuất huyết, nhiếu tế bào bạch cầu thoát ra khỏi thành mạch và lẫn vào
đám VK. Dịch MP còn loãng, vừa có mủ vừa có thanh tơ lan toả khắp trong
KMP.
- Giai đoạn II (tụ mủ, vách hoá) - kéo dài từ 4 - 6 tuần:
Ở giai đoạn này, dịch ở KMP đã biến thành mủ đặc hay loãng tuỳ loại
VK. Hai lá của MP có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề
mặt của hai lá MP có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên
cứng, đặc biệt ở lá thành.
- Giai đoạn III (tổ chức hoá MP – OCMP) - kéo dài trên 6 tuần:
Qua nhiều ngày bị VMMP, lớp thanh tơ trên bề mặt của MP đã tổ chức

hoá và xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc. Trong KMP có một
khoang trống gọi là ổ cặn. Giai đoạn này dù có hút dẫn lưu, thì phổi cũng
không nở ra sát thành ngực được.
1.5.2. Phân loại theo Light
Theo Light, VMMP sau viêm phổi được phân thành 7 nhóm [87]:
- Nhóm 1 (TDMP không có triệu chứng lâm sàng):
BN nhóm 1 có biểu hiện TDMP tự do với mức độ dịch <10 mm (trên
phim chụp X quang phổi tư thế nghiêng). Các BN ở nhóm này thường không
cần chọc hút dịch, nếu được điều trị bằng KS hợp lý thì dịch có thể hết. Khi
tình trạng tràn dịch tăng thì nên chọc hút dịch MP để chẩn đoán và điều trị.
- Nhóm 2 (TDMP tự do):
Các BN thuộc nhóm 2 có dịch MP tự do với mức độ dịch > 10mm (trên
phim chụp X quang phổi tư thế nghiêng), nồng độ glucose dịch MP trên
40mg/dL và pH ≥ 7,2, LDH dịch MP dưới ba lần ngưỡng tối thiểu của huyết
thanh, kết quả nhuộm Gram, nuôi cấy VK âm tính. Việc điều trị TDMP tự do
chỉ cần chọc hút dịch MP. Nếu tràn dịch tăng nhanh hoặc BN có dấu hiệu
nhiễm trùng nhiễm độc thì cần nhanh chóng chọc tháo dịch MP.


10
- Nhóm 3 (TDMP biến chứng có vách):
Đặc điểm chung của BN nhóm này là nhuộm Gram, nuôi cấy dịch MP
âm tính, nồng độ glucose > 40mg /dL, pH từ 7,0-7,2, LDH cao hơn ba
lần giới hạn trên của mức bình thường của huyết thanh hoặc có kèm theo
TDMP khu trú. Các chỉ số: pH thấp, nồng độ LDH cao và TDMP khu trú cho
thấy tình trạng VMMP đã nặng, tuy nhiên có thể được điều trị khỏi mà không
cần can thiệp xâm lấn.
- Nhóm 4 (TDMP biến chứng điển hình):
Dịch MP có đặc điểm là pH < 7,0, glucose < 40mg/dl. Có thể phát hiện
VK trong dịch MP bằng nhuộm Gram hoặc nuôi cấy. Các BN nhóm này cần

được chọc hút hoặc mở MP dẫn lưu mủ phối hợp điều trị KS.
- Nhóm 5 (TDMP biến chứng nặng):
Đặc điểm như nhóm 4, nhưng có những cột mủ dày đặc hoặc ổ mủ khu
trú. Các BN nhóm này cần được điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết hoặc
bóc vỏ phổi nội soi. Một số tác giả có nhận xét là giai đoạn này tương đương
giai đoạn I theo phân loại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ [47], [50], [61].
- Nhóm 6 (VMMP giai đoạn sớm):
Đặc điểm chung là BN có các cột mủ dày đặc trong KMP và có thể có
ổ mủ khu trú nhưng chưa gây nên tình trạng hạn chế nở phổi. Cần được điều
trị bằng ống dẫn lưu lớn hơn (28 – 36Fr) để có thể dẫn lưu và bơm rửa các
chất tiêu sợi huyết hoặc bóc vỏ phổi nội soi.
- Nhóm 7 (VMMP giai đoạn muộn):
Dịch mủ dày đặc trong KMP đã gây nên tình trạng hạn chế nở phổi.
Các BN cần được điều trị bằng ống dẫn lưu lớn để có thể dẫn lưu và bơm rửa
các chất tiêu sợi huyết, PTNS và mổ mở bóc vỏ phổi là chỉ định bắt buộc.
1.5.3. Phân loại theo nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi
1.5.3.1. Viêm mủ màng phổi sau viêm phổi
Biểu hiện lâm sàng của VMMP sau viêm phổi không khác biệt nhiều so


11
với viêm phổi. Các dấu hiệu lâm sàng đầu tiên biểu hiện cấp tính với
sốt, đau ngực, ho xuất tiết và tăng số lượng bạch cầu [36].
1.5.3.2. Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn ái khí
VMMP do VK ái khí về biểu hiện lâm sàng cũng không khác với viêm
phổi do VK mà không có tràn dịch, với các triệu chứng ban đầu cấp tính như
sốt, đau ngực, ho, xuất tiết và tăng số lượng bạch cầu. Trong một một số
trường hợp BN chỉ có biểu hiện đau ngực nhưng khoảng 59% không có tràn
dịch và 64% trong 90 BN bị tràn dịch [68]. BN thường vào viện với bệnh
cảnh TDMP [21], [23]. Nhiều trường hợp BN có sốt cao kéo dài hơn 2 ngày

và thường được sử dụng KS. Tuy nhiên, không phải tất cả BN viêm phổi do
VK ái khí đều có biểu hiện cấp tính. Sahn đã mô tả 3 trường hợp VMMP do
VK ái khí xuất hiện ở những BN có sốt với các triệu chứng không rõ ràng liên
quan tới vùng ngực và đã điều trị bằng Corticoid [93]. Ở những BN không có
dấu hiệu sốt, cũng không có đau ngực có thể gây khó khăn trong chẩn đoán
VMMP sau viêm phổi, vì trong nhiều năm gần đây có không ít trường hợp
TDMP vào Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương với tình trạng suy nhược
cơ thể hoặc đã có tiền sử điều trị bằng Corticosteroid [36].
1.5.3.3. Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn kỵ khí
Trái ngược với VMMP do VK ái khí, thì VMMP do VK kỵ khí thường
có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng ở các trường hợp bán cấp. Nhiều BN có tiền sử
nghiện rượu, mất kiểm soát hành vi và có một số yếu tố thuận lợi khác như
tình trạng vệ sinh răng miệng kém [31], [41].
1.5.3.4. Viêm mủ màng phổi do lao
VMMP do lao là một thể lâm sàng với biểu hiện đặc trưng bởi dịch
MP. Có mủ với các tổ chức lao bã đậu. Trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen
thấy AFB. VMMP do lao thường phát triển trong mô xơ do viêm MP, tràn khí
MP do thông khí nhân tạo, hoặc dẫn lưu KMP.
1.5.3.5. Viêm mủ màng phổi do nấm


12
Mặc dù VMMP do nấm chỉ gặp dưới 1% số BN bị TDMP, nhưng cần
được để xác định một cách chính xác để điều trị bởi hiệu quả điều trị đặc hiệu
rất tốt. Actinomycosis, Nocardiosis cũng được mô tả bởi vì chúng tạo ra bệnh
cảnh lâm sàng mạn tính tương tự như do nấm gây ra, mặc dù chúng thuộc
nhóm VK [48], [53].
Hiếm khi trong KMP bị nhiễm nấm Aspergillus. Một số chủng như
(Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger), dễ lây nhiễm thông thường nhưng
cũng khó bắt gặp trong KMP [48], [53]. Chẩn đoán xác định dựa nuôi cấy

nấm Aspergillus dịch MP. Sự hiện diện của những khối màu nâu có chứa sợi
nấm trong dịch MP cho phép chẩn đoán xác định [66].
Việc chẩn đoán nấm Aspergillus MP nên được xem xét đặt ra đối với
các BN có tiền sử điều trị tràn khí MP do lao, ở BN viêm phổi mạn tính, đặc
biệt là khi một lỗ rò thực quản. Tương tự như vậy, BN nên được theo dõi, xác
định nấm khi có bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng sau khi cắt bỏ phổi [66].
1.6. CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
1.6.1. Một số đặc điểm lâm sàng của viêm mủ màng phổi
- VMMP sau viêm phổi thường xuất hiện sau viêm phổi từ 1–3 tuần,
thường kèm theo triệu chứng của viêm phổi. Các dấu hiệu có thể gặp như: sốt,
khám phổi gõ đục, giảm rì rào phế nang. BN có biểu hiện tình trạng nhiễm
độc ít hoặc nhiều tùy thuộc vào độ lan tỏa của nhiễm khuẩn và độc tính của
VK. Các triệu chứng của VMMP có thể bị che lấp nếu BN đã sử dụng KS, an
thần, thuốc hạ sốt và đặt nội khí quản. Nếu BN vào viện với triệu chứng rầm
rộ, cấp tính có thể nghĩ tới nhiễm Staphylococcus, Streptococcus, hay do vỡ
áp xe gan (đặc biệt áp xe gan do E. histolytica) [40].
- VMMP gặp nhiều nhất là sau các nhiễm trùng phổi hay còn gọi
VMMP kế cận sau viêm phổi, chiếm từ 50% - 60%; sau các phẫu thuật phổi
và lồng ngực (khoảng 25%); tiếp theo là sau các chấn thương ngực, từ tràn
khí MP dẫn lưu khí kéo dài, phẫu thuật thực quản, các thủ thuật chọc dò sinh


13
thiết phổi và MP, áp xe trung thất và áp xe dưới hoành vỡ vào KMP. Những
BN này có các triệu chứng thường gặp như: sốt, ho, khó thở, đau ngực, hội
chứng ba giảm ở vị trí có dịch mủ, chụp phim X quang phổi thường quy thẳng
và nghiêng thấy có dấu hiệu tràn dịch với các mức độ khác nhau [50].
- Biểu hiện lâm sàng của VMMP theo giai đoạn bệnh (theo phân loại
của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ - ATS) [23], [47], [66]:
+ VMMP giai đoạn I:

Giai đoạn I là giai đoạn TDMP tự do, trên lâm sàng BN có biểu hiện
chủ yếu là hội chứng ba giảm. Đôi khi BN vào viện với biểu hiện đau ngực,
ho khan, có thể có sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
+ VMMP giai đoạn II:
Giai đoạn II là giai đoạn hình thành các bọc mủ khu trú trong KMP,
trên lâm sàng không biểu hiện rõ của hội chứng ba giảm ở đáy phổi, bắt đầu
hình thành các ổ tràn dịch khu trú. BN thường vào viện sau 2-4 tuần kể từ khi
có triệu chứng khởi phát, hầu hết các triệu chứng như đau ngực, sốt, khó thở
không còn rầm rộ. Một số BN đã được điều trị bằng KS, chọc hút dịch, hoặc
bơm rửa KMP bằng thuốc tiêu sợi huyết nhưng diễn biến lâm sàng không tiến
triển nhiều.
+ VMMP giai đoạn III:
Giai đoạn III là giai đoạn có dịch mủ đặc trong KMP dẫn tới tình trạng
co kéo hạn chế nở phổi. BN vào viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn
tính, khám có thể thấy một số dấu hiện biến chứng của co kéo MP như hẹp
hai xương bả vai, đôi khi có biến dạng lồng ngực. Một số BN vào viện với
bệnh cảnh rò thành ngực hoặc biến chứng của rò phế quản.
1.6.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của viêm mủ màng phổi
Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán
VMMP bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch MP. Các thăm dò
cận lâm sàng cho phép chẩn đoán xác định VMMP, giai đoạn và nguyên nhân


14
gây VMMP [26], [41].
1.6.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X quang phổi thường quy, siêu âm
dịch MP và chụp CLVT lồng ngực.
 Hình ảnh X quang phổi:
Ở BN bị VMMP giai đoạn I, II, trên phim X quang có thể thấy hình ảnh

TDMP tự do hoặc khu trú, được biểu hiện là khoảng mờ của thành ngực trước
và nhu mô phổi hoặc giữa vòm hoành và đáy phổi. Giai đoạn này thường có
hình ảnh X quang điển hình là bóng mờ đồng nhất, hình chữ D ngược trên
phim ngực nghiêng mà phần thẳng đứng (của chữ D) là bờ của cột sống ngực.
Với các BN bị VMMP giai đoạn III có thể thấy hình ảnh ổ cặn hoặc
canxi hóa MP, và các di chứng của OCMP như hẹp khoang liên sườn và lệch
hai xương bả vai [66], [87].
 Hình ảnh siêu âm:
Hình ảnh siêu âm ở những BN bị VMMP giai đoạn I, II có thể gặp
TDMP tự do hoặc khu trú, VMMP giai đoạn II có hình ảnh tổ chức dịch vách
hóa và tăng âm, dày MP. Với BN bị VMMP giai đoạn III thấy hình ảnh các
cột mủ dày đặc KMP.
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, chi phí ít, có
thể thực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng. Siêu
âm không những xác định được có hay không có TDMP, mà còn có thể xác
định được lượng dịch, tính chất của dịch, vị trí ổ dịch giúp cho việc chọc hút
dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc để mở MP [56], [66].
 Chụp CLVT lồng ngực:
Chụp CLVT lồng ngực không những giúp đánh giá được tình trạng
dịch MP tự do, khu trú, số lượng dịch, tình trạng vách hóa ổ mủ; mà còn đánh
giá được tỷ trọng dịch, khối lượng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi


15
hóa) và các tổn thương phối hợp của nhu mô phổi và hạch trung thất. Những
BN bị VMMP giai đoan I, II, trên phim chụp CLVT lồng ngực, có thể đo
được lượng dịch MP tự do, hay thấy vách hóa nhưng chưa có hình ảnh ổ cặn.
Với VMMP giai đoạn III có thấy OCMP, hầu hết các trường hợp ổ cặn lâu
ngày có hình ảnh điển hình là vôi hóa và can xi hóa MP.
Một số trường hợp VMMP sau viêm phổi còn hạch trung thất, các hạch

này được phát hiện trên phim CLVT lồng ngực. Kearon nghiên cứ hình ảnh
CLVT lồng ngực ở 50 BN bị TDMP sau viêm phổi thấy 18 BN (36%) có
hạch trung thất với đường kính > 1cm [53].
Chụp CLVT lồng ngực là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị giúp
chẩn đoán xác định và góp phần chẩn đoán căn nguyên: thông qua tỷ trọng
của dịch, xác định được nhu mô phổi và KMP có tổn hay không có thương,
đo tổng lượng dịch giúp đặt ra phương pháp điều trị (chỉ định chọc hút dịch
hay phải mở MP dẫn lưu mủ hoặc phải can thiệp PTNS).

Hình 1.2. Siêu âm và chụp CLVT ở BN bị VMMP giai đoạn II [41], [66].


16

Hình 1.3. X quang và chụp CLVT ở BN bị VMMP giai đoạn III [66].
Số lượng dịch MP tự do có thể ước tính bằng khoảng cách giữa bên
trong của thành trước ngực và vòm hoành với nhu mô phổi trên phim X
quang phổi nghiêng hoặc trên phim CLVT lồng ngực. Lớp dịch này cũng có
thể được đo bằng siêu âm, nếu chiều dày của dịch đo được thấp hơn 10mm, vì
với lượng dịch như vậy BN không có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng và
chọc hút dịch là chỉ định cần thiết. Theo Light RW, với BN bị viêm phổi cấp
do VK có tràn dịch ở mức độ ít thì chỉ cần điều trị KS đơn thuần cũng có thể
khỏi hoàn toàn [66].
1.6.2.2. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi
Nếu độ dày lớp dịch trong KMP lớn hơn 10mm (đo trên siêu âm, chụp
CLVT) thì có thể thực hiện chọc dịch MP nhằm xác định có VMMP hay
không. Dịch MP sau chọc hút được đánh giá tính chất lý sinh (màu sắc, độ
đục, mùi, độ quánh) và đặc điểm hóa sinh (glucose, lactate dehydrogenase
(LDH), protein, độ pH). Dịch MP cũng cần được cấy, soi tươi. Nuôi cấy dịch
MP tìm VK ái khí, kỵ khí. Kết quả nuôi cấy VK trong dịch MP dương tính

cao hơn so với cấy máu tại thời điểm chọc hút [66], [87].
Những trường hợp VMMP khó xác định cần định lượng các yếu tố và
thành phần của dịch MP như: pH, glucose, protein, LDH, đếm tế bào của dịch
(bạch cầu đa nhân, lymphô bào, tế bào màng) hoặc nuôi cấy VK. Phải phân
biệt với các trường hợp TDMP khác. Richard W. Light chia thành 7 nhóm


17
bệnh, dựa trên cơ sở định lượng các yếu tố và thành phần của dịch MP như
pH, glucose, protein, LDH hoặc nuôi cấy VK, trên cơ sở phân loại này, tác giả
đưa ra phác đồ điều trị cho từng nhóm [87].
Tuy vậy, kết quả nuôi cấy VK dịch MP thường âm tính ngay cả khi có
mủ trong KMP. Để xác định các căn nguyên viêm phổi, người ta sử dụng
phản ứng chuỗi Polyme (Polymerase chain reaction – PCR) dựa trên nguyên
tắc tìm chuỗi AND của các loại VK khác nhau. PCR thường được sử dụng
nhiều hơn ở trẻ em, vì trẻ em thường ít bị bội nhiễm VK hơn người lớn.
Các chỉ số góp phần giúp chẩn đoán VMMP [108]:
•Có mủ trong KMP;
•Soi trực tiếp VK nhuộm Gram dương tính;
•Glucose dịch MP < 40 mg/dl;
•Nuôi cấy VK dịch MP dương tính;
•pH dịch MP < 7;
•LDH dịch MP > 3 lần giới hạn bình thường của huyết thanh;
•Tràn dịch khu trú.
1.6.3. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi
Để chẩn đoán xác định VMMP dựa vào: diễn biến lâm sàng, kết quả
chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch MP:
- Lâm sàng có hội chứng TDMP: BN có hội chứng ba giảm ở một bên
hoặc cả hai bên. Chọc dò dịch MP có mủ hoặc dịch vàng, đục.
- Kết quả xét nghiệm dịch MP: có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml

(trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa), soi tươi hoặc nuôi cấy có thể dương
tính với VK lao hoặc VK ngoài lao.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh (CLVT): có hình ảnh TDMP, vách hóa
KMP hoặc hình ảnh OCMP.
1.6.4. Chẩn đoán giai đoạn viêm mủ màng phổi


18
Có nhiều cách phân loại giai đoạn của VMMP, nhưng cách thức phân
loại theo ba giai đoạn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ (ATS) giúp ích nhiều
cho các bác sĩ điều trị, nhất là các bác sĩ ngoại khoa. Từ đó đưa ra cách thức
điều trị phù hợp theo giai đoạn bệnh. Với VMMP giai đoạn III được khuyến
cáo chỉ định phẫu thuật mở bóc vỏ phổi; VMMP giai đoạn I, II có thể áp dụng
PTNS phá vách và bóc vỏ phổi). Vì vậy sau khi đối chiếu các tiêu chuẩn phân
loại của Light và ATS, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn
VMMP như sau:
 VMMP giai đoạn I, II:
- Lâm sàng: có biểu hiện của TDMP. BN có hội chứng ba giảm.
- Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng
bạch cầu > 500 tế bào/ml (có bạch cầu đa nhân thoái hóa).
- Chẩn đoán hình ảnh (CLVT): có hình ảnh TDMP, vách hóa KMP.
 VMMP giai đoạn III:
- Lâm sàng: có biểu hiện biến chứng dày dính co kéo MP: hẹp khoang
liên sườn, lệch hai xương bả vai. Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ (xét nghiệm
dịch MP có > 500 bạch cầu/ml).
- Chẩn đoán hình ảnh (CLVT): Có hình ảnh OCMP; có thể có hình
ảnh vôi hóa MP;
1.6.5. Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi
Xác định căn nguyên gây VMMP dựa vào tiền sử bệnh, lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh, phân tích dịch MP, kết quả giải phẫu bệnh, đánh giá kết quả

điều trị. Một số căn nguyên gây VMMP thường gặp như:
- VMMP sau viêm phổi: BN có tiền sử điều trị viêm phổi, biểu hiện lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh là viêm phổi, dịch MP xác định được căn nguyên
VK khi soi tươi hoặc nuôi cấy, hoặc có kết quả giải phẫu bệnh (vỏ ổ mủ) là
viêm mạn tính xơ hóa.
- VMMP do lao: BN có tiền sử điều trị lao, vào viện với triệu chứng của


19
TDMP do lao, dịch MP màu vàng chanh, soi tươi, nuôi cấy dương tính với
VK lao, hoặc làm PCR-TB dương tính với dịch MP. Kết quả giải phẫu bệnh
là hình ảnh tổn thương lao (Một nang lao điển hình gồm có: hoại tử bã đậu ở
trung tâm, tế bào Langhans, tế bào bán liên, lympho bào, tế bào xơ). BN sau
phẫu thuật được điều trị theo phác đồ chống lao được cải thiện tốt trên lâm
sàng và chức năng phổi.
- VMMP do dẫn lưu khí kéo dài: BN vào viện được dẫn lưu khí MP sau
đó xuất hiện dịch màu đục trong KMP.
- VMMP do chọc hút, dẫn lưu dịch MP kéo dài: BN vào viện đã được
chọc dịch MP dẫn lưu, dịch dẫn lưu có màu đục hoặc mủ. Nuôi cấy dịch MP
có thể gặp VK hoặc ký sinh trùng.
1.6.6. Một số hình thái lâm sàng đặc biệt của viêm mủ màng phổi
1.6.6.1. Viêm mủ màng phổi có rò phế quản
VMMP có rò phế quản là một thể bệnh nặng và khó điều trị. Khi
VMMP có biến chứng rò phế quản cần được dẫn lưu kín, liên tục với áp lực
âm. Nhiễm khuẩn KMP có thể gây biến chứng viêm nhiễm và lan ra toàn bộ
cây phế quản. Việc thực hiện dẫn lưu kín ổ mủ là chỉ định cấp cứu, cần thực
hiện ngay nhằm ngăn chặn VK từ dịch MP phát tán vào cây phế quản. BN có
ho ra mủ khi nằm nghiêng ở tư thế đối diện. Trên phim chụp X quang phổi
thẳng, và chụp CLVT lồng ngực có hình ảnh mức nước và hơi [57], [61].
1.6.6.2. Viêm mủ màng phổi sau tắc nghẽn phế quản

Nếu BN được chẩn đoán TDMP biến chứng do khối u gây tắc nghẽn
phế quản, thì cần điều trị kết hợp bằng KS, hóa trị liệu, đặt Stent phế quản
hoặc điều trị Laser. Nếu tình trạng tắc nghẽn phế quản kéo dài, BN có thể
điều trị ngoại trú với một liệu trình KS thích hợp qua đường uống [66].
1.6.6.3. Viêm mủ màng phổi sau phẫu thuật ngực
Đây là thể lâm sàng phổ biến hay gặp đứng thứ 2 sau VMMP do
viêm phổi. BN đã được mổ phổi, MP hoặc trung thất, hiện tại có VMMP.


20
Biểu hiện của VMMP sau phẫu thuật ngực là: sự phát triển
nhiễm trùng trong KMP sau phẫu thuật thực quản, phổi, trung thất. VMMP
sau phẫu thuật chiếm 20% các trường hợp VMMP, thường xảy ra sau mổ cắt
phổi (2%-12%), sau khi cắt thùy phổi (1%-3%). Theo Leroux, có khoảng 8%11% BN bị VMMP có các tổn thương trước đó xuất phát từ một áp xe cơ
hoành và ở những BN đã phải trải qua phẫu thuật vùng bụng, tiết
niệu, hoặc vùng chậu [32], [90].
VMMP sau cắt phổi là một biến chứng nguy hiểm, đặc biệt nặng bởi vì
rất khó loại bỏ ổ nhiễm khuẩn khoang lồng ngực sau cắt phổi. Khoảng 80%
BN bị VMMP sau cắt phổi có biến chứng rò phế quản hoặc rò thực quản.
1.6.6.4. Viêm mủ màng phổi thể khu trú
TDMP khu trú xảy ra ở các BN viêm phổi. Với một lượng dịch tự do
rất nhỏ có thể xác định được ở đa số BN có TDMP khu trú. Trên phim X
quang ngực thẳng không có đường cong Damoiseau. Trên CLVT có ổ dịch
khu trú trong KMP.
Thông thường, trên phim X quang thường rất khó chẩn đoán phân
biệt TDMP khu trú và áp xe phổi ngoại biên. Siêu âm dịch MP rất có giá trị
trong chẩn đoán phân biệt TDMP khu trú và áp xe phổi ngoại biên khi lượng
dịch ít nhất là 50ml. Do đó, TDMP khu trú phải được xác định trên siêu âm.
Ở những BN bị viêm phổi mà không đáp ứng lâm sàng với điều trị KS thích
hợp trong vòng 48 giờ nên nghĩ đến có TDMP. Nếu dùng siêu âm để chẩn

đoán tràn dịch MP khu trú, thì việc đánh giá toàn bộ KMP là rất quan trọng,
vì thường có nhiều ổ khu trú.
Khi phát hiện TDMP khu trú bằng siêu âm thì cần tiến hành chọc hút
dịch qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. Nếu như TDMP có nhiều ổ, thì các
ổ cần được chọc hút để đánh giá đặc tính dịch của từng ổ, đôi khi mỗi ổ có
căn nguyên riêng.
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI


21
1.7.1. Điều trị nội khoa
1.7.1.1. Kháng sinh toàn thân
Tất cả các BN bị TDMP hoặc VMMP nên điều trị bằng KS. Nếu kết
quả cấy khuẩn dịch MP dương tính, thì là một chỉ dẫn tốt cho lựa
chọn KS. KS được lựa chọn ban đầu thường căn cứ vào phác đồ điều trị viêm
phổi cộng đồng hoặc viêm phổi bệnh viện, tùy theo mức độ trầm trọng của
bệnh. Loại và liều KS được sử dụng ban đầu rất có ảnh hưởng đến việc có hay
không có TDMP, mức độ TDMP, vì có một số nhóm KS (Aminoglycosides)
không dễ thẩm thấu vào dịch MP. Mức độ thẩm thấu vào KMP của từng loại
KS đã được nghiên cứu trong mô hình VMMP thực nghiệm trên thỏ (Model
rabbit Empeuma) [30], [36], [63], [87].
Một nghiên cứu so sánh nồng độ KS trong dịch MP và huyết thanh (lấy
mẫu 8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch Penicillin, Clindamycin, Gentamicin,
Metronidazole, Vancomycin hoặc Ceftriaxone). Kết quả cho thấy nồng độ các
KS trên thẩm thấu vào MP bị nhiễm khuẩn rất khác nhau, trong đó
Metronidazole thẩm thấu dễ dàng nhất, tiếp theo là Penicillin, Clinhdamycin,
Vancomycin, Ceftriaxone, Gentamicin [30], [89], [100]. Một số tác giả khác
cũng đã chứng minh KS nhóm Quinolone và Clarithromycin thẩm thấu khá
tốt vào KMP [89], [100], [111]. Như vậy, trong quá trình điều trị, nên xem xét
tính chất thẩm thấu của KS vào dịch MP để chọn loại KS, không nên tăng liều

KS khi dịch MP vẫn còn. Mặt khác, vì VK kỵ khí gây ra tỷ lệ khá lớn TDMP,
nên các nhóm KS có tác dụng với VK kỵ khí (Clindamycin, Metronidazole)
được khuyến cáo nên áp dụng cho những BN bị VMMP. Hiện nay, chưa có
đủ cơ sở khẳng định về thời gian điều trị bao lâu là phù hợp với các trường
hợp nhiễm trùng KMP, nên theo dõi tiến triển của BN trên lâm sàng và tiếp
tục việc dùng KS trong vòng vài tuần lễ [111], [112].
1.7.1.2. Điều trị kháng sinh tại chỗ khoang màng phổi
Các thuốc KS bơm trực tiếp vào KMP để điều trị VMMP lần đầu tiên


22
được Clagett và Geraci sử dụng năm 1963 để điều trị [37]. Kể từ đó, đã
có một số nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng KS tại chỗ KMP trong điều
trị VMMP. Tất cả các nghiên cứu này đã chỉ ra những kết quả đáng kể về việc
điều trị tại chỗ, nhưng chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
nào được thực hiện [40]. Cho đến khi có những bằng chứng từ các nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm ủng hộ hiệu quả của việc
điều trị KS tại chỗ KMP, thì người ta thấy không nên thực hiện thủ thuật này
cho BN bị TDMP biến chứng [93].
1.7.1.3. Quan điểm điều trị viêm mủ màng phổi sau viêm phổi
Đối với BN bị VMMP sau viêm phổi có nhiều quan điểm khác nhau
tùy theo mức độ của bệnh bao gồm: theo dõi, chọc hút dịch MP; mở MP dẫn
lưu kín; dùng thuốc tiêu sợi huyết bơm vào KMP; nội soi phá vách, bóc vỏ
phổi; mổ mở bóc vỏ phổi; dẫn lưu mở KMP [41].
Phân nhóm và hướng dẫn điều trị đối với TDMP sau viêm phổi và
VMMP [69].
Phân nhóm
Các dấu hiệu cận lâm sàng
Nhóm 1
Lớp dịch dưới 10 mm ở tư thế chụp X

Không có dấu
quang phổi nghiêng.
hiệu TDMP
Lớp dịch >10 mm ở tư thế chụp X
quang phổi nghiêng.
Nhóm 2
Glucose > 40 mg/dl, pH > 7,2
TDMP sau
LDH < 3 lần so với giới hạn trên bình
viêm phổi
thường của huyết thanh.
Nhuộm Gram và nuôi cấy VK âm tính
7,0 < pH < 7,2
Nhóm 3
Glucose > 40 mg/dl
TDMP bắt đầu LDH > 3 lần giới hạn trên bình
có biến chứng thường của huyết thanh
Nhuộm Gram và nuôi cấy VK âm tính
Nhóm 4
Glucose < 40 mg/dl hoặc pH < 7,0
TDMP có biến Nhuộm Gram, nuôi cấy VK âm tính

Quan điểm điều trị
Không có chỉ định
chọc hút.

Điều trị KS
đơn thuần

Điều trị KS

chọc hút dịch MP
Mở dẫn lưu KMP
và KS


23
Phân nhóm
chứng điển
Nhóm
hình 5
TDMP có
biến chứng
phức tạp
Nhóm 6
VMMP giai
đoạn sớm
Nhóm 7
VMMP giai
đoạn muộn

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Quan điểm điều trị

Dịch mủ vẫn tự do
pH < 7 và/hoặc glucose < 40mg/dl
Nhuộm Gram, nuôi cấy VK âm tính
KMP có nhiều ổ mủ khu trú
Có các cột mủ
Có dịch MP tự do hoặc khu trú

Có các cột mủ
Đa ổ mủ KMP

Dẫn lưu KMP và
thuốc tiêu sợi huyết
(có thể can thiệp nội
soi KMP)
Dẫn lưu KMP,
bóc vỏ phổi
Dẫn lưu KMP và
thuốc tiêu sợi huyết
PTNS hoặc mổ mở
bóc vỏ phổi

 Theo dõi:
Nhìn chung, thái độ theo dõi thường ít được khuyến cáo bởi vì dịch MP
sau viêm phổi càng xác định sớm càng tốt. Những mẫu dịch MP này quan
trọng, cần được xác định để có quyết định mở MP dẫn lưu hay không. Mặc dù
chỉ có khoảng 10% BN bị TDMP sau viêm phổi phải dẫn lưu dịch MP, nhưng
việc dẫn lưu dịch rất quan trọng, vì nếu việc dẫn lưu MP chậm trễ (sau 12 đến
24 giờ) có thể dẫn tới ổ mủ tiến triển thành dịch mủ khu trú, khi đó mở dẫn
lưu MP sẽ gặp khó khăn. Việc theo dõi chỉ phù hợp với TDMP nhóm 1 theo
phân loại của Light, khi lớp dịch MP dưới 10mm được xác định trên phim
chụp phổi nghiêng, siêu âm hoặc chụp CLVT lồng ngực [87].
 Chọc hút dịch MP:
Chọc hút dịch MP là sự lựa chọn đầu tiên và phổ biến cho điều trị
TDMP sau viêm phổi ở giữa thế kỷ 19. Năm 1962 Hiệp hội Lồng ngực Mỹ đã
sử dụng chọc hút dịch MP cho các trường hợp VMMP không phải do lao ở
giai đoạn sớm [23]. Năm 1968, Snider và Saleh đã áp dụng chọc hút dịch MP
ở những BN bị VMMP giai đoạn sớm theo hai cách: chọc hút dịch MP nếu



24
dịch hết thì kết thúc điều trị, nếu dịch tái lập thì mở dẫn lưu MP [87]. Tuy
nhiên gần đây, chọc hút dịch MP đơn thuần để điều trị ít được khuyến cáo.
 Bơm các men tiêu sợi huyết vào KMP:
Một số tác giả khuyên nên dùng thêm các phân hóa tố tiêu sợi huyết
(Urokinase hoặc Streptokinase). Streptokinase được ưa chuộng nhất, pha
250.000UI Streptokinase (hoặc 100.000UI Urokinase) với 100ml dung dịch
muối đẳng trương, bơm vào KMP và kẹp giữ từ 2 – 3 giờ, mỗi ngày một lần,
điều trị trong 5 ngày liên tục [28], [113], [114].
C.J Wozniak (2009) nghiên cứu 44 BN, phân nhóm ngẫu nhiên để điều
trị bơm rửa MP hàng ngày với Streptokinase hoặc nước muối từ 4-5 ngày.
Tiêu chuẩn lựa chọn BN của nghiên cứu này bao gồm có mủ trong KMP hoặc
TDMP có biến chứng (pH <7,2 và có hình ảnh TDMP khu trú trên X quang
hoặc siêu âm). Sau 3 ngày điều trị, không có sự khác biệt đáng kể ở hai nhóm,
tuy vậy sau 7 ngày điều trị các BN được điều trị Streptokinase có tỷ lệ thành
công trên lâm sàng cao hơn có ý nghĩa thống kê (82%, so với 48%, p <0,01)
và tỷ lệ chuyển điều trị phẫu thuật thấp hơn (9% so với 43%, p <0,02) [113].
Nhiều nghiên cứu trước đó cũng đã xem xét vai trò của việc điều trị
bằng bơm men tiêu sợi huyết vào KMP, chỉ tới khi có được các kết quả từ các
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đưa ra bằng chứng
ủng hộ tính hiệu quả của phương pháp này, thì việc áp dụng điều trị một cách
đại trà không được khuyến cáo như là phác đồ điều trị chuẩn [28], [45], [82].
1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật
1.7.2.1. Dẫn lưu màng phổi
 Dẫn lưu kín dịch MP:
Dẫn lưu kín dịch MP được áp dụng trong điều trị VMMP giai đoạn sớm
(giai đoạn I theo ATS).
Dẫn lưu MP hút liên tục, sau 48–72 giờ dẫn lưu MP ra < 50ml/24 giờ,

BN không sốt, không khó thở, X quang phổi nở sẽ rút dẫn lưu MP. Ngược lại,


25
sau thời gian nêu trên nếu dẫn lưu MP còn ra dịch > 50ml/24 giờ, đặc biệt
dịch đục, mủ; BN có sốt; chụp X quang phổi không nở hết cần xét chỉ định
can thiệp sớm: PTNS hút mủ, làm sạch KMP. Trong trường hợp có OCMP
hình thành sau dẫn lưu MP không kết quả, có thể phải bơm cản quang xác
định vị trí, kích thước ổ cặn giúp dự kiến mổ bóc vỏ phổi [42], [84].
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy dẫn lưu MP trong điều trị VMMP giai
đoạn sớm có tỷ lệ thành công từ 25-75%. Lim và Chin thấy tỷ lệ thành công
là 28% [36]; trong khi Athanassiadi và CS có nhận xét là 75% BN bị TDMP
có biến chứng được điều trị thành công bằng dẫn lưu ngực kín [21].
 Dẫn lưu mở KMP:
Dẫn lưu mở KMP được chỉ định với mục đích dẫn lưu lâu dài dịch từ
KMP ra ngoài. Hai phương thức dẫn lưu mở có thể được thực hiện là:
- Phương thức đơn giản: cắt từ 1-3 xương sườn phía trên phần thấp ổ
mủ của KMP và tạo một đường dẫn lưu mở ra ngoài. Qua đường mở này có
thể bơm dung dịch sát trùng hàng ngày. Dịch dẫn lưu mở có thể được dẫn ra
một túi như túi hậu môn nhân tạo. Phương pháp dẫn lưu này có ưu điểm hơn
dẫn lưu kín là dịch được dẫn lưu hoàn chỉnh hơn và BN được tự do đi lại sinh
hoạt hơn vì không cần mang theo bình dẫn lưu [63], [74], [76].
- Tạo van dẫn lưu mở: van dẫn lưu được tạo ra bởi 2 đầu da và cơ được
bố trí sao cho nó tạo ra rãnh giữa da cơ và khoang ngực [75]. Khi thực hiện
tạo hình van có thể cắt bỏ hai hoặc nhiều xương sườn ở phía trên. Lợi thế của
phương pháp này là tạo ra một lỗ rò qua da mà không cần ống. Vì vậy, nó có
thể được áp dụng điều trị các BN ngoại trú [76].
1.7.2.2. Phẫu thuật nội soi bóc vỏ phổi
PTNS là một lựa chọn tốt đối với BN khi dẫn lưu MP không thành
công. Hầu hềt các can thiệp nội soi lồng ngực được sử dụng khi dẫn lưu MP

thất bại, phổi không nở. Tuy nhiên, một số trường hợp PTNS cũng có thể
chuyển thành mổ mở. Chụp CTVT lồng ngực là bắt buộc trước khi PTNS để