ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong
nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng,
nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc. Diễn biến của
PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại
trực tràng có nguồn gốc từ polyp.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là kín đáo, không điển hình và
không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian dài không có triệu
chứng hoặc với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau
bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường
xuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ
yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học
để chẩn đoán. Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên
ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để.
Trong những năm gần đây nội soi đại trực tràng ống mềm đã trở nên
khá thông dụng nên số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều,
các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đã giúp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành
ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị
Qua nội soi ống mềm thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp mặt trong của
đại trực tràng, cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn
thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Thông qua nội
soi người ta có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu...)
và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt
cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng.
Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm
gần đây đã được áp dụng rộng rãi, vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT
ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đã
có những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất
polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều

1

tr. Cựng vi s phỏt trin ca ni soi, cỏc phng phỏp iu tr PLTT cng
c nghiờn cu v ngy cng hon thin, trong ú k thut ct polyp qua ni
soi ng mm s dng ngun in xoay chiu cú tn s cao kt hp vi k
thut cm mỏu bng nhit iu tr PLTT ó c ỏp dng mt s c s
y t. K thut ny ó giỳp iu tr sm v tng i trit cỏc trng hp
polyp ng tiờu húa, ngn nga s tin trin v nguy c ung th húa, bnh
nhõn khụng phi tri qua phu thut, thi gian thc hin k thut ngn, t l
thnh cụng cao v ớt gp cỏc bin chng.
K thut soi đại trng đã đợc áp dụng tại bệnh viện 71TW từ năm 2013.
tuy mới đợc áp dụng nhng cũng đã có rất nhiều bệnh nhân đợc soi và đợc chẩn
đoán là polyp đại tràng, tuy nhiên cha có nghiên cứu về vấn đề này.
Xut phỏt t tỡnh hỡnh thc t trờn chỳng tụi thc hin ti nhm mc
tiờu:
1. Nhn xột hỡnh nh ni soi ca polyp i trc trng
2. Kt qu ca phng phỏp ct PLTT qua ni soi bng ngun ct
in cao tn

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI SOI.

1.1.1 Hình thể ngoài:
Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được
chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại

tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc
gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn
trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các
bướu đại tràng, các bờm mạc nối.

1.1.2 Đường đi và liên quan:
- Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn dưới cùng của ống tiêu hoá, dài
khoảng 15- 20cm. Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràng
dài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hông bé, tiếp nối với đại tràng sigma

3


(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu
môn và dài khoảng 3-5 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phần
trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau
(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá
phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng
Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực
tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào
trong lòng xếp theo hình xoáy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,
thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp
những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước
với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu
đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới.
- Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài
(13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy
cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy
lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì
ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó

khăn cho quá trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc
tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với
trực tràng.
- Đại tràng xuống: bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong
để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành
bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó
cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua góc lách gặp khó khăn. Khi nằm
nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua
đây thường thấy có ít dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận
biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có

4


hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình đại tràng ở
đây không rõ nét nữa.
- Đại tràng ngang: từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm
võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở góc lách nó gấp một
góc nhọn (góc ĐT trái hay góc lách) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở
thành ĐT xuống. So với góc gan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn,
khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi
thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau.
- Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng
đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một
góc là góc đại tràng phải hay góc gan. ĐT lên dài khoảng 12- 15cm. Trên hình
ảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày.
- Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên
cho tới góc gan. Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản
phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội
soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập

trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định
manh tràng khi nội soi.
- Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai
đoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐT ngang.
1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG.
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng.

Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh
quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước
đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đó có
những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần
kinh, giả polyp (Pseudopolyp)... nhưng trên mô bệnh học không phải là polyp.

5


Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâm
polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,
TB tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa,
loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt hóa, nhân
TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó
khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quái
nhân chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi
thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả
đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của
niêm mạc ĐTT.
1.2.2 Hình ảnh Nội soi của PLĐTT
1.2.2.1 Hình dạng polyp
PLĐTT có hình thái khá đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính
vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân

hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu
polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn
đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh.
Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như
sau :
- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân
nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân. Cuống polyp có dạng như
cuống một số loại quả.
- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một
chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.

6


- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi
rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có
hình tấm thảm (carpet).

Polyp có cuống
Polyp nửa cuống
Polyp dạng dẹt
Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp
Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp
giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà... nhưng người ta vẫn
dựa vào những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đã nêu.
1.2.2.2 Kích thước polyp:
Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to
nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường
kính ở chân. PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to

>50mm, có khi gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT.
1.2.2.3 Vị trí polyp:
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn
đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo
sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì
polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng. Về mặt bệnh lý thì ĐTT lại
được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và
polyp ĐT trái.
1.2.2.4 Số lượng polyp:
Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3
loại:

7


• Polyp đơn độc (Single polyp)
Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp. Polyp đơn độc có nhiều loại:
- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này
thường có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này
có thể có cuống hoặc không cuống.
• Đa polyp
Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
• Bệnh polyp (polypose):
Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên.
Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình
dạng, kích thước khác nhau.
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:

1.3.1 Thăm khám lâm sàng:

* Tiền sử:
+ Tiền sử gia đình:
- Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thông tin
có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đoán.
- Trong bệnh polyp gia đình FAP yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số
di truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50%. Polyp trong các hội
chứng Gardner; Peutz-Jeghers; Turcot... cũng thường xuất hiện ở một số
thành viên trong cùng một gia đình. Vì vậy khai thác tiền sử gia đình có người
bị PLĐTT hoặc có dấu hiệu nghi ngờ UTĐTT là cần thiết để hướng tới chẩn
đoán và phát hiện sớm polyp.
+ Tiền sử bản thân:

8


Ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể có một số
dấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa, đau bụng
không rõ nguyên nhân.
+ Triệu chứng lâm sàng:
- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thành
vệt trên phân hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫn máu
màu nâu, đen hoặc máu cá... Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:
chảy máu đại thể hoặc vi thể. Tuy nhiên đi ngoài ra máu không phải là triệu
chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hội
chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu..., vì vậy triệu chứng
này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán.
- Đại tiện phân lỏng: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thất
thường, số lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cần
điều trị gì. Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn khi kích
thước polyp lớn hoặc có viêm, loét có thể gây ra các triệu chứng kích thích

như đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với
hội chứng lỵ.
- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các
mức độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ
hồ không rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả còn phát hiện
được trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đó
có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột.
- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp, loại
có cuống có thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là
một dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu.

9


- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn
dưới 7cm, đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấp
nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu.
- Những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trường
hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy
cần chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi được
khuyến cáo nội soi đại tràng toàn bộ để phát hiện sớm polyp.
Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèo
nàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phân có nhầy máu hoặc đại tiện
ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài, mệt mỏi
gầy sút cân, thiếu máu... BN có tiền sử gia đình có người bị ung thư ĐTT,
PLĐTT.
1.3.2 Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân bằng phản ứng Weber Mayer.
Có thể tìm thấy hồng cầu trong phân bằng quan sát trên kính hiển vi hoặc nếu
hồng cầu đã bị hủy hoại thì dùng phản ứng Weber Meyer nhằm tìm huyết sắc

tố do hủy hoại hồng cầu trong phân. Xét nghiệm này phải làm liên tiếp trong
hai đến ba ngày, BN phải kiêng ăn thịt cá, không uống những loại thuốc có
chất huyết sắc tố, không có các ổ chảy máu ở miệng, mũi... Tuy nhiên cho dù
tìm thấy hồng cầu trong phân và cả xét nghiệm Weber Mayer cũng không đặc
hiệu cho PLĐTT mà còn thấy ở trong rất nhiều bệnh lý khác ở dạ dày, ruột
non, chảy máu đường tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng, do ung thư, giun móc,
lồng ruột.v.v.
- Tìm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal Occult Blood Tests): có nhiều
loại test được áp dụng để tìm máu ẩn trong phân như test Hemoccult,
Hemeselec, Hemoccult II sensa cards... dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch và
miễn dịch huỳnh quang. Các test tìm máu ẩn trong phân đã được nghiên cứu

10


và áp dụng khá nhiều. Tiến hành điều tra 11.053 người bằng Hemoccult thấy
có 1% số BN dương tính, trong đó 55% là có polyp, 12% là ung thư và 33%
là các nguyên nhân khác.
- Xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA:
Năm 1965, Gold và Feedman là những người đầu tiên tìm ra kháng nguyên
bào thai CEA (Carcino Embryonic Antigen). Ở người bình thường nồng độ
của CEA trong máu dưới 5ng/1ml. Nồng độ kháng nguyên này tăng cao khi bị
ung thư đường tiêu hóa, ung thư vú... Khi có PLĐTT, đặc biệt khi polyp ung
thư hóa kháng nguyên này cũng tăng cao. Vì vậy CEA không đặc hiệu cho
một bệnh lý nào, nó giúp thầy thuốc hướng tới chẩn đoán PLĐTT.
- Siêu âm ổ bụng thông thường: ít có giá trị trong chẩn đoán PLĐTT vì
trong lòng ống tiêu hóa có hơi. Tuy nhiên trong một số trường hợp phát hiện
thấy thành ống tiêu hóa dày, có hình ảnh “bia bắn”, “bia lệch tâm” (Eccentric
Target Sign) gợi ý cho thầy thuốc làm tiếp các phương pháp thăm khám khác
để tìm kiếm tổn thương ở ống tiêu hóa.

- Kỹ thuật chụp khung đại tràng đối quang kép có thể thấy hình ảnh
polyp là những bóng mờ tròn đều rải rác hay tập trung thành đám ở một đoạn
nào đó của ĐTT. Tuy nhiên phương pháp chụp ĐT có Baryth và ngay cả chụp
đối quang kép còn có nhiều hạn chế, nó còn bỏ sót hoặc không phát hiện được
những polyp nhỏ hoặc polyp nằm ở đoạn ĐT gấp khúc.
- Chụp CT Scaner ổ bụng sau khi uống thuốc cản quang có thể phát
hiện được UTĐT và PLĐT, tuy nhiên kỹ thuật này khá công phu và tốn kém
phải có máy chụp cắt lớp 64 hoặc 128 dãy mới thực hiện được.
1.3.3 Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:
Đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán UTĐT và PLĐT rất tốt,
qua nội soi còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy),
cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học.

11


Trong nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thông thường còn có nhiều
phương pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi sử
dụng ánh sáng có dải tần hẹp(NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocal
endomicroscopy-CEM)... tất cả đều có chung mục đích là chẩn đoán được
sớm và chính xác tổn thương.
1.3.3.1 Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng:
Năm 1853 Desormeaux một phẫu thuật viên người Pháp đã sáng chế ra
dụng cụ soi trực tràng, đến năm 1895 phương pháp soi trực tràng được áp
dụng rộng rãi, ống soi trực tràng được cải tiến để có thể soi được đoạn cuối
của đại tràng sigma, kết hợp với kỹ thuật bơm hơi vào để quan sát lòng đại
tràng đã đem lại hiệu quả đáng kể trong chẩn đoán bệnh lý hậu môn trực
tràng. Đặc biệt từ năm 1957 với phát minh của Hirschowitz dùng sợi thủy tinh
dẫn ánh sáng, sử dụng nguồn sáng lạnh, kỹ thuật soi trực tràng có những bước
tiến mới. Từ năm 1958 ống soi mềm được sử dụng, soi trực tràng- đại tràng

sigma được áp dụng rộng rãi, thao tác thuận tiện, người bệnh dễ chịu hơn.
Hiện nay ống soi trực tràng đã được cải tiến, dễ sử dụng, giá thành rẻ do vậy
soi trực tràng vẫn được áp dụng khá rộng rãi để chẩn đoán và điều trị bệnh lý
ở hậu môn trực tràng.
1.3.3.2 Soi đại tràng bằng ống mềm:
Nhờ phát minh dùng sợi thủy tinh dẫn ánh sáng của Hirschowitz, nội
soi đại tràng bằng ống mềm đã được ứng dụng. Tác giả Nhật Bản Matsunaga
đã sử dụng nội soi ĐT ống mềm từ năm 1957 đến năm 1962 đã soi được 200
trường hợp. Từ năm 1970, nội soi đại tràng đã được áp dụng khá rộng rãi ở
nhiều nơi trên thế giới. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ số hóa,
máy nội soi dùng sợi thủy tinh hiện đã được thay thế bởi các ống nội soi video
vơi chíp CCD có độ phân giải cao, độ phóng đại lớn ra đời kết hợp với kỹ
thuật sử dụng nguồn điện cao tần để cắt polyp qua nội soi nhằm mục đích
điều trị và ngăn ngừa các biến chứng ung thư hóa của polyp dạng adenoma.

12


Trong những năm gần đây nội soi ĐTT đã được ứng dụng rộng rãi để
chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu hóa trên thế giới
đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn đoán tổn thương ở
ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn thương, sinh thiết chính
xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác và phân loại mô bệnh
học, đánh giá mức độ ác tính của tổn thương từ đó có kế hoạch điều trị, quản
lý, theo dõi PLĐTT và ung thư đại trực tràng.
1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG:
1.4.1. Phương pháp cắt polyp qua nội soi
1.4.1.1. Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng điện cao tần:
* Nguyên tắc chính của nguồn cắt điện.
- Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300

KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thần
kinh cơ nên không gây rung thất. Khi thòng lọng điện tiếp xúc với polyp dòng
điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp xúc.
Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng và
lực cơ học do thòng lọng siết chặt.
* Thiết bị:
Gồm hai phần chính:
- Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều
220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300KHz trở lên. Để cắt polyp
thường dùng nguồn cắt có công suất được chia làm nhiều mức từ thấp đến
cao, thường từ 10w đến 175W. Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng là cắt,
cầm máu hay điện đông và tác dụng phối hợp. Ba loại tác dụng trên được biểu
hiện bằng 3 loại sóng khác nhau. Các nghiên cứu về dòng điện cao tần đã chứng
minh được rằng khi dòng điện có tần số thấp đi qua cơ thể thì gây ra nguy hiểm,
nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược

13


lại các dòng điện có tần số càng cao thì mức nguy hại càng thấp, khi dòng điện
có tần số >300KHz thì mức nguy hại gần như không đáng kể.

Dạng sóng cắt (cutting)

Dạng sóng đông (coagulation)

Dạng sóng kết hợp cắt và đốt (blended)
Hình 1.2: Hình dạng các sóng cao tần.
- Phần thòng lọng điện (snare) gồm một lõi dây kim loại do những sợi
kim loại nhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu

còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ
nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này. Hình dáng, kích thước của
thòng lọng đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều
khiển ta có thể mở hay thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có hai
tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng.

Thành đại tràng

14


- Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở kháng
của polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầm
máu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.
- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện và
thời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng. Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắt
chặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bị
thắt chặt nhất, đó chính là phần trung tâm của cuống polyp.
- Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãi
nhất. Thòng lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện. Cực
trung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại
có tác dụng giống dây đất. Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ở
nơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim. Diện tiếp xúc với da phải đủ
rộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch với
diện tiếp xúc.
- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện
và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng. Nếu cường độ dòng điện không đủ
hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy
máu, còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng. Để tránh các biến
chứng cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng

lọng dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt.
1.4.2.4. Chỉ định và chống chỉ định:
Thiết bị cắt đốt điện cao tần có thể dùng cho nội soi ống mềm hoặc ống cứng.
• Chỉ định:
- Polyp có đường kính cuống hoặc chân ≤30mm.
• Chống chỉ định:
- Polyp có đường kính cuống hoặc chân >30mm.

15


- Trong trường hợp BN có nguy cơ chảy máu biểu hiện trên các xét
nghiệm máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu... không
bình thường.
- Bệnh nhân bị các bệnh tim mạch như suy tim, nhồi máu cơ tim...
- BN đang bị sốt, nhiễm khuẩn, thể trạng suy kiệt.
1.4.2.5 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi.
Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:
• Polyp có cuống kích thước trung bình:
- Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp
rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp. Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống
polyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên.
- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không,
nếu có niêm mạc nằm trong thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏ
catheter rồi mở thòng lọng ra và nhấc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lại
polyp. Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi
tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mở
thòng lọng ra trùm vào đầu polyp.
- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa pha
cầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bị

cắt rời hoàn toàn. Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học. Ghi rõ vị
trí của polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học.
• Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:
- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp
thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp. Sau đó
kéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi
phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm

16


được nguy cơ gây thủng. Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bước
cắt như đối với polyp có cuống.
1.4.2.6 Biến chứng:
- Chảy máu : hay gặp nhất, có thể xảy ra trong quá trình cắt polyp hay
sau khi cắt vài ngày do tiến triển của ổ hoại tử di chứng sau khi cắt.
- Thủng: xảy ra ngay sau khi cắt hiếm gặp xảy ra vài ngày sau, biến
chứng này dễ xảy ra đối với những polyp to không cuống.
1.4.2.7 Theo dõi sau cắt polyp
- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyp
lớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà.
- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính.
Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6
tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được
mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần.

17


Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện qua nội soi đại
trực tràng tại bÖnh viªn 71 TW tõ th¸ng 5/2014 ®Õn th¸ng 12/2015
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán PLĐTT qua nội soi ống mềm.
- Được cắt polyp qua nội soi bằng máy cắt cao tần.
- Mẫu bệnh phẩm được xét nghiệm mô bệnh học khẳng định là polyp.
- Bệnh nhân cung cấp đủ các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.
Loại trừ những bệnh nhân:
- Không đồng ý làm thủ thuật.
- Bệnh nhân K đại tràng.
- Bệnh nhân đang có các bệnh như : suy tim cấp, loạn nhịp tim, viêm
phúc mạc, rối loạn đông máu, đái tháo đường không kiểm soát được, bệnh
nhân bị viêm đại tràng cấp xuất huyết ồ ạt. Bệnh nhân bị viêm đại tràng mạn
tính do xạ trị.
2.1.2. Chuẩn bị bệnh nhân.
+ Các bệnh nhân trước khi nội soi được hỏi, khám lâm sàng các bệnh
kèm theo, ghi chẩn đoán lâm sàng trước khi nội soi và cam đoan đồng ý làm
thủ thuật. Các xét nghiệm cần làm: thời gian máu chảy, máu đông, tỷ lệ
Prothrombin, số lượng tiểu cầu, nhóm máu.
+ Bệnh nhân được hẹn soi trong buổi chiều, buổi sáng được uống một
lọ FLEED PHOSPHO- SODA 45 ML pha trong 200 ml nước lọc uống hết,
sau đó uống thêm khoảng 1 lít nước lọc nữa. 30 phút sau khi uống lọ thứ nhất

18



pha lọ thứ 2 vào 200 ml nước lọc uống hết, ngay sau đó uống thêm 2 lít nước
lọc nữa (có thể uống thêm càng nhiều nước càng tốt), ngừng uống trước khi
làm nội soi 2h.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Mô tả cắt ngang, tiến cứu.
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu:
T¹i phßng néi soi tiªu ho¸ bÖnh viÖn 71 TW
2.2.2 Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 5/2014 đến tháng 12/2015.
2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng cách chọn mẫu tiện lợi.
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu:
- Máy nội soi đại tràng đồng bộ, thế hệ Videoscope nhãn hiệu
FUJINON do Nhật Bản sản xuất bao gồm: ống soi mềm, màn hình video, bộ
xử lý hình ảnh.
- Máy chụp và in ảnh, có thể quay camera trong quá trình thực hiện thủ thuật.
- Máy hút.
- Kìm sinh thiết, snare.
- Kim tiêm cầm máu.
- Máy cắt cao tần : bộ phận cắt đốt bằng điện cao tần có tác dụng như
một dao mổ được cài đặt nhiều chương trình phù hợp với kích cỡ của từng
loại polyp, loại thòng lọng hoặc hot biopsy.
- Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm.
- Bơm tiêm nhựa, ống nhựa đựng bệnh phẩm...
2.2.5 Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu:
Bệnh nhân sau khi đã được chuẩn bị như nêu trên, được tiến hành nội
soi đại tràng như thường qui.

19



2.2.5.1 Thăm khám lâm sàng:
- Tiền sử gia đình: gia đình BN có người có PLĐTT, UTĐTT, không
rõ.
- Tiền sử bản thân: xác định có một trong các dấu hiệu: rối loạn
tiêu hóa, đi ngoài phân lẫn máu, có triệu chứng giống lỵ.
- Khám lâm sàng: chú ý khai thác các triệu chứng lâm sàng gợi ý
tổn thương: đau bụng, rối loạn tiêu hóa, đi ngoài phân lẫn máu, polyp lồi ra
ngoài hậu môn...
2.2.5.2 Thống nhất về nhận định và mô tả tổn thương
- Trong quá trình nội soi được ghi mô tả chi tiết: nhận xét tổn thương
trong quá trình soi. Các tổn thương được mô tả, chụp ảnh, đánh giá sau sinh
thiết hoặc cắt polyp theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết.
- Hình ảnh polyp trên nội soi: polyp có cuống, polyp nửa cuống, polyp
không cuống.
- Vị trí polyp được chia thành: polyp trực tràng, polyp đại tràng sigma,
polyp đại tràng xuống, polyp đại tràng ngang, polyp đại tràng lên, polyp manh
tràng.
- Số lượng polyp trên một bệnh nhân: polyp đơn độc, đa polyp, bệnh
polypose.
- Kích thước polyp được đo ở vị trí lớn nhất: loại nhỏ có đường kính
đầu hoặc chân polyp <10mm, loại vừa khi đường kính đầu hoặc chân polyp từ
10- 20mm, loại to khi đường kính polyp > 20mm.
- Bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, loét...
- Ranh giới polyp với niêm mạc ĐT xung quanh: rõ, không rõ...
2.2.5.3 Thống nhất về quy trình soi:

20



- Trên dọc đường đi vào của máy nội soi nếu phát hiện polyp: đánh giá
hình ảnh polyp theo các đặc điểm về vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước,
bề mặt polyp, ghi rõ vị trí polyp vào kết quả nội soi để giúp cho quá trình cắt
polyp sau này.
- Bệnh nhân sau khi soi có PLĐTT được giải thích và nếu đồng ý làm
thủ thuật cắt polyp qua nội soi được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản như:
tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, thời gian chảy máu, đông máu, tỷ lệ
prothrombin... bệnh nhân cắt polyp qua nội soi có gây mê cần được khám
chuyên khoa và được hẹn để tiến hành cắt polyp
- Tiến hành sinh thiết vào đỉnh và chân polyp để làm xét nghiệm mô
bệnh học (mỗi chỗ lấy 2- 3 mảnh), trường hợp đa polyp thì chọn polyp có kích
thước lớn nhất để xét nghiệm.
- Với các trường hợp có cả polyp và tổn thương nghi ngờ tiến hành cắt
và sinh thiết, bệnh phẩm mỗi loại cho vào trong các ống nghiệm riêng.
- Các mảnh sinh thiết được ngâm cố định trong dung dịch Formol 10% có
ghi rõ họ tên BN, tuổi, ngày soi, vị trí sinh thiết (nếu có nhiều ống nghiệm trên
cùng 1 BN thì đánh số thứ tự trên mỗi ống) để gửi xét nghiệm mô bệnh học.
2.2.5.4 Thực hiện kỹ thuật cắt polyp:
 Thiết bị cắt polyp gồm:
+ Máy soi đại tràng:
- Ống soi mềm: sử dụng ống soi mềm có video cửa sổ nhìn thẳng gồm
các loại có độ dài tác dụng 135 cm.
+ Nguồn cắt đốt điện cao tần (Electrosurgical unit): sử dụng mức công
suất 1(40W) cho loại polyp không cuống hoặc nửa cuống hoặc mức 2(60W)
cho loại polyp có cuống
+ Thòng lọng điện (Diathermic snare).

21



+ Kim tiêm chuyên dùng cho nội soi đại tràng: sử dụng các loại dùng
được cho máy Fujinon.
 Xác định vị trí đường cắt của thòng lọng trên polyp.
+ Polyp có cuống: Đường cắt cách niêm mạc đại tràng < 5mm, phần
cuống còn lại dưới tác dụng nhiệt của thòng lọng sẽ chuyển thành màu trắng.
+ Polyp không cuống:
- Đường kính polyp ≤ 20mm: xác định đường cắt cách niêm mạc ĐTT
khoảng 3-5mm, chân polyp còn lại sau khi cắt được tác dụng nhiệt của thòng
lọng đốt đủ cầm máu, không để tác dụng nhiệt lan xuống thành ĐTT.
- Đường kính polyp>20mm: dùng thòng lọng thắt từng phần polyp rồi vừa
thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện, cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp.
 Xác định chế độ hoạt động của nguồn cắt.
+ Khi cắt đốt sử dụng ở chế độ đơn cực (monopolar).
+ Xác định công suất nguồn, thời gian duy trì dòng điện và tốc độ thắt
chặt thòng lọng phù hợp với từng loại polyp:
- Đối với polyp có cuống sử dụng mức công suất 40W hoặc 60W, thời
gian duy trì dòng điện qua thòng lọng từ 1- 3 giây .
- Đối với polyp không cuống sử dụng mức công suất 40W, thời gian
duy trì dòng điện từ 1- 5 giây.
 Thắt thòng lọng đủ chặt và nhấn công tắc nguồn cắt đốt đến khi cắt rời
polyp.
 Quan sát, đánh giá, xử trí phần cuống còn lại và tai biến nếu có.
 Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học.
2.2.5.5 Tai biến và cách khắc phục:
- Chảy máu nơi cắt: Khắc phục chảy máu bằng cách khi cắt rời polyp
quan sát diện cắt nếu chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu thì sử dụng nguồn đốt
Argon plasma để cầm máu tại chỗ cắt.

22



- Thủng ĐTT tại nơi cắt: chỉ định can thiệp bằng phẫu thuật.
- Nhiễm trùng nơi cắt: điều trị nội khoa, nếu có hoại tử có thể gây
thủng cần phải can thiệp ngoại khoa.
2.2.5.6 Xét nghiệm mô bệnh:
Xét nghiệm mô bệnh học: các mảnh sinh thiết sau khi được cố định
bằng dung dịch Formol 10% tiếp theo chuyển sang vùi nến rồi cắt thành
những lớp mỏng khoảng 3μm và được nhuộm HE và đọc kết quả trên kính
hiển vi quang học. Kỹ thuật được thực hiện tại phßng xÐt nghiÖm tÕ bµo bÖnh
viÖn 71 TW
Đọc kết quả và phân loại MBH dựa theo phân loại khối u của WHO
năm 2000 (phân loại của Morson bổ xung):
+ Nhóm polyp u tuyến:
- U tuyến ống nhỏ: biểu mô tuyến của polyp gồm những ống và những
tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, TB biểu mô có
hình thái ít biệt hóa.
- U tuyến nhung mao: lớp biểu mô có thể chỉ là một lớp TB trụ cao
xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều
lớp lộn xộn .
- U tuyến ống nhỏ nhung mao hỗn hợp: Cấu trúc vi thể vừa có hình
dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao.
+ Nhóm non-neoplastic polyp:
- Polyp viêm: Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm
nhiều TB viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên chia làm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp
thiếu niên có viêm, polyp thiếu niên có u tuyến. Hình ảnh vi thể thấy mô đệm
phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mô
ĐT bình thường.


23


Đánh giá mức độ loạn sản được chia làm 3 mức:
- Loạn sản nhẹ: các TB tuyến của polyp biệt hóa rõ và thay đổi rất ít.
- Loạn sản vừa: khi các TB tuyến không biệt hóa chiếm 2/3 polyp
nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp.
- Loạn sản nặng: khi các TB tuyến không biệt hóa hoàn toàn và chiếm
toàn bộ polyp hoặc là loại u tuyến nhung mao.
2.2.5.7 Theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp qua nội soi:
Bệnh nhân được nhập viện điều trị tại khoa Điều trị nội trú và được
theo dõi từ 24- 48 giờ các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nhằm phát hiện
các tai biến nếu có và xử trí kịp thời.
- Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Đau bụng (nếu có): đau âm ỉ, đau quặn, đau dữ dội...
- Tính chất phân: đi ngoài ra máu, phân đen, máu tươi, số lượng...
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:

Tất cả các dữ liệu thu thập được qua bệnh án nghiên cứu được xử lý
trên phần mềm thống kê y học SPSS:

24


Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Giới


Nhóm tuổi
15- 44
45- 59
60- 74

<15

75- 89

Tổng

Nữ
Nam
Tổng
Nhận xét:
3.1.2. Lý do bệnh nhân đi khám bệnh
Biểu đồ 3.1. Lý do BN đi khám bệnh.
3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng
Bảng 3.2. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng.
Thời gian
xuất hiện TC
Số BN
Tỷ lệ %

<6 tháng 6th - 1năm

1 – 2 năm

> 2 năm


Nhận xét
3.1.4 Tiền sử bản thân
Biểu đồ 3.2. Tiền sử bản thân
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.2.1 Triệu chứng cơ năng:
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng.

25

Tổng