BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH
I-ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm HBV mạn tính được xác định khi HBsAg (+) tồn tại kéo dài
trên 6 tháng
II- TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN:
1.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VGSV B MẠN:
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+ ) và AntiHBcIgG (+ )
- HBV-DNA >105 copies/ml( #20.000IU/ml) hoặc > 104 copies/ml ở nhóm HBeAg (-)
- AST/ALT tăng liên tục hoặc từng đợt
- Tổn thương viêm và hoại tử gan mức độ vừa,nặng

2.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGƯỜI MANG MẦM BỆNH KHÔNG
TRIỆU CHỨNG:
- HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+ ) và AntiHBcIgG (+ )
- HbeAg (- ) , AntiHBe (+ )
- HBV-DNA ≤ 104 copies/ml
- AST/ALT bình thường
-Không có tổn thương viêm và hoại tử gan
3.TIÊU CHUẨN CH̉N ĐOÁN VIM GAN B TÁI HOẠT ĐỢNG:
Tái xút hịn tình trạng vim và hoại tử tở chức gan ở ḅnh nhn mang
HbsAg khơng trịu chứng hoặc những trường hợp vim gan ćp và mạn
được cho là khỏi
III. ĐIỀU TRỊ:
1.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:
-HBsAg (- ),Anti HBs (+ ):mục tiêu lý tưởng
-HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện
--HBeAg(- ),AntiHBe+
-ALT < 30 UI/L với nam , <19 UI/L với nữ
-Làm chậm,tiến tới ngừng tiến triển xơ gan,ung thư tế bào gan
2.TIÊU CHUẨN ĐIỀU TRỊ:

-Nhóm bệnh nhân có HBeAg (+ ):
- HBV-DNA ≥ 105 copies/ml
- ALT ≥ 2 l̀n ULN
302


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

(ULN: Upper Limit of Normal =30 IU/L với nam và 19 IU với nữ)
-Nhóm bệnh nhân có HBeAg (- ) :
- HBV-DNA ≥ 104 copies/ml
- ALT ≥ 2 l̀n ULN
- Tin lượng lu dài x́u hơn th̉ ḅnh có HbeAg (+ )
-Nhóm ḅnh nhn xơ gan :
-HBV-DNA ≥ 104 copies/ml
1.THUỐC ĐIỀU TRỊ:
- Các thuốc chống virus loại bỏ sư nhân lên của virus thông qua cơ chế ức
chế men polymerase của virus nhờ đó làm giảm tình trạng viêm nhiễm ở
gan và làm chậm sự tiến triển bệnh
- Số lượng virus bùng phát tăng là báo hiệu của sư xuất hiện virus kháng
thuốc.Tình trạng virus kháng thuốc xảy ra với mọi loại thuốc kháng virus
bằng đường uống hiện có nhưng với xuất độ khác nhau.Chưa thấy ghi
nhận có kháng với IFN và PFG-IFN
* TYPE GEN CỦA HBV VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ :
-Có 8 type gen của HBV phân bố theo địa dư và sắc tộc
- Một vài số liệu ban đầu cho thấy type gen A và B đáp ứng với điều trị
IFN và PEG-IFN tốt hơn type gen C và D,type gen A và C thường kèm
với bệnh gan nặng hơn và tiến triển nhanh hơn

Ưu


� THUỐC ĐIỀU TRỊ HBV ĐÃ ĐƯỢC CHẤP NHẬN:
-Ưu tiên 1:
. Pegylated interferon alpha 2a Tiêm
. Entecavir uống
. Tenofovir uống
-Ưu tiên 2 :
. interferon alpha 2 b Tiêm
. Lamivudine uống
. Adefovir uống
. Telbivudine uống
(PEG-)IFN
Nucleoside Analogues
Thời gian điều trị hạn định
Hiệu quả chống virus mạnh
Không kháng thuốc
Ít tác dụng phụ
303


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Tốc độ chuyển đổi huyết thanh
cao sau 1 năm điều trị

Khuyết Hiệu quả chống virus vừa phải
Tác dụng phụ nhiều
Dạng chích
CCĐ:xơ gan,mang thai


An toàn cho mọi giai đoạn bênh,kể cả
xơ gan
Có thể an toàn cho người mang thai
Dùng đường uống
Thời gian điều trị dài
Kháng thuốc cao

��KHI NÀO CHỈ ĐỊNH PEG-IFN :
- HBV DNA thấp
- ALT cao
-Không bị xơ gan
-Genotype A hoặc B
-Không có bệnh lý kèm theo
- Đồng nhiễm HCV

·LIỀU LƯỢNG THUỐC:
- IFNα Tim dưới da 5 MU/ngy x 3 lần/tuần
- PEG-IFNα
Tim dưới da 180μg/tuần
-Lamivudine
uống
100mg/ngy
-Adefovir
uống
10mg/ngy --- Tc dụng phụ: độc thận
-Entecavir
uống 0,5mg/ngy ở ḅnh nhn mới
1mg/ngy ở ḅnh nhn khng Lamivudine
-Telbivudine
uống

600mg/ngy
-Tenofovir
uống
300mg/ngy ------ Tc dụng phụ: độc thận
·THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ:
Thời gian điều trị
HbeAg ( + )

HbeAg ( - )

IFN

4 tháng-1 năm

1 năm*

PEG-IFN

6 tháng-1năm

1 năm*

Lamivudine

≥1

năm #

>1 năm*


Adefovir

≥1

năm #

>1 năm*
304


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Entecavir

≥1

năm #

>1 năm*

Telbivudine

≥1

năm #

>1 năm*

Tenofovir


≥1

năm #

>1 năm*

# Điều trị ít nhất 12 tháng,tiếp tục keo dài thêm 6 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh
anti-HBe
* Thời gian tối ưu chưa xác định
2.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ:
- Đáp ứng sinh hóa:ALT trở về bình thường
-Đáp ứng siêu vi: HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện,chuyển đảo huyết
thanh Hbe nếu bệnh nhân có Hbe (+ )
- Đáp ứng mô học: mức độ xơ hóa giảm hoặc không xấu hơn trước điều
trị
- Đáp ứng ban đầu ( không áp dụng cho bệnh nhân điều trị bằng
Interferon): HBV-DNA giảm trên 2 log10 sau 24 tuần điều trị
- Đáp ứng toàn bộ (complet response) ; là kết quả (+ ) của đáp ứng sinh hóa,siêu vi,mô
học và chuyển đảo huyết thanh HbsAg.
- Đáp ứng cuối điều trị ( End of treatment response):là đáp ứng (+ ) của sinh hóa,siêu
vi,mô học vào thời điểm kết thúc điều trị
- Đáp ứng kéo dài ( sustained response): là kết quả (+ ) của đáp ứng sinh hoá,siu vi sau
khi ngưng đìu trị.Ví dụ sau 6 tháng,12 tháng.
Ở ḅnh nhn có HbeAg (- ) có tỷ ḷ đáp ứng lu dài th́p hơn
so với ḅnh nhn có HBeAg (+ )
3.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ:
- Không đáp ứng từ đầu:HBV DNA giảm nhỏ < 2 log 10 sau điều trị ít
nhất 24 tuần
-Tái phát virus: HBV DNA gia tăng 1log 10 sau khi ngưng điểu trị trong ít
nhất 2 lần kiểm tra cách nhau 4 tuần

-Bùng phát siêu vi :sự gia tăng nồng độ HBV-DNA trong quá trình điều trị
trên 105 copies/ml hoặc trên mức nồng độ HBV-DNA trước điều trị sau
khi đã đạt được sự đáp ứng về mặt siêu vi
-Thất bại về đáp ứng sinh hóa : Sự gia tăng trở lại của ALT trên mức
giới hạn trên bình thường sau khi đã đạt được sự đáp ứng về sinh hóa
-Kháng thuốc:
305


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

��Kháng kiểu gien ( genotypic resistance):xuất hiện đột biến trên
chuỗi polymerase làm kháng lại các analogue nucleosit (NA )
��Kháng kiểu hình ( phenotypic resistance): đột biến trên
chuỗi polymerase làm giảm tính nhạy cảm đối với các NA
��Kháng chéo (cross resistance): đột biến gây ra hiện tượng kháng trên một
thuốc trên thử nghiệm in vitro.Ví dụ kháng lamivudin gây kháng chéo telbivudin
· QUẢN LÝ SỰ Đ̀ KHÁNG HBV THEO EASL 2012:
Kiểu đề
kháng

Chiến lược điều trị

Kháng
lamivudine

Đổi sang tenofovir (thêm adefovir nếu không có tenofovir)

Kháng
adefovir


Nếu bệnh nhân chưa từng dùng NA trước khi dùng adefovir, đổi
sang entecavir hay tenofovir, entecavir có thể thích hợp cho
bệnh nhân có lượng virus trong máu cao.Nếu kháng LAM trước
đó,đổi sang tenofovir hay phối hợp 1 nucleoside analogue

Kháng
entercavir

Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có
tenofovir)

Kháng
telbivudine

Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có
tenofovir)

Kháng
tenofovir

- Đề kháng tenofovir chưa được mô tả đến nay.
- Nn phối hợp entecavir, telbivudine, lamivudine hay
emtricitabine nếu xác định đề kháng.
- Đổi sang entecavir có thể đủ nếu bệnh nhân không điều trị với
LAMI trước đó, phối hợp entecavir có thể thích hợp cho bệnh
nhân có kháng LAMI trước đó

��QUẢN LÝ SỰ ĐỀ KHÁNG HBV THEO EASL 2012:
Kiểu đề

kháng

Chiến lược điều trị

Kháng
lamivudine

Đổi sang tenofovir (thêm adefovir nếu không có tenofovir)

Kháng
adefovir

Nếu bệnh nhân chưa từng dùng NA trước khi dùng adefovir, đổi
sang entecavir hay tenofovir, entecavir có thể thích hợp cho
306


BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

bệnh nhân có lượng virus trong máu cao.Nếu kháng LAM trước
đó,đổi sang tenofovir hay phối hợp 1 nucleoside analogue
Kháng
entercavir

Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có
tenofovir)

Kháng
telbivudine


Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir nếu không có
tenofovir)

Kháng
tenofovir

- Đề kháng tenofovir chưa được mô tả đến nay.
- Nên phối hợp entecavir, telbivudine, lamivudine hay
emtricitabine nếu xác định đề kháng.
- Đổi sang entecavir có thể đủ nếu bệnh nhân không điều trị với
LAMI trước đó, phối hợp entecavir có thể thích hợp cho bệnh
nhân có kháng LAMI trước đó

4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B Ở NỮ MUỐN CÓ THAI:
==> LỰA CHỌN :
* Ưu tiên điều trị trước khi mang thai- liệu trình điều trị có thời hạn
Ví dụ : PEG-IFN
* Hoãn việc điều trị cho đến khi sau sinh
- Quan tâm cân nhắc chính là nguy cơ đối với mẹ khi không điều trị
- Có thể trì hoãn trong nhiều năm nếu dự định sinh hơn một con
*Hoãn điều trị đến sau 3 tháng đầu thai kỳ
- ba tháng đầu thai kỳ là giai đoạn nguy cơ cao nhất đối với phát
triển thai nhi
- Giảm lượng virus có thể làm giảm nguy cơ lây nhiễm qua trẻ sơ
sinh
Thuốc
Phân loại FDA
Lamivudine

C


Telbivudine

B

Tenofovir

B

Entecavir

C

Adefovir

C

IFN và PEG-IFN

C

307