XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
(Artherosclerosis
Artherosclerosis))


MỤC TIÊU
1. Nêu được phân loại mức độ tổn thương
của XVĐM theo hiệp hội tim mạch Hoa
Kỳ.
2. Mô tả được tổn thương đại thể và vi thể
của XVĐM, biến chứng của XVĐM.
3. Nêu được các yếu tố nguy cơ và các giả
thuyết cơ bản về cơ chế bệnh sinh của
XVĐM.


ĐẠI CƯƠNG
Bệnh xơ cứng động mạch (arteriosclerosis) là một
nhóm những bệnh gây dày và mất tính đàn hồi của thành
động mạch.

BỆNH
XCĐM
XVĐM

Bệnh
Monckeberg

Xơ tiểu ĐM



Định nghĩa
XVĐM là một bệnh thầm lặng và tiến triển hầu như
bắt đầu từ khi sinh ra và có đặc điểm hình thành ngày
càng nhiều những mảng vữa mỡ ở lớp áo trong của các
động mạch chun và những động mạch cơ có kích thước
trung bình và lớn
lớn..


Mô học của một mạch máu cắt ngang


Dịch tễ
Phổ biến
biến:: Bắc Mỹ
Mỹ,, châu Âu
Âu,, úc
úc,, New Zealand,
Nga và các quốc gia phát triển




Ít hơn ở Trung và Nam Mỹ
Mỹ,, Châu Phi, Á.

Việt Nam, thập niên 70 TK XX bệnh ở hàng thứ
yếu,, ngang với ung thư

yếu
thư,, đầu thập niên 90
90,, tăng lên rõ
rệt..
rệt


Dịch tễ học
học,, xác định một loạt các yếu tố nguy
cơ liên quan đến sự thịnh hành và độ nặng của
XVĐM..
XVĐM


Các yếu tố nguy cơ chính

Các yếu tố không thay đổi
được
- Tuổi cao
- Giới nam
- Tiền sử gia đình
- Các bất thường về gen
 Các yếu tố có thể kiểm soát
được
- Tăng lipid máu
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- Đái tháo đường



Các yếu tố nguy cơ phụ

- Béo phì
- Lười hoạt động thể chất
- Stress
- Homocysteine
- Sau mãn kinh
- Chế độ ăn nhiều carbohydrate
- Rượu
- Lipoprotein
- Chế độ ăn nhiều mỡ
- Chlamydia pneumoniae


Có ảnh hưởng lớn
lớn,, từ 40 đến 60
60,, tỉ lệ NMCT
tăng gấp 5 lần
lần..

Tuổi::
Tuổi


Nam > nữ
nữ.. Tuổi 30 - 45 , TL tử vong do
NMCT nữ 1/5 so với nam
nam.. Sau mãn kinh
kinh,, TL
mắc tăng lên

lên..
Giới
Giới::




Yếu tố di truyền
truyền:: Yếu tố gia đình có khả năng
là đa gen. Yếu tố gen liên quan đến một chuỗi
các yếu tố nguy cơ khác có tính chất gia đình
(THA, ĐTĐ)




Tăng cholesterol gia đình
đình:: (familial hypercholesterolemia )
Giải Nobel Sinh lý học và Y học năm 1985 (phát hiện ra
các thụ thể LDL
LDL..)

Michael S. Brown và Joseph L. Goldstein


Đột biến ở gen thụ thể LDL, trên cánh tay
ngắn của nhiễm sắc thể 19
19,, dẫn đến tăng
cholesterol gia đình (FH)
(FH)..

- Bệnh trên NST thường , khoảng 1/ 500 người
dị hợp tử và 1/1.000
000..000 là đồng hợp tử
tử..
Những trường hợp đồng hợp tử không được
điều trị hầu hết chết vì bệnh động mạch vành
trước tuổi 20
20..
- Tỷ lệ tăng cholesterol gia đình gặp ở gần 6%
ở những người có nhồi máu cơ tim liên quan
với tăng lipid máu
máu.. Trong số những người dưới
60 tuổi bị nhồi máu cơ tim, 5% là dị hợp tử .


lần,, đồng hợp tử
- Dị hợp tử có nồng độ LDL cao gấp 2 lần
tăng 6-10 lần trong huyết tương bình thường
thường..
- BN dị hợp tử cũng bị nhồi máu cơ tim từ sớm nhưng ở
độ tuổi muộn hơn (40 đến 45 tuổi ở nam giới)
giới)..
- Hơn 400 alen đột biến cho tăng cholesterol gia đình
được biết đến, trong đó có đột biến điểm, chèn và xóa
bỏ.. Những đột biến này rơi vào năm loại chính, dựa trên
bỏ
tác dụng của chúng trên chức năng protein thụ thể
- Ngoài việc tích lũy nhanh cholesterol trong động
mạch (xơ vữa động mạch sớm), LDL cholesterol cũng
tích lỹ ở da và gân để tạo thành xanthoma (u hạt vàng

vàng))
- Trong một số trường hợp (trước 10 tuổi trong đồng
hợp tử
tử),
), cũ
cũng
ng có tích tụ chất béo trong giác mạc


lipid máu
máu:: LDL Là yếu tố nguy cơ chính
chính..
áp:: 45
45--62 người có HA > 169
169//95
Tăng huyết áp
mmHg nguy cơ gấp 5 lần mắc TMCT người có
HA 140
140//90 mmHg
mmHg..
lá:: Hút 1 hay nhiều hơn 1 bao
bao//ngày
Hút thuốc lá
trong vài năm
năm,, TLTV do TMCT tăng 200%.
Đái tháo đường
đường:: gây tăng cholesterol máu và
làm tăng đáng kể khả năng bị XVĐM. Tỉ lệ mắc
phải của NMCT tăng cao gấp 2 lần
Tăng



nồng độ homocysteine huyết thanh
thanh:: là a.a
chứa sulfur
sulfur.. Methionine được khử nhóm methyl
=> homocysteine+adenosine
homocysteine+adenosine..
Bth 5-15 µmol/l, khi > 100
100µmol/l
µmol/l =>bệnh lý
mạch máu sớm (vành, ngoại vi, đột quỵ hoặc
viêm tắc nghẽn TM)
TM).. Gây mất chức năng của tb
nội mạc do tạo ra các chất oxy hoá, ngăn cản quá
trình giãn mạch và chức năng chống đông của
oxit nitơ
nitơ.. Chế độ ăn nghèo folate và Vit D có
nguy cơ tăng homocysteine máu
máu..
Tăng


Các yếu tố ảnh hưởng đến cầm máu và tắc
mạch:: Yếu tố lq chính đến sự tiêu fibrin
mạch
fibrin:: tăng chất
ức chế yếu tố hoạt hoá plasminogen
plasminogen--1 (PAL
(PAL-- 1) và

quá trình viêm
viêm:: fibrinogen huyết thanh và protein C
phản ứng (CRP)
(CRP)..
-Lipoprotein
Lp(a)
Lp
(a):: TLPT lớn tương đồng
plasminogen,, ảnh hưởng tiềm tàng tới quá trình
plasminogen
XVĐM:: sự tích tụ lipid, thay đổỉ TB nội mạc
XVĐM
mạc,, tăng
sinh TB cơ trơn
trơn,, và kiểm soát quá trình tân tạo
mạch máu của mảng xơ vữa
vữa..



Các yếu tố khác
khác:: ít TDTT, lối sống cạnh tranh,
căng thẳng và tăng cân không kiểm soát …



=>Đa yếu tố nguy cơ tạo ra những tác động cộng
hưởng..
hưởng
+ 2 yếu tố nguy cơ, khả năng mắc gấp 4 lần

lần..
+ 3 yếu tố nguy cơ (tăng Lipid,HA, hút thuốc lá)
=> tỉ lệ NMCT gấp 7 lần
lần..

Vẫn còn những khoảng trống nhận thức
quan trọng trong hiểu biết về căn bệnh này
này..


Bệnh sinh




Trong lịch sử có 2 giả thuyết chính về XVĐM
XVĐM::
- Tăng sinh TB lớp áo trong ĐM như một phản ứng đối
với sự ngấm protein và lipid huyết tương từ máu
- Hiện tượng tổ chức hoá và tái phát triển của các huyết
khối =>mảng xơ vữa
vữa..
Quan điểm hiện thời
thời:: kết hợp hai giả thuyết + yếu tố
nguy cơ
cơ,, coi bệnh XVĐM là một đáp ứng viêm mạn tính
của thành ĐM bắt nguồn từ một dạng tổn thương nhất
định của tế bào nội mô
mô..



1. Tổn thương nội mô mạn tính => RLCN của TB nội
mô:: tă
mô
tăng
ng tính thấm của TB nội mô và tăng sự kết dính
bạch cầu
cầu..
2. Lipoprotein ngấm vào thành mạch
mạch,, chủ yếu là LDL,
với choresterol có trọng lượng phân tử cao
cao..
3. Oxy hoá các lipoprotein
lipoprotein..
4. Sự kết dính của các bạch cầu đơn nhân (và các bạch
cầu khác) vào tế bào nội mô kèm theo sự di cư của bạch
cầu đơn nhân vào lớp áo trong và sự chuyển dạng của
chúng trở thành các đại thực bào và tế bào bọt
bọt..


5. Sự kết tụ tiểu cầu
cầu..
6. Sự giải phóng các yếu tố từ các tiểu cầu đã được hoạt
hoá, ĐTB hay các TB nội mô gây ra sự di cư của các TB
cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong.
7. Sự tăng sinh của các TB cơ trơn vào lớp áo trong và
sự phát sinh của chất nền ngoại bào dẫn đến sự lắng
đọng của collagen và các proteoglycan.
8. Tăng

Tăng cường sự lắng đọng lipid vào trong TB (ĐTB và
các TB cơ trơn) và ngoài tế bào.




Phân lo
loạ
ại xơ vữa độ
động
ng mạch
WHO đánh giá
giá mức độ của tổn thương XVĐM về hì
hình
tháái học.
th
- Độ 0: lắng đọng các hạt mỡ ở lớp áo trong, chưa nổi rõ
trên mặt ĐM.
- Độ I: chấm hoặc vạch mảnh, màu vàng đục, nổi rõ trên bề
mặt ĐM, có thể hợp thành từng mảng nhỏ.
- Độ II: mảng lớn nổi cao trên mặt ĐM, chủ yếu những mô
xơ do phản ứng quá sản ở vùng tổn thương có màu trắng
đục hay máu trắng xám.
- Độ III: loét, chảy máu, hoại tử hoặc huyết khối, có thể
kèm theo calci hóa ở vùng trung tâm hoại tử.
- Độ IV: calci hóa, đôi khi xương hóa làm vách ĐM rất
cứng.





Phân loại các típ mô học chính

Thứ
tự
phát
triển

Típ 1 (ban đầu) tổn thương chỉ bao gồm
ĐTB và TB khổng lồ

I

Típ 2 (dải mỡ) lắng đọng mỡ bên trong TB

II

Típ 3 (trung bình) tổn thương của típ 2 và
một phần nhỏ sự lắng đọng lipít ở ngoài TB

III

Típ 4 (mảng xơ vữa) tổn thương típ 2 cùng
với trung tâm lắng đọng lipít ngoài TB

Phát triển
chủ yếu do
sự lắng
đọng lipit


VI

Các giai
đoạn phát
triển (theo
tg cuộc đời)

Mối liên
hệ với
T/C lâm
sàng

Từ thập niên
Không có
đầu
biểu hiện
lâm sàng

Từ thập niên
thứ 3

IV

Típ 5 (khối xơ vữa) tổn thương có trung tâm
là lipít và lớp vỏ xơ, hay có nhiều ổ chứa
nhiều lipít và nhiều lớp áo xơ hoặc lắng đọng V
canxi hoặc tổ chức xơ
Típ 6 (biến chứng) tổn thương bề mặt, xuất
huyết- máu tụ, cục máu đông


Các cơ chế
chính của
sự phát
triển tổn
thương

Tăng sinh
các sợi cơ
trơn và
collagen
Tắc mạch,
máu tụ

Không có
biểu hiện
lâm sàng
hoặc có
Từ thập niên
triệu
thứ 4
chứng rõ
rệt trên
lâm sàng