CẬP NHẬT điều TRỊ VIÊM GAN b mạn 2015
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.86 MB, 41 trang )
HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN B MẠN NĂM 2015
PGS.TS. Trần Văn Huy
ĐẶT VẤN ĐỀ
2 tỷ người
nhiễm HBV
15–25% chết do xơ gan
và K gan
300–400 tr
nhiễm HBV mạn
WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov
ĐẶT VẤN ĐỀ
Not all patients have
progressive disease
No further
progression
Normal liver
HCC
Chronic
hepatitis B
Cirrhosis
ESLD
1. EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185.
TRONG NƯỚC
Tỷ lệ HBsAg (+) # 10-20%
Thừa Thiên-Huế (2006): 19,3% có HBsAg (+)
# 60-80% HCC có HBsAg (+)
Đòi hỏi một chiến lược điều trị và quản lý tốt những
người mang HBsAg mạn, nhất là những bn viêm
gan B mạn hoạt động
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VGB
HIỆN NAY
1. WHY ?
2. WHO ?
3. HOW?
1. WHY? MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu trước mắt:
Ức chế nhân lên của virus
Làm giảm tình trạng viêm-hoại tử ở gan
Mục tiêu lâu dài:
→Làm giảm các biến chứng xơ gan, UTG (+++)
2. WHO? CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Bằng chứng của nhiễm mạn: HBsAg (+) > 6 tháng
Bằng chứng của viêm -hoại tử: SGPT (ALAT) tăng/
Fibroscan/sinh thiết
Bằng chứng sao chép HBV: HBV DNA (+) và / HBeAg (+)
CÓ KHI NÀO ALT BÌNH THƯỜNG
NHƯNG VẪN CẦN ĐIỀU TRỊ?
Xơ gan
Bn điều trị hóa chất
Phụ nữ có thai 3 tháng cuối có tải lượng siêu vi cao
WHO GUIDELINE - 2015
1. Đối tượng ưu tiên:
VGBM có bằng chứng Xơ Gan lâm sàng còn bù hoặc
mất bù
Bất kể ALT, HBeAg hoặc HBV DNA
2.2 NGĂN NGỪA TÁI HOẠT HÓA
KHI DÙNG THUỐC
Hóa chất điều trị ung thư
Corticoid
Tác nhân sinh học: Infliximab…
2.3. PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI
CÓ TẢI LƯỢNG SIÊU VI CAO
Tải lượng siêu vi cao
Tiêm vắc xin sớm+ HBIg cần thiết nhưng ko đủ
LAMIVUDINE, TENOFOVIR, TELBIVUDINE
Baby Shots
Khi mẹ có HBsAg (+)
1 - 2 months old
Birth
Hepatitis B
Vaccine 1
+
Hepatitis B
Vaccine 2
H-BIG
6 months old
Hepatitis B
Vaccine 3
KHÁNG HBV VÀ THAI KỲ:
TBV BẮT ĐẦU TỪ TUẦN 20-32
HBeAg-positive Chinese mothers with HBV DNA > 107 copies/mL received TBV
600 mg/day beginning in Wk 20-32 of gestation or served as untreated controls
100
80
TBV (n = 135)
Control (n = 94)
60
40
P = .001
33
20
0
0
Proportion of Patients, %
Undetectable HBV DNA (%)
- Not randomized; controls chose not to receive treatment
Maternal HBV DNA
< 500 c/mL at Delivery
16. Han GR, et al. J Hepatol. 2011;55:1215-1221.
100
80
60
TBV + HBIG + Vac (n
= 132)
HBIG + Vac
(n = 88)
P = .001
100
92
40
P = .001
20
0
0
8
HBsAg+
at 7 Mos
Anti-HBs Detectable
at Wk 28
APASL 2/2012
EASL 2012
...Telbivudine, Lamivudine or tenofovir
may be used for the prevention of perinatal and
intra-uterine HBV transmission in the last trimester of
pregnancy in HBsAg-positive women with high levels
of viremia (serum HBV DNA>106-7 UI/ml ) (B1)
1992
IFN alfa
1998
LAM
2002
ADV
2005
ETV
PegIFN alfa-2a
2006
2008 & sau
này…
TELBIVUDINE TENOFOVIR
TÓM TẮT VỀ NUCLEOSIDE/TIDES
Đường uống
Dung nạp tốt
Giảm nhanh HBV DNA
Có thể dùng được ở bn xơ gan, kể cả xơ gan mất bù
Hiệu quả làm giảm tiến triển đến ung thư gan
Giá thành thấp hơn các thuốc khác
NHƯNG:
- Thời gian điều trị không xác định
- Tái phát nhanh
INTERFERON
kháng virus
điều hòa miễn dịch
chống tăng trưởng tế bào
INTERFERON
ƯU
Thời gian điều trị xác định
Đáp ứng điều trị khá bền vững
Có thể tác động lên HbsAg dù còn
thấp
Hầu như không bị đề kháng
NHƯỢC
Tác dụng phụ nhiều (+++)
Dùng đường tiêm
CCĐ ở bn xơ gan mất bù
Đắt tiền
LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ
EASL 2012, AASLD 2009 and
APASL 2012 guidelines
First-line Tx: Peg-IFN alfa-2a; ENTECAVIR,
TDF1–3
Second-line: ADV, LAM or LdT
ADV = adefovir dipivoxil
LAM = lamivudine
LdT = telbivudine
1. Lok AS, et al. Hepatology 2009;50:661–2
2. EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85
3. Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH
Persistent ALT
year) and HBV DNA <2000
IU/mL
(HBeAg->HBeAg+)
AASLD, APASL,
EASL
Monitor every 6–12
months (HBeAg+/-)
ALT 1–2 x ULN and/or
HBV DNA
2000–20,000 IU/mL
(HBeAg+/-)
ALT
(HBeAg+>HBeAg-)
AASLD, APASL,
EASL*
HBeAg-negative:†
– liver biopsy is recommended
– treat if biopsy shows moderate/severe inflammation
or significant fibrosis
HBeAg-positive:
– monitor every 3–6 months‡
– consider liver biopsy if: ALT persistently 1–2 x ULN,
ALT <ULN & age >30–40 years§ or family history of
HCC
– treat if biopsy shows moderate/severe inflammation
or significant fibrosis
ALT >2 x ULN and
HBV DNA >20,000 IU/mL
(HBeAg+/-)
AASLD, APASL,
EASL
HBeAg-negative:
treatment is clearly
indicated
HBeAg-positive:
monitor for 3–6
months
and treat if no
spontaneous HBeAg
loss
Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2
Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61
EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85
PHỐI HỢP Peg-IFN alfa-2a - NA
Combination or
sequential therapy
Switch therapy
Improve viral response
Achieve HBeAg seroconversion and HBsAg clearance
Provide sustained immune control with finite therapy
Improve long-term disease outcomes
Reduce the
duration of therapy
Sequential Combination Therapy with
Pegylated Interferon
Sequential Combination Therapy with Pegylated Interferon Leads to Loss of
Hepatitis B Surface Antigen and Hepatitis B e Antigen (HBeAg) Seroconversion
in HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Patients Receiving Long-Term Entecavir
Treatment
Guo-Jun Li,a Yi-Qi Yu,b Shao-Long Chen,b Ping Fan,c Ling-Yun Shao,b Jia-Zhen Chen,b Chang-Shui Li,a Bin Yi,a
Wei-Cun Chen,a Shu-Yuan Xie,a Xiao-Na Mao,a He-Hui Zou,a Wen-Hong Zhangb,d,e
The combination of
baseline HBeAg of <200 S/CO and HBsAg of <1,000 IU/ml
HBsAg decline at week 12 of >0.5 log10 IU/ml
the highest rate of HBeAg seroconversion (92.31%)
HBsAg loss (83.3%) at week 48 !!!
May 2015
HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ VGB HIỆN NAY
CẢI THIỆN MÔ HỌC SAU ĐIỀU TRỊ
ENTECAVIR KÉO DÀI
96
100
88
80
Patients (%)
73
60
40
32
20
0
n=
41
55
Histologic Improvement
18
50
Fibrosis Improvement
*Median duration on ETV at time of long-term biopsy: 280 wks (~ 6 yrs; range: 3-7 yrs)
26. Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893.
Wk 48
Long-term biopsy*
