BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà
Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội
Mục tiêu học tập:
- Phân biệt được trào ngược dạ dày thực quản sinh lý và bệnh lý ở trẻ em
- Trình bày được các triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở
trẻ em
- Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở
trẻ em
- Trình bày chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em
- Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em
I. Đặt vấn đề
- Luồng trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bất thường thường gặp
nhất ở trẻ bú mẹ, đây là biểu hiện của sự chưa trưởng thành của cơ thắt thực quản
dưới dẫn đến các chất trong dạ dày trào ngược lên thực quản.
- Mặc dù bệnh được ghi nhận ở cả trẻ em và người lớn, nhưng biểu hiện nặng nề
thường được ghi nhận ở giai đoạn trẻ còn nhỏ, vì thế trào ngược dạ dày thực quản
được xem là hiện tượng sinh lý thường gặp trong năm đầu của cuộc đời. Ước tính
khoảng 60 – 70% trẻ em lứa tuổi 3-4 tháng có ít nhất một lần nôn trong một ngày.
- Sự khác biệt giữa luồng trào ngược bệnh lý và sinh lý được xác định không chỉ dựa
vào số lần nôn, mức độ nặng của trào ngược (dựa trên đo pH thực quản) mà còn
dựa vào các biến chứng liên quan đến luồng trào ngược như chậm tăng cân, hẹp
thực quản hay các bệnh lý hô hấp mạn tính. Các biến chứng của bệnh trào ngược ở
người lớn như viêm thực quản Barrett, loạn sản niêm mạc thực quản không phổ
biến ở trẻ em
- Luồng trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em được phân loại như sau:
 Trào ngược sinh lý (Trào ngược chức năng): bệnh nhân có nôn trớ khi không có
các yếu tố khởi phát trào ngược, tốc độ tăng trưởng và phát triển bình thường.
Trào ngược này không cần phải dùng thuốc điều trị.

 Trào ngược bệnh lý (GERD): bệnh nhân có biểu hiện nôn trớ nhiều lần, mức độ
nặng kèm theo các biến chứng của luồng trào ngược. Những bệnh nhân này cần
được theo dõi, đánh giá và điều trị
 Trào ngược thứ phát: bệnh nhân có các yếu tố khởi phát trào ngược như hen phế
quản, tắc nghẽn đường ra của dạ dày
II. Sinh bênh học trào ngược dạ dày thực quản
Sinh lý bệnh của trào ngược dạ dày thực quản rất phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố
dẫn đến sự co thắt bất thường của cơ thắt thực quản dưới làm cho các chất chứa trong
dạ dày trào ngược lên thực quản và gây bệnh
1. Hàng rào chống trào ngược:
- Góc His được tạo nên bởi sự tiếp nối giữa thực quản và dạ dày có dạng vạn nên khi
buồn nôn dịch dạ dày tác động lên phình vị làm cho góc His nhọn hẹp lại và ép vào
thực quản do đó các chất chứa trong dạ dày không bị trào vào thực quản. Ở trẻ em
góc His thường tù hơn so với người lớn, mặt khác trong các trường hợp bệnh lý
như thực quản ngắn, thoát vị trượt, teo thực quản làm cho phần trên dạ dày biến
thành hình phễu khi buồn nôn dẫn đến sự trào ngược các chất trong dạ dày lên thực
quản.
- Phần gặp nhau giữa niêm mạc dạ dày và thực quản kéo dài vào phía trong như một
nếp gấp có tác dụng đóng tâm vị mỗi khi dạ dày co bóp được gọi là van thực quản
dạ dày. Cơ thắt thực quản dưới và tâm vị được xem là một van sinh lý có tác dụng
chống trào ngược. Hiệu quả chống rào ngược của van thực quản dạ dày phụ thuộc
vào chiều dài của đoạn thực quản bụng và áp lực của van niêm mạc.
- Khe thực quản và dây chằng hoành thực quản: thực quản chạy từ ngực xuống bụng
qua khe thực quản. Đoạn thực quản này dài khoảng 1-1,5cm và được cố định vào
cơ hoành bởi dây chằng hoành thực quản. Dây chằng này như một vòng đai cơ có
tác dụng kéo thực quản sang phải và xuống dưới làm cho lòng thực quản hẹp lại
khi hít sâu.
- Thực quản bụng là phần nằm trong ổ bụng, đây được xem là yếu tố quan trọng
trong hàng rào chống rào ngược. Đoạn thực quản bụng càng dài thì van thực quản



chống trào ngược càng hoàn thiện. Đoạn thực quản bụng ở trẻ mới sinh rất ngắn,
sau dài dần và đạt chiều dài khoảng 3cm khi đến giai đoạn trưởng thành.
- Cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal sphincter relaxation -LESR) là phần tận
cùng của thực quản, có áp lực cao hơn các vùng khác. Đây là đơn vị có chức năng
về sinh lý hơn là giải phẫu.
- Áp lực trong ổ bụng cũng có vai trò trong hàng rào chống trào ngược do phần thực
quản bụng chịu tác động của áp lực trong ổ bụng. Áp lực ổ bụng từ 6-8cm cm nước
được xem là cần thiết để duy trì cơ chế chống trào ngược. Khi áp lực trong ổ bụng
tăng sẽ làm cho đoạn thực quản này bị xẹp xuống và đóng lại.
2. Sự giống nhau giữa trẻ em và người lớn
- Cơ chế chính của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em là sự tăng giãn nở
thoáng qua cơ thắt thực quản dưới ở trẻ em. Các yếu tố làm gia tăng sự giãn nở này
là sự tăng khối lượng chất lỏng trong dạ dày, tư thế nằm ngửa hoặc ngồi xổm.
- Sự giảm độ quánh của thức ăn cũng như lượng thức ăn lớn trong dạ dày ở trẻ em
nhỏ làm tăng sự trào ngược các chất trong dạ dày lên thực quản hơn so với người
lớn và trẻ lớn khi chế độ ăn của các đối tượng này chủ yếu là thức ăn đặc hoặc rắn.
- Quá trình làm sạch thực quản ở trẻ em và người lớn tương tự như nhau mặc dù có
nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sinh non có hiện tượng giảm nhu động ruột dẫn
đến giảm quá trình làm sạch thực quản.
3. Sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn
- Tỷ lệ về khối lượng thức ăn – dạ dày – thực quản giữa trẻ em và người lớn khác
nhau. Nhu cầu calo cho sự phát triển cơ thể của trẻ dễ vượt quá khả năng làm việc
của dạ dày. Trào ngược xảy ra khi sức chứa của thực quản gia tăng do trào bởi sự
trào ngược.
- Giảm khả năng thích ứng của dạ dày cũng được cho là có liên quan đến sự giãn nở
của cơ thắt thực quản dưới ở những trẻ sơ sinh có lượng thức ăn trong dạ dày thấp.
Ở những bệnh nhân này, xảy ra trào ngược khi kết hợp với sự co thắt của các cơ
thành bụng



- Mối liên quan giữa trào ngược và sự chậm tiêu thức ăn trong dạ dày cũng được ghi
nhận thấy ở trẻ em. Hiện tượng này thường gặp ở trẻ sinh non
4. Trào ngược dạ dày thực quản và các triệu chứng hô hấp ở trẻ em
Luồng trào ngược dạ dày thực quản có liên quan với các bệnh lý hô hấp ở trẻ bú mẹ và
trẻ nhỏ
- Đường thở gần ở trẻ sơ sinh và thực quản có các receptor dễ bị kích hoạt bởi nước,
acid và sự căng giãn. Khi các receptor này bị kích hoạt dẫn đến tăng sức cản đường
thở và các bệnh dị ứng.
- Mối liên quan giữa hen phế quản và luồng trào ngược dạ dày thực quản được Osler
đề cập đến lần đầu tiên từ năm 1892. Cho đến nay có khá nhiều công trình nghiên
cứu cho thấy mối quan hệ nhân quả giữa hen phế quản và trào ngược dạ dày thực
quản. Luồng trào ngược dạ dày thực quản làm gia tăng tần suất hen và hen phế
quản làm tăng mức độ nặng của luồng trào ngược.
- Giải thuyết cơ chế bệnh trào ngược làm gia tăng bệnh lý đường hô hấp có liên quan
đến các chất tiết từ dạ dày dẫn đến viêm, co thắt có phế quản. Các bằng chứng thực
nghiệm cho thấy có sự co thắt các cơ phế quản do acid gây ra khi không có thức ăn
trong các chất trào ngược. Trong trường hợp này, sử dụng thuốc kháng histamin H 2
có hiệu quả trong điều trị các trường hợp hen phụ thuộc corticoid, ho về đêm của
quá trình trào ngược và hen hoặc các triệu chứng trào ngược.
5. Trào ngược dạ dày thực quản và các bất thường khác ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
-

Mối liên quan giữa trào ngược dạ dày thực quản với ngừng thở và bệnh lý tai mũi
họng ở trẻ em là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Mặc dù có khá nhiều nghiên cứu trước
đây cho thấy mối liên quan giữa luồng trào ngược và ngừng thở do tắc nghẽn,
những nghiên cứu gần đây không đủ bằng chứng để khẳng định mối liên quan này.

-


Niêm mạc thanh quản là tổ chức khá nhạy cảm với acid, những nghiên cứu gần đây
cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa viêm thanh quản (ho ông ổng, thở rít) và trào
ngược.


-

Ngược lại, cho đến nay không có các bằng chứng lâm sàng hỗ trợ cho mối liên
quan giữa trào ngược và các vấn đề khác trên thực quản như đau tai, viêm tai giữa
tái phát hay viêm xoang mạn tính

III. Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1. Tỷ lệ mắc
-

Khoảng 85% trẻ sơ sinh có biểu hiện nôn trớ trong tuần đầu tiên sau sinh. Khoảng
60 – 70% trẻ 3-4 tháng có biểu hiện trào ngược

-

Triệu chứng thuyển giảm không cần điều trị ở 60% trẻ khi đạt 6 tháng tuổi, khi trẻ
bắt đầu chế độ ăn đặc và tư thế trẻ bắt đầu thẳng đứng. Các triệu chứng sẽ giảm dần
và thuyên giảm khoảng 90% khi trẻ 8-10 tháng tuổi

-

Trẻ có nguy cơ diễn biến luồng trào ngược mạn tính khi các triệu chứng trào ngược
tồn tại kéo dài hơn 18 tháng

2. Tuổi

-

Trào ngược dạ dày thực quản thường gặp ở trẻ bú mẹ với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
trẻ 1-4 tháng tuổi

-

Tuy nhiên, bệnh có thể gặp ở trẻ em tất cả các lứa tuổi thậm chí cả trẻ vị thành niên

IV. Biểu hiện lâm sàng
1. Tiền sử
-

Các triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản như rát bỏng sau
xương ức, nôn, trớ thường khó đánh giá ở trẻ em

-

Khai thác tiền sử bệnh nhi mắc luồng trào ngược điển hình thường biểu hiện quấy
khóc, kém ăn và ngủ không yên giấc. Khi khai thác bệnh sử của trẻ bị trào ngược,
các triệu chứng sau nên được lưu ý

-

Triệu chứng của bệnh trào ngược ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ:
o

Quấy khóc, kích thích điển hình hoặc không điểu hình trong và sau bữa ăn

o


Rối loạn giấc ngủ

o

Các dấu hiệu đe dọa tính mạng trẻ: tím tái, ngừng thở, nhịp tim chậm hoặc
cơn giảm trương lực cơ đột ngột

o

Kém ăn, ăn không ngon, nôn trớ, ợ chua, đau bụng hoặc đau ngực


o

Khò khè, thở rít, viêm phổi tái diễn, viêm mũi họng cấp, ho kéo dài, viêm
thanh quản, ho ông ổng

o

Chậm tăng cân do trẻ bị nôn trớ nhiều hoặc chán ăn do đau hoặc viêm thực
quản

o

Hội chứng Sandifer: tư thế uốn người ra sau do bất thường vận động của đầu
và cổ hoặc vẹo cổ cấp

-


Triệu chứng ở trẻ lớn: Các dấu hiệu trên hoặc ợ nóng, tiền sử nôn trớ nhiều, sâu
răng, hơi thở hôi

2. Khám lâm sàng: Không có dấu hiệu lâm sàng nào được xem là đặc hiệu cho bệnh
trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em ngoại một biểu hiện không thường gặp là hội
chứng Sandifer – một hội chứng hay bị chẩn đoán nhầm là ngoẹo cổ do co cứng
-

Ở trẻ nhỏ mới biết đi hoặc trẻ lớn hơn, trào ngược dạ dày thực quản có thể dẫn đến
các bất thường về răng miệng như sự phá hủy men răng do ảnh hưởng của acid.
Việc phát hiện những bất thường men răng của trẻ có thể giúp chẩn đoán bệnh

-

Các dấu hiệu đe dọa tính mạng của trẻ như chậm nhịp tim, xanh xao, tím tái có liên
quan với bệnh trào ngược. Trong trường hợp này, hiện tượng trào ngược vào hạ
hầu dẫn đến co thắt thanh quản gây nên ngừng thở tắc nghẽn. Tuy nhiên bằng
chứng về mối liên quan giữa trào ngược và hiện tượng này còn chưa chắc chắn, chủ
yếu dựa vào sự kết hợp song song giữa đo pH thực quản và ghi phế động, điện trở
nhiệt ở mũi hoặc đo độ bão hòa oxy.

-

Các triệu chứng không điển hình như ho vào lúc ngủ về đêm, khò khè hoặc ho ông
ổng là các dấu hiệu thường được ghi nhận. Trào ngược dạ dày thực quản làm tăng
nguy có khởi phát con hen. Ho, thở rít và viêm thanh quản có liên quan với bệnh
trào ngược. Ngoài ra biểu hiện nhai lại thường gặp ở bệnh nhân chậm phát triển
tâm thần.

-


Trào ngược thức ăn là một trong những biểu hiện thường gặp ở trẻ em, trẻ có thể
biểu hiện chảy dãi hay nôn trớ. Trào ngược thường xảy ra sau ăn hoặc sau ăn 1-2
giờ. Trường hợp này cũng cần phân biệt với nguyên nhân nôn trớ do bất thường
giải phẫu, dị ứng thức ăn hoặc các bệnh bất thường chuyển hóa hiếm gặp.


-

Viêm thực quản có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như quấy khóc, kích thích ở
trẻ chưa nói được. Chậm tăng cân là hậu quả của việc cung cấp thiếu calo năng
lượng thứ phát do nôn trớ và mất các chất dinh dưỡng trong chất nôn. Nấc, rối loạn
giấc ngủ và hội chứng Sandifer cũng là triệu chứng có liên quan đến trào ngược và
viêm thực quản.
V. Nguyên nhân
- Trào ngược sau bữa ăn thường xảy ra ở người khỏe mạnh, Những luồng trào
ngược này thường thoáng qua và nhanh chóng đi kèm với quá trình làm sạch
acid ở thực quản.
- Bệnh trào ngược ở trẻ em thường là sự kết hợp của nhiều nguyên nhân và yếu tố
nguy cơ
1. Bất thường về giải phẫu là yếu tố khởi phát trào ngược
- Góc giữa thực quản và dạ dày (góc His) ở trẻ nhỏ là góc tù, giảm dần khi trẻ
lớn.
- Thoát vị qua khe làm thay đổi vị trí của cơ thắt thực quản dưới vào khoang ngực
làm tăng nguy cơ gây trào ngược. Tuy nhiên không thể dựa vào sự có mặt của
thoát vị qua khe để dự đoán khả năng trào ngược vì nhiều bệnh nhân có thoát vị
qua khe nhưng không có biểu hiện trào ngược.
- Các bệnh tắc nghẽn đường ra của dạ dày (liệt dạ dày, tắc nghẽn đường ra của dạ
dày, hẹp môn vị) dẫn đến tăng áp lực trong dạ dày làm gia tăng trào ngược và
nôn.

2. Các yếu tố khác làm gia tăng trào ngược:
- Thuốc: diazepam, theophylline
- Khói thuốc, rượu
- Thói quen ăn uống sai lầm: ăn quá nhiều, ăn muộn về đêm, nằm ngửa ngay sau
khi ăn
- Dị ứng thức ăn
- Một số thực phẩm: chất béo, chất giàu acid


- Các rối loạn nhu động: bất thường nhu động hang vị, chậm làm rỗng dạ dày.
Các rối loạn này thường là các vấn đề chức năng thường không có tổn thương
thực thể
- Giãn cơ thắt thực quản thoáng qua
- Béo phì
- Tư thế nằm ngửa
- Giảm thời gian làm rỗng dạ dày và làm sạch acid trong thực quản có thể gây ra
các luồng trào ngược bất thường
3. Yếu tố sinh lý: Trào ngược gia tăng khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Ở một số
bệnh nhi đặc biệt là trẻ chậm phát triển tinh thần vận động, hiện tượng giãn cơ thắt
thực quản dưới kéo dài với sự giảm hoặc mất trương lực cơ gây ra các biểu hiện
trào ngược nặng
VI. Chẩn đoán phân biệt
- Tắc tá tràng
- Rối loạn nhu động thực quản
- Viêm thực quản
- Dị ứng thức ăn
- Viêm, loét dạ dày tá tràng
- Thoát vị qua khe thực quản
- Bất thường sự quay cuốn của ruột
- Rối loạn nhu động ruột

- Rò khí thức quản
VII. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản
1. Chẩn đoán hình ảnh
Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản chủ yếu
dựa vào khai thác tiền sử và khám lâm sàng. Các phương pháp điều trị chủ yếu bắt
đầu theo kinh nghiệm. Tuy nhiên ở các trường hợp triệu chứng không điểm hình
hoặc bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị cần được thăm dò thêm các xét nghiệm
khác


1.1. Siêu âm dạ dày thực quản tìm luồng trào ngược:
- Sử dụng sóng siêu âm để tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản sau ăn. Đây là
phương pháp hiệu quả và an toàn trong tiếp cận chẩn đoán nôn trớ ở trẻ em.
Phương pháp này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu rất thấp (< 20%) khi so
sánh với chuẩn là đo pH thực quản, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm
siêu âm.
- Siêu âm ngoài việc cho phép đánh giá mối liên quan giữa trào ngược và thời
gian làm rỗng thức ăn trong dạ dày trước và sau khi cho trẻ ăn còn có giá trị
đánh giá chiều dài, kích thước, độ dày của thành thực quản và lớp niêm mạc thực
quản
- Đánh giá số lượng luồng trào ngược trong thời gian 10 phút
o Trào ngược nhẹ: < 3 luồng trào ngược/ 10 phút
o Trào ngược vừa: 4-6 luồng trào ngược/ 10 phút
o Trào ngược nặng: >6 luồng trào ngược/ 10 phút
1.2. Chụp lưu thông thực quản – dạ dày (Chụp transit):
- Nguyên lý: phát hiện hình ảnh trào ngược sau khi ăn trên Xquang
- Phương pháp này áp dụng để đánh giá các bất thường giải phẫu của đường tiêu
hóa trên như thoát vị qua khe hoành trượt, hẹp thực quản, các rối loạn nuốt
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp transit trong chẩn đoán luồng trào ngược dạ
dày thực quản không cao khi so sánh với chuẩn là đo pH thực quản.

- Chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong đánh giá thời gian làm rỗng dạ dày. Nếu thời
gian này kéo dài có giá trị trong chẩn đoán luồng trào ngược
1.3. Chụp xạ hình thực quản - dạ dày:
- Bệnh nhân uống sữa hoặc dung dịch có chứa một lượng nhỏ tinh thể technetium
sulfur.
- Sử dụng phương pháp này cho phép đánh giá cả thời gian làm rỗng dạ dày và
luồng trào ngược (Không đánh giá được mức độ nặng của trào ngược). Tuy
nhiên, vai trò chính của phương pháp này là đánh giá thông khí phổi.


- Độ nhạy và đặc hiệu không cao, chưa có giá trị bình thường ở trẻ em để so sánh,
khả năng áp dụng hạn chế và kỹ thuật khó thực hiện
1.4. Chụp thực quản (Esophagography)
- Trong trường hợp trào ngược nhẹ, chẩn đoán chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng
và theo dõi đáp ứng điều trị. Chụp thực quản đánh giá sự toàn vẹn của nhu động
thực quản tuy nhiên phương pháp này không dùng để đánh giá mức độ và độ
nặng của bệnh trào ngược
- Chụp thực quản cũng có giá trị đánh giá hẹp thực quản
- Các trường hợp tổn thương thực quản mạn tính thứ phát do trào ngược, có hiện
tượng xâm nhập các tế bào viêm cũng như tăng sản các tế bào, biểu hiện trên
phim chụp thực quản là sự không liên tục của lớp niêm mạc thực quản
2.

Đo pH thực quản:

- Nguyên lý: Bình thường pH thực quản là 5-6,8. Khi acid của dạ dày trào lên thực
quản làm cho pH thực quản giảm xuống. Máy đo pH thực quản sẽ ghi lại các
giai đoạn pH <4 ở đoạn thực quản gần, đây là thời điểm trào ngược đồng thời
ghi lại các hoạt động của trẻ, các triệu chứng và chế độ ăn để đánh giá có giá trị
đánh giá mức độ nặng và tần suất trào ngược.

- Mặc dù đây là phương pháp có độ nhạy cao, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi
về tiêu chuẩn phân biệt giữa trào ngược bệnh lý và sinh lý. Gần đây đo pH thực
quản hai cực được sử dụng để đánh giá trào ngược dạ dày thực quản ở cả hai
đoạn gần và xa của thực quản cố gắn tìm mối liên quan giữa trào ngược với các
triệu chứng của phổi và thanh quản.
- Mặc dù đo pH thực quản được lạm dụng sử dụng rỗng rãi, phương pháp này vẫn
được xem là phương pháp chuẩn để đánh giá trào ngược. Điểm mạnh của
phương pháp này là cho phép đánh giá mức độ trào ngược và thiết lập được mối
liên quan tạm thời giữa các triệu chứng không điển hình và các đợt trào ngược.
Khi chỉ số trào ngược >6% ở trẻ trên 1 tuổi và >12% ở trẻ ≤ 1 tuổi được xem là
bất thường.


- Đo pH thực quản không chỉ định cho các trường hợp trào ngược điển hình,
nhưng là phương pháp có giá trị trong xác định mối liên quan giữa trào ngược và
các biểu hiện không điển hình để phân loại các nguy cơ viêm thực quản.
- Đo áp lực thực quản: đây là phương pháp dễ áp dụng và có giá trị trong chẩn
đoán cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Sử dụng phương pháp này cho phép đánh giá
vận động của thực quản và chức năng của cơ thắt thực quản dưới.
Ghi điện trở kháng trong lòng thực quản (esophageal electrical

3.

impedance)
- Phương pháp này cho phép phát hiện luồng trào ngược do acid và không do
acid thông qua việc đo tất các các trào ngược trong thực quản
- Ở người lớn, phương pháp ghi điện trở kháng đa kênh trong lòng thực quản kết
hợp với đo pH thực quản 24 giờ cung cấp các thông tin đầy đủ và hoạt động
của thực quản. Phương pháp này còn chưa được nghiên cứu nhiều ở trẻ em do
đó chưa có giá trị bình thường làm tham chiếu để áp dụng cho trẻ em

4.

Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng:

- Phương pháp này chỉ định cho các trường hợp không đáp ứng với điều trị.
Phương pháp này cho phép quan sát niêm mạc thực quản, dạ dày tá tràng, phát
hiện loét, nhiễm H. pylori, hẹp thực quản hoặc viêm thực quản hoặc lấy mảnh
sinh thiết làm mô bệnh học.
- Có nhiều phân loại để nhận định kết quả viêm thực quản. Ở trẻ em chủ yếu
dựa vào 2 phân loại là phân loại của Hetzel – Dent và phân loại Los Angeles.
- Phân loại viêm thực quả của Hetzel – Dent:
o Độ 0: Niêm mạc thực quản bình thường
o Độ I: Niêm mạc thực quản xung huyết đỏ và/hoặc cóa các điểm hoại tử
nhưng không có trợt
o Độ II: Niêm mạc thực quản có các trợt loét nông chiếm dưới 10% diện
tích niêm mạc ở 5cm cuối của thực quản
o Độ III: Niêm mạc thực quản có các trợt loét nông chiếm 10 - 50% diện
tích niêm mạc ở 5cm cuối của thực quản


o Độ IV: Niêm mạc thực quản có các trợt loét sâu bất kỳ đoạn nào trong
thực quản hoặc có các trợt loét chiếm > 50% diện tích niêm mạc ở 5cm
cuối của thực quản
- Phân loại viêm thực quản Los Angeles:
o Viêm thực quản độ A: Niêm mạc thực quản có các vết loét riêng rẽ ở
niêm mạc của 5cm đoạn cuối thực quản
o Viêm thực quản độ B: Niêm mạc thực quản có các vết loét riêng rẽ ở
niêm mạc của > 5cm đoạn cuối thực quản
o Viêm thực quản độ C: Niêm mạc thực quản có các vết loét nối tiếp nhau
và lan rộng < 75% chu vị niêm mạc thực quản

o Viêm thực quản độ C: Niêm mạc thực quản có các vết loét lan rộng ≥
75% chu vị niêm mạc thực quản
5.
-

Mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học viêm thực quản bao gồm tăng sản tế bào biểu mô, tăng
sinh bạch cầu ái toan, tăng sinh các nhú

-

Số lượng các tế bào bạch cầu ái toan trên tiêu bản mô bệnh học nhiều hơn 20
bạch cầu/vi trường gợi ý nguyên nhân viêm thực quản do dị ứng hơn là viêm
thực quản do trào ngược

-

Quan điểm sinh thiết hàng loạt còn gây nhiều tranh cãi vì khó thực hiện do đòi
hỏi phải nội soi, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm của nười làm mô bệnh
học và ít làm thay đổi cách thức điều trị

VIII. Điều trị
1. Điều trị không dùng thuốc
-

Phần lớn các trường hợp trào ngược dạ dày thực quản chức năng, điều trị bảo
tồn là phương pháp điều trị cần thiết nhất. Cần giải thích cho cha mẹ trẻ hiểu về
bản chất sinh lý, tính chất lành tính và thoáng qua của bệnh cũng như thời gian
trung bình của các triệu chứng (6 – 24 tháng)


-

Giảm các yếu tố gây chèn ép bụng: tư thế bế thẳng sau khi cho trẻ ăn, nằm kê
cao đầu, tư thế nằm sấp với trẻ > 6 tháng và nới rộng quần áo.


-

Cho trẻ ăn từng lượng nhỏ và tăng số lần ăn đặc biệt trong chế độ ăn cần hạn chế
chất béo vì chất béo làm kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày.

-

Tăng độ quánh của thức ăn bằng cách cho trẻ ăn thức ăn đặc hoặc bổ sung bột
ngũ cốc vào sữa công thức. Chế độ ăn đặc cũng rất cần thiết trong điều trị trào
ngược đặc biệt khi trẻ nôn nhiều làm ảnh hưởng đến sự tăng cân bình thường
của trẻ. Ngay cả khi cân nặng trẻ vẫn trong giới hạn bình thường, chế độ ăn đặc
ít một và chia nhiều bữa có tác dụng làm giảm tần suất nôn và lượng chất nôn
khi trẻ bị nôn, nhờ đó có tác dụng làm giảm sự lo lắng và căng thẳng cho người
chăm sóc trẻ. Với trẻ trên 3 tháng tuổi, ăn sữa công thức, chế độ ăn đặc được
thực hiện bằng cách bổ sung 1 thìa bột ngũ cốc khi pha 2 thìa sữa bột. Với trẻ
nhỏ hơn 3 tháng tuổi nuôi dưỡng bằng sữa công thức, chế độ ăn đặc được thực
hiện bằng các sữa dành cho trẻ nôn trớ. Với trẻ bú mẹ, bên cạnh việc tăng số lần
cho trẻ ăn, có thế làm đặc sữa mẹ như sữa công thức đã mô tả trên. Ngoài ra, với
trẻ trên 3 tháng tuổi có thể dần tập cho trẻ ăn ngũ cốc. Các nghiên cứu gần đây
cho thấy, việc thực hiện chế độ ăn đặc có tác dụng đáng kể trong việc đảm bảo
tăng cân cho trẻ cũng như giảm các triệu chứng lâm sàng ở trẻ bị trào ngược.

-


Chế độ ăn của trẻ lớn hơn cần hạn chế khoai tây, các sản phẩm có chứa cam
quýt, nước quả, bạc hà, sô cô la, các dung dịch đồ uống có chứa cafein. Cần cho
trẻ ăn từng lượng nhỏ, tăng số bữa ăn

-

Tư thế nằm sấp cũng được khuyến cáo áp dụng trong điều trị bệnh nhân trào
ngược. Tuy nhiên mối liên quan giữa nằm sấp và chết đột tử ở trẻ em khiến vấn
đề này còn tranh cãi. Các nghiên cứu quan sát cho thấy chết đột tử khi nằm sấp
thường liên quan đến vấn đề trẻ ngạt thở, hít lại khí carbonic hoặc nằm trên
giường đệm bồng bềnh. Như vậy tư thế nàm sấp trong điều trị luồng trào ngược
cần tiến hành trên giường bình thường không có gối, chất liệu đệm cứng không
bồng bềnh. Không cần phải kê cao giường khi cho trẻ nằm sấp cũng như không
cần phải bắt trẻ ngồi.

2. Điều trị nội khoa


-

Sử dụng thuốc điều trị nhìn chung có tác dụng làm giảm triệu chứng trong một
thời gian dài ở trẻ nhũ nhi. Điều này có thể lý giải do sự phát triển bình thường
của nhu động thực quản ở trẻ nhũ nhi dẫn đến giảm trào ngược sinh lý khi trẻ
ngoài 1 tuổi (phần lớn các trường hợp xảy ra khi trẻ ngoài 6 tháng tuổi).

-

Ở các trường hợp nhẹ, không biến chứng, chỉ riêng chế độ ăn đặc hoặc trong
một số trường hợp kết hợp ăn đặc với cho trẻ nằm sấp sau khi ăn đã có tác dụng
tốt trong điều trị trào ngược.


-

Trong một số trường hợp nặng, ngoài chế độ ăn cần kết hợp một số thuốc điều
trị làm giảm tiết acid trong dạ dày.

2.1. Các thuốc điều trị bệnh trào ngược
Thuốc bảo về niêm mạc, trung hòa acid
- Hydroxit nhôm, magie (Phosphalugel, Maalox): tác dụng trung hòa acid liều
lượng 1mg/kg/lần
- Thuốc bọc niêm mạc (Smectite): 1-3 gói/ngày có tác dụng trung học acid đặc
biệt có hiệu quả trong điều trị trào ngược kiềm
- Sucrafat:có tác dụng bảo vệ niêm mạc nhờ tác dụng tạo hàng rào che phủ bề mặt
niêm mạc và hỗ trợ làm lành niêm mạch. Thuốc được sử dụng với liều 1-3
gói/ngày
Thuốc điều hòa nhu động:
- Domperidol maleat (Motilium): tác dụng làm tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới,
tăng nhu động thực quản và tăng khả năng làm rỗng dạ dày. Liều dùng 0,4 –
2mg/kg/ngày chia 2-4 lần
- Metoclopramide (Primperan): tác dụng làm tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới,
tăng nhu động thực quản nhưng ít tăng khả năng làm rỗng dạ dày. Liều dùng 0,1
– 1mg/kg/ngày chia 2-4 lần
- Erythromycin: tác dụng làm tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới và tăng khả năng
làm rỗng dạ dày. Liều dùng 1 – 10mg/kg/ngày chia 2-4 lần
Thuốc ức chế bài tiết acid:
Thuốc kháng histamin H2:


- Cơ chế tác dụng: Ức chế bài tiết acid ở dạ dày do chẹn thụ thể H2 ở tế bào thành
của dạ dày. Có tác dụng làm giảm triệu chứng và làm lành niêm mạc

- Liều lượng:
o Cimetidine: 20 – 40mg/kg/ngày chia 4 lần
o Ranitidin: 5-20mg/kg/ngày
o Famotidin: 1mg/kg/ngày
- Thời gian điều trị: 4-8 tuần
- Tác dụng phụ của thuốc: đau đầu, mệt mỏi, táo bón, tiêu chảy, buồn nôn, giảm
huyết áp, tăng men gan
Thuốc ức chế bơm proton (PPI):
- Cơ chế tác dụng: ức chế bài tiết acid nhờ tác dụng bất hoạt men H+/K+-ATPase
của tế bào thành. Hiệu quả làm giảm triệu chứng và làm lành niêm mạc tốt hơn
các thuốc kháng histamin H2
- Không chỉ định cho trẻ dưới 12 tháng tuổi
- Liều lượng thuốc:
o Lansoprazole: 15 mg chia 2 lần/ngày (< 30 kg) hoặc 30 mg (> 30 kg)
o Omeprazole: 1mg/kg/ngày
o Esomeprazole: 1mg/kg/ngày. Tuy nhiên kinh nghiệm sử

dụng

esomeprazole ở trẻ em còn chưa nhiều
- Thời gian dùng thuốc: 12 tuần
- Tác dụng phụ của thuốc ức chế bơm proton: Đau đầu, đau bụng, buồn nôn, táo
bón hoặc tiêu chảy. Tuy nhiên, cho đến nay cả hai loại thuốc này đều được
chứng minh là có hiệu quả và an toàn cho cả trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ trong việc
giảm tiết acid.
2.2. Tiếp cận điều trị bệnh trào ngược:
- Điều trị theo kiểu hạ bậc:
o Bắt đầu với thuốc ức chế bơm PPI: 1mg/kg/ngày
o Duy trì sự cải thiện với PPI
o Chuyển điều trị bằng kháng H2 đến khi lâm sàng ổn định



- Điều trị theo kiểu nâng bậc (Step-up):
o Bắt đầu với kháng H2
o Không đáp ứng  PPI
o Không đáp ứng  ↑ liều PPI
3. Điều trị ngoại khoa:
- Mục tiêu của phương pháp điều trị ngoại khoa là tái lập lại cơ chế chống trào
ngược mà không gây ra tình trạng tắc nghẽn thức ăn. Điều trị ngoại khoa bao
gồm như tái lập lại chiều dài của đoạn thực quản bụng, làm giảm khe thực quản
của cơ hoành, làm giảm thoát vị trượt nếu có và tạo van chống trào ngược.
- Trước khi quyết định điều trị ngoại khoa, bệnh nhân cần được đánh giá kỹ lưỡng
về tiền sử, bệnh sử và kết quả điều trị nội khoa. Cần tiến hành các xét nghiệm
như nội soi dạ dày và chụp lưu thông thực quản dạ dày để loai trừ các nguyên
nhân gây nôn trớ do tắc nghẽn ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa: Thường chỉ định khi trẻ ≥3 tuổi.
o

Bệnh nhân có các bất thường về giải phẫu: Thoát vị qua khe, các bệnh tắc
nghẽn đường ra của dạ dày (liệt dạ dày, tắc nghẽn đường ra của dạ dày,
hẹp môn vị)

o

Trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi không đáp ứng với phương pháp điều trị theo kiểu
nâng bậc (thường sau 12 tuần).

o

Bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, ngất xỉu có liên quan với bệnh trào

ngược (ngừng thở vào thời điểm xuất hiện trào ngược qua đo pH thực
quản).

o

Bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến bệnh lý trào ngược như viêm,
hẹp thực quản nặng, viêm thực quản Barrett

o

Bệnh nhân bại não, hen phế quản hoặc không thể tuân thủ điều trị được
bằng các thuốc giảm tiết acid.

Tài liệu tham khảo


1. Colin

D

Rudolph,

Eric

Hassall.

Gastroesophageal

reflux.


Pediatric

gastrointestinal disease. 2008: 59-73
2. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. The effect of thickened-feed
interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials. Pediatrics. Dec 2008;122(6):e126877.
3. Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak JS et al. Guidelines for evaluation and treatment
of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the
North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1-S22.
4. Ton M, Suwandhi E and Schwarz SM. Gastroesophageal Reflux. Pediatr Ann.
2006;35:259-266.
5. Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux: Medical treatment. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2005;41:S41-S42.
6. Susan Orenstein, John Peter et al. Gastroesophageal Reflux disease (GERD).
Nelson textbook of pediatrics (2007): 1547-1551.
7. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal
reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology
& Nutrition (2009): 498-547.