Phụ lục 1
(Kèm theo Thông tư số 30/2009/TT-BGDĐT, ngày 22 tháng 10 năm 2009
của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

Sở/Phòng GD-ĐT.................................
PHIẾU GIÁO VIÊN TỰ ĐÁNH GIÁ
Trường : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm học : . . . . . . . . . .
Họ và tên giáo viên : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Môn học được phân công giảng dạy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Các từ viết tắt trong bảng : TC – tiêu chuẩn; tc – tiêu chí)
Nguồn minh chứng
Điểm đạt
Các tiêu chuẩn và tiêu chí
được
đă có
• TC1. Phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 MC
khác
của người GV
+ tc1.1. Phẩm chất chính trị
+ tc1.2. Đạo đức nghề nghiệp
+ tc1.3. ứng xử với HS
+ tc1.4. ứng xử với đồng nghiệp
+ tc1.5. Lối sống, tác phong
• TC2. Năng lực tìm hiểu đối tượng và môi
trường giáo dục
+ tc2.1. Tìm hiểu đối tượng giáo dục
+ tc2.2. Tìm hiểu môi trường giáo dục
• TC3. Năng lực dạy học
+ tc3.1. Xây dựng kế hoạch dạy học
+ tc3.2. Bảo đảm kiến thức môn học
+ tc3.3. Bảo đảm chương trình môn học

+ tc3.4. Vận dụng các phương pháp dạy học
+ tc3.5. Sử dụng các phương tiện dạy học
+ tc3.6. Xây dựng môi trường học tập
+ tc3.7. Quản lý hồ sơ dạy học
+ tc3.8. Kiờ̉m tra, đánh giá kết quả học tập của
học sinh
• TC4. Năng lực giáo dục
+ tc4.1. Xây dựng kế hoạch các hoạt động
giáo dục
+ tc4.2. Giáo dục qua môn học
+ tc4.3. Giáo dục qua các hoạt động giáo dục
+ tc4.4. Giáo dục qua các hoạt động trong
cộng đồng
+ tc4.5. Vận dụng các nguyên tắc, phương pháp,
hình thức tổ chức GD
+ tc4.6. Đánh giá kết quả rèn luyện đạo đức
của học sinh

1


• TC5. Năng lực hoạt động chính trị xã hội
+ tc5.1. Phối hợp với gia đình học sinh và
cộng đồng
+ tc5.2. Tham gia các hoạt động chính trị xã
hội
• TC6. Năng lực phát triển nghề nghiệp
+ tc6.1. Tự đánh giá, tự học và tự rèn luyện
+ tc6.2. Phát hiện và giải quyết vấn đề nảy sinh
trong thực tiễn GD

- Số tiêu chí đạt mức tương ứng
- Tổng số điểm của mỗi
mức
- Tổng số điểm
- GV tự xếp loại

:
:

ĐÁNH GIÁ CHUNG (Giáo viên tự đánh giá) :
1. Những điểm mạnh :
-..... .............................................................
- . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-..................................................................
- . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Những điểm yếu :
-..................................................................
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-..................................................................
-............................ ......................................
3. Hướng phát huy điểm mạnh, khắc phục điểm yếu :
............................... ...................................
...................................................................
................................. .................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ngày. . . . . tháng. . . .năm
(Chữ ký của giáo viên)

2



Phụ lục 2
(Kèm theo Thông tư số 30/2009/TT-BGDĐT, ngày 22 tháng 10 năm 2009
của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

Phòng GD-ĐT Krông Ana

PHIẾU ĐÁNH GIÁ GIÁO VIÊN CỦA TỔ CHUYÊN MÔN,
CỦA HIỆU TRƯỞNG
Trường :
Trường THCS Buôn Trấp
Năm học : .................
Tổ chuyên môn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............
Họ và tên giáo viên được đánh giá : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............
Môn học được phân công giảng dạy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .......
I/ ĐÁNH GIÁ, XẾP LOẠI CỦA TỔ CHUYÊN MÔN
(Các từ viết tắt trong bảng : TC – tiêu chuẩn; tc – tiêu chí)
Điểm đạt
Ghi chú
Các tiêu chuẩn và tiêu chí
được
• TC1. Phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống 1 2 3 4
của người GV
+ tc1.1. Phẩm chất chính trị
+ tc1.2. Đạo đức nghề nghiệp
+ tc1.3. ứng xử với HS
+ tc1.4. ứng xử với đồng nghiệp
+ tc1.5. Lối sống, tác phong
• TC2. Năng lực tìm hiểu đối tượng và môi

trường giáo dục
+ tc2.1. Tìm hiểu đối tượng giáo dục
+ tc2.2. Tìm hiểu môi trường giáo dục
• TC3. Năng lực dạy học
+ tc3.1. Xây dựng kế hoạch dạy học
+ tc3.2. Bảo đảm kiến thức môn học
+ tc3.3. Bảo đảm chương trình môn học
+ tc3.4. Vận dụng các phương pháp dạy học
+ tc3.5. Sử dụng các phương tiện dạy học
+ tc3.6. Xây dựng môi trường học tập
+ tc3.7. Quản lý hồ sơ dạy học
+ tc3.8. Kiểm tra, đánh giá kết quả học tập của
học sinh
• TC4. Năng lực giáo dục
+ tc4.1. Xây dựng kế hoạch các hoạt động
giáo dục
+ tc4.2. Giáo dục qua môn học
+ tc4.3. Giáo dục qua các hoạt động giáo dục
+ tc4.4. Giáo dục qua các hoạt động trong

3


cộng đồng
+ tc4.5. Vận dụng các nguyên tắc, phương pháp,
hình thức tổ chức GD
+ tc4.6. Đánh giá kết quả rèn luyện đạo đức
của học sinh
• TC5. Năng lực hoạt động chính trị xã hội
+ tc5.1. Phối hợp với gia đình học sinh và

cộng đồng
+ tc5.2. Tham gia các hoạt động chính trị xã
hội
• TC6. Năng lực phát triển nghề nghiệp
+ tc6.1. Tự đánh giá, tự học và tự rèn luyện
+ tc6.2. Phát hiện và giải quyết vấn đề nảy sinh
trong thực tiễn GD
- Số tiêu chí đạt mức tương ứng
- Tổng số điểm của mỗi mức
- Tổng số điểm:
- Xếp loại:
II/ĐÁNH GIÁ CHUNG CỦA TỔ CHUYÊN MÔN
1. Những điểm mạnh :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . . . . . . . . .
2. Những điểm yếu :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Hướng phát huy điểm mạnh, khắc phục điểm yếu :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Ý kiến bảo lưu của giáo viên được đánh giá
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày. . . . . tháng. . . .năm........
Tổ trưởng chuyên môn
(Ký và ghi họ, tên)

4


.
III/ĐÁNH GIÁ XẾP LOẠI CỦA HIỆU TRƯỞNG
........................... . .....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
..................... ..............................................
Ngày. . . . . tháng. . . .năm.........
HIỆU TRƯỞNG
(Ký và đóng dấu)

5


Phụ lục 4
Phòng GD-ĐT: Krông Ana

PHIẾU TỔNG HỢP XẾP LOẠI GIÁO VIÊN CỦA HIỆU TRƯỞNG
NĂM HỌC ...................
(Thực hiện thông tư số 30/2009/TT-BGDĐT, ngày 22 tháng 10 năm 2009
của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)


STT

HỌ VÀ TÊN GV

GV TỰ
NHÂN
LOẠI

XẾP LOẠI
CỦA TỔ CM

XẾP LOẠI CỦA
HIỆU TRƯỞNG

GHI CHÚ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13


TỔNG CỘNG CBVC
- Xuất sắc

:

- Khá

:

:

- Trung bình :
- Kém

:
Buôn trấp, ngày.... tháng....năm.......
HIỆU TRƯỞNG
(Ký tên và đóng dấu)

Phụ lục 1
(Kèm theo Thông tư số 30/2009/TT-BGDĐT, ngày 22 tháng 10 năm 2009
của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

6


Sở/Phòng GD-ĐT Krông Ana
PHIẾU GIÁO VIÊN TỰ ĐÁNH GIÁ
Trường : THCS Buôn Trấp
Năm học : 2010 - 2011

Họ và tên giáo viên : Ngô Thị Mai Lan
Môn học được phân công giảng dạy: Hoá học 9
(Các từ viết tắt trong bảng : TC – tiêu chuẩn; tc – tiêu chí)
Nguồn minh chứng
Điểm đạt
Các tiêu chuẩn và tiêu chí
được
đă có
• TC1. Phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 MC
khác
của người GV
+ tc1.1. Phẩm chất chính trị
4 x x
x
x
+ tc1.2. Đạo đức nghề nghiệp
3
+ tc1.3. ứng xử với HS
3
+ tc1.4. ứng xử với đồng nghiệp
4
+ tc1.5. Lối sống, tác phong
4
x
• TC2. Năng lực tìm hiểu đối tượng và môi
trường giáo dục
+ tc2.1. Tìm hiểu đối tượng giáo dục
3
+ tc2.2. Tìm hiểu môi trường giáo dục
3

x x
x x x x
• TC3. Năng lực dạy học
+ tc3.1. Xây dựng kế hoạch dạy học
4
+ tc3.2. Bảo đảm kiến thức môn học
3
+ tc3.3. Bảo đảm chương trình môn học
4
+ tc3.4. Vận dụng các phương pháp dạy học
4
+ tc3.5. Sử dụng các phương tiện dạy học
4
+ tc3.6. Xây dựng môi trường học tập
3
+ tc3.7. Quản lý hồ sơ dạy học
4
+ tc3.8. Kiểm tra, đánh giá kết quả học tập của
4
học sinh
x x x
x
• TC4. Năng lực giáo dục
+ tc4.1. Xây dựng kế hoạch các hoạt động
3
giáo dục
+ tc4.2. Giáo dục qua môn học
4
+ tc4.3. Giáo dục qua các hoạt động giáo dục
4

+ tc4.4. Giáo dục qua các hoạt động trong
4
cộng đồng
+ tc4.5. Vận dụng các nguyên tắc, phương pháp,
3
hình thức tổ chức GD
+ tc4.6. Đánh giá kết quả rèn luyện đạo đức
4
của học sinh
x x
x
• TC5. Năng lực hoạt động chính trị xã hội
+ tc5.1. Phối hợp với gia đình học sinh và
4
cộng đồng
+ tc5.2. Tham gia các hoạt động chính trị xã
4

7


hội
• TC6. Năng lực phát triển nghề nghiệp
+ tc6.1. Tự đánh giá, tự học và tự rèn luyện
+ tc6.2. Phát hiện và giải quyết vấn đề nảy sinh
trong thực tiễn GD
- Số tiêu chí đạt mức tương ứng
- Tổng số điểm của mỗi
mức
- Tổng số điểm

- GV tự xếp loại

x x x x
4
4
7 18
24 72
:96
:Xuất sắc

ĐÁNH GIÁ CHUNG (Giáo viên tự đánh giá) :
1. Những điểm mạnh :
- Có phẩm chất chính trị tốt, gương mẫu vận động mọi người thực hiện lối sống
trong sạch, lành mạnh. Có ý thức xây dựng khối đoàn kết nội bộ.
- Nhiệt tình, có trách nhiệm trong công việc được giao. Hoàn thành tốt các nhiệm
vụ.
- Có kiến thức sâu về môn học, dạy đúng theo chuẩn kiến thức kỹ năng của chương
trình môn học ; thực hiện linh hoạt, sáng tạo kế hoạch dạy học.
2. Những điểm yếu :
- Xử lý và sắp xếp công việc đôi khi chưa khoa học.
- Với vai trò là tổ trưởng chuyên môn, đôi khi xử lý công việc còn cả nể.
3. Hướng phát huy điểm mạnh, khắc phục điểm yếu :
- Nhiệt tình, có trách nhiệm trong công việc được giao để hoàn thành tốt hơn
nhiệm vụ của bản thân.
- Có ý thức học hỏi lãnh đạo,đồng nghiệp..., lắng nghe ý kiến góp ý để có phương
pháp làm việc khoa học và hiệu quả hơn.
Ngày. . . . . tháng. . . .năm
(Chữ ký của giáo viên)

Phụ lục 2

(Kèm theo Thông tư số 30/2009/TT-BGDĐT, ngày 22 tháng 10 năm 2009
của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)

8


Phòng GD-ĐT Krông Ana

PHIẾU ĐÁNH GIÁ GIÁO VIÊN CỦA TỔ CHUYÊN MÔN,
CỦA HIỆU TRƯỞNG
Trường :
Trường THCS Buôn Trấp
Năm học : 2010 - 2011
Tổ chuyên môn : Hoá – Sinh - Thể dục
Họ và tên giáo viên được đánh giá : Ngô Thị Mai Lan
Môn học được phân công giảng dạy: Hoá học 9
I/ ĐÁNH GIÁ, XẾP LOẠI CỦA TỔ CHUYÊN MÔN
(Các từ viết tắt trong bảng : TC – tiêu chuẩn; tc – tiêu chí)
Điểm đạt
Ghi chú
Các tiêu chuẩn và tiêu chí
được
• TC1. Phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống 1 2 3 4
của người GV
+ tc1.1. Phẩm chất chính trị
4
+ tc1.2. Đạo đức nghề nghiệp
3
+ tc1.3. ứng xử với HS
3

+ tc1.4. ứng xử với đồng nghiệp
4
+ tc1.5. Lối sống, tác phong
4
• TC2. Năng lực tìm hiểu đối tượng và môi
trường giáo dục
+ tc2.1. Tìm hiểu đối tượng giáo dục
3
+ tc2.2. Tìm hiểu môi trường giáo dục
3
• TC3. Năng lực dạy học
+ tc3.1. Xây dựng kế hoạch dạy học
4
+ tc3.2. Bảo đảm kiến thức môn học
3
+ tc3.3. Bảo đảm chương trình môn học
4
+ tc3.4. Vận dụng các phương pháp dạy học
4
+ tc3.5. Sử dụng các phương tiện dạy học
4
+ tc3.6. Xây dựng môi trường học tập
3
+ tc3.7. Quản lý hồ sơ dạy học
4
+ tc3.8. Kiểm tra, đánh giá kết quả học tập của
4
học sinh
• TC4. Năng lực giáo dục
+ tc4.1. Xây dựng kế hoạch các hoạt động

3
giáo dục
+ tc4.2. Giáo dục qua môn học
4
+ tc4.3. Giáo dục qua các hoạt động giáo dục
4
+ tc4.4. Giáo dục qua các hoạt động trong
4
cộng đồng
+ tc4.5. Vận dụng các nguyên tắc, phương pháp,
3
hình thức tổ chức GD

9


+ tc4.6. Đánh giá kết quả rèn luyện đạo đức
của học sinh
• TC5. Năng lực hoạt động chính trị xã hội
+ tc5.1. Phối hợp với gia đình học sinh và
cộng đồng
+ tc5.2. Tham gia các hoạt động chính trị xã
hội
• TC6. Năng lực phát triển nghề nghiệp
+ tc6.1. Tự đánh giá, tự học và tự rèn luyện
+ tc6.2. Phát hiện và giải quyết vấn đề nảy sinh
trong thực tiễn GD
- Số tiêu chí đạt mức tương ứng
- Tổng số điểm của mỗi mức
- Tổng số điểm:

- Xếp loại:

4

4
4

4
4
7 18
24 72
96
Xuất sắc

II/ĐÁNH GIÁ CHUNG CỦA TỔ CHUYÊN MÔN
1. Những điểm mạnh :
- Có phẩm chất chính trị tốt, gương mẫu vận động mọi người thực hiện lối sống
trong sạch, lành mạnh. Có ý thức xây dựng khối đoàn kết nội bộ.
- Nhiệt tình, có trách nhiệm trong công việc được giao. Hoàn thành tốt các nhiệm
vụ.
- Có kiến thức sâu về môn học, dạy đúng theo chuẩn kiến thức kỹ năng của chương
trình môn học ; thực hiện linh hoạt, sáng tạo kế hoạch dạy học.
2. Những điểm yếu :
- Xử lý và sắp xếp công việc đôi khi chưa khoa học.
- Với vai trò là tổ trưởng chuyên môn, đôi khi xử lý công việc còn cả nể.
3. Hướng phát huy điểm mạnh, khắc phục điểm yếu :
- Nhiệt tình, có trách nhiệm trong công việc được giao để hoàn thành tốt hơn
nhiệm vụ của bản thân.
- Có ý thức học hỏi lãnh đạo,đồng nghiệp..., lắng nghe ý kiến góp ý để có phương
pháp làm việc khoa học và hiệu quả hơn.

4. Ý kiến bảo lưu của giáo viên được đánh giá
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày. . . . . tháng. . . .năm........
Tổ trưởng chuyên môn
(Ký và ghi họ, tên)

10


III/ĐÁNH GIÁ XẾP LOẠI CỦA HIỆU TRƯỞNG
........................... . .....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..................................................................
..................... ..............................................
Ngày. . . . . tháng. . . .năm.........
HIỆU TRƯỞNG
(Ký và đóng dấu)

11