KHÁM BỤNG
Mục tiêu học tập:
1. Phân khu ổ bụng và các tạng ở các vùng tương ứng.
2. Nguyên tắc khám bụng.
3. Thực hiện thành thạo các bước khám bụng.
4. Trình bày kết quả thăm khám.
I.
PHÂN KHU Ổ BỤNG:
Ổ bụng thường được phân thành 4 vùng hoặc 9 vùng ( cách phân khu cổ điển là phân
thành 9 vùng).

Cách phân khu ổ bụng thành 9 vùng:
+ Hai đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn, kéo dài đến nếp bẹn, tương ứng với
bờ ngoài cơ thẳng bụng.
+ Đường thứ 3: Đường nối 2 điểm thấp nhất của 2 bờ sườn và vuông góc với 2 đường
thẳng xuất phát từ đường trung đòn.
+ Đường thứ 4: Đường nối với 2 gai chậu trước trên và vuông góc 2 đường thẳng xuất
phát từ đường trung đòn.
Các vùng và các cơ quan tương ứng:
+ Vùng thượng vị: Thùy trái gan, một phần mặt trước dạ dày, tá tràng, tụy, động mạch
và tĩnh mạch chủ bụng, đám rối thượng vị, mạc nối gan – dạ dày.
+ Vùng hạ sườn phải: Thùy phải gan, đại tràng góc gan, túi mật, tuyến thượng thận,
cực trên thận phải.


+ Vùng hạ sườn trái: Dạ dày, lách, đại tràng góc lách, đuôi tụy, tuyến thượng thận trái,
cực trên thận trái.
+ Vùng quanh rốn: Đại tràng ngang, ruột non, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, mạc
nối lớn, mạc treo ruột non, niệu quản.
+ Vùng hông phải: Đại tràng phải, thận phải, ruột non.
+ Vùng hông trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non.

+ Vùng hạ vị: Bàng quang, đoạn cuối niệu quản, tử cung ( ở nữ ), mạc nối lớn, ruột
non.
+ Vùng hố chậu phải: Ruột thừa, manh tràng, buồng trứng phải ( ở nữ ).
+ Vùng hố chậu trái: Đại tràng Sigma, buồng trứng trái ( ở nữ ).
Mục đích phân khu:
+ Xác định vị trí của các cơ quan tương ứng bên dưới.
+ Mô tả các điểm đau thường gặp của các cơ quan tương ứng.
+ Phát hiện sự thay đổi của các cơ quan.
II.
Tiến hành:
• Phòng khám: ánh sáng tốt, kín đáo.
• Dụng cụ: gant y tế, ống nghe.
• Điều kiện khám tốt nhất là bệnh nhân có ống tiêu hóa rỗng (đói và đi vệ sinh).
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường hay mặt phẳng cứng, đầu hơi cao, có thể dùng
gối kê dưới đầu. Giải thích cho bệnh nhân hiểu rỏ và hợp tác với người khám
• Tư thế bệnh nhân: hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, mặt gan bàn chân
đặt trên mặt giường, thở bình thường để cơ thành bụng dãn tối đa. Nếu bệnh
nhân còn gồng bụng, có thể yêu cầu bệnh nhân thở bằng đường miệng để thành
bụng mềm tối đa. Bộc lộ hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn.

•

Bác sĩ: Ngồi hoặc đứng bên phải bệnh nhân. Khai thác bệnh sử và quan sát nét
mặt của bệnh nhân. Làm ấm hai tay nếu phòng khám lạnh. Trong khi khám trò
chuyện với bệnh nhân và theo dõi vẻ mặt, cử chỉ của bệnh nhân khi đáp ứng với
các thao tác khám của thầy thuốc và chổ đau sẽ được khám sau cùng.
• Thăm khám vùng bụng theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ. Phải luôn kết hợp với
khám toàn thân và khám các cơ quan khác.
1.
Nhìn:

•
Mục đích : quan sát và ghi nhận những bất thường, độ di động
trên thành bụng. Bình thường thành bụng bao giờ cũng di chuyển nhịp nhàng theo


nhịp thở. Khi có bệnh lý, phải ghi nhận những thay đổi bất thường.
+ Bụng kém tham gia hoặc không tham gia nhịp thở: Bình thường khi hít vào phổi nở ra, đẩy
cơ hoành xuống làm cho thành bụng phình lên cao và ngược lại thành bụng xẹp xuống khi
thở ra. Trong trường hợp có bệnh lý ở các tạng trong ổ bụng nhất là trong viêm phúc mạc thì
khi thành bụng chuyển động, phúc mạc bị kích thích sẽ gây đau cho bệnh nhân. Do đó để
tránh, bụng bệnh nhân không chuyển động theo nhịp thở, như trong thủng dạ dày, viêm phúc
mạc.
+ Bụng phình to: bụng to có thể gặp ở các trường hợp sau:
- Bụng chướng to trong tắc ruột. Bụng chướng toàn thể và chướng đều trong tắc ruột
cơ học thấp. Bụng chỉ chướng to ở trên và bụng dưới xẹp ở trong hẹp môn vị.
- Bụng to do có dịch trong ổ bụng như trong báng bụng do xơ gan.
- Bụng to cũng thấy trong người béo phì, thành bụng do có nhiều mỡ và phụ nữ mang
thai.
• Quai ruột nổi, dấu rắn bò:
Khi nhìn trên thành bụng thấy có những vùng nổi gồ lên, đó là các quai ruột chướng
căng, là triệu chứng của tắc ruột. Các quai ruột có thể chuyển động trên thành bụng giống
như con rắn đang bò, cũng có lúc có khi nổi lên rồi lại mất.
Khi khám bụng nghi tắc ruột, muốn thấy dấu hiệu rắn bò cần kích thích nhu động ruột
bằng cách búng nhẹ lên thành bụng. Dấu hiệu rắn bò là do các quai ruột co bóp mạnh hơn
để tống các thành phần trong ruột qua chỗ tắc nhưng không hiệu quả. Do đó, khi có dấu
hiệu rắn bò sẽ đi kèm với đau bụng từng cơn.
Vì vậy dấu hiệu rắn bò đặc hiệu trong tắc ruột cơ học. Có trường hợp chỉ có một
quai ruột nổi lên, nằm bất động và sờ nắn bệnh nhân rất đau đó là dấu Von Wahl, là triệu
chứng của một quai ruột bị tắc ở hai đầu.
• Các khối u:

Các khối u ở vùng rốn, vùng bẹn - bìu, vùng tam giác đùi lúc có lúc mất (khối u
ma) hay đè lên khối u biến mất đó là những khối thoát vị. Nếu thoát vị nghẹt, đè và
đẩy không lên và bệnh nhân rất đau.
Khối u có thể là do các tạng to lên như gan to, lách to… Các tạng có khối u như ung thư
gan, ung thư dạ dày, ung thư tụy, nang tụy, bướu buồng trứng, u xơ tử cung. Khối lồng
trong lồng ruột cũng có dạng khối u.
Khi phát hiện khối u phải mô tả: kích thước, mật độ ( cứng, mềm, chắc.. ), bề mặt, chạm
có đau hay không.
• Các dấu hiệu biến đổi trên da thành bụng:
- Khi nhìn có thể phát hiện da khô mất nước với các nếp nhăn da.
- Da phù nề và viêm đỏ là triệu chứng của một ổ nhiểm trùng bên trong như áp xe
gan, áp xe ruột thừa đã dính vào thành bụng.
- Những vết bầm máu ở rốn (dấu hiệu Cullen), ở hông (dấu hiệu Grey- Turner)
gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết. Do tụy viêm hoại tử xuất huyết, máu thấm qua
thành bụng qua phúc mạc và gây ổ tụ dưới da ở vùng hông lưng và ở cạnh rốn.
- Da vàng, dấu sao mạch (thường thấy nhiều ở da vùng ngực) thường gặp ở
bệnh nhân bị bệnh gan mật.
- Có nhiều tĩnh mạch nổi ở vùng quanh rốn đó là tuần hoàn bàng hệ thấy trong
hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Các vết thương, sẹo mổ cũ cần nắm số lượng, vị trí, kích thước, hình dạng,
tính chất…
- Vết rạn da ở thành bụng dưới màu trắng ở phụ nữ là dấu hiệu đã mang thai.
2. Nghe: Bắt buộc phải dung ống nghe.


Mục đích: nghe nhu động ruột, tiếng thổi mạch máu và tiếng cọ màng bụng.
- Nhu động ruột: Đặt phần màng của ống nghe ở giữa bụng hoặc hố chậu
phải, nghe ít nhất trong 2 phút. Nhu động ruột bình thường từ 5 – 34 lần /
phút.
•

Nhu động ruột tăng: Để đánh giá nhu động ruột tăng cần kết hợp
kinh nghiệm và các dấu hiệu lâm sang khác. Đặc trưng: Âm to, inh ỏi, tiếng
ùng ục, nhanh và dồn dập. Gặp trong: tiêu chảy, viêm ruột, giai đoạn đầu
trong tắc ruột cơ học, hội chứng ruột kích thích, xuất huyết tiêu hóa.
•
Nhu động ruột giảm: Đặc trưng: âm nhỏ hơn, trầm hơn. Tần số: < 5
lần / phút. Gặp trong: Liệt ruột, tắc ruột giai đoạn muộn, viêm phúc mạc,
hậu phẫu, dung thuốc mê…
•
Mất nhu động ruột: Không nghe được nhu động nào trong vòng 2
phút, nghe cả 4 phần trong phân khu vùng bụng. Gặp trong: Viêm phúc
mạc, tắc ruột giai đoạn muộn…
- Tiếng thổi mạch máu:
+ Vị trí nghe: Động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu, động
mạch bẹn.
+ Gặp trong phình động mạch, đặc biệt chú ý trong trường hợp bệnh nhân có
cao huyết áp, dấu thiếu máu chi dưới…

Các vị trí nghe bụng

- Tiếng lắc óc ách: Nghe lúc sang khi đói.
Có 2 cách nghe:
+ Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dung hai tay áp vào 2 mạng sườn
của bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia.
+ Cách 2: Dùng 2 tay nâng mạng sườn của bệnh nhân lên, lắc từ bên này sang
bên kia.
Găp trong trường hợp hẹp môn vị.
- Tiếng cọ màng bụng: Là tiếng giống như vải lụa cọ sát vào nhau, có thể gặp
trong u gan, nhồi máu lách. Bề mặt của tổn thương cọ xát vào lá phúc mạc tạng
của thành bụng tạo nên.



3. Gõ:
- Giúp xác định: sự phân bố hơi trong ổ bụng, dịch, tạng đặc, khối u.
- Cách gõ:
+ Áp nhẹ bàn tay trái lên thành bụng với các ngón tay hơi dang ra.
+ Dùng ngón giữa của bàn tay phải, cong lại, gõ lên khớp liên đốt của ngón
giữa tay trái.
+ Chỉ dùng cử động của cổ tay, không cử động cả cánh tay.
+ Gõ khắp bụng từ rốn ra theo hình nan hoa.
+ Có thể gõ bụng ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng.
+ Âm gõ vang khi gõ trên các vùng chứa hơi.
+ Âm gõ đục khi gõ lên các tạng đặc.

- Phát hiện:
+ Gõ vang: liệt ruột, tắc ruột.
+ Gõ đục bàn cờ: lao phúc mạc ( không thay đổi tính chất khi cho bệnh nhân
thay đổi tư thế).
+ Gõ đục vùng thấp: Khi gõ đục không rõ rang, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng
sang một bên. Bên dưới sẽ gõ đục và bên trên sẽ gõ vang. Gõ đục vùng thấp
( +): có dịch trong ổ bụng.
- Xác định chiều cao của gan: Từ khoang liên sườn 2, gõ xuống theo 3
đường: đường trung đòn, đường nách trước, cạnh ức phải. Sau đó gõ từ
bụng lên, thường từ ngang rốn gõ lên. Ranh giới phía trên và dưới là vùng
đục của gan.


Bình thường: chiều cao gan ở đường trung đòn: 8 – 12 cm.
- Gõ lách: có giá trị khi sờ lách ( + ).
+ Bệnh nhân nằm nghiêng phải, tay trái giơ lên khỏi đầu.

+ Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, gõ từ hốc nách xuống theo đường nách
trước, giữa và sau. Từ bụng gõ ngược lên.
Bình thường: lách nằm trong khoang liên sườn 9 – 11 đường nách giữa và sau.
4. Sờ:
Là thao tác quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý ổ bụng.
- Mục đích: biết được hình dạng, kích thước, mật độ của cơ quan, cấu trúc
trong ổ bụng, phát hiện những điểm đau và mức độ đề kháng của thành
bụng.
- Kỹ thuật: Sờ nhẹ nhàng (sờ nông rồi mới đến sờ sâu) từ vùng không đau
đến vùng đau. Đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng, không dùng các ngón
tay. Yêu cầu bệnh nhân thở đều, sờ nhẹ nhàng theo nhịp thở của bệnh nhân.
Có 2 kỹ thuật sờ:
+ Sờ nông: ấn khoãng 2 – 3 cm, chỉ ấn đến lớp cơ, không làm căng lớp cơ.
+ Sờ sâu: ấn sâu hơn 3 cm, làm căng lớp cơ và lớp phúc mạc thành.
- Các phản ứng khi sờ nắn thành bụng:
+ Co cứng cơ thành bụng: Cơ nổi rõ, không di động theo nhịp thở, co cứng liên
tục.
Cần phân biệt co cứng cơ thành bụng tự ý và không tự ý.
Co cứng cơ thành bụng tự ý
Co cứng cơ thành bụng không tự ý
1. Do phản xạ co cơ bởi lạnh, nhột, tư
1. Do phúc mạc bị kích thích
thế không thoải mái.
bởi viêm nhiễm.
2. Có thể loại trừ phản xạ này bằng
2. Không cách nào làm mềm
nhiều cách.
cơ được.
3. Co cơ đối xứng.
3. Co cơ thường không đối

4. Hít vào co cứng nhiều hơn, hơi ra
xứng.
cơ thư giãn.
4. Co cứng cơ cả 2 thì hô hấp.
5. Không đau khi gồng co thành bụng.
5. Đau tăng khi gồng cơ.
+ Đề kháng cơ thành bụng: Khi người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng
của bệnh nhân co cứng lại, chống lại tay người khám, đồng thời bệnh nhân than
đau là dấu hiệu quan trọng trong viêm phúc mạc. Ấn chẩn ở nhiều vị trí khác
nhau trên thành bụng. Đề kháng thành bụng có thể cứng như gỗ gặp trong
thủng tạng rỗng giai đoạn sớm.
+ Phản ứng dội ( Dấu hiệu Blumberg ): Là phản ứng của phúc mạc khi bị kích


thích, có thể tạo ra bằng cách: Dùng các đầu ngón tay ấn vào thành, từ nhẹ đến
mạnh, sau đó bỏ tay ra thật nhanh và đột ngột, bệnh nhân sẽ đau chói. Là dấu
hiệu của viêm phúc mạc giai đoạn sớm.
+ Cảm ứng phúc mạc: dùng đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng, bệnh nhân sẽ
rất đau. Cảm ứng phúc mạc là triệu chứng của viêm phúc mạc.
- Tìm các điểm đau:
+ Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đường thẳng nối từ mũi kiếm xương ức và
rốn. Điểm đau thương vị thấy trong viêm - loét dạ dày, ung thư dạ dày, viêm –
loét tá tràng, viêm tụy. Đây cũng là vị trí đau đầu tiên trong viêm ruột thừa. Cần
phân biệt với các bệnh lý tim mạch khi bệnh nhân có đau thượng vị.
+ Điểm đau túi mật ( Điểm Murphy ):
giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng
bên phải và bờ dưới sườn phải hoặc giao
điểm của đường trung đòn phải và bờ
sườn phải. Nghiệm pháp ( +) trong
trường hợp có viêm túi mật cấp.

Cách khám: dùng ba đầu ngón tay 2,
3,4 của bàn tay phải đặt lên điểm
Murphy. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu. Mỗi khi bệnh nhân hít vào, ta ấn sâu vào
khoãng 2 – 5 cm tùy vào độ dày thành bụng của bệnh nhân, cho đến khi bệnh
nhân hít vào cảm thấy đau chói và ngưng thở: Nghiệm pháp Murphy ( + ).
Điều kiện thực hiện Murphy:
+ Túi mật không sờ chạm.
+ Gan không to.

+ Điểm đau Mc Burney: điểm giữa của
đường nối từ gai chậu trước trên bên phải
đến rốn. Đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

+ Điểm đau buồng trứng: Điểm giữa
đường nối giữa gai chậu trước trên với
bờ trên xương mu.


+ Điểm đau niệu quản trên: từ rốn
lấy ra 3 khoát ngón tay hoặc giao
điểm giữa đường ngang rốn và bờ
ngoài cơ thẳng bụng.
+ Điểm đau niệu quản giữa: Đường
nối ngang hai gai chậu trước trên
và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3
trong.

-

Dấu hiệu sóng vỗ

(Fluid Wave): người phụ
hoặc bệnh nhân dùng bàn
tay trên đường trắng giữa
bụng, người khám dùng
tay gõ bên này trong khi
tay kia áp sát vào thành
bụng bên kia, sóng nước
sẽ truyền chuyển động
qua đụng vào tay đối diện
với tay vỗ. Dấu sóng vỗ
dương tính khi có dịch
trong ổ bụng như báng
bụng (Ascite) trong xơ gan
hoặc suy tim.

- Sờ gan: Bệnh nhân nằm ngửa, người
khám đặt bàn tay trái ở hông phải của bệnh
nhân, đẩy về phía trước và lên trên với các
ngón tay hơi cong. Đặt bàn tay phải dưới bờ
sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay
hướng chéo lên trên, bắt đầu sờ từ vùng hố
chậu phải lên phía ngoài cơ thẳng bụng. Khi
bệnh nhân hít sâu sẽ cảm nhận được bờ dưới


gan trượt dưới các ngón tay. Nếu không thấy, ấn ờ vị trí cao hơn hay thấp hơn
một chút. Nếu gan to, cần xác định trí bờ dưới gan, mật độ gan, bề mặt ( gồ
ghề, trơn láng ), có nhân hay không, bờ gan sắc hay tù…

- Sờ lách:

+ Cách 1: Bệnh nhân nằm
ngửa. Người khám đứng
bên phải bệnh nhân, bàn
tay phải để trên thành
bụng trái, ngay dưới bờ
sườn trái. Tay trái để phía
dưới bờ sườn trái ốm lấy
vùng lách và nâng lách
lên phía trên. Yêu cầu
bệnh nhân hít thở sâu.
Sờ từ hố chậu phải sang
hố chậu trái, lên hạ sườn
trái, vùng thượng vị.Nếu
lách to, sẽ sờ chạm lách.

+ Cách 2:
Cho bệnh nhân nằm
nghiêng sang phải, chân
dưới duỗi thẳng, chân trên
hơi co lại. Tay trái ở phía
sau bờ sườn trái của bệnh
nhân. Dùng tay phải sờ hạ
sườn trái như trên.


III.

- Khám thận: ( học ở bài khám thận – tiết niệu ).
☼ Các kỹ thuật khác và các nghiệm pháp:
- Kỹ thuật móc gan: Dùng các đầu ngón tay của cả hai bàn tay móc ngược từ

bờ sườn phải của bệnh nhân từ phía trên.
- Kỹ thuật móc lách: Giống như móc gan nhưng được thực hiện ở bờ sườn
trái của bệnh nhân.
- Nghiệm pháp rung gan: Đặt bàn tay lên mạn sườn phải của bệnh nhân, các
ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn của bệnh. Dùng bờ trụ của bàn
tay phải chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay. Khi có abcess gan, bệnh nhân sẽ
rất đau  Nghiệm pháp rung gan ( + ). Chú ý nếu đấm mạnh có thể gây
biến chứng vỡ abcess gan nhất là abcess gan đang dọa vỡ.
- Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Dùng ngón 1 hoặc ngón 2 ấn vào các kẽ sườn, để
tìm các điểm đau chói.  Nghiệm pháp ấn kẽ sườn ( + )  Vị trí ổ abcess
gan.
- Dấu hiệu cơ thắt lưng: Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân, Yêu
cầu bệnh nhân nâng đùi chống lại tay người khám.
Cách khác: Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, tay trái người khám giữ ở cánh
chậu của bệnh nhân. Tay phải duổi chân phải của bệnh nhân ra sau.
Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải  Dấu hiệu cơ thắt lưng ( + )  Có
thể viêm ruột thừa cấp sau mang tràng.
- Dấu hiệu Howship Romberg: Bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp vào đùi,
đùi gấp vào bụng. Người khám giữ đầu gối phải xoay cẳng chân vào trong,
háng xoay ra ngoài. Nếu bệnh nhân than đau ở vùng mặt trong đùi  Dấu
hiệu Howship Romberg ( + ). Gặp trong trường hợp thoát vị bịt.
- Dấu hiệu cơ bịt: Bệnh nhân nằm ngữa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào
bụng. Người khám giữ đầu gối phải xoay cẳng chân ra ngoài, háng xoay
vào trong  Đau vùng hố chấu phải  Dấu hiệu cơ bịt ( + ). Gặp trong
viêm ruột thừa cấp.
- Dấu hiệu mất vùng đục trước gan: bình thường gõ vào vùng gan nghe tiếng
đục vì gan là tạng đặc. Khi giữa thành bụng và gan có một lớp hơi nhất là
để bệnh nhân tư thế đầu cao (tư thế Fowler)  gõ vang  trong thủng tạng
rỗng.
Khám trực tràng:

- Dụng cụ: gant tay, Dầu Vaseline.
- Giải thích cho bệnh hiểu các việc sắp làm để bệnh nhân hợp tác.
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngữa tư thế sản khoa. Nằm tư thế phủ phục, Nằm
nghiêng một bên chân dưới duổi thẳng, chân trên co.
- Thăm khám:
+ Quan sát: tìm dấu hiệu viêm da vùng hậu môn, lổ dò, sẹo, khối u, trĩ…  Mô
tả.
+ Tiến hành khám: Mang gant, bôi dầu Vaseline vào ngón tay trỏ, nhẹ nhàng


đưa tay vào lổ hậu môn của bệnh nhân. Đẩy sâu vào ống hậu môn.
+ Đánh giá:
• Cơ thắt: Yêu cầu bệnh nhân nhín hoặc thót hậu môn lại. Bình thường,
cơ thắt sẽ siết chặt ngón tay người khám.
• Tuyến tiền liệt: có to không, còn rảnh giữa không, mật độ.
• Túi cùng Douglas: có căng, và đau không.
• Bóng trực tràng: rỗng, có phân.
• Có sờ được khối u không  Mô tả.
• Quan sát gant tay.
IV.
Kết luận:
Khám bụng để nhận biết triệu chứng thực thể. Muốn chẩn đoán bệnh chính xác, phải
kết hợp khai thác bệnh sử ( triệu chứng cơ năng ) và kết quả thăm khám toàn thân cũng
như khám các cơ quan khác.
Khám bụng đòi hỏi rèn luyện nhiều về kỹ năng để có thể phát hiện các triệu chứng đầy
đủ và chính xác.