Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện giao thông vận tải i bộ giao thông vận tải

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.17 MB, 41 trang )

BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐAI HỌC

Dược HÀ NỘI

KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI I
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC KHOÁ 1995 - 2000)

Người thực hiện :

Nguyễn Hồng Ngọc

Ngưòi hướng dẫn : DSCKI Nguyễn Thanh Liêm
Noi thực hiện :

Th.s Bùi Đức Lập
Bệnh viện GTVTI - Bộ Giao thông vận tải
Bộ môn Dược lâm sàng

Thòi gian thực hiện: 11312000 đến 23/5/2000

&
KH'

HÀ NỘI 5 - 2000

LÒI CẢM ON

Em xin chân thành cảm ƠÍ1 ban Giám íữộu, phòng Dào tạo và các thầỵ

GÔ

giáo tỉiíờiig Dại học Dược Hà nội.
Em xin bàỵ tỏ lòng biết

011

đối vỏi các tliậy

GÔ

giáo ỏ bộ môn Dược lâm

sồíig, đặc b iệt là Dược sỹ chuyên klioa I: Nguyên Thanh Liêm và Thạc sỹ bùi Đức
Lập <đã tậíi tinh giúp đõ em làm klioá luận tố t íigliiộp nậy.
Ẵiíi cảm ƠÍ1 cốc cô chú tĩoiig ban (giám đốc, phòng kế hoạch tổng họp, khoa
tigoại, và ktioa dưọc bệnh việíi giao thông vận tẳi 1 - ồ ộ Giao thông vậíi tải đã
tạo điểu kiện thuận lợi đ ể em tliực hiện klioá luận nậy.

MỤC LỤC
Trang
PHẨN I: ĐẶT VÂN ĐỀ.

1

PHẦN 2: TỔNG QUAN.

2

2.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU

2

2 .1.1 Khái niệm về đau.

2

2.1.2 Phân loại cảm giác đau.

2

2 .1.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về hệ thống
thần kinh trung ương.
2.1.4 Hệ thống giảm đau trong não và tuý sống.

2

2.2 CÁC LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU.

4
5

2.2.1 Thuốc giảm đau trung ương.

5

2.2.2 Thuốc giảm đau ngoại vi.

8

2.2.3 Một số nhóm thuốc khác.

13

2.3 NGUYÊN TẮC SỬDỤNCÌ T l i u ố c CÌ1ẢM ĐAU.
PHẨN 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNCỈ PIIẢP NGHIÊN c ứ u .

'

14
16

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIỀN c ú u .

16

3.2 PHUƠNG PHÁP NGIỈIHN c ú l l .

16

3.2.1 Cách lấy mẫu.

16

3.2.2 Nội dung nghiên cứu.

17

PHẨN 4: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN.
4.1 KHẢO SÁT CHUNG.

18
18

4.1.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh.

18

4.1.2 Tỷ lệ phẫu thuật và không phẫu thuật.

19

4.1.3 Các loại bệnh trong mỗi nhóm bệnh khảo sát

20

4.2 KHẢO SẤT VIỆC s ủ DỤNG T l i u ố c GIẢM ĐAU.

21

4.2.1 Tv lệ dùng tlniốc giảm đau.

21

4.2.2 Các loại thuốc giảm đau được sử dụng.

22

4.2.3 Khảo sát việc sử dụng các opiate.

23

4.2.4 Kháo sát việc sử dụng các thuốc giảm co thắt cơ trơn.

24

4.2.5 Khảo sát việc sử dụng các thuốc giảm đau ngoại vi.

26

4.2.6 Khảo sát việc phối hợp thuốc giám đau trong điều trị

30

4.2.7 Thời điểm dùng, hiệu quả và mức độ an toàn khi dùng
thuốc giảm đau.
PHẨN 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT.

31
33

5.1 KẾT LUẬN.

33

5.2 ĐỀ XUẤT.

34

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT
AMP

Adenosỉne mono phosphate.

AVK

Thuốc chống (tông máu dạng uống.

Enk

Enkephalin.

IMAO

Thuốc chống trầm Ciíiiì loại phong toả
mono-aniinooxydase.

NSAID

Thuốc chống viêm phi steroid.

OPI

Opiate

PT

Phẫu thuật.

KPT

Không phẫu thuật.

T j /2

Thòi gian bán thải.

TKTƯ

Thần kinh trung nong.

TL%

l ý lệ phần trăm.

PHẦN 1

ĐẠT VÍN Đế
Đau là một trong những triệu chứng hay gặp nhất của người bệnh. Đau làm
cho bệnh nhân khó chịu, khổ sở về mặt tâm lý. Quá đau có thể gây ra choáng, sốc,
đe doạ đến tính mạng bệnh nhân. Đau dai dẳng gây mất ngủ, suy nhược. Đau triền
miên thường dẫn tới trầm cảm. Có khi tác hại do đau gây ra còn nguy hiểm hơn
chính nguyên nhân gây ra đau. Mặt khác, khi đã phát hiện ra nguyên nhân gây ra
đau thì cần làm giảm đau để giảm bớt khó chịu cho bệnh nhân. VI vậy việc sử dụng

các thuốc giảm đau là điều cần thiết.
Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau là một vấn đề phức tạp. Không có
phương tiện nào đo được mức độ đau một cách chính xác. Ngoài bệnh nhân ra
không ai biết được đau nhiều hay đau ít, một phần do đau là một nhận thức hơn là
một cảm giác. Cùng một kích thích gây đau có thể gây ra đáp ứng khác nhau đối
với từng cá thể phụ thuộc vào tình trạng thể chất, kinh nghiệm trải qua và sự lường
trước của người đó. Hiện nay, các loại thuốc giảm đau trên thị trường rất phong phú
và đa dạng về chủng loại, có tác dụng giảm đau ỏ' nhiều mức độ. Các thuốc đều có
những tác dụng phụ không mong muốn. Nếu sử dụng không hợp lý nó sẽ trở thành
con dao hai lưỡi, làm bệnh tình thêm phức tạp. Căn cứ nhu cầu bức thiết đó, chúng
tôi tiến hành đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện
Giao thông vận tải I - Bộ Giao thông vận tải “ nhằm mục đích:
- Tìm hiểu các loại thuốc giảm đau hay được dùng tại bệnh viện.
- Đánh giá việc sử dụng thuốc theo từng nhóm bệnh.
- Phát hiện những khiếm khuyết trong chỉ định dùng thuốc và phối hợp
thuốc.
Qua đó rút ra những kinh nghiệm sao cho việc sử dụng thuốc được an toàn,
hợp lý và hiệu quả.

PHẦN 2

TỔNG ỌUflN
2.1. TỔNG QUAN VỀ ĐAU

2.1.1. Khái niệm về đau
Đau là phản ứng của cơ thể đối vói mội lác hại nào đó do kích thích tù'
bên trong hoặc bên ngoài cơ thể. [81
Đau là một cơ chế bảo vệ cơ thể, nó xuất hiện tại một vị trí nào đó khi bị
tổn thương, và tạo nên một đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Nhờ Cíìm

giác đau mà con người nhận biết được bệnh tật. Vì thế trong nhiều trường hợp,
triệu chứng đau phải được đánh giá thận trọng để nhận định ý nghĩa của nó và
xác định cách tiếp cận sử lý. Ị9Ị
2.1.2. Phân Loại cảm giác đau [5]
- Đau nhói: Là cảm giác đau như khi có kim châm vào da, xuất hiện khi
một vùng da rộng bị kích thích tấy mạnh.
- Đau rát: Là cảm giác đau khi da bị bỏng cháy, gây đau đớn và hành hạ
bệnh nhân.
- Đau quằn quại (đau nội tạng): Đây không phải là cảm giác đau trên bề
mặt cơ thể mà là cảm giác đau sâu bên trong cơ thể gây khó chịu cho bệnh
nhân.
2.1.3.Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về hệ thống
thần kinh trung ương[5]
❖ Tín hiệu đau từ ngoại biên được truyền về tuỷ sống nhờ hai loại sợi thán
kinh
- Sợi thần kinh cảm giác A5 truyền với tốc độ 6 đến 30m/s, gây cảm giác đau
nhói.
- Sợi thần kinh cảm giác c truyền với tốc độ 0,5 đến 2m/s, gây cảm giác
đau bỏng rát và đau sâu.
❖ Các sợi cảm giác đau Aô và c truyền tín hiệu đau đến sừng sau tuỷ
sống gây phản xạ thoát khỏi tác nhân gây đau. Sau đó, các tín hiệu được đưa
lên não.
❖ Khi đường dẫn truyền cảm giác đau đi vào não, chúng được tách thành
2 đường: Đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau l át.

2

- Đường cảm giác đau nhói: Tới đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não. Tín
hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu Iríí cảm giác đau chứ không phải là giải thích

hoặc nhận thức cảm giác đau.
- Đường cảm giác đau rát và đau sâu: tận cùng ở cấu tạo lưới của thân
não và nhân lá trong của đồi thị (thuộc hệ thống hoạt hoá chức năng của hộ
lưới).
- Hệ thống này chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não, kích
thích mạnh toàn bộ hệ thống thần kinh. Đánh thức đối tượng, phát động các
phản ứng bảo vệ làm đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau.
Chất trunẹ ẹian hoá học tronẹ đườnẹ dẫn truyền cảm giác đau
Chất p là 1 peptid có 11 aciđ amin. Chất p ở quanh cống sylvius có liên
quan đến khả năng nhận thức cảm giác đau. Chất p ở tuỷ sống kích thích các
tận cùng neuron ở lớp V sừng sau tuỷ dẫn truyền cảm giác đau theo bó tuỷ đồi thị - vỏ não.
Nhân lá trong

Đ ến vùng cảm
giác bản thể

Phức hợp bụng m ềm và
nhóm nhân sau

Các sợi đau chậm
(dau rát)

Các sợi đau nhanh
(đau ch ói)

Các sợi truyền tín

Hìnhl:Sự dẫn truyền tín hiệu đau vào não sau,
đồi thị và vỏ não qua đường đau nhanh và đau chậm

3

2.1.4. Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống [5J
2.1.4.1. Các cấu trúc thần kinh tham qia trong hệ thống giảm đau
♦> Các neuron vùng quanh cống sylvius(thuộc cầu não trên) và chất xám
quanh cống(thuộc não trung gian) truyền tín hiệu đến các neuron của thể
Raphe (khu trú ở phần dưới cầu não và phần trên hành não).
❖ Từ đây các tín hiệu được truyền xuống sừng sau tu ỷ sống (là nơi đến
của sợi dẫn truyền cảm giác Aỗ vàC) kích thích bài tiết enkephalin, endorphin.
Hai chất trên ức chế bài tiết chất p và gây ra ức chế trước gynap do đó
chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi Aô và c (ngăn cản dãn truyền tín
hiệu đau ngay từ nơi tín hiệu đau vừa được truyền đến tuỷ sống).
❖ Hệ thần kinh giảm đau cũng có thể ức chê sự dẫn truyền cảm giác đau ở
các chặng khác trong đường truyền cảm giác đau như ở các nhân của thể lưới
thuộc thân não và nhân lá trong của đồi thị.

Nhân quanh não thất
N ão thất III

synap

Hình 2: Hệ thống giảm đau của thân não - tuỷ sổng
và sự ức chê đuờng vào của tín hiệu đau ở mức tuỷ sống

4

2.1.4.2. Các chất sinh học tham ỹci tron ạ hệ thôn ẹ qiảm đau
Ở hệ thần kinh trung ương, đặc biệt ở các vùng của hệ thống giảm đau

trong não và tuỷ có các receptor liếp nhận các chất truyền đạt thần kinh tham
gia trong hệ thống giảm đau-gọi là các opiate nội sinh - được bài tiết một cách
tự nhiên ờ các vùng của não -như: P-endorphin, met-enkephalin, ỉeuenkephalin, dynorphin. Các receptor tiếp nhận opiate nội sinh chính là các
receptor tiếp nhận morphin.
2.2. CÁC LOẠI THUỐC GIẢM ĐAU

2.2.1. Thuốc giảm đau trung ương
Đại diện tiêu biểu của nhóm này là morphin. Các chế phẩm và thế phẩm
của morphin đều có cơ chế tác dụng giống morphin.
2.2.ỉ . ỉ . Cơ c h ế [5]
Gắn với các receptor của hệ thống opiat nội sinh. Tác dụng đến đường
dẫn truyền đau từ vỏ não, vùng đồi thị, tổ chức lưới hành não và tuỷ sống.
+ Úc chế các tận cùng thần kinh bài tiết chất p, đặc biệt ở tuỷ sống, do
đó cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mới chỉ được truyền
đến tuỷ sống.
+ Gắn vào các thụ thể morphinic ở màng trước synap ngăn cản dẫn
truyền tín hiệu đau đối với các sợi thần kinh dãn truyền cảm giác đau tù' lớp I
đến lớp V của sừng sau tuỷ
Tác dụng ức chế cảm giác đau rất đặc hiệu, những trung tâm ở vỏ não
vẫn hoạt động nhưng cảm giác đau đã mất (tác dụng giảm đau chọn lọc), giảm
đau phủ tạng.
2.2.1.2. Tác dụng phụ
❖

Trên hô hấp: Liều cao ức chế trung tâm hô hấp, dễ gây suy hô hấp. Tác

dụng này dễ gặp ngay cả ở liều thấp với trẻ em dưới 5 tuổi do sự nhạy cảm bất
thường của thần kinh trung ương với thuốc và khả năng thấm qua hàng rào

5

máu não lớn hơn so với người lớn. Không dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi. Thận
trọng khi sử dụng cho người già, người có bệnh tâm phế mãn.
-

Thuốc qua được hàng rào rau thai.Không dùng morphin và nhũng opiate

khác cho phụ nữ có thai do có tác hại đến sự trưởng thành và thích nghi của trẻ sơ
sinh.
❖ Trên cơ trơnỊ 1J
Giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hoá gây táo bón, co cơ vòng
bàng quang gây bí đái. Khi giảm đau trong đau do sỏi mật, sỏi niệu quản phai
phối hợp với atropin để giãn cơ vòng.
Làm co thắt cơ trơn phê quản nên không dùng trong hen phế quản, phù
phổi cấp thể nặng.
❖ Kích thích trung tâm nôn
Gây trở ngại cho điều trị, nhiều khi phải phối hợp với thuốc chống nôn để
giải quyết tác dụng phụ này.
❖ Trở ngại lớn nhất khi dùng morphin và các thuốc cùng nhóm là khả
năng gây nghiện. Dùng morphin thường xuyên làm ức chế liên tục ađenyl
cyclase làm giảm AMP vòng. Cơ thể đáp ứng lại tình trạng này bằng cách
tăng tổng hợp adenyl cyclase và đó là cơ chế bù trừ để giữ cân bằng nồng độ
adenyl cyclase nếu vẫn dùng morphin liên tục. Đó là trạng thái quen thuốc
hay nghiện. Khi cắt đột ngột morphin, adenyl cyclase không bị ức chẽ sẽ kích
thích tăng sản xuất AMP vòng gây kích thích đột ngột dẫn đến những biểu
hiện ở người nghiện thiếu thuốc. 15]
2.2.1.3.

M ột s ố c h ế phẩm

Trong số các thuốc giảm đau trung ương, có một số được xếp vào nhóm
giảm đau mạnh như morphin, meperidin, fentanyl, hydromorphon..., còn một
số khác giảm đau mức độ vừa như codein, propoxyphen...do cường độ giảm
đau kém hơn.

6

❖ Pethidin
- Giảm đau kém morphin 6- 10 lần, íl gây nôn, ít gây táo bón, ít độc hơn
morphin 3 lần. [1]. Hay dùng trong liền mê, đau hậu phẫu, cơn đau quặn thận, cơn
đau quặn mật, niệu quản, đau do u không chế ngự được bằng các thuốc giảm đau
Iiliẹ.
- Tương tác thuốc[2]
Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng và IMAO, clopromazin làm tăng tác
dụng, tăng độc tính pethidin vì ức chế chuyển hóa. Isoniazid: gây kích thích, co
giật, ức chế hô hấp. Dùng cùng thuốc ngừa thai làm kéo dài tác dụng pethidin
-Chống chỉ định: Suy hô hấp, chấn thương đầu, tăng áp lực nội sọ, hen phế
quản.
❖ Methadon
Giảm đau mạnh hơn morphin 5 lần, tác dụng clìậm nhung kéo dài, phù hợp
trong đau mạn tính. ít gây táo bón, dễ gây buồn nôn và nôn.
+Tương tác thuốc: Phối hợp với diazepam làm tăng tác dụng, còn
rifampicin, phenobarbital, làm giảm tác dụng methadon. [2]
❖ Pentazocin
Giảm đau mạnh hơn moiphin 3-4 lần nhưng không gây sảng khoái. ít gây
nghiện hơn morphin nhưng cũng nằm trong danh mục các thuốc gây nghiện Ị4|,
nalorphin không chữa được ngộ độc pentazocin.Tác dụng phụ là buồn nôn , nôn,
liều cao ức chế hô hấp.

❖ Codein
Là chất chủ vận morphin. Tác dụng giảm đau kém morphin 10 - 15 lần, ức
chế ho mạnh nên hay dùng để chữa ho.
Các chế phẩm thường ở dạng kết hợp với thuốc khác (giảm ho, hạ sốt, giảm
đau).Không nên phối hợp với thuốc ức chế thần kinh trung ương (thuốc chống
trầm cảm, kháng histamin HI có tác dụng an thần, thuốc ngủ barbiturat,

7

benzođiazepin) vì gây tăng ức chế thẩn kinh (rung ương [Í4j. Không nên uống rượu
khi dùng thuốc vì rượu làm tăng lác đụng an lliần của codein.
2.2.2. Thuốc giảm đau ngoại vi
Là các chế phẩm vừa có tác dung giảm đau, hạ sốt, chống viêm (trừ
paracetamol).Tác dụng chống viêm tương tự các corticoid nhưng cấu trúc hoá
học không có nhân steroid nên gọi là các chất chống viêm phi steroid (viết tắt:
NSAID)
22.2.1. C ơ c h ế ịl]
Phospholipid màng
Ỷ
Acid arachidonic
Cyclooxygenase

<-----------

0

NSAID

V

Endoperoxyd

Tromboxan

Prostaglandin

❖ Làm giảm tổng hợp prostaglandin F2 nên NSAID làm giảm tính cảm
thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin, histamin, serotonin.
❖ Trên thần kinh trung ương, prostaglandin là chất trung gian hoá học.
Prostaglandin E1 tác dụng ở vùng đồi thị như chất trung gian gây sốt. Trên hô
hấp, prostaglandin E l làm giãn phế quản, nhất là trên người bị hen.
❖ Một số prostaglandin đặc biệt là prostaglandin E2 được giải phóng do
kích thích cơ học, hoá học, nhiệt hoặc vi khuẩn có tác dụng giãn mạch, tăng
tính thấm thành mạch gây viêm. Prostaglandin E2, prostaglandin F2a là chất
trung gian hoá học của phản ứng viêin. [10]

8

❖

Tromboxan A2 có tác dụng kết dính tiểu cầu mạnh. Các NSAID ức chê

tổng hợp tromboxan A2 nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu.
2 2 2 .2 . Dược động học chung [ỉ]
- Các NSAID đang dùng (tiìr paracetamol) là nhũng acid yếu (pKa = 2-5).
+ Hấp thu dễ qua ống tiêu hoá do ít bị ion hoá ở dạ dày (pH = 1).
- Liên kết cao với protein huyết tương, có thuốc tới 99,7% (nhóm

oxycam, dicloíenac), Tl/2 huyết tương thay đổi từ 1-2 giờ (nhóm propionic),
tới 50 đến 70 giờ (nhóm oxycam, pyrazol).
- DỊ hoá ở gan (trừ acid salicylic) thải qua thận dưới dạng còn hoạt tính
khi dùng với liều chống viêm và liều độc.
2 .2 2 .3 . Tác dụn ẹ không mong muốn
- Loét dạ dày-ruột 11Ị
Niêm mạc dạ đày-ruột sản xuất prostaglandin, đặc biệt proslaglanđin E2
tác dụng tăng tạo chất nhầy và có thể là kích thích phân bào để thường xuyên
thay thế các tế bào niêm mạc bị phá huỷ. NSAID ức chế tổng hợp
prostaglandin, tạo điều kiện cho acid clohyđric của dịch vị tấn công gây tổn
thương niêm mạc sau khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu.
- Làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu. [1Ị
- Độc tính trên thận: Do ức chế tổng hợp prostaglandin (prostaglandin có
vai trò hỗ trợ cho việc tưới máu thận) gây viêin thận kẽ mạn, giảm chức phận
cầu thận. Do đó, cần thận trọng với bệnh nhân viêm thận.
- Với phụ nữ có thai
+ Dùng NSAID trong 3 tháng đáu dễ gây quái thai. Trong 3 tháng cuối,
dễ gây những rối loạn ở phổi liên quan đến việc đóng ống động mạch của bào
thai trong tử cung. NSAID có thể kéo dài thời gian mang thai vì làm giảm tổng
hợp prostaglandin E, F (làm tăng co bóp tử cung, trước khi đẻ vài giờ, sự tổng
hợp các prostaglandin này tăng rất mạnh).
- Hiện tượng mãn cảm với thuốc như ban dỏ ở da, hen, sốc quá mẫn.

9

Mọi NSAĨD đều có khả năng gây cơn hen giả do ức chế cyclooxygenase
nên làm tăng các chấl chuyển hoá theo con đường lipooxygenase (lãng
leucotrien). Tỷ lệ người hen không chịu thuốc cao. Ị1]
Tác dụng phụ của NSA1D tăng với các loại có T I/2 kéo dài. Một số chất

có độc tính cao như phenylbutazol (ức chế tuỷ xương) hoặc indomethacin
(loạn thể trạng máu, giảm tiểu cầu), chỉ dùng khi thật cần thiết nếu thấy chỉ số
hiệu quả /rủi ro lớn. Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ (2 tuần một lần)
công thức máu, chức năng thận. Nếu dùng liều cao để tấn công, chỉ ncn kéo
dài 5-7 ngày.
2.22.4. Phối hợp thuốc
- Do có ái lực cao với Protein huyết tương nên dễ đẩy các thuốc khác ra
dưới dạng tự do-nồng độ thuốc bị đẩy ra tăng lên, do đó độc tính tăng. Không
dùng NSAID với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp như [1Ị
4- Thuốc chống đông máu dạng uống(AVK) -wafaiin,
acenocoumarol, nguy cơ chảy máu cao do quá liều AVK
+ Phenytoin, sulfamiđ hạ dường huyết.
+ Methotrexat: làm tăng nồng độ methotrexat, gây độc với hệ tạo
máu.
+ Lithium: Do giảm bài tiết lithium qua thận gây tăng lithiurn
huyết có thể đạt tới giá trị gây độc.
- Thận trọng khi phối hợp thuốc lợi tiểu và hạ huyết áp vì NSAID ức chế
tổng hợp prostaglandin gây giãn mạch nên làm giảm tác dụng hạ huyết ápị 14 1
- Mỗi thuốc giảin đau nhóm này đều có liều tối đa, không nên vượt quá
mức này vì sẽ gặp nhiều tai biến và tác dụng phụ. Do đó, để đạt được tác dụng
giảm đau mạnh, không khuyến khích tăng liều mà nên phối hợp các thuốc
khác nhóm để tránh lặp lại cùng một kiểu tác đụng phụ. Tác dụng giảm đau sẽ
là tổng tác dụng của các thuốc hợp thành nhưng tác dụng phụ lại không tăng.
❖Một số dạng phối hợp thường gặp
+Các thuốc giảm đau chống viêm với paracetamol trong điều trị đau có kèm
viêm.

10

+ Các thuốc giảm đau ngoại vi với các thuốc giảm đau trung ương yếu
(codein, propoxyphen, ...) nhằm tăng tác dụng giảm đau, giảm tác dụng phụ.
+ NSAID với các thuốc co mạch và kháng histamin HI trong đau mình
mẩy do cảm cúm.
Bảng 1. Một sổ kiểu phối hợp thuốc giảm đau ngoại vi [3]
Kiểu phối hợp

Tác dụng phụ

Mục đích

Aspirin
Paracetamol
Paracetamol
Codein
Paracetamol
Chlorphenyramin
Pseudoephedrin
Aspirin
Oxycodon
Paracetamol
ỉbuproíen
Dextropropoxyphen

Chảy máu, loét ống tiêu hoá
Viêm gan
Viêm gan
Táo bón, ức chế hô hấp
Viêm gan
Khô miệng, bí đái

Co mạch, kích thích TKTƯ
Chảy máu.
Táo bón, ức chê hô hấp
Viêm gan
Chảy máu, loét ống tiêu lioá
Táo bón, ức chế hô hấp

Đau có kèm viêm
Giảm đau sau mổ, đau vừa
cảm cúm có ho ...
Cảm cúm

Đau vừa
Đau vừa và nặng(ung thư)

22.2.5. M ột s ố dẫn chất giảm đau ngoại vi
❖ Dẫn chất salỉcylat
Aspirin: Tác dụng hạ sốt, giảm đau ở liều thấp (0,5 - 3g/ngày). Tác dụng
chống viêm chỉ xuất hiện khi dùng liều cao (hơn 3g/ngày), tác dụng chống
đông vón tiểu cầu ở liều thấp (300mg -lg).
Glucocorticoid làm giảm nồng độ salicylat trong huyết tương vì làm tăng
lọc salicylat qua tiểu cầu thận. Salicylat làm giảm glucuro-liên hợp của
glucocorticoid. Dùng kếí hợp 2 loại có thể tăng nguy cơ loét ống tiêu hoá. 11{) I
Khi dùng salicylat liều cao với thuốc lợi liểu gây suy thận cấp ở bệnh
nhân bị mất nước do giảm độ thanh lọc ở tiểu cầu thận tiếp theo sau sự giảm
tổng hợp prostaglanđin ở thận. Khi phối hợp, cần bù nước cho bệnh nhân và
theo dõi chức năng thận trong thời gian đâu phối hợp. [14 ]

11

❖ Dẩn chất pyrazolon
Phenylbutazon: Tác dụng chống viêm trong thấp khớp mạnh, làm giám
sốt, giảm viêm trong những cơn cấp lính của bệnh Gout. Nhưng độc tính Irôn
máu cao, nặng nhất là giảm bạch cầu da nhân và suy tuỷ [1]. Hiện nay rất
nhiều nước đã loại bỏ hẳn phenylbutazon ra khỏi danh mục thuốc lưu hành .
❖ Dẫn chất indol
Indomethacin:

Tác

dụng

giảm

viêm

rất mạnh

(mạnh

hơn

Phenylbutazon 80 lần) nên dùng điều trị các bệnh viêm xương khớp, viêm dây
thần kinh. Tác dụng giảm viêm liên quan mật thiết với tác dụng giảm đau
liéu chống viêm
v liều giảm đau ~

^
J

❖ Dẫn chất Oxicam
Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh, chống viêm mạnh ở liều thấp. Thời
gian bán thải dài, ít tai biến nên hay dùng trong viêm khớp mạn (viêm khớp
dạng thấp, bệnh khớp thoái hoá) , còn dùng để hạ sốt giảm đau trong viêm cấp
đường hô hấp trên. [14]
Một nghiên cứu cho thấy liều pyroxicam 20mg/ngày dùng một lần hay
chia nhiều lần ít kích ứng hơn trên đường tiêu hoá so với aspirin [14].
❖ Dẫn chất propionic (ibuprofen, ketoproĩen, naproxen) và dẫn chất acid
phenylacetic (diclofenac)
Các thuốc này ít tác dụng phụ, thường dùng chống viêm trong các bệnh
viêm mạn, thời gian bán thải ngắn (ibuproíen là 1-2 h, ketoprofen là 6 giờ).Tù'
lâu, ibuprofen và naproxen đã được coi là những thuốc “an toàn” do ít gây dị
ứng)[15]
Ketoproíen được chỉ định trong những bệnh viêm thấp khớp, thoái hoá
khớp cấp tính, mân tính, đau rễ thần kinh và cả đau do ung thư. Không nên
phối hợp với các NSAID vì tăng nguy cơ gây loét đường tiêu lioá do tác dụng
hiệp lực. Khi phối hợp với thuốc lợi tiểu, dễ có nguy cơ suy thận cấp ở bệnh

12

nhân bị mất nước (giảm sự thanh lọc ư vi cầu thận do giảm tổng hợp
prostaglandin ở thận), giảm hiệu quả thuốc ức chế men chuyển angiotensin II.
Nếu bắt buộc phải phối hợp, cần cho bệnh nhân uống nhiều nước, theo dõi
chức năng thận trong thời gian đầu điều trị.Ị14]
Dẫn chất anilỉn
Đại diện là paracetamol Chỉ có lác dụng giảm đau, hạ sốt, không có tác
dụng chống viêm nên không phải là NSAID. ít tác dụng phụ nhất, không gây
kích ứng và viêm loét đường tiêu hoá.

Paracetamol được chuyển hoá ở gan theo hai con đường và được đào thải
ra nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuronic (60-80%), liên hợp sulíbnic (2030%), khoảng 5% ở dạng không đổi. Một phần nhỏ (<4%) được chuyển hoá
dưới tác dụng của cytocrom

P450

thành N-acetyl parabenzoquinonimin. Chất

này liên hợp với glutathion để khử độc. Nhưng khi dùng liều cao (>10g) Nacetyl parabenzoquinonimin quá thừa sẽ gắn vào protein của tế bào gan gây
hoại tử tế bào, có thể tiến triển tới chết sau 6-7ngày. Nếu điều trị sớm bằng Nacetyl-cystein (chất tiền thân của glutathion), bệnh nhân có thể qua khỏi. Sau
36 giờ, gan đã bị tổn thương, kết quả sẽ kém. Ị14]
Paracetamol phối hợp codein phosphate cho tác dụng giảm đau mạnh hơn
nhiều so với từng hoạt chất riêng biệt, và thời gian tác dụng cũng dài hơn.
2.2.3. Một sô nhóm thuốc khác
❖ Thuốc chống co thắt cơ trơn [8]
Cơ trơn là loại cơ co rút ngoài ý muốn, như các cơ nằm trong các nội
tạng (dạ dày, ruột, tử cung) [6]. Khi cơ trơn của ống tiêu hoá, đường mật,
đường tiết niệu, âm đạo, tử cung bị tăng co bóp quá mức sẽ gây ra đau, hoặc
khi luồn ống thám vào đó để thăm dò chức năng, ống thám tác đông lên làm
cơ phản ứng tăng co bóp cũng gây đau. Các thuốc này làm giãn, chống lại sự
co thắt của cơ trơn nên có tác dụng giảm đau.

13

- Loại chống co thắt-chống tiết cholin: atropin, buscopan, tiemonium
(visccralgin).
- Loại chống co thắt-không chống tiết cholin: papaverin, alverin
(spasmaverin), drotaverin (nospa).
❖ Thuốc giãn mạch [% ]

Khi bị co thắt mạch (mạch não, mạch vành, mạch chi) do cường kiện co
bóp tăng lên nên đau, mặt khác do co thắt mạch làm máu đến ít, thiếu máu
nuôi cơ quan cũng gây đau. Các thuốc chống co thắt mạch làm mạch không bị
co thắt, máu đến cơ quan nhiều hơn nên giảm đau:
- Đau do co thắt mạch vành (nitroglycerin, isosorbid dinitrat).
- Đau do co thắt mạch não và ngoại vi: piracetam (nootropyl), cinnarizin
(stugeron).
❖ Thuốc hướng thần, thuốc chống trầm cảm ỉoại 3 vông
Khi nguyên nhân gây đau không xác định được hoặc đau do tâm lý thì
dùng các thuốc an thần, liệu pháp tâm lý, thư giãn cũng rất quan trọng Ị3 Ị.
Các thuốc an thần, thuốc ngủ làm giảm sự căng thẳng về cảm xúc, thần kinh
đồng thời làm tăng ngưỡng đau nên có thể dùng để giảm đau như thuốc an
thần benzodiazepin(diazepam) 110Ị. Các thuốc chống trầm cảm thường được
dùng điều trị đau do tổn thương dây thần kinh ngoại vi như imipramin.
2.3. NGUYÊN TẮC s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAƯ

OPI mạnh (tiêm)

NSAID

OPI manh

NSAID

OPI yếu

NSAID
NSAID

Tháp đau và cách chọn thuốc giảm đau theo bậc

14

❖ Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tuỳ mức độ đau.
❖ Liều căn cứ vào cỉáp ứng của bệnh nhân.
❖ Đường dùng: ưu tiên đường uống.
❖ Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ trong máu ổn định với đau do ung
thư.
❖ Sử dụng kèm thuốc hỗ trợ để giảm tác dụng phụ.

15

PHẦN 3

Dối TƯỢNG VÒ PHƯƠNG PHÁP NGHI€N cứu
3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CÚlJ
Hồi cứu bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa ngoại -

bệnh viện Giao thông Vận tải I trong 6 tháng cuối năm 1999 tại phòng kế
hoạch tổng hợp nhằm khảo sát tình hình sử dụng các loại thuốc giảm đau.
Theo dõi trực tiếp quá trình điều trị một số bệnh nhân tại khoa ngoại từ
1-4 đến 1-5-2000 nhằm xác định thời điểm đưa thuốc và độ an toàn của thuốc
giảm đau.
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u

3.2.1. Cách lấy mẫu
Tiến hành khảo sát thử trên 100 bệnh án, chúng tôi thấy có 85 bệnh án sử
dụng thuốc giảm đau. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

_ ry2

n —

(l-a/2)

P(l-P)

$

n là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu.
a là mức ý nghĩa thống kê a = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%.
p là tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát thử. tính được p = 0,85.
Z(1.a/2) là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy. Với hệ số tin cậy 1-a = 0,95,
tương ứng ta có Z(|_a/2) = 1,96.
d là khoảng sai lệch cho phép eiữá tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ thực của
quần thể nghiên cứu, d = 5%.
Thay vào ta có:
_

0 ,8 5 ( 1 - 0 , 8 5 )

n = 1,96 ---- 0 0 ^ 2

« 196 (bệnh án).

Tổng số bệnh án tại khoa ngoại trong 6 tháng cuối năm 1999 là 1008
bệnh án. Áp dụng phương pháp chọn mẫu hệ thống, rút ngẫu nhiên một trong

16

số 5 bệnh án đầu tiên của 6 tháng cuối năm 1999, sau đó cứ cách 4 bệnh án
rút 1 bệnh án cho đêìi khi được 196 bệnh án
3.2.2. Nội dung nghiên cứu
Trên từng bệnh án, lập phiếu khảo sát ghi chép các nội dung cần thiết, có
đối chiếu triệu chứng, tiền sử mắc bệnh, chẩn đoán, các triệu chứng bất
thường và biện pháp jsử Ịv trong quá trình điều trị.
❖ Phân loại các nhóm bệnh gặp trong các ca khảo sát, xác định tỷ lệ bệnh
nhân phẫu thuật và không phẫu thuật ở mỗi loại bệnh khảo sát.
❖ Thống kê các loại thuốc giảm đau được sủ' dụng tại khoa ngoại.
❖ Khảo sát việc sử dụng của các nhóm thuốc về những phương diện:
+ Dạng thuốc, đường dùng.
+ Tỉ lệ dùng từng loại thuốc trong mỗi nhóm bệnh.
+ Thời điểm dùng thuốc, nhịp đưa thuốc.
+ Phối hợp thuốc giảm đau với các nhóm thuốc khác.
❖ Đánh giá hiệu quả dùng thuốc: Cảm giác đau thuyên giảm hoặc khỏi.
❖ Đánh giá mức độ an toàn trong sử dụng thuốc giảm đau.

/ .
// °

17

PHẤN 4
K€T ọun KHẢO SẾĨ vn GÒN lu ậ n
4.1. KHẢO SÁT CHUNG

4.1.1. Phân loạỉ bệnh nhân theo nhóm bệnh

Qua khảo sát 196 bệnh án tại khoa ngoại từ 1-7 đến 31-12 -1999, kết quả thu
được về sự phân chia thành những nhóm bệnh được ghi trong bảng 2.
Số liệu ghi trong bảng 2 là tỷ ỉệ % gi íla .số bệnh nhân gặp tronhênh so với tổng sô 196 bệnh nhân được khảo sát.
lỉảng 2: Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh
Nhóm bệnh

Số ca

Tỷ lệ %

Các bệnh đường tiết niệu

50

25,5

Các bệnh đường tiêu hoá

50

25,5

Các bệnh về xương khớp

37

18,9

Các bệnh phần mềm

31

15,8

Các bệnh khác

28

14,3

Tổng

196

100

14.3%

25.5%

15.8%

□ tiết niệu
■ tiêu hoá
HI xương khớp

18.9%

25.5%

Iỉiểu đổ 1: Tỷ lệ các nhóm bệnh trong mẫu nghiên cứu

18

□ ph ần mềm
□ bênh khác

Nhân xét:
❖

Các bệnh đường tiêu hoá, tiết niệu chiếm tỷ lệ lớn trong các ca khảo sát (tiêu

hoá 25,5%, tiết niệu 25,5%)
Các bệnh khác gồm một số bệnh về nội tiết (basedow), viêm hạch, đau thần
kinh... với số lượng ít, không xếp riêng thành nhóm được. Việc sử dụng thuốc giảm
đau trên những bệnh nhân này phụ thuộc vào thể bệnh, không đặc trưng, khó khái
quát hoá nên chúng tôi tập trung nghiên cứu việc dùng thuốc giảm đau trên 4 nhóm
bệnh tiết niệu, tiêu hoá, xương khớp, phần mềm.
Các kết quả khảo sát dưới đây được tính toán trên 168 bệnh án thuộc 4 nhóm
bệnh: tiết niệu, tiêu ỉioá, xương khớp, phần mềm.
4.1.2.Tỷ lệ phẫu thuật và không phẫu thuật:
Qua khảo sát số bệnh án tại khoa ngoại, chúng tôi nhận thấy có 2 đối tượng
bệnh nhân sau:
+ Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật, mắc những bệnh nặng điều trị nội
khoa không có hiệu quả, cần can thiệp phẫu thuật.
+ Các bệnh nhân không phẫu thuật là những bệnh nhân nhẹ, điều trị nội khoa
có kết quả.
Kết quả khảo sát về tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân không phẫu

thuật được trình bày ở bảng 3.
Số liệu ghi trong bảng là tỷ lệ % qiữa số bệnh nhân thuộc nhóm đó so với tổng
sô' bệnh nhân trong nhóm.
Bảng 3 : Tỷ lệ phẫu thuật và không phẫu thuật trong mỗi nhổm bệnh
KPT
PT
Nhóm bệnh
Sô ca

TL%

Sỏ ca

TL%

Tiết niệu (50 ca)

37

74,0

13

26,0

Tiêu hoá (50 ca)

33

66,0

17

34,0

Xương khớp (37 ca)

26

70,3

11

29,7

Phần mềm (31 ca)

16

51,6

15

48,4

19

Nhản xét
- Nhóm bệnh đường tiết niệu có tỷ lệ phẫu thuật cao nhất (74,0%).

- Nhóm bệnh phần mềm có tỷ lệ phẫu thuật thấp nhất (51,6%) do trong
nhóm có nhiều ca viêm nhiễm, chấn thương nhẹ chỉ cần điều trị nội khoa.
4.1.3. Các loại bệnh trong mỗi nhóm bệnh khảo sát
Số lượng và tỷ lệ % các loại bệnh trong mỗi nhóm bệnh được trình bày
ở bảng 4.
Tỷ lệ % trong bảng là tỷ lệ giữa số bệnh nhân mắc bệnh đó so với tổng số
bệnh nhân trong nhóm.
Bảng 4: Các loại bệnh trong mỗi nhóm bệnh khảo sát
Nhóm bệnh

Tiết
niệu
(50 ca)

Tiêu
hoá
(50 ca)

Xương
khớp
(37 ca)

Phần
mềm
(31 ca)

Không phẫu thuật
TL%
Số ca

Phẫu thuật
TL%
Số ca

Mổ cắt thân

6

12,0

Sỏi thân
Sỏi niệu quản

7

14,0

12

24,0

10
2

20,0

-

-

4,0

-

-

u xơ tiền liệt tuyến
Di tât niêu đao
Cơn đau quặn thận
Bí đái sau mổ tiết niệu
Cắt túi mật do sỏi
Viêm ruột thừa
u thực quản, dạ dày,đại tràng
Viêm đại tràng
Tắc ruột
Nẹp vít xương, đóng đinh nội tuỷ
Tháo nẹp vít, tháo đinh
Thay chỏm xương, khớp
Rạn xương
Chấn thương
Viêm vết mổ nẹp vít
u phần mềm
Chấn thương phần mềm
Viêm nhiễm

-

-

-