Bệnh án sỏi thận P ứ nước





Trường : Đại Học Võ Trường Toản
Lớp: Đại Học y khóa 5
Tên : Đặng Thanh Điền
MSSV : 1253010096
BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU

Điểm

Nhận xét

A.

PHẦN HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: PHAN VĂN LUẬN
- Tuổi:51
- Giới: nam
- Địa chỉ : xã Vị Thắng,Huyện Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang
- Nghề nghiệp : làm ruộng
- Người thân liên hệ : Giang Thị Thủy ( vợ) …sđt : 016464136560
- Ngày nhập viện: 13h30 ngày 21/9/2015
- Hồ sơ số : 20333, phòng 2

B.

PHẦN CHUYÊN MÔN

I.Lý do nhập viện:
đau hông lưng ( P), tiểu gắt
II.Bệnh sử :
Bệnh nhân khai cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân đau quặn hông lưng (P) không
lan,không tư thế giảm đau, không sốt không nôn ói, kèm tiểu gắt,tiểu ít,nước tiểu
váng trong,khoảng 1500ml/24h, tiến hành điều trị ngoại trú BV Đa khoa Vị Thủy.
Cách nhập viện 1 ngày ,đau quặn thận hông lưng (P) không giảm,hết tiểu gắt, tiểu
ra máu sau đó đi tiểu ra sỏi,tiểu ít 250ml,nhập bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.
-

Tình trạng lúc nhập viện:

Đặng Thanh Điên

Page 1


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
Bệnh tỉnh,da niêm hồng
Mạch : 89 l/p
Huyết áp:120/70mmHg
Nhịp thở : 20 l/p
Thể trạng trung bình ( BMI =19 )
Tim đều, phổi trong,bụng mềm
Rung thận (+), bập bềnh thận (+),chạm thận (+). Ấn các điểm niệu quản trên, giữa
không đau
-

Diễn biến lâm sàng :


Bệnh nhân còn đau hông lưng Phải,không sốt
III.Tiền căn
- Bản thân : .Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi
bệnh, cận lâm sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thận/vôi hóa tuyến
tiền liệt/thận phải ứ nước độ III/thận trái ứ nước độ I.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
IV.Khám: (lúc 7h ngày 23/9/2015)
a)Khám Tổng quát:
– Toàn thân:
+Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
+Tổng trạng trung bình,BMI=19
+Da niêm hồng, không vàng mắt, vàng da
+Môi không khô, lưỡi không dơ, không dấu mất nước
+Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, không dấu xuất huyết, tuyến giáp
không to
– Sinh hiệu:
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 130/90 mmHg;
• Nhiệt độ 37 °C;
Đặng Thanh Điên

Page 2


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
•

Nhịp thở 20 lần / phút
b) Khám Cơ quan


– Khám ngực:
Hô hấp:
+Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở,
+khỏang liên sườn không giãn rộng
+không co kéo cơ hô hấp phụ,
+Gõ trong, không điểm đục bất thường
+ Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý
Tuần hoàn:
+Không điểm đau khu trú,
+độ giãn nở lồng ngực đều,diện đập mỏm tim 2 cm ở khoang liên sườn 5 đường
trung đòn trái,
+không rung miêu,Hazer âm tính
+không ổ đập bất thường, T1T2 nghe rõ, đều, tần số tim 80 lần/phút, không âm
thổi
+Mạch: mạch quay mềm mại, nảy đều 2 bên
– Khám bụng:
Tiêu hóa:
+Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không báng bụng, không tuần hoàn
bàng hệ,không sao mạch, không sẹo mổ cũ.
+Nhu động ruột khoảng 9 lần/phút
+Gõ trong
+không có âm thổi động mạch thận, không có âm thổi động mạch chỉ bụng
+Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không to, sờ không chạm
- Khám Tiết Niệu-Sinh dục:
+không phát hiện âm thổi động mạch thận
+ Lưng sưng đỏ , hố thắt lưng đầy
+không có cầu bang quang,
+chạm thận T (+) , rung thận T (+),chạm thận P (+) , rung thận P (+)
+ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau.

- Thần kinh-Cơ xượng khớp:
+Không dấu hiệu thần kinh khu trú,
Đặng Thanh Điên

Page 3


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
+Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú
+Glassgow = 15 điểm
+Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt.
+Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt
+12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường
+Cơ không teo, khớp không biến dạng,không đau khớp.
- Các cơ quan khác :chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
V.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 51 tuổi, vào viện vì đau quặn hông lưng Phải , qua quá trình thăm
khám hỏi bệnh ghi nhận
+Cơn đau quặn thận: Đau hông lưng P
+Tiểu gắt
+Thận P ứ nước độ III,sỏi thận P
+Thận T ứ nước độ I, vôi hóa tiền liệt tuyến, lượng nước tiểu ít 250ml
- Tiền căn
Bản thân :
Bệnh nhân nhập viện đa khoa Vị Thủy,qua quá trình thăm khám hỏi bệnh, cận lâm
sàng (siêu âm) phát hiện sỏi thận, chẩn đoán Sỏi thận/vôi hóa tuyến tiền liệt/thận
phải ứ nước độ III/thận trái ứ nước độ I.
Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
VI.Chẩn đoán sơ bộ

Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều do sỏi thận P/Sỏi thận T_ứ nước 2 thận_vôi hóa
Tiền liệt tuyến
VII.Chẩn đoán phân biệt
Cơn đau quặn thận P nghĩ nhiều do sỏi niệu quản 1/3 dưới/Sỏi thận P/ Sỏi thận T_ứ
nước 2 thận_vôi hóa Tiền liệt tuyến

Đặng Thanh Điên

Page 4


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
VIII.Biện luận
_Bệnh nhân nam 51 tuổi vào viện cơn đau quặn hông lưng (P),cơn đau quặn niệu
quản P,thận to do tình trạng ứ nước,phù hợp với chẩn đoán tại BV đa khoa Vị
Thủy. Nghĩ nhiều nguyên nhân do sỏi thận P vì đã được chẩn đoán tại Vị Thủy, tuy
nhiên chưa loại trừ do sỏi niệu quản P vì BN từng tiểu máu ra sỏi , sau tiểu triệu
chứng giảm đáng kể.
IX.Cận lâm sàng
Đề nghị các cận lâm sàng:
1.Cận lâm sàng chẩn đoán
•

Chụp KUB

•

Siêu âm bụng tổng quát

2.Cận lâm sàng thương quy:

• X quang Tim,Phổi thẳng
•

CTM, nhóm máu, đông máu

•

Tổng phân tích nước tiểu
Kết quả CLS

Công thức máu:
Số lượng hồng cầu: 3.8x1012 /L (Giảm)
Huyết sắc tố: 119 g/l (giảm)
Hemantocrit : 0.36 L/L (giảm)
MCV : 94 fL (bình thường)
MCHC: 331 g/L (bình thường)
MCH: 30 pg (bình thường)
Tiểu Cầu : 345x109/L (bình thường)
=>Thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào
Số lượng bạch cầu : 5.9x109/L (bình thường)
Đặng Thanh Điên

Page 5


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
Đoạn trung tính : 75% (tăng)
Đoạn Lympho : 25% (bình thường)
=>Bạch cầu phản ứng
APTT (thời gian Prothrombin hoạt hóa): 31.8s

Fibri: 3.3 g/l
TQ: 112 g/l
=>Đông cầm máu bình thường
Hệ ABO : O Rh: (+)
Ure:6.8mmol/L
Creatinin:107mmol/L
=>Chức năng thận bình thường
Xét nghiệm nước tiểu
Tỉ trọng : 1,010
pH : 7,0
Bạch cầu ( -)
Hồng Câu (-)
Nitrit (-)
Protein (-)
Glucose (-)
Cetonic (-)
Bilirubin (-)
Urobilinogen (-)
X quang tim phổi thẳng:
bóng tim không to, xơ hóa hạ đòn 2 bên.
Chụp KUB:
Hình ảnh sỏi cản quang ở hố thận P
Siêu âm bụng TQ :
Đặng Thanh Điên

Page 6


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
•


Gan:không to, chủ mô đồng dạng, bờ đầu góc nhọn, đường mật trong gan
không dãn

•

Ống mật chủ: không dãn,túi mật không to,đồng dạng, ống tụy không dãn

•

Lách: không dãn, không to

•

Thận trái: không sỏi, không ứ nước, phản âm tủy vỏ rõ, niệu quản không dãn

•

Thận phải:Bể thận có vài sỏi, sỏi lớn nhất d=15mm, ư nuóc độ III, niệu quản
không dãn

•

Tuyến tiền liệt: không to, đồng dạng

•

Bàng quàng: Thành mỏng không sỏi




Sỏi thận P, ứ nước thận phải độ III

Điện tâm đồ:
Nhịp : xoang đều, f=64l/ph,
Trục: trung gian
Sóng P: Bt
Sóng QRS:RSr’ V1,V2 =0,125
=>Nhịp xoang đều f=64l/pH, Block nhánh (P) không hoàn toàn
X.Biện luận CLS
Siêu âm cho hình ảnh Bể thận phải có vài sỏi, sỏi lớn nhất d=15mm, ứ nuóc độ III,
niệu quản không dãn.
Chụp KUB: Hình ảnh sỏi cản quang ở hố thận (P)
XI.Chẩn đoán xác định
Cơn đau quặn thận P do sỏi thận( P) biến chứng ứ nước độ III_Block nhánh P
không hoàn toàn_thiếu máu mức độ nhẹ đẳng sắc đẳng bào
XII.Điều trị
- Thuốc giảm đau, chống co thắt
- Phẫu thuật lấy sỏi giải áp đài bể thận (mổ hở hoặc nội soi lấy sỏi )
Điều trị cụ thể:
Mổ hở Thận (P) lấy sỏi, đặt sonde JJ
Đặng Thanh Điên

Page 7


Bệnh án sỏi thận P ứ nước
XIII.Tiên lượng
- Gần: Tốt
( thể trạng hiện tại tốt , có thể chịu được cuộc mổ hở )

BN bớt đau nhiều so với lúc nhập viện,tình trạng bn ổn,sinh hiệu ổn,không tiểu gắt
- Xa:vừa ( ca mổ tương đối phức tạp , bệnh nhân lớn tuổi )
XIV. Dự Phòng :
- Sau khi lấy sỏi phân tích sỏi, cố gắng lặp lại sự lưu thông, làm các xét nghiệm
uric máu, canxi máu, phospho máu, định lượng hormon cận giáp để có chiến lược
phòng ngừa tái phát cho bệnh nhân.
- Uống nhiều nước, 3lít/ ngày

Xác nhận Bác sĩ
( ký và ghi rõ họ tên )

Đặng Thanh Điên

Page 8