MẪU 13 KẾT QUẢ THỰC HIỆN CÂY VẤN ĐỀ TẠI CÂU LẠC BỘ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (87.56 KB, 2 trang )
TT KHUYẾN NÔNG - KHUYÊN NGƯ
HẬU GIANG
TRẠM: ………………………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Phúc
KẾT QUẢ THỰC HIỆN CÂY VẤN ĐỀ
TẠI CÂU LẠC BỘ
A. Thông tin CLB
1. Tên CLB: …………………………………………………………………………
Ngày thành lập:…………………….… Ngày họp lệ:……………………………
2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………
Điện thoại:……………………………….
3. Chủ nhiệm:…………………………………Điện thoại:…………………………
4. Phó chủ nhiệm:…………………………… Điện thoại:………………………
5. Thư ký:……………………………………Điện thoại:……………………………
6. Tổng số thành viên:……………………… ; nam:…………, nữ:………………
7. Cán bộ phụ trách PTD (tìm hiểu khó khăn, nhu cầu cần tập huấn):
- …………………………………………Đơn vị:…………………………………
- …………………………………………Đơn vị:…………………………………
- …………………………………………Đơn vị:…………………………………
- …………………………………………Đơn vị:…………………………………
B. Kết quả PTD
Thời gian thực hiện PTD: Ngày …. tháng…… năm 2011.
1. Loại hình sản xuất chính của thành viên đang sản xuất:
Mô hình 1:…………
……………
2:………….
……………
3:………….
……………
4:………
………….
5:…………
……………
Số hộ
*Chú ý: -Một hộ có thể thực hiện nhiều mô hình. Tên mô hình cụ thể cây gì? Con gì?
2. Mô hình đang gặp khó khăn nhiều nhất
Mô hình 1:…………
……………
2:………….
……………
3:………….
……………
4:………
………….
5:…………
……………
Số hộ
* Chú ý: Một hộ chỉ được chọn một mô hình mà hộ đang gặp khó khăn nhiều nhất (để xác
định nhu cầu tập huấn).
3. Cây vấn đề của CLB: Chọn mô hinh đang gặp khó khăn nhiều nhất
4. Các khó khăn trở ngại của CLB
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
- ………………………………………………………………………………………
Mẫu: 13
- ………………………………………………………………………………………
5. Nhu cầu tập huấn:
- Chủ đề tập huấn:…………………………………………………………………
- Các nội dung cần tập huấn: ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
- Thời gian dự kiến tập huấn: ………………………………………………………
- Địa điểm: ………………………………………………………………………
- Số người tham dự: ……………………………… (không quá 25 người/cuộc)
- Dự kiến giảng viên:
+Tên giảng viên:……………………………., Chuyên môn: ………………
+Đơn vị:………………………………………………………………………
6. Đề nghị khác:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Chủ nhiệm CLB ………, ngày… tháng… năm 2011
(ký tên, ghi rõ họ tên) Người thực hiện PTD
(ký tên, ghi rõ họ tên)
2
