ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP
NỘI DUNG BÀI HỌC:
1. Chẩn đoán BPTNMT
2. Mục tiêu điều trị BPTNMT
3. Điều trị biện pháp không dùng thuốc
4. Điều trị biện pháp dùng thuốc
I) ĐỊNH NGHĨA
COPD có thể dự phòng và điều trị đƣợc, đặc trƣng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thƣờng tiến triển
nặng dần và kết hợp với tăng đáp ứng viêm mạn của đƣờng thở với khí và hạt độc hại. Đợt cấp và các
bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng của bệnh.
II) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
a) LÂM SÀNG
Ho tái đi tái lại Khạc đàm kéo dài Khó thở gắng sức
b) YẾU TỐ NGUY CƠ
Hút thuốc lá Tiếp xúc nghề nghiệp Ô nhiễm môi trƣờng
c) HÔ HẤP KÝ
IV) CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI


mMRC 0-1
mMRC >
=2
CAT < 10 CAT >=10
V) ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC
Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đƣờng bằng hoặc đi lên dốc nhẹ
1
Đi bộ chậm hơn ngƣời cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi
cùng với tốc độ của ngƣời cùng tuổi trên đƣờng bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đƣờng bằng

3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

VI) MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
GOLD 1: NHẸ FEV1/FVC < 0.70
FEV1 >= 80% giá trị dự đoán
GOLD 2: VỪA FEV1/FVC < 0.70
50% =< FEV1 < 80% giá trị dự đoán
GOLD 3: NẶNG FEV1/FVC < 0.70
30% =< FEV1 < 50% giá trị dự đoán
GOLD 4: RẤT NẶNG FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc

VII) TIỀN CĂN ĐỢT CẤP TRONG NĂM QUA
Nguy cơ cao
C
Ít triệu chứng
Nguy cơ cao
D
Nhiều triệu chứng
Nguy cơ thấp
A
Ít triệu chứng
Nguy cơ thấp
B
Nhiều triệu chứng
“Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2) tăng
nặng vượt khỏi giao động bình thường (3) hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4)”
VIII) TIỀN CĂN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP
TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP:

1.Triệu chứng cơ năng tăng nặng rõ ràng về cƣờng độ như xuất hiện đột ngột khó thở cả khi nghỉ
ngơi
2.Triệu chứng thực thể mới xuất hiện (tím trung ương, phù ngoại biên)
3.Thất bại điều trị ngoại trú
4.Bệnh COPD nền tảng nặng
5.Bệnh đồng mắc nặng (suy tim/ rối loạn nhịp mới )
6.Đợt cấp thường xuyên
7.Tuổi già
8.Không đủ nhân lực và trang bị chăm sóc tại nhà
CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC:
1.Tim mạch
– Rối loạn nhịp tim
– TMCT, NMCT, Suy tim
2.Hô hấp:
– Viêm phổi, OSA
– Ung thƣ phế quản
3.Tiêu hóa:
– Viêm loét dạ dày
– GERD
– H/c đại tràng chức năng
4.Cơ – xương khớp
– Teo cơ; Loãng xƣơng
5.Mắt:
– Đục thủy tinh thể
6.Chuyển hóa
– Đái tháo đƣờng; H/c X 7.Huyết học
– Thiếu máu
8.Tâm thần kinh
– Trầm cảm; lo âu


XI) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG HIỆN TẠI:
•Triệu chứng: ho, đàm, khó thở
•Khả năng gắng sức
•Chất lƣợng cuộc sống
NGĂN NGỪA NGUY CƠ TƢƠNG LAI:
•Diễn tiến bệnh nặng thêm
•Đợt cấp
•Tử vong
•Biến chứng của bệnh
•Tai biến do điều trị
A) BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC:
1.Cai thuốc lá
2.Phục hồi chức năng hô hấp
3.Tiêm ngừa cúm
4.Tiêm ngừa phế cầu
 CHỈ ĐỊNH:
Phân loại Thiết yếu Khuyến cáo
Tùy hướng dẫn địa phương
A - Cai thuốc lá (bao gồm dùng thuốc
hỗ trợ)
- Vận động thể
lực
- Tiêm cúm
- Tiêm phế cầu
B C D - Cai thuốc lá (bao gồm dùng thuốc
hỗ trợ)
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Vận động thể
lực

- Tiêm cúm
- Tiêm phế cầu
1) CAI NGHIỆN THUỐC LÁ
% BỆNH NHÂN BPTNMT ĐANG HÚT THUỐC LÁ
•Cỡ mẫu:
– N = 98, tuổi > 40,
•Tỷ lệ bệnh nhân COPD:
– Tiếp tục hút thuốc lá = 34%
– Đã cai thuốc lá < 5 năm = 38%
– Đã cai thuốc lá > 5 năm = 28%
KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN THUỐC LÁ:
•Cai nghiện thuốc lá chỉ định cho tất cả BN BPTNMT còn tiếp tục hút thuốc lá
•Biện pháp cai nghiện thuốc lá hiệu quả hiện nay
– Tư vấn điều trị
– Nicotin thay thế, bupropion, varenicline
•Cai nghiện thuốc lá không bao giờ muộn !
- Hiệu quả càng cao khi cai nghiện sớm
- Sau 40 tuổi hiệu quả vẫn còn nhưng giảm.
2) PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
•Chỉ định cho BN COPD nhóm B, C, D
•Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm:
– Giáo dục sức khỏe hô hấp
– Tập vận động: tập cơ hô hấp, cơ chi trên, cơ chi dƣới
– Tƣ vấn dinh dƣỡng
– Hỗ trợ tinh thần kinh – tâm lý
•Hiệu quả đã đƣợc chứng minh:
– BN vừa đến nặng, khó thở gắng sức hoặc nghỉ ngơi
– BN rất nặng, hiệu quả không rõ
– BN có thể tham gia tập ít nhất 2 lần/ tuần x 1-1,5 giờ.
3) TIÊM NGỪA CÚM:

•Hiệu quả tiêm ngừa cúm:
– Giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dƣới phải nhập viện
– Và giảm tử vong trong COPD (Chứng cứ A)
•Loại vaccin:
– Vaccin chết: vaccin phân đoạn, vaccin tiểu đơn vị
– Vaccin sống: vaccin toàn thể giảm độc lực
– Tiêm ngừa hàng năm
•Chỉ định:
- Tất cả BN COPD
- Hiệu quả hơn trên ngƣời lớn tuổi
4) TIÊM NGỪA PHẾ CẦU:
•Hiệu quả:
– Giảm tần suất viêm phổi cộng đồng trên BN BPTNMT < 65 tuổi và có FEV1 < 40% (Chứng
cứ B)
• Loại:
– Chiết suất polysaccharide vỏ vi khuẩn phế cầu
– Tiêm ngừa mỗi 3 – 5 năm
•Chỉ định theo GOLD 2013:
– BN > 65 tuổi
– BN < 65 tuổi + bệnh đồng mắc nặng (bệnh tim)
– BN < 65 tuổi + FEV1 < 40%
B) BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC:
1.Cơ chế tác dụng của thuốc
2.Các loại thuốc – chỉ định điều trị
3.Dụng cụ cung cấp thuốc – cách sử dụng
4.Đánh giá tác dụng của thuốc
5.Tác dụng phụ của thuốc
1) CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC:
a) Cơ chế gây tắc nghẽn luồng khí / BPTNMT
– Co thắt cơ trơn phế quản

– Viêm gây tái cấu trúc tiểu phế quản làm đứt gãy cấu trúc nâng đỡ tiểu phế quản, túi phế nang
b) Cơ chế phát huy tác dụng của thuốc
- Kích thích giao cảm
- Ức chế đối giao cảm
- Kháng viêm (?)
2)CÁC LOẠI THUỐC / BPTNMT:
a)Thuốc giãn phế quản:
– Tác dụng ngắn: SABA, SAMA
– Tác dụng kéo dài: LAMA, LABA
b) .Thuốc phối hợp:
– Giãn phế quản + corticoid hít: LABA + ICS
– Hai loại giãn phế quản: LABA + LAMA
c)Thuốc thay thế:
THUỐC GPQ TÁC DỤNG NGẮN
Kích thích giao cảm (SABA) Ức chế phó giao cảm (SAMA)
Salbutamol [VENTOLIN] Ipratropium bromide [ATROVENT]
Fenoterol [BEROTEC]
Terbutalin [BRICANYL]

Kích thích giao cảm + Ức chế phó giao cảm (SABA + SAMA)
Fenoterol + Ipratropium bromide [BERODUAL]
Salbutamol + Ipratropium bromide [COMBIVENT]
THUỐC GPQ TÁC DỤNG DÀI:
K/thích giao cảm (LABA) Ứ/chế phó giao cảm (LAMA)
Formoterol [FORANDIL] Tiotropium [SPIRIVA]
Salmeterol [SEREVENT] Glycopyrronium [SEEBRI]
Indacaterol [ONBREZ] Umeclidinium
Olodaterol [STRIVERDI]
Vilanterol
Kích thích giao cảm + ức chế phó giao cảm

Indacaterol + Glycopyrronium
Olodaterol + Tiotropium
Vilanterol + Umeclidinum

CHỈ ĐỊNH THUỐC HÀNG THỨ NHẤT:
GOLD 4
GOLD3
GOLD2
GOLD1
mMRC 0-1 mMRC >= 2
CAT < 10 CAT >=10

CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ:
GOLD 4
GOLD3
GOLD2
GOLD1
mMRC 0-1 mMRC >= 2
CAT < 10 CAT > =10
CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ KHÁC:
GOLD 4
GOLD3
C
LABA + ICS
hoặc LAMA
D
LABA + ICS
hoặc LAMA
A
SAMA hoặc SABA

B
LAMA hoặc LABA
C
LAMA và LABA
D
LAMA + LABA/ICS
LAMA + ICS/PDE4
LABA + ICS + PDE4
A
SAMA và SABA
hoặc LAMA
hoặc LABA
B
LAMA Và LABA
C
và
Theophylline SABA và / hoặc
SAMA
D
và
Theophylline SABA và / hoặ c SAMA
LAMA + ICS Carbocysteine
SABA và SAMA LABA hoặc
LAMA
Theophylline
B
LABA và LAMA
Theophylline SABA và / hoặ c SAMA
GOLD2
GOLD1

mMRC 0-1 mMRC > =2
CAT < 10 CAT >= 10
 MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHỌN THUỐC:
1.Thuốc giãn phế quản:
– Tác dụng dài ƣu tiên hơn tác dụng ngắn (A)
– Thuốc xịt ƣu tiên hơn thuốc uống (A)
– Kết hợp hai loại GPQ khi từng loại chƣa đáp ứng đủ (B)
– Theophylline chỉ dùng khi không thể/có thuốc khác (B)
2.Thuốc kháng viêm:
– ICS  COPD nặng/rất nặng + đợt cấp thƣờng xuyên mà vẫn chƣa kiểm soát đƣợc với
LAMA/LABA (A) – ICS không dùng đơn độc mà phải dùng ICS/LABA (A)
3) CÁC LOẠI DỤNG CỤ XỊT / Hút:
1.Dụng cụ xịt định liều:
– pMDI
2.Bình hút bột khô:
– Turbuhaler, Accuhaler
– Handihaler, Breehaler
3.Dụng cụ phun khí dung:
– Máy phun khí dung khí nén
– Máy phun khí dung siêu âm
 ĐẶC ĐIỂM pMDI:
1.Thuốc đƣợc đẩy ra ngoài khi nhấn bình xịt, không đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh
2.Đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt đồng thời hít vào chậm, sâu (cải thiện: buồng đệm)
•Luồng khí dung tạo ra trong thời gian ngắn (vận tốc di chuyển cao) và nhiệt độ thấp
– Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2oC
– Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9oC
ĐẶC ĐIỂM pMDI Hiệu ứng cold-Freon
BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG pMDI:
1.Phối hợp đƣợc động tác nhấn bình xịt + hít vào
2.Kiểm soát đƣợc động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (3 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)

3.Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập mạnh
4.Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lƣu lƣợng hít vào tối thiểu 30 l/phút nhƣ DPI
 ĐẶC ĐIỂM DPI:
1.Đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh để tạo đƣợc lƣu lƣợng hít vào tối thiểu 30 l/phút
2.Luồng khí dung tạo ra trong thời gian dài, nhiệt độ thấp  tránh hiệu ứng cold-Freon
3.Không đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt và hít vào nhƣ pMDI
4.Bột thuốc nhạy cảm dễ bị hỏng khi tiếp xúc môi trƣờng ẩm
BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG DPI:
1.BN có thể hút vào đủ mạnh tạo lƣu lƣợng hít vào tối thiểu 30 l/phút
2.Không đòi hỏi BN phối hợp đƣợc động tác nhấn bình xịt và hít vào
 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG pMDI và DPI:
1.Đánh giá kỹ thuật sử dụng pMDI:
– Phối hợp động tác : “tay bóp – miệng hút”
– Thời gian hút vào có nhanh quá : tối thiểu 3 giây
•Đánh giá kỹ thuật sử dụng DPI:
– Lực hút vào có yếu quá không: miệng có kín không
– Sử dụng dụng cụ hỗ trợ: Turbo tester, Accu tester
•Lưu ý: nguyên nhân hàng đầu của bệnh không kiểm soát là kỹ thuật dùng thuốc sai
4) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ:
1.Cải thiện triệu chứng lâm sàng hiện tại:
– Giảm ho, khạc đàm, khó thở
– Tăng khả năng gắng sức
– Tăng chất lƣợng cuộc sống
2.Cải thiện nguy cơ tƣơng lai:
– Giảm tần suất đợt cấp
– Làm chậm diễn tiến bệnh ( Chưa được !)
– Làm giảm tử vong (Chưa được !)
5) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ:
1.Thuốc giãn phế quản:
– Kích thích giao cảm: run tay, tim nhanh, giãm K+ máu

– Ức chế đối giao cảm: mờ mắt, tăng nhãn áp, bí tiểu
2.Thuốc corticoid hít:
– Nấm họng, khàn giọng
– Viêm phổi
– Loãng Xương
… HẾT…