ĐAU NGỰC cấp KHI nào cần CHỤP MSCT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6 MB, 27 trang )
ĐAU NGỰC CẤP: KHI NÀO CẦN
CHỤP MSCT ?
Đà Nẵng, 12.10.2014
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14
THE 14
TH
VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY
TS.BS. Hoàng Bùi Hải
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội
1. Tiếp cận đau ngực ở khoa Cấp cứu ?
CÂU HỎI
2. Vai trò của MsCT trong chẩn đoán đau ngực cấp ?
Tổng quan
Mỹ: 6 triệu người vào cấp cứu/ năm vì đau ngực
Lí do vào viện thường gặp thứ 2 ở khoa cấp cứu
Triệu chứng kết hợp rất phong phú
Cần tìm nguyên nhân đe doạ tính mạng
Tổng quan
Cayley 2005
Nguyên nhân đau ngực đe
doạ tính mạng
HC mạch vành cấp (unstable angina, NSTEMI,
STEMI)
Bóc tách động mạch chủ (AD)
Tắc động mạch phổi (PE)
Tràn khí màng phổi (PTX)
Tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension PTX)
Ép tim (tamponade)
Viêm trung thất (e.g. esophageal rupture)
Chẩn đoán phân biệt
UpToDate 2012
Đau ngực điển hình và không điển hình
Điển hình
Characterized as
discomfort/pressure rather than
pain
Time duration >2 mins
Provoked by activity/exercise
Radiation (i.e. arms, jaw)
Does not change with
respiration/position
Associated with
diaphoresis/nausea
Relieved by rest/nitroglycerin
Không điển hình
Pain that can be localized with
one finger
Constant pain lasting for days
Fleeting pains lasting for a few
seconds
Pain reproduced by
movement/palpation
Typical vs. Atypical Chest
Pain
UpToDate 2012
Case 1
Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào cấp cứu vì đau
ngực. Đau dữ dội lan sau lưng. Huyết áp tay
phải = 193/112 mmHg và tay trái = 160/99
mmHg.
Chẩn đoán là gì ?
Case 1 – Bóc tách ĐMC?
Phân loại Stanford
Type A – Liên quan ĐMC lên
Type B – Liên quan phần khác của ĐMC
CĐHA
X.quang ngực
CT ngực có cản quang
MRI ngực
Siêu âm tim qua thực quản
Case 1 – Bóc tách ĐMC điều
trị thế nào?
Xử trí
Type A – phẫu thuật
Type B – nội khoa
Duy trì điều trị nội khoa
Kiểm soát cơn đau
Kiểm soát nhịp tim và huyết áp
Đích nhịp tim = 60 ck/ph, mục tiêu HA tối đa = 100-120 mmHg
Thuốc beta-blocker tĩnh mạch (vd: Labetalol, Esmolol)
Có thể sử dụng Nitroprusside để kiểm soát HA
TRÁNH Hydralazine
Case 2
Nam 25 tuổi, vào viện vì khó thở và đau
ngực P.
Nghề nghiệp: Nhạc công chơi kèn
Hút thuốc lá
Khám: Khó thở, phổi RRPN bên phải mất,
rung thanh tăng và gõ vang (tam chứng
Galliard)
Case 2
Case 2 – TKMP
Xử trí TKMP
Thở O
2
theo dõi nếu như, TKMP ít < 3 cm
Chọc hút khí và dẫn lưu liên tục nếu khí >3 cm
Bệnh nhân không ổn định cũng cần lưu dẫn lưu
hút liên tục.
Nguyễn thị V.A, nữ, 44 tuổi; ngày vào viện: 22/10/2013
CA LÂM SÀNG 2
Khó thở, tức ngực
TS: Dùng thuốc tránh thai đường uống 6 năm liền; TD HKTMS khi
mang thai lần cách 5 năm trước
2 ngày trước vào viện thấy khó thở, tức ngực. Đến khám tại BV ĐHY
Lúc vào cấp cứu: Tỉnh, NT 104l/ph; HA: 100/70mmHg; TMC nổi
Hoàng Bùi Hải và cs
TĐMP: 32,5%
CA LÂM SÀNG 2
Hoàng Bùi Hải và cs
Troponin T: 0,04 ng/ml; NT-ProBNP: 307,3 pcmol/l
CA LÂM SÀNG 2
Hoàng Bùi Hải và cs
Siêu âm tim: RV 26mm; ALĐMP: 46 mmHg
Điều trị
CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)
Thở oxy
Lovenox 40mg x 1 bơm
Tiêu sợi huyết Alteplase
Xarelto 15mg x 2viên/ngày
Ra viện sau 4 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng.
Hoàng Bùi Hải và cs
2/11/2013, khám lại
CA LÂM SÀNG 2 (tiếp)
Tỉnh
SÂ tim: RV 19 mm; ALĐMP: 36 mmHg
Chụp lại MsCT ĐMP
Hoàng Bùi Hải và cs
Ca lâm sàng đặc biệt
Nữ 64 tuổi,
Khó thở
Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 5:
Diễn biến 1 tuần: Đau dữ đội vùng thượng vị, vào
khám tại BV Việt Đức, được chẩn đoán viêm túi
mật do sỏi, bn được phẫu thuật cắt túi mật. Sau
mổ 5 ngày, khó thở, chân sưng, huyết áp
cao…chuyển bv Bạch Mai.
Ca lâm sàng đặc biệt
Chuyển từ BV Việt Đức: Tỉnh, thở 30 l/ph, SpO2:
94% (đang thở oxy mask), NTT 113 ck/ph, HA:
170/90 mmHg
Sưng chân trái
D-dimer: 1800
NT-proBNP: 9000
Trop T: 0.25
Ca lâm sàng đặc biệt
ĐMP P: Huyết khối hoàn toàn nhánh phân thuỳ 3
động mạch thuỳ trên phổi P; đoạn xa phân thuỳ 4
thuỳ giữa phải, đoạn đầu thuỳ dưới phổi P; ĐMP
T: HK nhánh thuỳ lưỡi trên, HK bán phần các
nhánh thuỳ dưới phổi T (SI: 32,5%).
Tách thành ĐMC ngực ngay từ đoạn sau van
ĐMC, đường lóc kéo dài xuống ĐMC bụng, đường
kính ngang 51mm, đường lóc tách trước chỗ xuất
phát động mạch dứoi đòn T; tràn dịch màng tim,
tràn dịch màng phổi 2 bên.
PE + AD
Nếu huyết động không ổn định
Nếu huyết động ổn định
