Bảo tồn nhịp thất nội tại trong tạo nhịp tim
với mode VVI hoặc VVIR
TS Phạm Hữu Văn
Sự cần thiết trong LS cho việc làm ↓ tạo nhịp thất phải

- Tạo nhịp mỏm thất phải liên tục đã kết hợp với tác hại, đặc biệt
đối với BN có dẫn truyền nhĩ thất thƣờng xuyên hay nguyên vẹn:

 Nguy cơ suy tim, phải nhập viện và tử vong
 Nguy cơ AF ↑


Wilkoff BL, et al. JAMA. 2002;288:3115-3123.
Sweeney MO, et al. Circulation. 2003;107:2932-2937.
Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2000;342:1385-1391.
Andersen HR, et al. Lancet. 1997;350:1210-1216.
Sweeney MO, et al. N Engl J Med. 2007;357:1000-1008
Ảnh hƣởng xấu của tạo nhịp thất phải
NC MOST (MOde Selection Trial) chứng minh: ↑ nguy cơ AF một cách tuyến tính kết
hợp với tỷ lệ % tích lũy tạo nhịp thất phải.

↑ 10% tạo nhịp thất phải, gây ra # 10% tăng nguy cơ AF

↓ số lƣợng PM RV có thể ↓ AF thấy rõ trong tƣ liệu MOST

Nếu PM RV > 40% thời gian, ↑ 2 lần nguy cơ ↑ CHF


Sweeney MO, et al MOde Selection Trial Investigators.
Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a
clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003; 107: 2932–2937

Giảm AF trong PM AAI hoặc PM sinh lý hoặc tăng AF trong PM RV ?

Sự cần thiết làm giảm PM RV
PM RV không cần thiết làm tăng nguy cơ AF

















Sweeney MO, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-1008.

Tăng lên mỗi 1% PM RV không cần thiết, tăng nguy cơ AF
bằng 1%













Dashed lines represent 95% confidence boundaries
Sweeney MO, et al. Circulation. 2003;107:2932-2937.



Làm tối thiểu ảnh hƣởng xấu của PM mỏm RV
Các cách tiếp cận để làm giảm ảnh hƣởng xấu tạo nhịp mỏm
thất phải:
• Thuật toán làm tối thiểu PM mỏm RV
• CRT
• Thay đổi các vị trí PM RV


Các thuật toán để duy trì dẫn truyền AV
• Các thuật toán PM để duy trì dẫn truyên AV nội tại có thể ↓
nguy cơ AF

Tạo nhịp để ngăn chặn AF

• Tạo nhịp để ngăn chặn AF
• AF phụ thuộc nhịp chậm hoặc qua trung gian vagus
• Tạo nhịp trên nền nhĩ- AAI hoặc DDD
• Tạo nhịp các vị trí đặc biệt– Bachmann bundle, Interatrial septum
• Tạo nhịp nhĩ đa vị trí – Dual site, Biatrial
• Thuật toán PM để ngăn chặn AF
• PM nhĩ liên tục
• Tạo nhịp nhĩ vượt tần số sau nhắt bóp ngoại vị


Hoạt động cơ bản của MVP
Chuyển từ DDD(R) sang AAI(R)
Nếu kiểm tra dẫn truyền AV được chấp nhận (1 beat)




 Kiểm tra dẫn truyền AV (1 nhịp)
Dự kiến ​​mỗi 1 , 2, 4 , 8 phút . . . lên đến 16 giờ sau khi chuyển đổi sang DDD (R) xảy ra.
Tạm thời sử dụng AAI (R) thời gian để giám sát cho một VS thực hiện trong một khoảng thời gian AA .
Nếu VS xảy ra, dẫn truyền Kiểm tra công tắc chuyển chế độ từ DDD (R) để AAI (R).



Ở VN năm 2013 khoảng 1000 PM, với khoảng 2/3 là VVI
Câu hỏi đặt ra: chƣơng trình giảm tạo nhịp thất tƣơng tự nhƣ chƣơng
trình đã đƣợc dùng trong nghiên cứu INTRINSIC RV có giúp giảm suy
tim, rung nhĩ?
Có thể thiết kể chƣơng trình nghiên cứu LS với BN VN đƣợc cấy máy
tạo nhịp 1 buồng.

Chƣơng trình nghiên cứu đƣợc thiết kế tƣơng tự chƣơng trình
INTRINSIC RV.
Chƣơng trình không giới hạn bệnh lý (suy nút xoang, blốc nhĩ-thât,
ngƣng tim), nhƣng sẽ dùng một kiểm tra 1 tháng sau khi cấy máy để
chọn BN.

Làm thể nào có thể cải thiện đƣợc ảnh hƣởng xấu của PM RV ở BN PM
với VVI (R)
“Đánh giá hiệu quả của đảm bảo nhịp nội tại hoạt động tối ưu ở các
bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim VVIR ở Việt Nam”
Với mục đích:
1. Tỷ lệ BN bị tử vong do mọi NN, loạn nhịp nhanh thất và suy tim, loạn
nhịp nhĩ với các cơn kéo dài > 6 giờ, > 24 giờ sẽ thấp hơn trong nhóm
giảm tạo nhịp thất.
2. Tỷ lệ BN bị hội chứng máy tạo nhịp và biến đổi đƣờng kính tim tăng
(so với thời điểm kiểm tra sau 1 tháng).
(theo khuyến cáo của ESC 2010 về rung nhĩ, >5,5 giờ thì có nguy cơ cục đông; >24 giờ thì xem như có rung nhĩ dai dẵng).
• Dựa trên cơ sở chế độ nhịp thời gian trễ (rate hysteresis),
với các chức năng tìm nhịp nội tại (search) và tránh cơn nhịp
trễ thoáng (repetitive), để chọn và làm cơ sở theo dõi đánh
giá các BN.
• Loại NC: nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ngẫu
nhiên (randomized controlled clinical trial – RCT)

- Thời gian nghiên cứu 2 năm
- Thời gian theo dõi BN tối thiểu là 1 năm
- Khoảng thời gian kiểm tra cách 6 tháng.
- Loại NC: Đa trung tâm (nghiên cứu đa bệnh viện).

Tiêu chuẩn chọn bệnh giai đoạn 0 (trƣớc chọn lựa):

BN đƣợc cấy máy tạo nhịp một buồng loại S hay SR có chế độ tim
kiềm tần số trễ, không có bệnh phụ nghiêm trọng nhƣ, bệnh thận, bệnh
gan, ung thƣ, …
Chƣơng trình máy đƣợc chọn là: nhịp cơ bản 65 n/p, hysteresis off,
không dùng nhịp đêm, high rate 150 n/p (cần trên nhịp nội tại và nhịp
thích ứng của BN khoảng 20 n/p)
Bật lại ghi ECG.
Nếu là máy SR, thì chọn VVIR, nếu là máy S thì chọn VVI.
BN đƣợc thông báo về chƣơng trình NC, đƣợc mời tham gia. Có thể
trở lại BV kiểm tra máy sau 1 tháng, và cách 6 tháng.
Sau 1 tháng BN sẽ trở lại kiểm tra máy
Kiểm tra xem BN có hội chứng máy tạo nhịp
Kiểm tra xem % tạo nhịp thất là bao nhiêu trong thời gian 1 tháng.
Kiểm tra biểu đồ long term rate, xem có loạn nhịp nhanh.
Kiểm tra rate histogram, xem BN có loạn nhịp nhanh.
Nếu máy có ghi lại điện tim do nhịp nhanh, hãy kiểm tra xem có phải
là nhịp xoang nhanh.
Tất cả báo cáo đƣợc máy ghi lại sẽ đƣợc e-mail về Trung tâm quản lý

Các BN với tạo nhịp <20%(?), không có H/C PM, không có
RLN nhanh, sẽ đƣợc tuyển tham gia chƣơng trình NC.
BN sẽ phải ký giấy tham gia chƣơng trình NC
Đăng ký tên BN, số máy, loại máy vào hồ sơ nghiên cứu của
BV
Ghi lại các thông tin bệnh lý đƣợc yêu cầu theo mẫu NC
Ngẫu nhiên xếp vào 2 nhóm A hay nhóm B.
Tùy theo số thứ tự đăng ký, sẽ đƣợc chọn vào nhóm A hay nhóm B.
Không đƣợc báo cho BN biết là sẽ thuộc nhóm nào và sự khác biệt nhƣ
thế nào. Chỉ nói chung chung là đang tìm nhịp nào thích ứng cho BN.
Sẽ đƣa BN giấy tham gia nghiên cứu để ký.

Số đăng ký lẻ → nhóm NC A,
Số chẵn → nhóm B.

Lập trình cho các nhóm
Nhóm A: tiếp tục chương trình được cài khi cấy máy: nhịp cơ bản 65,
hysteresis OFF, không dùng nhịp đêm, high rate 150 (cần tối thiểu 20
nhip cao hơn nhịp xoang),ghi lại điện tim ON.
Nhóm B. Sự khác biệt là
bật hysteresis ON, và dùng -15 n/p, repetitive 5, scan 5
dùng nhịp đêm 50. Cần hỏi BN tối mấy giờ vào giƣờng, mấy giờ
ra khỏi giƣờng và dùng các thời gian đó để lập trình nhịp đêm.

Hẹn BN cả 2 nhóm trở lại tái khám khoảng 6 tháng. Ƣớc chừng 6
tháng, nhƣng cũng chấp nhận từ tháng thứ 5 đến cuối tháng 7. Sau đó
không chấp nhận vì các thông kê sẽ thiếu sót.
Mỗi kỳ tái khám định kỳ, sẽ
Kiểm tra xem BN có hội chứng máy tạo nhịp
Kiểm tra xem % tạo nhịp thất là bao nhiêu trong thời gian 1 tháng.
Kiểm tra biểu đồ long term rate, xem có loạn nhịp nhanh.
Kiểm tra rate histogram, xem BN có loạn nhịp nhanh.
Nếu máy có ghi lại điện tim do nhịp nhanh, hãy kiểm tra xem có
phải là nhịp xoang nhanh.
Tất cả báo cáo đƣợc máy ghi lại sẽ đƣợc e-mail về Trung tâm

• Các biến số: tử vong, suy tim nặng cần đƣợc điều trị, rung nhĩ cần điều
trị, dây sút, dây hƣ, thủng tim trƣớc kỳ khám định kỳ
• Biến cố phụ: đƣờng kính tim qua siêu âm. Phân này tùy BS theo dõi.
BS nên chọn một thiểu số cân đối giữa nhóm A và B và cần theo dõi
trong suốt 5 kỳ khám.
• Vì số BN không trở lại tái khám sẽ cao, sẽ cần tuyển một số BN gấp

2X số cần thiết. Dự tính chƣơng trình sẽ cần theo dõi BN 25 tháng mới
đạt ý nghĩa thống kê.

• Số BN cần thiết:
• Sẽ đƣợc đánh giá trong một tiền nghiên cứu nhỏ tại
BV ND115, với kiểm tra 1 tháng, và 7 tháng.
• Chƣơng trình nghiên cứu chính thức dự tính sẽ bắt đầu
vào quý 2, 2015.

Để có thể đăng kết quả trong các tạp chí tim mạch quốc tế có 2 điều
cần tuân thủ
Chƣơng trình nghiên cứu cần phải đƣợc sự chấp thuận của hội
đông y-đức (approval by ethics board) của từng BV
BN sẽ cần ký giấy tham gia.

Giả thuyết đƣợc nghiên cứu trong chƣơng trình nghiên cứu ngẫu nhiên
này là
Trong nhóm BN với mức tạo nhịp thất ≤ 20%, dựa theo kiểm tra sau 1
tháng
Giả thuyết chính: Tỷ lện BN bị tử vong do mọi nguyên nhân, loạn nhịp
nhanh thất và suy tim, rung nhĩ với các cơn kéo dài >6 giờ, >12 giờ,
>24 giờ sẽ thấp hơn trong nhóm giảm tạo nhịp thất. Trong thời gian
nghiên cứu 2 năm, mức tử vong và suy tim (nhập viện để điều trị suy
tim) có thể không đủ để có khác biệt đáng kể.
Giả thuyết phụ: tỷ lệ BN bị hội chứng máy tạo nhịp, với đƣờng kính
tim tăng (so với thời điểm kiểm tra sau 1 tháng) sẽ thấp hơn trong
nhóm giảm tạo nhịp thất, so với nhóm tạo nhịp bình thƣờng.