TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN
LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TRONG THỰC HÀNH TIM MẠCH
PGS.TS Trương Thanh Hương
Viện Tim mạch Việt Nam. Đại học Y Hà Nội
NỘI DUNG
1. Đau ngực không do tim liên quan đến bệnh trào
ngƣợc dạ dày – thực quản (GERD)
2. Tổn thƣơng dạ dày tá tràng liên quan đến liệu pháp
chống kết tập tiểu cầu
3. Bệnh lý tiêu hóa đi kèm ở bệnh nhân tim mạch: loét
dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori và do NSAID


ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM VÀ GERD
Đại cƣơng
 Tần suất GERD tại Việt Nam: 16,9% dân số
và đang có xu hƣớng gia tăng
 25% BN GERD có đau ngực, 53% ngƣời đau
ngực này có triệu chứng trào ngƣợc
 Chi phí điều trị khá lớn: tại Úc 1.3 tỷ USD /
năm
 Đau ngực giống kiểu đau thắt ngực, tái phát,
không liên quan đến bệnh tim sau khi đã làm
các xét nghiệm cần thiết loại trừ bệnh tim
thiếu máu cục bộ, do trào ngƣợc dịch vị lên
TQ.

Schofield et al, 1987; Vaezi,2003a; Manterola et al, 2004
GERD: > 60% đau ngực không giải thích đƣợc

BẤT THƯỜNG Ở THỰC QUẢN
N= 123
Cherian et al 1995
Nguyên nhân đau ngực không do tim
ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM
Đau thắt ngực do
vi mạch (HC X)

RL
cơ
RL
tâm thần,
Trầm cảm
RL phổi .
quanh tim
RL mật /
dạ dày
THỰC QUẢN
Rối loạn nhu động TQ
không đặc hiệu
GERD
(NERD)
Tăng cảm giác đau
tại TQ


 Các tận cùng
thần kinh bị kích
thích khi niêm

mạc bị tổn
thương (vi thể )

 Tăng tính thấm
của niêm mạc
thực quản.
Acid và pepsin trào ngƣợc lên
thực quản gây ra chứng ợ nóng
Sự xâm nhập của acid và pepsin làm
cho acid tiếp xúc với các tận cùng
thần kinh
Orlando RC. Am J Gastroenterol 1996;91: 1692–6
Cơ chế đau ngực trong GERD

 Sự nhạy cảm ở vùng
thực quản dƣới dẫn
đến đau ngực do trào
ngƣợc.
 Co thắt thực quản
kéo dài.
 Rối loạn vận động
thực quản.
Tiếp cận BN đau ngực không do tim
– Loại trừ bệnh mạch vành
– Dấu hiệu của đau ngực do thực quản
 Đau kéo dài > 1h
 Đau sau khi ăn
 Không lan
 Có triệu chứng của trào ngƣợc: ợ nóng (cảm giác nóng rát
sau xƣơng ức), ợ trớ, ợ hơi, khó tiêu, đau bụng, nôn, nuốt

khó, rối loạn giấc ngủ …
 Giảm đau bằng antacid, PPI
– Giảm đau bằng nitroglycerine không chắc chắn là do
tim
Test PPI trong chẩn đoán
đau ngực không do tim (ACG)
Omeprazole Test
Sensitivity
Specificity
Positive Predictive Value
Negative Predictive Value

78.3%
85.7%
90%
70.6%


PPI test: Điều trị thử = PPI trong 14 ngày.
- Nếu sau 2 tuần dùng thuốc PPI, bệnh không giảm 
BN cần đến khám BS.
-Nếu hết triệu chứng, BN nên ngừng dùng PPI. Sau đó
có thể lập lại mỗi 4 tháng hoặc lúc có t/chứng
- Béo phì, hút thuốc lá: yếu tố thuận lợi gây GERD
- Chế độ ăn uống, sinh hoạt




Điều trị GERD bằng PPI

làm giảm đau ngực không do tim
Omeprazole 20mg 2lần/ngày x 8 tuần
Achem SR et al. Dig Dis Sci 1997;42:138–45
Điều chỉnh lối sống:
• Ngƣng thuốc lá
• Giảm cân
• Tránh uống rƣợu bia
• Không ăn gần khi ngủ (<3 giờ)
• Nâng cao đầu giƣờng
• Chia nhiều bữa nhỏ
Điều trị GERD
Điều trị bằng thuốc:
Liều điều trị:
• Omeprazole 20 mg x 1 lần/ngày; hoặc
• Esomeprazole 20 mg x 1 lần/ngày
40 mg x 1 lần/ngày nếu có viêm; hoặc
• Rabeprazole 10 mg x 1 lần/ngày; hoặc
• Lanzoprazole 30 mg x 1 lần/ngày; hoặc
• Pantoprazole 40 mg x 1 lần/ngày
Liệu trình điều trị: 4 - 8 tuần
Viêm xđ bằng
nội soi TQ
(i(!
Tóm lƣợc chẩn đoán và điều trị
PPI test
(-)
Dùng thuốc giảm
đau (3)
ĐAU NGỰC KHÔNG DO TIM
Nội soi tiêu hóa trên

Đo pH TQ 24h
Ngưng điều trị
Điều trị GERD ( PPI X 2)
Triệu chứng báo động (1)
Không
có
(-)
(+)
Giảm liều PPI đến liều thấp
kiểm soát được triệu chứng
(+)
Điều trị tổn thương niêm mạc
(+)
Điều trị như GERD
(-)
Chỉ số triệu chứng (2)
> 50%
< 50%
Điều trị như GERD
Đo áp lực Thực quản
Trong RL nhu động
dùng (-) Ca, Nitrat, giảm đau
PPI test
(+)
(-)
(1) Nuốt khó, nuốt đau, giảm
cân, buồn nôn, thiếu máu…
(2) Triệu chứng liên quan GERD
(3) Thuốc trầm cảm 3 vòng
trazodone và ức chế chọn

lọc serotonin

TỔN THƢƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
LIÊN QUAN VỚI LIỆU PHÁP CHỐNG TIỂU CẦU
Aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên
Kết quả của các phân tích gộp:
Tổng hợp số liệu của 31 thử nghiệm lâm sàng (192.036
bệnh nhân)
ASA < 100 mg: 0,97%
ASA 100-200 mg: 0,39%
ASA > 200 mg: 2,69% (p = 0,001 so với ASA < 100 mg)

Xuất huyết tiêu hóa trên khi dùng Aspirin
Serebruany VL et al. Am J Cardiol 2005;95:1218-1222
Nguy cơ xuât huyết tiêu hóa trên
liên quan đến việc dùng Clopidogrel
CURE: 6259 clopi/6303 placebo x 3-6 m; ACTIVE: 251/162 x 3,6 y 580 centers
33 countries
Achem SR et al. Dig Dis Sci 1997;42:138–45
Cơ chế gây xuất huyết tiêu hóa trên
Nguy cơ XHTH trên của các phối hợp thuốc
với ASA liều thấp
Nghiên cứu Health Improvement Network (Anh):
- 2049 bệnh nhân XHTH trên, tuổi 40-84
- 20.000 ca chứng, ghép cặp theo tuổi và giới

Garcia-Rodriguez LA al. Circulation 2011;123:1108-1115
Các yếu tố nguy cơ của XHTH trên
ở bệnh nhân dùng thuốc chống tiểu cầu
 Tiền sử XHTH trên hoặc biến chứng khác của loét DDTT

 Tuổi cao
 Liệu pháp chống tiểu cầu kép
 Dùng đồng thời:
- Thuốc chống đông
- Thuốc kháng viêm không steroid
- Corticosteroid
 Nhiễm H.Pylori
* Càng nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng XHTH trên trong quá
trình điều trị càng cao
Circulation 2010;122:2619-2633
Hiệu quả bảo vệ DDTT của thuốc ức chế bơm proton
ở bệnh nhân dùng ASA
Yeomans N, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:2465-2473
Ngừa XHTH trên tái phát
ASA + PPI > Clopidogrel đơn trị
Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005;352:238-244
Lai KC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:860-865
Cần đánh giá nguy cơ biến cố tiêu hóa khi dùng
liệu pháp kháng tiểu cầu (ACCF/ACG/AHA 2008)
Cần dùng thuốc chống tiểu cầu
Đánh giá nguy cơ DDTT
Có
Tiền sử biến chứng loét
Tiền sử bệnh loét DDTT (không xuất huyết)
Xuất huyết tiêu hóa trên
Liệu pháp chống tiểu cầu kép
Điều trị chống đông đồng thời
Tìm H. pylori
và điều trị
nếu có nhiễm

Có
Có Không
Thuốc ức chế
bơm proton
Nhiều hơn một yếu tố nguy cơ
Tuổi ≥ 60
Dùng corticosteriod
Triễu chứng DDTT/ trào ngược
Thuốc ức chế
bơm proton
Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên
Theo khuyến cáo quốc tế 2010 và đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dƣơng 2011:
-Sau khi nội soi cầm máu thành công, sử dụng liều cao PPI 80 mg bolus
+ 8 mg/giờ trong 72 giờ giúp phòng ngừa tái XHTH
-Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm NSAID có tiền sử XHTH nên sử dụng
kết hợp PPI với thuốc ức chế COX-2 để làm giảm nguy cơ xuất huyêt
Xử trí XHTH ở BN đặt stent mạch vành
có sử dụng kháng tiểu cầu
- Xử trí cầm máu: nên dùng Thermocoagulation/clips
- Truyền TM liều cao PPI 3 ngày, sau đó dùng PPI đƣờng uống.

 Nếu XHTHT xảy ra khi dùng aspirin (ASA) đơn trị liệu
- Ngƣng ASA trong 3 ngày (khoảng thời gian nguy cơ tái XHTH cao nhất)
- Sử dụng lại ASA vào ngày 4 hoặc 5 (khoảng thời gian còn tác dụng kháng tập
tiểu cầu của ASA)
- Tránh ngƣng ASA lâu dài
 Nếu XHTHT xảy ra khi dùng liệu pháp kháng tập tiểu cầu kép
- Ngƣng clopidogrel tối đa 5 ngày, vì nguy cơ huyết khối do đặt stent xảy ra
sớm vào ngày thứ 7
- Tiếp tục aspirin, đặc biệt nếu đặt stent < 30 ngày hoặc DES < 6 tháng

- Nếu buộc phải ngƣng cả 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu, chỉ ngƣng tối đa 3
ngày vì: Nguy cơ huyết khối do đặt stent cao
Nguy cơ tái XHTH thấp hơn sau 3 ngày