B U ~

m
BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG THựC HÀNH
• • •
KÊ ĐƠN THUỐC TẠI BỆNH VIỆN HUYỆN
• • • •
TỪ SƠN - BẮC NINH
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 1998 - 2003)
Người hướng dẫn : Ths. Nguyễn Thị Thanh Hương
Noi thực hiện : Bệnh viện huyện Từ Sơn - Bắc Ninh
Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược
Thời gian thực hiện : 01/03 - 30/05/2003.
HÀ NỘI 05/2003
m - t m
M Ờ J (A í / n ( ỷ .) (
3&oàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành và
kính trọng nhất tới:
- ư Nguyễn Thị Thanh Hương - Bộ môn Quản lỷ Kinh
tê Dược — Trường Đại học Dược Hà Nội — người đã trực tiếp
hướng dẫn tận tình và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực
hiện luận văn.
- <ĩ)ưự4i sĩ Ngô Kế Lượng - Trưởng khoa Dược Bệnh viện huyện
Từ Sơn - đã tạo điều kiện thuận lợi và cho tôi nhiều ý kiên
• • • • J
quý báu trong quá trình thực hiện khoá luận.
&ÔỈ cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- Các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược.

- Ban lãnh đạo, các bác sĩ Bệnh viện huyện Từ Sơn.
- Cùng với sự động viên giúp đỡ của gia đình, người thân và
bạn bè trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2003
Sinh viên
Nguyễn Thị Thu Hương
M O M £ a m
• •
Đặt vấn đề 1
Phần 1: Tổng quan 2
1.1. Khái niệm về đơn thuốc [5,30]
2
1.1.1. Khái niệm 2
1.1.2. Nội dung của một đơn thuốc phải có đầy đủ:

2
1.1.3. Cách ghi nội dung của một đơn thuốc

2
1.1.4. Điều kiện của người được phép kê đơn thuốc 3
1.1.5. Tầm quan trọng của một đơn thuốc
.

3
1.2. Khái niệm về kê đơn tốt [30]
4
1.2.1. Khái niệm về đơn thuốc tốt 4
1.2.2. Khái niệm về kê đơn tốt
.


.

5
1.2.3. Những yêu cầu về kê đơn thuốc tốt

.

5
1.3. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc 6
1.3.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên Thế Giói

6
1.3.2. Tình hình kê đơn thuốc ở Việt Nam

8
1.3.3. Hậu quả của vấn đề tự dùng thuốc 11
1.4. Một số văn bản quản lý của Bộ Y Tế trong lĩnh vực dược liên quan
đến kê đơn thuốc [6]

.
13
1.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
.
14
1.5.1. Chỉ số khảo sát đơn thuốc [27] 14
1.5.2. Đánh giá việc ghi đơn thuốc theo các điều khoản trong quy chế kê đơn
và bán thuốc theo đơn (1995)
.
16
1.5.3. Chỉ tiêu đánh giá thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn


16
1.6. Vài nét về địa bàn nghiên cứu
17
Phần 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu

.
18
2.1. Đối tượng nghiên cứu

.
18
2.2. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

.
18
2.3. Phương pháp xử lý kết quả 19
Phần 3: Kết quả nghiên cứu

.

.

20
A.Thông tin chung

20
B. Kết quả khảo sát
21
3.1. Đánh giá việc kê đơn thuốc theo các chỉ số của WHO


.

21
3.1.1. Số thuốc trung bình cho mỗi đơn (Ntb)

.

21
3.1.2. Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc (TGN)
22
3.1.3. Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu (Tjjy)

24
3.1.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh (TKS)

25
3.1.5. Tỷ lệ đơn thuốc có vitamin (TVit)
26
3.1.6. Tỷ lệ đơn thuốc có chứa corticoid (Tqjj.) 27
3.1.7.Tỷ lệ các thuốc kháng sinh, vitamin, corticoid 28
3.1.8. Giá tiền trung bình một đơn thuốc (C) 28
3.2. Đánh giá việc ghi đơn thuốc theo các điều khoản trong quy chế kê
đơn và bán thuốc theo đơn (1995) 30
3.3. Kết quả khảo sát người kê đơn

31
3.3.1. Trình độ người kê đơn 31
3.3.2. Các nguồn thông tin về quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn 32
3.3.3. Sự quan tâm đến danh mục thuốc phải kê đơn và bán theo đơn (DMT)


:

32
3.3.4.TÌĨĨ1 hiểu nguồn thông tin mới về thuốc 33
Phần 4: Kết luận và đề xuất
36
4.1. Kết ỉuận:
.
36
4.2. Đề xuat: 36
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phiếu khảo sát người kê đơn
ĐẶT VẤN ĐỂ
Thuốc là một loại hàng hoá đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con
người. Việc quyết định dùng loại thuốc gì, dùng như thế nào không thuộc
quyền của người có nhu cầu dùng thuốc mà thuộc về người thầy thuốc -
người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh.
Trong công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu quả, vai trò của
người thầy thuốc là hết sức quan trọng. Nó đòi hỏi người thầy thuốc không
những phải có trình độ chuyên môn giỏi mà cần có đạo đức nghề nghiệp (y
đức). Dưới tác động của cơ chế thị trường, cùng với sự xuất hiện của hàng loạt
các loại thuốc mới mà kèm theo nó là những lợi nhuận không nhỏ từ phía các
công ty, các hãng dành cho bác sĩ đã tác động rất lớn đến việc kê đơn của
người thầy thuốc. Bên cạnh đó, sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y - dược
tư nhân đã làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng thuốc ngày càng trở lên
khó khăn hơn. Năm 1995, Bộ Y Tế đã ra quyết định 488/QĐ - BYT ngày
03/04/1995 về việc ban hành tạm thời quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn
nhằm chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa hợp lý hiện nay. Sau 8

năm thực hiện, cùng với chính sách Quốc Gia về thuốc, các quy chế dược
khác, tình hình kê đơn thuốc vẫn đang là vấn đề bức xúc trong ngành y tế. Để
góp phần đánh giá tình hình kê đơn thuốc tại y tế cơ sở, chúng tôi tiến hành đề
tài: DCSvỏbO- n ít thực' /WÍH(/ thjụCa hành, kề đốn. iltutứ' tạ i bỉnh oiên
• • <* • • • •
huíỊỈn & ừ Sưềi — (Bắe. Qlínít với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát và đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ở bệnh viện huyện Từ
Sơn.
2. Đề xuất một số ý kiến nhằm tiến tới thực hành kê đơn tốt tại tuyến y tế
cơ sở.
1
PHẦN 1: TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về đơn thuốc [5,30]
1.1.1. Khái niệm
Đơn thuốc là tài liệu pháp lý của việc chỉ định dùng thuốc và bán thuốc, là
sự hướng dẫn của người kê đơn dành cho người bán thuốc và sử dụng thuốc.
1.1.2. Nội dung của một đơn thuốc phải có đầy đủ:
• Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn.
• Ngày, tháng, năm.
• Tên thuốc, hàm lượng.
• Dạng thuốc, tổng số thuốc.
• Hướng dẫn, cảnh báo về thuốc.
• Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân.
• Chữ ký của người kê đơn.
Ngoài ra có thể bổ sung thêm các thông tin khác như: loại bảo hiểm y tế
của bệnh nhân.
1.1.3. Cách ghi nội dung của một đơn thuốc
Không có quy định quốc tế thống nhất nào về kê đơn, mỗi nước có luật lệ
riêng về kê đơn thuốc. Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất là đơn thuốc phải
rõ ràng và hợp lệ.

Theo quy định trong quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn được ban hành
tạm thời theo quyết định số 488/ BYT - QĐ ngày 03/04/1995 về cách ghi nội
dung đơn thuốc như sau:
• Ghi đầy đủ các mục in trong đơn.
• Ghi số tháng tuổi đối với người bệnh dưới 24 tháng tuổi. Ghi thêm tên
bố hoặc mẹ đối với người bệnh dưới 60 tháng tuổi.
• Viết bằng bút mực hoặc bút bi (Cần dùng mực không xoá được).
2
• Ký tên thêm bên cạnh nếu kê đơn cho dùng thuốc quá liều tối đa hoặc
sửa chữa đơn.
• Viết phải rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu.
• Viết tên thuốc theo tên quốc tế (DCI) hoặc viết đúng tên biệt dược.
• Viết thêm số 0 ở phía trước nếu số lượng thuốc chỉ có 1 con số. Số
lượng thuốc độc bảng A phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
• Ghi số lượng, hàm lượng, cách dùng, liều dùng 1 lần và liều dùng 24h
của mỗi thứ thuốc.
• Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký tên, đóng dấu học vị, họ và tên
người kế đơn.
1.1.4. Điều kiện của người được phép kê đơn thuốc
Mỗi nước có những qui định riêng, hệ thống pháp luật riêng để quản lý và
xác định thuốc nào phải có đơn và ai được quyền kê đơn.
Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn được ban hành tạm thời theo quyết
định số 488/ BYT - QĐ ngày 03/04/1995 quy định điều kiện của người kê đơn
thuốc như sau:
• Có bằng tốt nghiệp đại học Y khoa.
• Có giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề hoặc quyết
định của Giám đốc bệnh viện phân công khám chữa bệnh.
• Đối với cơ sở chưa có bác sĩ: Bộ Y Tế uỷ quyền cho Sở Y Tế có văn bản
chỉ định người thay thế cho phù hợp với tình hình địa phương.
1.1.5. Tầm quan trọng của một đơn thuốc

Thầy thuốc là người trực tiếp thăm khám và lắng nghe những triệu chứng
bệnh lý từ phía người bệnh, theo đó có những phác đồ điều trị cụ thể. Người
thầy thuốc phải biết chắc rằng thuốc được kê cho bệnh nhân là thực sự cần
thiết và phải là người quyết định loại thuốc nào quan trọng chứ không phải
bệnh nhân hay người bán thuốc. Trong khi đó, người dược sĩ bán thuốc được
3
đào tạo chuyên môn về thuốc mà không phải là những thăm khám lâm sàng.
Trách nhiệm của người dược sĩ phải hướng dẫn và cung cấp những thông tin
sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Một cách hiểu ngắn gọn bác sĩ chẩn đoán và
đưa ra phương pháp điều trị, dược sĩ bán thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc
cho bệnh nhân. Trong bệnh viện, góp phần vào sử dụng thuốc còn có vai trò
của y tá. Y tá là người thực hiện y lệnh của bác sĩ, trực tiếp cho bệnh nhân
dùng thuốc. Nhất thiết thực hiện y lệnh bác sĩ là trách nhiệm của y tá . Việc
điều trị có thành công hay không một phần phụ thuộc vào mối quan hệ chặt
chẽ giữa bác sĩ - dược sĩ và y tá. Đơn thuốc chính là nguồn thông tin ngắn gọn
mà thầy thuốc gửi đến cho người bán thuốc, và y tá nhằm mục đích cuối cùng
để điều trị cho bệnh nhân. Trong quy định của quy chế kê đơn và bán thuốc
theo đơn năm 1995 có ghi:
• Người bán thuốc có trách nhiệm đọc kỹ đơn thuốc trước khi bán, nếu
thấy đơn thuốc không đúng hoặc có nghi vấn thì có quyền từ chối bán
thuốc. Nếu có điều kiện thì hỏi lại người kê đơn, nhất là trường hợp cấp ,
cứu.
• Người bán thuốc phải bán đúng thuốc kê trong đơn; không được tự ý
thay đổi. Trường hợp chất có cùng thành phần dược chất, cùng dạng bào
chế, chỉ khác tên biệt dược thì được quyền thay thế nhưng phải được sự
đồng ý của người mua, và ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng đã thay thế
vào đơn.
1.2. Khái niệm về kê đơn tốt [30]
1.2.1. Khái niệm về đơn thuốc tốt
Một đơn thuốc tốt phải đảm bảo đầy đủ các thông tin tiêu chuẩn được yêu

cầu cho đơn thuốc bao gồm:
• Nội dung đơn thuốc.
• Cách ghi nội dung đơn thuốc.
• Cách bố trí các mục trong đơn theo yêu cầu của từng nước.
4
1.2.2. Khái niệm về kê đơn tốt
Kê đơn thuốc là sự chỉ định thuốc cho điều trị.
Kê đơn tốt là sự chỉ định thuốc cho điều trị một cách có Ịựa chọn dựa vào
quá trình suy luận logic trên những thông tin chính xác và khách quan. Quá
trình này không giống như phản xạ đầu gối, hoặc một thực đơn trong sách
dạy nấu ăn, hay là trước một áp lực thương mại.
1.2.3. Những yêu cầu về kê đơn thuốc tốt
Để kê đơn thuốc tốt người thầy thuốc cần phải tuân theo cách tiếp cận vấn
đề một cách có hệ thống bao gồm:
*Tuân theo quá trình điều trị hợp lý như sau:
• Đầu tiên cần xác định một cách thận trọng vấn đề bệnh lý của bệnh
nhân (Tức là chẩn đoán).
• Sau đó, cần xác định mục tiêu điều trị (giúp người thầy thuốc tập trung
vào vấn đề chính, hạn chế các khả năng điều trị ở số lượng nhất định, do
đó giúp cho việc lựa chọn cuối cùng dễ dàng hơn).
• Chọn cách điều trị đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong
số những phương án điều trị khác nhau.
• Bắt đầu điều trị chẳng hạn như: viết một đơn thuốc một cách cẩn thận
và cung cấp cho bệnh nhân những thông tin và hướng dẫn rõ ràng.
• Sau một thời gian theo dõi kết quả điều trị, chỉ có thầy thuốc mới biết là
quá trình điều trị có thành công hay không.
• Nếu bệnh được chữa khỏi thì có thể ngừng điều trị. Nếu không, cần
phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên.
* Lựa chọn thuốc thường dùng:
Lựa chọn các thuốc của riêng mình để sử dụng thường xuyên kê đơn. Vì

thế, cần biết rõ các thuốc này, người thầy thuốc phải xem lại sách giáo khoa
dược lý, dược điển Quốc gia và hướng dẫn điều trị khác hiện có.
5
* Cập nhật kiến thức:
Để trở thành bác sĩ và tiếp tục làm bác sĩ, cần phải biết cách tiếp nhận và
sử dụng các thông tin mới về thuốc. Vấn đề này có thể được giải quyết theo
cách thông thường như sau:
- Lập danh sách tất cả các nguồn thông tin sẵn có.
- So sánh các ưu - nhược điểm của các nguồn thông tin này và lựa chọn
nguồn thông tin bổ ích cho riêng mình.
- Đọc tài liệu một cách có hiệu quả.
1.3. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc
1.3.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên Thế Giói
Kê đơn, chỉ định thuốc là công việc hằng ngày của người thầy thuốc, đòi
hỏi thầy thuốc phải xem xét cẩn thận làm sao có hiệu quả tốt nhất trong
phòng, chữa bệnh và thực hiện tốt công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
Người thầy thuốc có nghĩa vụ phải viết đơn rõ ràng, dễ đọc để người khác
không phạm phải sai lầm. Sự cẩu thả của người kê đơn có liên quan tới sự cẩu
thả của người dược sĩ. Theo một báo cáo về các bệnh viện ở Pháp, bác sĩ
nhầm lẫn trong kê đơn chiếm 5%, trong đó 45% là không ghi liều lượng, dạng
thuốc; 30% là phối hợp chống chỉ định, không nên hoặc thận trọng khi dùng
và 25% là nhầm lẫn tên biệt dược [15]. Tại Ailen, cứ 5 đơn viết tay lại có 1
đơn xác nhận không thể đọc được [16]. Thói quen kê đơn không đũng dẫn
đến việc điều trị không hiệu quả, không an toàn, làm bệnh không khỏi, hoặc
kéo dài, khiến bệnh nhân lo lắng và có hại cho bệnh nhân, chưa kể phí điều trị
cao.
Quan hệ tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân được xác lập trên cơ sở tôn trọng
cảm xúc và quan điểm của bệnh nhân, sự thông cảm và mong muốn đối thoại
với bệnh nhân để giúp bệnh nhân trở thành một đối tác trong điều trị. Bệnh
nhân cần biết thông tin, hướng dẫn và cảnh báo để có kiến thức đủ chấp nhận

và theo đuổi điều trị. Một số nghiên cứu cho thấy chỉ có dưới 60% bệnh nhân
6
biết cách uống thuốc đũng như đơn đã kê. Phần còn lại, không biết cách uống
thuốc theo đơn được kê, uống thuốc không đều hoặc không uống thuốc [30].
Điều tra trên 80 hộ gia đình ở Hoa Kỳ, căn cứ vào hộ nào có ít nhất một thành
viên có vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe do kết quả kê đơn sai hoặc do sử
dụng thuốc sai. Kết quả cho thấy trên 20% gia đình có sai lầm về dùng thuốc,
khoảng 5% trường hợp có vấn đề rất nghiêm trọng về sức khỏe. Đó là hậu quả
của sử dụng thuốc phòng bệnh không thích hợp, có khi còn do theo dõi các
bệnh mạn tính rất sơ sài, nên gây ra nhiều sai lầm khi kê đơn và sử dụng
thuốc; một nguyên nhân nữa là thời gian tiếp xúc giữa thầy thuốc và bệnh
nhân rất ít [14].
Bác sĩ cần phải biết mọi kiến thức mới về thuốc. Tại nhiều nước, đây được
coi là tài liệu pháp lý của người thầy thuốc. Thiếu hiểu biết không được coi là
một lý lẽ thanh minh. Tại Hoa Kỳ, trong một điều tra dịch tễ học, phân tích
hồ sơ ở 204 bệnh nhân nội trú dùng Metformin trong 6 tháng liền (1998), kết
quả cho thấy, thầy thuốc còn ít chú ý đọc kỹ các chống chỉ định và thận trọng
ở tờ hướng dẫn [13]. Kiến thức và thông tin về thuốc được cung cấp bằng
nhiều cách: thông qua các trình dược viên, quảng cáo tại các cuộc họp
chuyên môn của bác sĩ, quảng cáo trên tạp chí và gửi thư trực tiếp. Theo quan
điểm của các hãng dược phẩm, trình dược viên thường có thể thúc đẩy mạnh
mẽ việc tiêu thụ sản phẩm tốt hơn việc gửi thư trực tiếp. Thường trên 50%
ngân sách phát triển sản phẩm của các công ty dược phẩm ở các nước công
nghiệp được dành cho chào hàng. Nghiên cứu từ nhiều nước đã chỉ ra trên
90% bác sĩ đều quan tâm đến việc chào hàng và phần lớn coi đó như là nguồn
thông tin về điều trị. Tuy nhiên, tài liệu cũng chỉ cho thấy càng nhiều bác sĩ
tin cậy vào nguồn thông tin quảng thì xu hướng kê đơn không đúng càng cao
[30].
Khi số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, người thầy thuốc sẽ không còn
kiêm vừa việc chữa bệnh, vừa bào chế thuốc. Lúc đó có sự phân chia lao

7
động, thầy thuốc chữa bệnh làm nghề y, thầy bào chế làm nghề dược. Dần
dần, Dược tách ra khỏi Y và ngược lại - ngày càng rõ rệt. Người điều trị kiêm
phân phối sẽ đưa đến sai lệch định hướng điều trị. Họ có thiên kiến dựa vào
tồn kho của túi thuốc mà kê toa. Ngược lại, người phân phối lại dành quyền
điều trị, sự tai hại còn lớn lao hơn. Ngoài khuynh hướng đẩy mạnh tồn kho,
khả năng định bệnh yếu kém sẽ tác hại không ít đến sức khỏe người bệnh. Ở
Nam Phi có tới 80% bác sĩ làm luôn nhiệm vụ của dược sĩ - là những người
cung ứng thuốc chính cho cộng đồng. Từ năm 1990, số bác sĩ bán thuốc đã
lớn hơn số dược sĩ bán thuốc. Cho đến 1995, số bác sĩ bán thuốc lớn hơn số
dược sĩ sẽ được đào tạo đến năm 2025 [20].
Nhiều điều bất hợp lý trong sử dụng thuốc còn tồn tại ở các nước đã và I
đang phát triển. Trong khi ở những nước phát triển việc lạm dụng các thuốc
an thần, tim mạch là chủ yếu thì ở các nước đang phát triển lại chủ yếu lạm
dụng các thuốc kháng sinh, corticoid, các loại vitamin. Trong những năm gần
đây, việc dùng kháng sinh quá lạm dụng, tràn lan, không đúng cách, đã tạo ra
nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc mạnh - một nguy cơ, nếu không muốn nói
là thảm họa đang đe dọa sự tồn tại của con người. Ở Tây Ban Nha, từ 1988 -
1989, khả năng kháng thuốc của liên cầu hay gây bệnh hầu họng là 42,5%;
năm 1986-1993 đã tăng lên 51,7%. Tương ứng ở Pháp, năm 1980 - 1986 là
0,3%; năm 1994 là 32,1% [1]. Năm 1995, Cheryl Jones đã viết trên tờ
Canberra Times ngày 2/10: “Vi khuẩn lớn lên trên thuốc. Có một số loài vi
khuẩn hiện nay không còn cách điều trị hiệu quả nữa” [29].
1.3.2. Tình hình kê đơn thuốc ở Việt Nam
Kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng nằm trong xu hướng chung của Thế Giới.
Mặc dù Bộ Y tế đã có nhiều văn bản qui định hết sức cụ thể từ những chi tiết
nhỏ như qui trình kê đơn, tiêu chuẩn một đơn thuốc hợp lý. Ví dụ như ghi tên
thuốc theo đúng qui định phải là tên gốc, đối với thuốc có nhiều thành phần
mới ghi tên biệt dược thông dụng. Nhưng các thầy thuốc thường không nắm
8

được qui định này hoặc biết nhưng vẫn bỏ qua. Theo một cuộc khảo sát ở
thành phố Huế, với 300 đơn thuốc đã được kê, chỉ có 12 đơn thuốc có mẫu
đúng qui chế chiếm tỉ lệ 37,3%, còn lại 62,7% số đơn được kê trên các loại
mẫu mã, kiểu cách không đúng qui định mà phần lớn là các tờ quảng cáo của
các hãng dược phẩm [19]. Cần phải lên tiếng báo động về tình trạng lạm dụng
thuốc biệt dược đã và đang ngày càng đè nặng lên vai bệnh nhân về tiền của.
Không những thế còn gây ra một thị hiếu dùng thuốc không đúng, dẫn đến
tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc corticoid, thuốc vitamin vẫn tiếp
tục diễn ra. Trong số 873 báo cáo, số lượng ADR nhiều nhất vẫn là kháng
sinh (449), đặc biệt là kháng sinh P-lactam (256), sau đến nhóm hạ sốt giảm
đau - chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42),
dịch truyền (33), thuốc tê-mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ
(10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [18]. Trong một nghiên cứu về cung ứng
steroid tại các nhà thuốc ở Hà Nội, 98% nhà thuốc nghiên cứu đều bán hoặc
là prednisolon hoặc là dexamethaxon và chỉ có duy nhất một lần khách hàng
được hỏi về đơn thuốc [8]. Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc,
theo đó bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh. Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra
nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân. Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng
mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt
nên đã kê đơn nhiều loại thuốc. Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả I
bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh [12].
Ngoài ra, người thầy thuốc mắc thói quen kê đơn không đúng thường có xu
hướng chịu áp lực về kê đơn không đúng của đồng nghiệp, các công ty dược
phẩm giàu quyền lực. Khi uống thuốc, ngoài tác dụng chữa bệnh, thuốc còn
có khả năng gây ra những phản ứng làm xáo trộn cơ thể, đây là những tác
dụng không mong muốn hay còn gọi là tác dụng phụ của thuốc. Vì thế vấn đề
an toàn sử dụng thuốc là trách nhiệm đặt ra cho cả bác sĩ, dược sĩ, điều
dưỡng, cơ quan quản lý dược, hãng bào chế và bản thân người bệnh. Trong
9
một nghiên cứu đánh giá chất lượng kê đơn trong điều trị tại khoa tiêu hóa

của một bệnh viện tuyến thành phố cho thấy: số thuốc ít nhất được kê trong
một đơn là 3, số thuốc nhiều nhất trong một đơn là 8, đơn có số tương tác lớn
nhất là 3. Trong đơn có tương tác, để số tương tác tăng từ 1 - 2 cần trung bình
0,9 thuốc trên một đơn nhưng để số tương tác tăng từ 2 - 3 chỉ cần tăng trung
bình 0,4 thuốc trên một đơn. Do đó, có thể nói rằng số tương tác tăng theo cấp
số nhân so với số thuốc kê [11]. Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích
chăm sóc điều trị bệnh nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho
dùng lại không có rủi ro của nó. Thách thức chủ yếu của công tác an toàn sử
dụng thuốc là làm sao giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch
của thuốc. Thực vậy, phản ứng có hại do dùng thuốc dẫn đến nguyên nhân
gây bệnh và thậm chí dẫn đến tử vong là chuyện đã được biết đến từ 400 năm
trước công nguyên. Thời bấy giờ, chính Hippocrates đã khuyến cáo các thầy
thuốc chỉ được kê toa cho bệnh nhân khi đã thực hiện đầy đủ các bước thăm
khám bệnh. Theo điều tra của chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu của
Bộ Y tế tại 9 tỉnh (Sơn La, Cao Bằng, Nam Hà, Vĩnh Phú, Hà Nội, Huế, Đà
Nẵng, Cần Thơ, Long An) cho thấy hiện tượng lạm dụng thuốc kháng sinh rất
rõ rệt: 34-37% dùng kháng sinh để điều trị bệnh cảm cúm, 78% dùng kháng
sinh cho bệnh nhân đau đầu, đau thần kinh [20]. Việc sử dụng kháng sinh vẫn
thường dựa theo kinh nghiệm của bác sĩ qua thăm khám lâm sàng có hoặc
không có một số xét nghiệm bổ trợ như: công thức bạch cầu, X - quang, v.v ,
còn các xét nghiêm tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ ít được thực hiện, vì vậy
việc vẫn còn tồn tại kiểu điều trị kháng sinh “bao vây” hoặc lạm dụng kháng
sinh cho các trường hợp bệnh không cần thiết [9]. Các chuyên gia nhất trí
rằng việc chống sử dụng kháng sinh bất hợp lý là chiến lược chủ chốt để giải
quyết sự tràn lan kháng thuốc. Thách thức của thế kỷ tới là thuyết phục các
thầy thuốc và cộng đồng nhận ra rằng chính hoạt động của họ trực tiếp liên
quan tới sự kháng thuốc này. Trên thực tế, tình trạng kháng thuốc có thể còn
10
trầm trọng hơn so với một số số liệu khảo sát. Có những điều ai cũng biết,
cũng vi phạm mà không ai xử lý. Một trong những vi phạm đó là quy chế kê

đơn và bán thuốc theo đơn không được tuân thủ. Bộ Y tế đang dự thảo lại quy
chế kê đơn để thay thế qui chế tạm thời năm 1995. Nhưng vấn đề ở đây không
phải là nội dung của qui chế mà ở việc chấp hành nó như thế nào.
1.3.3. Hậu quả của vấn đề tự dùng thuốc
Cùng với sự cải thiện không ngừng của nền giáo dục quốc dân, tri thức phổ
thông và tình trạng kinh tế xã hội, tự dùng thuốc đã hòa nhập một cách thành
công vào hệ thống y tế trên Thế Giới. Tuy nhiên bất kỳ thuốc nào tự dùng đều
phải an toàn. Điều đó có nghĩa là phải có hướng dẫn dùng và đủ cho người
tiêu dùng. Đáng lưu ý là ở nhiều quốc gia, dù thuốc không cần kê đơn đã
được cung cấp kèm theo các tờ hướng dẫn cho người bệnh nhưng những người
tự dùng thuốc không hề có thông tin về cách dùng. Hơn 2,5 triệu người trong
số 50 triệu người vào viện mỗi năm ở Trung Quốc là do tác dụng xấu của
thuốc mà họ tự dùng. Có 60% - 80% trong số 10 triệu ca tử vong thầm lặng ở
nước này, có liên quan đến sử dụng thuốc không đúng [25]. Triệu chứng bệnh
thường phức tạp và có thể lừa dối chúng ta, việc tự dùng thuốc có thể làm che
lấp triệu chứng nhưng bệnh vẫn phát triển đi đến chỗ khó chữa hoặc che lấp
triệu chứng cấp cứu ngoại khoa. Hơn thế nữa có thể người bệnh dùng thuốc
nguy hiểm để chữa bệnh nhẹ [22]. Tại Mỹ, có tới 39% trường hợp bị suy gan
là do đã sử dụng acetaminophen quá liều, trong đó có hơn một nửa dùng
thuốc quá liều vô thức [17]. Theo một nghiên cứu nhận thấy 70% người đau
nửa đầu đã lạm dụng thuốc giảm đau [26]. Tuy việc tự dùng thuốc làm giảm
bớt sức ép cho các dịch vụ y tế, nhất là khi những dịch vụ này hạn chế. Nhưng
thuốc tự dùng có thể có những tương tác với các thuốc kê đơn, rượu, thực
phẩm, người dân không biết hoặc ít biết đến điều này gây ra tình trạng nguy
hại về sức khỏe. Thực tế cho thấy, không hiếm các trường hợp bệnh nhân
được đưa đến bệnh viện cấp cứu vì ngộ độc thuốc, vì dị ứng do tự dùng thuốc.
11
Đặc biệt có nhiều trẻ em bị ngộ độc do các bậc cha mẹ đã “tự ý dùng thuốc”
chữa bệnh cho trẻ. Ngoài ra, việc quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại
chúng có khuynh hướng đem lại cảm giác tin tưởng rằng tự dùng thuốc chỉ

đơn giản là việc của người dùng [25]. sử dụng thuốc giống như sử dụng con
dao hai lưỡi. Nếu biết dùng đúng cách thì thuốc có tác dụng phòng chữa bệnh,
nếu sử dụng không đúng thì đó là chất độc gây tai biến, thậm chí tử vong.
Theo số liệu thống kê của trung tâm ADR quốc gia, năm 1997 cả nước có 904
báo cáo về phản ứng có hại của thuốc, tăng 203,6% so vói năm 1996 [21].
Nhiều nơi, kháng sinh thông thường như Ampicillin, Penicillin, Amocillin
không bán được, người bệnh cần nhiều loại mới hơn: Zinnat, Unasyn
Thuốc uống vào thấy đỡ ngay nhưng phải dùng 30.0000 - 40.000 đồng một
ngày cho một loại thuốc. Vì thế, nhiều bệnh nhân khi bị bệnh chỉ đủ tiền mua
thuốc uống một lần, một liều, thậm chí một viên, vừa thuyên giảm đã ngưng
dùng. Ngay khi đi khám bệnh có đơn bác sĩ, người ta cũng có thói quen mua
một nửa toa thuốc hoặc 1/3 về uống thử: thấy hiệu quả thì mua tiếp [10]. Theo
khảo sát tình hình mua thuốc của người dân ở một số tỉnh phía Bắc, trong số
828 lượt bán thuốc đã được khảo sát, có 23,67% người dân đến mua có đơn
của thầy thuốc, tỉ lệ này ở các tỉnh chênh lệch nhau (Sơn La, có tỉ lệ lớn nhất,
là 31,55%; Thanh Hóa 27,27%, Hà Tây 20,40%; Phú Thọ 18,39%), số còn lại
là 76,33% là mua thuốc không có đơn [28]. Theo báo cáo 10 năm thực hiện
luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Hà Nội năm 2001 đánh giá, trong năm 2000,
việc bán thuốc không cần kê đơn chiếm 80%. Nhiều quốc gia đã phân loại
thuốc thành thuốc bán tự do (Over The Counter drugs - OTC) và thuốc phải
kê đơn, nhưng các nghiên cứu cho thấy việc bán tự do các thuốc phải kê đơn
diễn ra phổ biến hơn cả việc bán thuốc OTC. Theo lời kêu gọi của Tổ chức Y
Tế Thế Giới về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, mỗi quốc gia đều xây dựng
những quy định, luật lệ riêng nhằm đảm bảo kê đơn tốt trong điều trị. Việt
Nam đã thành lập Hội đồng thuốc và điều trị ở hầu hết các bệnh viện và cơ sở
12
điều trị. Chúng ta đã có 2 trung tâm theo dõi tác dụng không mong muốn của
thuốc và là thành viên thứ 56 của hệ thống toàn cầu theo dõi tác dụng không
mong muốn của thuốc của Tổ chức Y Tế Thế Giới [24].
1.4. Một số văn bản quản lý của Bộ Y Tế trong lĩnh vực dược liên quan

đến kê đơn thuốc [6]
• Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn được ban hành tạm thời theo quyết
định 488/BYT - QĐ ngày 03/04/1995.
• Hướng dẫn một số điểm trong quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn được
ban hành theo thông tư 18/ BYT - TT ngày 20/12/1995.
• Quy chế quản lý thuốc độc, danh mục thuốc độc và danh mục thuốc giảm
độc được ban hành theo quy định 2032/1999/QĐ - BYT ngày 09/07/1999.
• Bổ sung danh mục thuốc độc và danh mục thuốc giảm độc ban hành kèm
theo quyết định 2032/1999/BYT - QĐ ngày 09/07/1999 được ban hành theo
quyết định số 3046/2001/QĐ - BYT ngày 12/07/2001.
• Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ IV, năm 1999 được ban hành
theo quyết định 2285/1999/QĐ - BYT.
• Quy chế quản lý thuốc hướng tâm thần, danh mục thuốc hướng tâm thần,
tiền chất dùng làm thuốc và danh mục thuốc hướng tâm thần, tiền chất dùng
làm thuốc ở dạng phối hợp được ban hành theo quyết định số 3047/2001/QĐ
-BYT ngày 12/07/2001.
• Danh mục thuốc và bổ sung danh mục thuốc dùng cho bệnh nhân bảo
hiểm y tế được ban hành theo quyết định số 2320/2001/QĐ - BYT ngày
19/06/2001 và quyết định 4809/2002/QĐ - BYT ngày 03/12/02.
13
1.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
1.5.1. Chỉ số khảo sát đơn thuốc [27]
Dựa vào các chỉ số sử dụng thuốc của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) và
tình hình thực tế tại cơ sở, phạm vi nghiên cứu, chúng tôi đưa một số chỉ tiêu
khảo sát sau:
• Số thuốc trung bình cho mỗi đơn (NTB)
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc.
• Cách tính: Tổng số lươt thuốc được kê
N tb = - 7
7 7 V


Tổng số đơn thuốc khảo sát
• Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc (TGN)
• Mục tiêu: Đánh giá xu hướng kê đơn theo tên gốc.
• Cách tính:
Tổng số lượt thuốc được kê bằng tên gốc
Tgn -


—

—

*100%
Tổng số lượt thuốc được kê
• Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu (Ttty)
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ thực hành kê đơn phù hợp với chính sách
Quốc gia về thuốc.
• Cách tính:
Tổng số lượt tên thuốc nằm trong DMTTY
Ttty = 7 7 7 *100%
Tống sô lượt thuốc được kê
• Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh (TKS)
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh - một trong những thuốc
quan trọng trong y học, nhưng đắt và thường bị lạm dụng trong điều trị.
• Cách tính:
Tổng số đơn thuốc có ít nhất 1 kháng sinh
Tks=

—


-
—
-

*100%
Tổng số đơn thuốc
14
• Tỷ lệ đơn thuốc có vitamin (TVit)
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ và xu hướng sử dụng vitamin - là thuốc hay bị
lạm dụng trong điều trị.
• Cách tính:
Tổng số đơn thuốc có vitamin
TVÌ,=


7 T - - 7

*100%
Tống sô đơn thuốc
Số thuốc vitamin trung bình trong một đơn thuốc:
Tổng số lượt vitamin được kê
NVit= - 1 - — I : —
Tổng số đơn thuốc
• Tỷ lệ đơn thuốc có corticoid (TCor)
• Mục tiêu: Corticoid là một thuốc hiện nay đang bị lạm dụng trong điều trị
với nhiều mục đích không đúng. Khảo sát chỉ tiêu này, chúng tôi nhằm giá
mức độ và xu hướng sử dụng corticoid tại bệnh viện huyện.
• Cách tính:
Tổng số đơn thuốc có corticoid

TCor=





——
*100%
Tống sô đơn thuốc
• Tỷ lệ các thuốc kháng sinh, vitamin, corticoid.
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ sử dụng thường xuyên các thuốc kháng sinh,
vitamin, corticoid.
• Cách tính:
Tổng số lượt thuốc được kê mỗi loại
Tỷ lệ % thuốc được kê = *100%
Tổng số thuốc được kê
15
• Giá tiền trung bình một đơn thuốc (C) (đơn vị tính: đồng VND)
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ chi phí bình quân 1 đơn thuốc điều trị của
bệnh nhân.
• Cách tính:
Tổng số tiền các đơn thuốc
c =
-

Tổng số đơn thuốc
1.5.2. Đánh giá việc ghi đơn thuốc theo các điều khoản trong quy chế kê
đơn và bán thuốc theo đơn (1995)
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ thiếu sót trong việc ghi nội dung một đơn
thuốc.

• Cách tính: ^
x _ _ u - _ Tổng số lỗi gặp phải
Ị Tỷ lệ lôi gặp phải =

-

Tổng số đơn thuốc
1.5.3. Chỉtiêu đanh~gỉatĩĩực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ hiểu biết và khả năng chấp hành quy chế kê đơn
và bán thuốc theo đơn của những người kê đơn tại phòng khám bệnh viện.
• Trình độ người kê đơn
• Mục tiêu: Đánh giá việc chấp hành “điều kiện của người được kê đơn”
theo quy định của quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn (1995).
♦> Các nguồn thông tin về quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn
• Mục tiêu: Đánh giá mức độ phổ biến các nguồn thông tin về quy chế kê
đơn và bán thuốc theo đơn (1995).
• Cách tính: Tỷ lệ % nguồn thông tin được tìm hiểu
Tổng lượt nguồn thông tin được nhắc đến
Tỷiệ=— z * i m — *10°%
Tông sô phiêu phát ra
16
• Sự quan tâm đến danh mục thuốc phải kê đơn và bán theo đơn
(DMT)
• Mục tiêu: Tìm hiểu sự cần thiết của danh mục thuốc phải kê đơn và bán
theo đơn đối với người kê đơn.
• Tìm hiểu nguồn thông tin mới về thuốc
• Mục tiêu: Tìm hiểu nguồn gốc các thông tin được sử dụng và đánh giá
mức độ cập nhật thông tin thuốc.
• Cách tính: Tỷ lệ % nguồn thông tin được tìm hiểu
Tổng lượt nguồn thông tin được nhắc đến

Tỷ lệ % =

—

1 — —

I

*100%
Tổng số phiếu phát ra
1.6. Vài nét về địa bàn nghiên cứu
Từ Sơn là một huyện đồng bằng, giáp thủ đô Hà Nội và thị xã Bắc Ninh,
diện tích hẹp 52 km2 với dân số 137.375, mật độ 266 người/km2 được phân bố
không đồng đều. Từ Sơn - Bắc Ninh nằm dọc theo hệ thống đường sắt và
quốc lộ 1A, 1B, mật độ xe cộ lớn. Ở đây, có nhiều làng nghề và các lễ hội
truyền thống, tập trung khách vãng lai và người lao động đến làm việc.
Mô hình bệnh tật của Từ Sơn rất phong phú, tai nạn giao thông nhiều, các
bệnh xã hội và bệnh nghề nghiệp mắc tỷ lệ lớn. Bệnh viện Từ Sơn vừa được
tái lập năm 1999 do sự tách huyện Tiên Sơn (thành huyện Tiên Du và Từ
Sơn). Cán bộ lãnh đạo, phụ trách các khoa phòng mới được bổ sung, chưa
được trải qua công tác quản lý, năng lực còn hạn chế và chưa có kinh nghiệm.
Các trạm y tế xã cũng có sự thay đổi cán bộ phụ trách, công tác quản lý, điều
hành còn lúng túng, quan hệ công tác còn hạn chế. Sự phân công điều hành
cán bộ trong trạm chưa rõ ràng, cụ thể, còn phải kiêm nhiệm nhiều.
Nghiên cứu đề tài này, chúng tôi hy vọng sẽ đóng góp một phần trong việc
đánh giá và cải thiện chất lượng y tế tại đây.
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
• Địa điểm khảo sát: Bệnh viện huyện Từ Sơn - Bắc Ninh.

• Đối tượng khảo sát gồm:
+ Người kê đơn.
+ Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tự ehi trả (Đơn ngoại trú) và đơn
thuốc của bệnh nhân điều trị theo bảo hiểm y tế (Đơn bảo hiểm).
• Thỏi gian nghiên cứu: Tháng 03/03.
2.2. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• Phương pháp thu thập số liệu:
+ Phỏng vấn trực tiếp người kê đơn bằng Bộ câu hỏi in sẵn (Phụ lục).
+ Đơn thuốc được thu thập bằng phương pháp tiến cứu số liệu (Đơn ngoại
trú), phương pháp hồi cứu (Đơn bảo hiểm) và phương pháp lấy mẫu ngẫu
nhiên đơn.
+ Quan sát.
• Cỡ mẫu:
+ Người kê đơn: 100% (15 người).
+ Đơn thuốc: áp dụng công thức
V : P(ỉ-P)
r ĩ — Z j (i-a/2 )

:

d 2
trong đó: n - cỡ mẫu nghiên cứu.
z - giá trị của hệ số tin cậy (1- a).
d - độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể.
a - mức ý nghĩa thống kê.
18
p - tỷ lệ ước tính bệnh nhân điều trị ngoại trú và bảo hiểm so với
tổng số bệnh nhân đến khám (P đạt khoảng 90%).
Chọn a =0,05 tra bảng có:
2^™ =1,96

Chọn d =0,05
Thay vào công thức trên ta có:
0,9 (1-0,9) = 139
0,05
Nếu lấy ngẫu nhiên 10 đơn thuốc của mỗi người kê đơn (5 đơn ngoại trú
và 5 đơn bảo hiểm) thì kết quả thu được 150 đơn. Chúng tôi chọn mẫu 150
đơn thuốc.
2.3. Phương pháp xử lý kết quả
• Xử lý thô.
• Exel for Window 7.0.
• Epi Info 6.04.
19
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u
A.Thông tin chung
• Sơ đồ tổ chức Bệnh viện huyện Từ Sơn - Bắc Ninh:
Từ Sơn là bệnh viện đa khoa hạng 3, gồm 40 giường bệnh, có nhiệm vụ
điều trị những ca từ tuyến huyện. Số lượng bệnh nhân trung bình một ngày
khoảng 60 bệnh nhân. Bệnh viện có 22 bác sĩ, trong đó có 04 chuyên khoa 1,
01 người chuyên khoa 2.
20
B. Kết quả khảo sát
3.1. Đánh giá việc kê đơn thuốc theo các chỉ số của WHO
3.1.1. Số thuốc trung bình cho mỗi đơn (NXB)
• Ghi chú:
- Thuốc có nhiều thành phần được tính là một thuốc.
- Thuốc được tính là thuốc ghi trên đơn bất kể bệnh nhân có nhận được trên
thực tế hay không.
• Kết quả:
Bảng 3.1. Sô'thuốc trung bình cho mỗi đơn.
Tổng lượt

thuốc được kê
Tổng đơn
thuốc khảo sát
■ Nrr~
Đơn ngoại trú 223
75
3 2
) /
Đơn thuốc bảo hiểm 248
75 l
(3,3 ^
• Nhận xét:

Trung bình một đơn thuốc bảo hiểm là 3,3 thuốc (trong đó đơn có số thuốc
nhiều nhất là 6, ít nhất là 2 thuốc), cao hơn so vói khuyến cáo của WHO, số
thuốc trung bình một đơn nên từ 1 - 2 thuốc. Nguyên nhân là:
+ Có rất nhiều đơn kê 2 thuốc của cùng một hoạt chất (Paracetamol
0,5g và hỗn hợp thần kinh có chứa 0,125g Paracetamol).
+ Số lượng thuốc trong đơn cao là do bác sĩ kê đơn không phải chỉ mục
đích điều trị căn bệnh được chẩn đoán. Ví dụ: lọ Cloramphenicol 4%0 nhỏ mắt
được kê cho 1 bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp.
+ Các thuốc giảm đau như Paracetamol được dùng hầu hết trong các
bệnh viêm họng, viêm phế quản với số lượng lớn (ít nhất là 20 viên, nhiều
nhất là 30 viên cho 1 đợt điều trị).
+ Đơn thuốc của người già hay được kê Rotunda.
21