1
1
Bệnh phổi và HIV
Bệnh phổi và HIV
HAIVN
HAIVN
Harvard Medical School
Harvard Medical School


AIDS Initiative in Vietnam
AIDS Initiative in Vietnam
2
Mục tiêu bài giảng
Mục tiêu bài giảng
Kết thúc bài giảng học viên nên biết:
Kết thúc bài giảng học viên nên biết:
•
Bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở Viêt
Bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở Viêt
Nam
Nam
•
căn nguyên bệnh phổi theo những giai đọan
căn nguyên bệnh phổi theo những giai đọan
nhiễm HIV khác nhau
nhiễm HIV khác nhau
•
Chẩn đóan phân biệt những hội chứng hô hấp
Chẩn đóan phân biệt những hội chứng hô hấp
phổ biến: viêm phổi thùy, thâm nhiễm mô kẽ,

phổ biến: viêm phổi thùy, thâm nhiễm mô kẽ,
hạch turng thất
hạch turng thất
•
Cách tiếp cận chản đóan và điều trị bệnh phổi ở
Cách tiếp cận chản đóan và điều trị bệnh phổi ở
người nhiễm HIV
người nhiễm HIV
3
Nội dung
Nội dung
•
Bệnh nguyên của bệnh hô hấp
Bệnh nguyên của bệnh hô hấp
•
Nghiên cưu ANRS 1260
Nghiên cưu ANRS 1260
•
Những bệnh hô hấp phổ biến
Những bệnh hô hấp phổ biến
•
Biện luân X-quang
Biện luân X-quang
4
Giới thiệu
Giới thiệu
•
Lao là bệnh NTCH phổ biến nhất ở Việt Nam va
Lao là bệnh NTCH phổ biến nhất ở Việt Nam va
2các nước đang phát triển khác

2các nước đang phát triển khác
•
Biểu hiện phổi ở người nhiễm HIV là nguyên
Biểu hiện phổi ở người nhiễm HIV là nguyên
nhân mắc và tử vong chính
nhân mắc và tử vong chính
•
Chẩn đóan phân biệt bệnh phổi ở người nhiễm
Chẩn đóan phân biệt bệnh phổi ở người nhiễm
HIV sẽ phụ thuộc vào CD4
HIV sẽ phụ thuộc vào CD4
5
Bệnh nguyên
Bệnh nguyên
•
Bệnh nhiễm trùng
Bệnh nhiễm trùng
–
Nhiễm vi khuẩn
Nhiễm vi khuẩn
–
Nhiễm virus
Nhiễm virus
–
Nhiễm nấm
Nhiễm nấm
–
Ký sinh trùng (ascaris)
Ký sinh trùng (ascaris)
•

Không do nhiễm trùng
Không do nhiễm trùng
–
Kaposi’s sarcoma
Kaposi’s sarcoma
–
Viên phổi mô kẻ Lympho bào (Lymphoid interstitial pneumonitis)
Viên phổi mô kẻ Lympho bào (Lymphoid interstitial pneumonitis)
–
Lymphoma
Lymphoma
•
Bệnh khác
Bệnh khác
–
Suy tim xung huyết
Suy tim xung huyết
–
Suyễn & bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Suyễn & bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
–
Ung thư phổi
Ung thư phổi
6
Căn nguên bệnh phổi theo CD4
Căn nguên bệnh phổi theo CD4
CD4 > 200
CD4 > 200
•
Vi khuẩn

Vi khuẩn
–
Bronchitis
Bronchitis
–
Strep pneumoniae
Strep pneumoniae
–
Staph aureus
Staph aureus
–
Hemophilus influenza
Hemophilus influenza
–
Pseudomonas
Pseudomonas


•
lao
lao
•
Influenza
Influenza
CD4 < 200

lao

PCP


Vi khuẩn

Nấm

cryptococcus

penicillium

Virút: CMV

Kaposi’s sarcoma (KS)
7
7
Kinh nghiệm tại châu Á
Kinh nghiệm tại châu Á
Kết quả nghiên cứu ANRS-1260
Kết quả nghiên cứu ANRS-1260
8
Các nguyên nhân của bệnh phổi
Các nguyên nhân của bệnh phổi
mắc phải trong cộng đồng
mắc phải trong cộng đồng


Campuchia
Campuchia
Việt Nam
Việt Nam



(N = 280)
(N = 280)
(N = 223)
(N = 223)
Vi sinh (+)
Vi sinh (+)
n = 238 (85 %)
n = 238 (85 %)
n = 196 (88 %)
n = 196 (88 %)
Lao
Lao
*
*
n = 112 (40 %)
n = 112 (40 %)
n = 127 (57% )
n = 127 (57% )
Pneumocystosis
Pneumocystosis
n = 83 (29,6 %)
n = 83 (29,6 %)
n = 54 (24,2 %)
n = 54 (24,2 %)
Vi khuẩn B.P.
Vi khuẩn B.P.
n = 45 (16 %)
n = 45 (16 %)
n = 48 (21,5 %)
n = 48 (21,5 %)

Nấm
Nấm
n = 17
n = 17
n = 2
n = 2
Atypic Mycob.
Atypic Mycob.
n = 15
n = 15
Anguillulosis
Anguillulosis
n = 14
n = 14
9
Tiếp cận chẩn đóan
Tiếp cận chẩn đóan
•
Bệnh sử :
Bệnh sử :
–
Thời gian kéo dài & tính chất của các triệu chứng của
Thời gian kéo dài & tính chất của các triệu chứng của
phổi
phổi
–
Các triệu chứng khác
Các triệu chứng khác
–
Các bệnh phổi & tim

Các bệnh phổi & tim
–
Các thuốc đang dùng (dự phòng)
Các thuốc đang dùng (dự phòng)
–
Giai đọan HIV / CTM &/hay CD4
Giai đọan HIV / CTM &/hay CD4
•
Khám thực thể (gồm hô hấp, tim)
Khám thực thể (gồm hô hấp, tim)
•
XN chẩn đóan:
XN chẩn đóan:
–
X quang phổi
X quang phổi
–
CTM
CTM
–
Soi đàm, nhuộm gram tìm BK
Soi đàm, nhuộm gram tìm BK
–
Cấy đàm, máu
Cấy đàm, máu
–
Đo nồng độ bảo hòa OXy
Đo nồng độ bảo hòa OXy
10
Những nguyên nhân có thể từ bệnh sử

Những nguyên nhân có thể từ bệnh sử
•
Viêm phổi nhiễm trùng:
Viêm phổi nhiễm trùng:
Không tùy thuộc vào CD4.
Không tùy thuộc vào CD4.
Khởi páht cấp (vài ngày), sốt, ho tăng tiết, triệu chứng toàn
Khởi páht cấp (vài ngày), sốt, ho tăng tiết, triệu chứng toàn
thân
thân
•
Lao
Lao
–
Không tùy thuộc vào số lượng CD4
Không tùy thuộc vào số lượng CD4
–
Ho >3 tuần.Sốt. Sụt cân. Đổ mồ hôi đêm. Không đáp
Ho >3 tuần.Sốt. Sụt cân. Đổ mồ hôi đêm. Không đáp
ứng với điều trị KS thường
ứng với điều trị KS thường
–
Có bằng chứng lao ngòai phổi: suy kiệt, sốt, hạch
Có bằng chứng lao ngòai phổi: suy kiệt, sốt, hạch
–
PCP
PCP
–
CD4 < 200 (thường)
CD4 < 200 (thường)

–
Khởi phát bán cấp, (vài ngày đến vài tuần)
Khởi phát bán cấp, (vài ngày đến vài tuần)
–
thở nhanh là TC phổ biến
thở nhanh là TC phổ biến
–
Không ho hoặc ho khan – không tăng tiết
Không ho hoặc ho khan – không tăng tiết
11
Viêm phổi do vi khuẩn
Viêm phổi do vi khuẩn
•
Tiền sử: sốt, ho tăng tiết, ho máu, triệu chứng
Tiền sử: sốt, ho tăng tiết, ho máu, triệu chứng
tòan thân, CD4 cao hoặc thấp
tòan thân, CD4 cao hoặc thấp
•
XQ: đông đặc thùy
XQ: đông đặc thùy
•
Bệnh nguyên: Pneumococcus, H. influenzae,
Bệnh nguyên: Pneumococcus, H. influenzae,
Staph Aureus
Staph Aureus
•
Điều trị:
Điều trị:
–
Ngọai trú: azithromycin, erythromycin,

Ngọai trú: azithromycin, erythromycin,
amoxicillin/clavulanate, levofloxacin (nếu không nghi
amoxicillin/clavulanate, levofloxacin (nếu không nghi
lao)
lao)
–
Nội trú:cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, ceftazidime)
Nội trú:cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, ceftazidime)
+/- erythromycin
+/- erythromycin
12
PCP
PCP
•
Viêm phổi Pneumocystis jiroveci
Viêm phổi Pneumocystis jiroveci
–
Còn gọi VP
Còn gọi VP
Pneumocystis Carinii
Pneumocystis Carinii
•
Tiền sử: CD4 < 200, khởi phát không
Tiền sử: CD4 < 200, khởi phát không
cấp (vài ngày-tuần)
cấp (vài ngày-tuần)
•
Triệu chứng: ho khan, sốt, thở nhanh,
Triệu chứng: ho khan, sốt, thở nhanh,
đau ngực

đau ngực
•
Khám: nhịp thở tăng, phổi có thể bình
Khám: nhịp thở tăng, phổi có thể bình
thường hoặc có ran.
thường hoặc có ran.
•
XN chẩn đóan:
XN chẩn đóan:
–


XQ: thâm nhiễm mô kẽ thùy dưới,
XQ: thâm nhiễm mô kẽ thùy dưới,
nhưng bình thường trong 25%
nhưng bình thường trong 25%
–




LDH,
LDH,


O
O
2
2
–

Soi đàm tìm PCP
Soi đàm tìm PCP
13
14
PCP- Điều trị
PCP- Điều trị
•
Cotrimoxazole
Cotrimoxazole


–
15 mg/kg/ngày (TMP) tring 21 ngày
15 mg/kg/ngày (TMP) tring 21 ngày
–
BN 40-50 kg: 2 viên (960 mg) x 2/ngày
BN 40-50 kg: 2 viên (960 mg) x 2/ngày
•
Prednisone
Prednisone
–
Chỉ định khi bệnh trung bình đến nặng (thở
Chỉ định khi bệnh trung bình đến nặng (thở
nhanh)
nhanh)
–
40 mg x 2/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg/ngày x
40 mg x 2/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg/ngày x
5 ngày, và 20 mg/ngày x 11 ngày
5 ngày, và 20 mg/ngày x 11 ngày

•
Dự phòng thứ phát: Cotrimoxazole 960 mg/ngày
Dự phòng thứ phát: Cotrimoxazole 960 mg/ngày
cho đến khi CD4 > 200 trong
cho đến khi CD4 > 200 trong
>
>
3 months
3 months
15
Viêm phổi do
Viêm phổi do
Cryptococcus
Cryptococcus
•
Sốt, ho thở nhanh
Sốt, ho thở nhanh
•
XQ: thâm nhiễm mô kẽ
XQ: thâm nhiễm mô kẽ
•
Chẩn đóan: soi cấy đàm
Chẩn đóan: soi cấy đàm
màu và huyết thanh Cr
màu và huyết thanh Cr
Ag
Ag
•
BN thường sẽ có biểu
BN thường sẽ có biểu

hiện nhiễm crytococcus:
hiện nhiễm crytococcus:
–
VMN
VMN
–
Sang thương trên da
Sang thương trên da
16
Biện luận X-quang
Biện luận X-quang
•
Nhớ rằng bệnh có thể vẫn hiện diện dù
Nhớ rằng bệnh có thể vẫn hiện diện dù
không có hình ảnh điền hình
không có hình ảnh điền hình
•
CD4 cao liên quan với hình ảnh điển hình
CD4 cao liên quan với hình ảnh điển hình
trên XQ
trên XQ
•
CD4 thấp thường không có dấu điển hình
CD4 thấp thường không có dấu điển hình
hoặc XQ bình thường
hoặc XQ bình thường
17
Thâm nhiễm thùy phổi (1)
Thâm nhiễm thùy phổi (1)
•

BỆNH NGUYÊN ?
BỆNH NGUYÊN ?
•
VI TRÙNG +++
VI TRÙNG +++
–
S.pneumoniae
S.pneumoniae
–
Haemophilus influenzae
Haemophilus influenzae
–
M. tuberculosis
M. tuberculosis
–
M. avium complex
M. avium complex
–
S. aureus
S. aureus
–
Legionella species
Legionella species
–
Chlamydiae pneumoniae
Chlamydiae pneumoniae
–
Klebsiella species
Klebsiella species
–

Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
–
Others : nocardia
Others : nocardia
asteroides, rhodococcus
asteroides, rhodococcus
equi
equi
18
Thâm nhiễm thùy phổi
Thâm nhiễm thùy phổi
•
PHẢI LÀM GÌ?
PHẢI LÀM GÌ?
•
XN đàm
XN đàm
•
Điều trị KS theo kinh
Điều trị KS theo kinh
nghiệm:
nghiệm:
–
Azithromycin,
Azithromycin,
erythromycin,
erythromycin,
Amox/clavulanate or
Amox/clavulanate or

ceftriaxone
ceftriaxone
•
Đánh giá sau 5-7 ngày
Đánh giá sau 5-7 ngày
•
Nếu LS cải thiện, XQ sẽ
Nếu LS cải thiện, XQ sẽ
cài thiện
cài thiện

Thâm nhiễm mô kẽ (1)
Thâm nhiễm mô kẽ (1)
Nguyên nhân có thể là gì?
•


PCP
PCP
•


TB
TB
•


cryptococcus
cryptococcus
neoformans

neoformans
•


penicillium
penicillium
•


virút : Influenza,
virút : Influenza,


CMV, HSV, VZV
CMV, HSV, VZV
•


Kaposi’s sarcoma
Kaposi’s sarcoma
•


Histoplasma capsulatum
Histoplasma capsulatum
•
Lymphoid interstitial
Lymphoid interstitial
pneumonitis (LIP)
pneumonitis (LIP)


Thâm nhiễm mô kẽ (2)
Thâm nhiễm mô kẽ (2)
•
Làm gì ?
Làm gì ?
–
Điều trị thử PCP với
Điều trị thử PCP với
cotrimoxazole
cotrimoxazole
–
BK đàm, tìm nấm
BK đàm, tìm nấm
–
Đánh giá lại sau 5-7
Đánh giá lại sau 5-7
ngày
ngày

Hạch trung thất hoặc rốn phổi
Hạch trung thất hoặc rốn phổi
Căn nguyên có thể là gì?
–
Lao
Lao
–
Lymphoma
Lymphoma
–

Viêm phổi
Viêm phổi
•
Làm gì?
Làm gì?
–
BK đàm
BK đàm
–
Chọc hạch ngoại vi
Chọc hạch ngoại vi
–
Điều trị thử kháng sinh
Điều trị thử kháng sinh
–
Điều trị thử lao
Điều trị thử lao
–
Theo dõi
Theo dõi
22
Thâm nhiễm nốt lan tỏa hoặc
Thâm nhiễm nốt lan tỏa hoặc
lao kê
lao kê
Chẩn đóan phân biệt
Chẩn đóan phân biệt
•
Lan tỏa:
Lan tỏa:

–
lao kê
lao kê
–
Nấm (cryptosporidium,
Nấm (cryptosporidium,
histoplasma, penicillium)
histoplasma, penicillium)
XN chẩn đóan
XN chẩn đóan
•
BK đàm, nhuộn gram, tìm nấm
BK đàm, nhuộn gram, tìm nấm
(nhưng thường âm tính)
(nhưng thường âm tính)
•
Sinh thiết hạch
Sinh thiết hạch
•
Cấy máu
Cấy máu
Điều trị
Điều trị
•
Cân nhắc đềiu trị lao nếu XN âm
Cân nhắc đềiu trị lao nếu XN âm
tính
tính
23
Một số ca bệnh tại Việt Nam

Một số ca bệnh tại Việt Nam
24
Nam 27 tuổi, Quảng ninh, đang
Nam 27 tuổi, Quảng ninh, đang
đềiu trị d4T/3TC/NVP khỏang 6
đềiu trị d4T/3TC/NVP khỏang 6
tuần, sốt ho khan. BN cũng
tuần, sốt ho khan. BN cũng
điều trị lao phổi khỏang 4
điều trị lao phổi khỏang 4
tháng.
tháng.
Chẩn đóan phân biệt là gì?
Chẩn đóan phân biệt là gì?
•
IRIS, lao tái phát, lymphoma
IRIS, lao tái phát, lymphoma
Bạn sẽ làm gì?
•
Lọai trừ lao tái phát: BK đàm, sinh
thiết hạch (nếu có)
•
Điều trị IRIS: Non steroide
•
prednisone nếu triệu chứng
nặng
•
Theo dõi lâm sàng và chụp XQ sát
25
25

BN sốt, ho đám máu trong 3 tháng, sụt 8 kg. CD4 =
BN sốt, ho đám máu trong 3 tháng, sụt 8 kg. CD4 =
280. Chưa đềiu trị ARV
280. Chưa đềiu trị ARV
Kết quả XQ là gì?
•
Thâm nhiễm thùy trên hai bên có thể
hang
XN chẩn đóan nào?
•
BK đàm, nhuộm gram
Kết quả: 3/3 AFB +
Điều trị gì?
1. Bắt đầu thuốc lao và ARV cùng nhau
càng sớm càng tốt.
2. Điều trị lao trước, sau 2 tuần đềiu trị
ARV
3. Điều trị lao trước, sau 2 tháng điều trị
ARV.
4. Điều trị ARV trước, sau 2 tuần điều trị
lao.