1
VÔ KHUẨN
TRONG
NGOẠIKHOA
Bs Đỗ Đình Công
Bộ môn Ngoại
8 38424423, 0903754943,
MỤCTIÊU
1. Nêu hai biện pháp tiệtkhuẩn, khử khuẩn
2. Chỉđịnh biện pháp thích hợp để tiệt
khuẩn và khử khuẩn
3. Nêu tầmquantrọng củatiệtkhuẩnvàvô
khuẩn trong ngoại khoa
Một thí dụ về nhiễm khuẩn
• “…Một phụ nữ 55 tuổi phát hiện có các vết rò,
chảy mủ tại vết mổ, 2 tháng sau ca phẫu thuật
nội soi cắt túi mật…”
– “…sau khi làm các thăm khám, siêu âm, xét nghiệm,
phát hiện ra đây là một trường hợp bị nhiễm vi khuẩn
lao.
Nhiễm vi khuẩn
• Nguyên nhân được phát hiện là do dụng
cụ mổ nội soi đã không được tiệt khuẩn
đúng đắn …”
Indina J sur/ April 2005/ Volume 67/ Issue 2)
Indian Journal of Medical Microbiology, (2007) 25 (2):163-5
Bùng nổ nhiễm khuẩn bv
• …145 nhiễm khuẩn vết mổ
– tìm thấy ở 35 bệnh nhân sau phẫu thuật nội
soi tại một bệnh viện trong thời gian 6 tuần
khảo sát.

–Nguồn lây nhiễm được tìm ra là nước tráng
rửa các dụng cụ mổ nội soi, sau khi được khử
khuẩn bằng hóa chất …
“Hospital outbreak of atypical mycobacterial infection of port sites
after laparoscopic surgery” – Journal of Hospital Infection (2006), 64, 344-347)
Nhiễm khuẩn bệnh viện
•làsự lan truyền
–của các loại vi sinh vật gây bệnh
– đến bệnh nhân
• trong qua quá trình điều trị hoặc chăm sóc.
• 5% trong tông số bệnh nhân vào viện
• bao gồm cả những bệnh mà nhân viên
bệnh viện có thể mắc phải
– thông qua công việc hằng ngày của họ
•một khó khăn mang tính toàn cầu
2
Báo cáo năm 2000
của Sở Y tế tp Hồ Chí Minh
• Trong 9.900 bệnh nhân của 24 đơn vị BV
– 854 ca nhiễm khuẩn mắc phải tại BV (chiếm
tỷ lệ 8,6%),
•viêm phổi (26,5 %),
• nhiễm khuẩn do thông tiểu (14,8%).
chính thầy thuốc
là người truyền bệnh
• 3 thầy thuốc mang HIV
–gồm 2 bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và l nha sĩ
– 2.500 bệnh nhân của 3 bác sĩ trên
• 5 trường hợp có HlV
• đều là bệnh nhân chữa răng.

–Tạp chí JAMA (Journal of the American Medical
Association)
•Càvạt cũng có thể là trung gian truyền
bệnh
–Hiệp hội y tế Anh
tình hình nhiễm khuẩn
ở 77 nhân viên
•Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn ở 77 nhân
viên y tế sau khi chăm sóc bệnh nhân tại
TpHCM
• trung bình có 267.000 vi khuân/tay
– cao gấp 26 lần so với liều lây nhiễm (l00 –
l00.000vi khuẩn/tay).
•Tay hộ lý > bác sĩ > điều dưỡng.
Phân loại dụng cụ theo
Spaulding
• Không thiết yếu (non-critical)
•Tiếp xúc da lành lặn
–Khử khuẩn mức độ thấp hoặc trung bình
• Bán thiết yếu (semi-critical)
•Tiếp xúc niêm mạc, da không lành lặn
–Khử khuẩn mức độ cao
•Thiết yếu (critical)
•Tiếp xúc mô vô trùng, mạch máu
–Tiệt khuẩn
Phân loại dụng cụ theo
Spaulding
Đề Kháng Vi Sinh Vật và
Các Mức Độ Diệt Mầm Bệnh
Các loại vi-rút có vỏ bọc chất béo

HBV HIV HSV HCV EBOLA CMV
Vi khuẩn sinh dưỡng Pseudomonas
staphylococci enterococci (MRSA, VRE)
Nấm Trichophyton Candida
Cryptococcus
Các loại vi-rút không vỏ bọc chất
béo Polio virus rhinovirus
TB Mycobacterium tuberculosis
Các bào tử vi khuẩn
(Bacillus subtilis; Cl.sporogenes)
m độ
thấp
trung
bình
mức
độ cao
Tiệt
khuẩn
Khử khuẩn
3
Quá trình xử lý dụng cụ
đã qua sử dụng
• Quy trình làm sạch dụng cụ tại khoa
phòng
• Quy trình khử khuẩn mức độ cao cho
dụng cụ dùng lại ngay tại các khoa phòng
• Quy trình tiệt khuẩn tại khoa tiệt khuẩn
trung tâm
Vấn đề làm sạch dụng cụ
• Làm sạch:

– Làm sạch dụng cụ là bước quan trọng nhất
trong chu trình xử lý dụng cụ
• Quá trình làm sạch dụng cụ
–giúp giảm 4 log vi khuẩn (giảm còn 1/10.000)
Làm sạch
• Không nên để chất hữu cơ bẩn, khô két
lâu ngày trên dụng cụ
• Nên xử dụng các chất tẩy rửa mang hoạt
tính enzyme để có thể làm sạch các chất
bẩn nằm sâu trong khe kẽ dụng cụ
•Phải tuyệt đối tuân thủ hướng dẫn sử
dụng của nhà sản xuất
• Tráng lại kỹ càng bằng nước sạch
Các nguyên tắc của quá trình
làm sạch dụng cụ
•Xả bằng nước máy
– để loại bỏ các chất bẩn thô, lớn
•Các chất bẩn hữu cơ (lipid, protid)
–cần chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme
• Nên sử dụng các chất tẩy rửa
–tương hợp với chất liệu làm dụng cụ
Yêu cầu cho các chất tẩy rửa
•Phải ít tạo bọt
•Dễ dàng tráng sạch bằng nước
•Cóchỉ dẫn pha loãng, sử dụng cụ thể̉ dễ
thực hiện
4
Chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme
•Chất tẩy rửa có hoạt tính enzyme đầu tiên ra đời
năm 1976

•Chất tẩy rửa enzyme làm cắt đứt các liên kết
hữu cơ, làm nhỏ ̉ các chất bẩn
•Thường bao gồm một chất tẩy rửa trung hòa
(pH # 7.5) cùng một hay một vài enzyme
• Enzyme này dùng để loại bỏ
–Các chất béo – thích hợp với các dụng cụ chấn
thương chỉnh hình
– Các Protein (máu) – thích hợp với các dụng cụ phẫu
thuật tim mạch
Quy trình làm sạch dụng cụ
tại khoa phòng
Khử khuẩn
•Loại bỏ hầu hết các vi sinh vật gây bệnh
– Còn bào tử của vi khuẩn
• Ba phương pháp khử khuẩn chính
– Hóa chất
–Phương pháp Pasteur
–Tia cực tím
Hóa chất khử khuẩn
• tiêu chí cho chất khử khuẩn lý tưởng
– Nhanh
–Diệt được nha bào
– Không mùi, không
kích ứng
– Không độc
–Tương hợp với nhiều
loại chất liệu
– Có que thử để kiểm
định
–Giácả hợp lý

– Không cần hoạt hóa
–Dê ̃ tráng sạch
– Dùng được dài ngày
–Dê ̃ dàng đổ bỏ sau sử
dụng
Các chất khử khuẩn
• Oxy hóa:
– Peracetic Acid
– Hydrogen Peroxide
• Alkyl hóa:
–Glutaraldehyde
– Ortho-phthalaldehyde
Các chất khử khuẩn
•Chất khử khuẩn mức độ thấp gồm:
–hợp chất ammonium bậc 4, Phenol, Hydrogen
peroxide 3%.
•Chất khử khuẩn mức độ trung bình bao gồm:
– Alcohols, Chlorines, Iodorphors.
•Chất khử khuẩn mức độ cao bao gồm:
– Gluta-aldehydes, OPA, Peracetic acid, hydrogen
peroxide 6%, Formaldehydes (sử dụng hạn chế).
– Các hoá chất này có thể đạt khả năng tiệt khuẩn khi
ngâm thời gian kéo dài theo quy định.
5
Biện pháp hóa học
•chất sát khuẩn (antiseptic)
•chất tẩy uế (disinfectant)
•diệt vi trùng bằng:
– Làm đông đặc protein của vi trùng
– Làm vỡ màng hoặc vách của vi trùng

– Làm mất hoạt tính của chất sulfhydryl (-SH )
một số enzym chỉ hoạt động được nếu có
nhóm SH tự do
–Chiếm chỗ tác dụng của một số chất quan
trọng trong quá trình chuyển hóa làm quá
trình này bị đình trệ
Glutaraldehyde –
Các vấn đề cần quan tâm
•Nhiệt độ
–Nhiệt độ̣ phòng là tốt nhất
–Nếu làm ấm dung dịch – bay hơi nhiều hơn
•Các vấn đề về tính an toàn
–Cóthể gây đau đầu
–Nhạy cảm với da một số người
–Kích ứng đường hô hấp (có thể xảy ra )
–Kích ứng mắt
–Chảy nước mũi
Glutaraldehyde
• Tuy nhiên
– GTA không gây ung thư
– Không ảnh hưởng đến sinh sản
•Cần lưu ý các lúc dê ̃ gây kích ứng nhất:
–Rót từ can ra khay ngâm, pha hoạt hóa,
nhúng dụng cụ vào, vớt dụng cụ ra, thải bỏ
dung dịch sau khi sử dụng.
–Những lúc này nhất thiết phải đeo khẩu trang
và kính bảo hộ
Quy t
r
ình khử khu

ẩ
n mức độ cao
cho dụng cụ dùng lại
ngay tại các khoa phòng
Phương pháp Pasteur
• Là quá trình khử khuẩn bằng nước nóng.
•Luộc trong nước > 75
0
C trong 30 phút
Tia cực tím
•Phương pháp làm sạch không khí
•Chủ yếu đối với vi khuẩn lao
6
định nghĩa Tiệt khuẩn
•Làmột quá trình
– được tiến hành
–và kiểm định kỹ càng
– đảm bảo xác xuất một dụng cụ sau khi xử lý
•vẫn còn bị nhiễm khuẩn chỉ là dưới hay bằng 1 phần triệu
(SAL 10
-6
)
• Định nghĩa để đo tình trạng vi sinh vật của dụng
cụ y tế
–dụng cụ sẽ có mức tiệt khuân bảo đảm =10
-6
– trong số hàng triệu các dụng cụ không thể có hơn
một vi sinh vật.
Phương pháp tiệt khuẩn
•Phương pháp tiệt khuẩn bằng máy

–Hơi nóng ẩm bằng autoclave
–Tiệt khuẩn bằng khí
–Tiệt khuẩn bằng Plasma
–Hơi nóng khô
So sánh các pp tiệt khuẩn
Thời gian tiệt khuẩn dài
Chất độc, sinh UT, dễ cháy
Phải chống cháy
Xuyên qua vật liệu đóng
gói, và nhiều loại nhựa
Thíh hợp với hầu hết
Đơn giản
Bằng khí ethylene
oxide
Thời gian tiệt khuẩn dài
Hư bởi nhiệt
Ăn mòn thấp
Xuyên thấu tốt
An toàn cho môi trường
Bằng hơi nóng
khô
Hiệu quả tiệt khuẩn giảm vì:
khí hay nước đọng. Chất
l
ượng nước thấp
Làm hư hại
An toàn cho môi trường và
nhân viên y tế
Thời gian tiệt khuẩn ngắn
Không tốn kém

Bằng hơi nước
nhược điểmưu điểmpp
So sánh các pp tiệt khuẩn
Khả năng tồn dư
Formaldehyde trên bề mặt
D(ộc và gây dịứng
Thời gian dài
Formaldehyde không dễ
cháy hay nổ
Thích hợp với đa số dụng
cụ
Bằng
Formaldehyde
Không tiệt khuẩn đồ vải,
chất lỏng
Phòng tiệt khuẩn nhỏ
Không tiệt khuẩn ống bị bít
một đầu
Đóng gói bằng giấy riêng
Thích hợp với dụng cụ kém
chịu nhiệt
Không cần thông khí
An toàn cho môi tr
ường và
nhân viên
Không chất cặn độc hại
Đơn giản
Bằng hydrogen
peroxide plasma
nhược điểmưu điểmpp

So sánh nhiệt độ
và thời gian tiệt khuẩn
•Máy hấp ướt
•121
0
C trong 30 phút dụng cụ đóng gói, 1036 Bar
•121
0
C trong 20 phút dụng cụ đóng gói, 1036 Bar
•134
0
C trong 4 phút dụng cụ đóng gói, 2026 Bar
•Máy hấp khô
•170
0
C trong 2 giờ 180
0
C trong 1 giờ
• Máy ethylene oxide
•Thời gian 2-5 giờ
• Máy tiệt khuẩn bằng plasma
•Nhiệt độ 50-55
0
C
•Thời gian một chu kỳ: 55-75 phút
Ti
ế
n bộ của dụng cụ
phẫu thuật
7

Xu hướng của quá trình
tiệt khuẩn
• Công nghệ thấp Công nghệ tiên tiến
–Thời gian tiệt khuẩn nhanh hơn
–Nhiệt độ tiệt khuẩn thấp hơn
–Tương hợp với nhiều chất liệu dụng cụ hơn
X
u hư
ớ
ng v
ề
hóa ch
ấ
t
sử dụng trong hệ thống
tiệt khuẩn
thời gian cho một mẻ
tiệt khuẩn nhiệt độ thấp
nhiệt độ tiệt khuẩn
Những sai sót thường gặp
trong xử lý dụng cụ
• Không theo đúng
–hướng dẫn khử hay tiệt khuẩn
• Không chỉ định đúng
–tiệt khuẩn hay khử khuẩn
• Không xem trọng
– khâu chùi rửa, làm sạch
8
Biện pháp hóa học
• Alcool : Ethanol

–Tẩy nhờn.
• Bất lợi
– Khơng tác dụng với bào tử
– Ít tác dụng với virus và vi nấm
Chlorhexidine Gluconate
• Ưu điểm
–Tác dụng nhanh
– Residual activity is enhanced by repeated use
– Ít bị bất hoạt khi có chất hữu cơ
• Bất lợi
– Đơi khi bị dịứng da
– Khơng tác dụng với bào tử
– Khơng có tác dụng ổn định đối với vi nấm hay
virus
Povidone Iodine - Betadine
•. Phức hợp iodine (Betadine,
polyvinylpyrrolidone)
–Diệt khuẩn, virus, vi nấm
•Bất lợi
– Đơi khi gây dị ưng da
–Bất hoạt một phần khi tiếp xúc với chất hữu cơ
– Less residual activity than chlorhexidine.
• Ít tác dụng với bào tử
• . Aldehyd : Formol
• . Acid : a.acetic, a. boric , a. lactic .
• . Halogen : Iod , hợp chất Clor
• . Oxyt hóa : Nước oxyt già , thuốc tím .
• . Kim loại nặng : thuốc đỏ ( chứa thủy
ngân) nitrat bạc, sulfat đồng , sulfat
kẽm.

• . Phức hợp iodine (Betadine,
polyvinylpyrrolidone)
Dò ứng
Không bền
(bôùc hơi
nhanh)
Tác dụng
ngắn
Tác dụng yếu
Sát khuẩn da lành,
Sát khuẩn da lành
Sát khuẩn vết
thương sâu, nhiều
ngóc nghách, có
VT kỵ khí, Cầm
máu khi chảy máu
rỉ rả.
Sát khuẩn vết
thương
Diệt khuẩn mạnh (vi
trùng , virus, nấm)
Diệt khuẩn mạnh
(làm đông đặc
protein)
Diệt khuẩn (phóng
thích oxy khi gặp
catalaza của mô),
đẩy mô hoại tử ra
do tác dụng cơ học
lúc sủi bọt.

Diệt khuẩn bằng
cách oxyt hóa
Iod 0,5% -
1%
Ethanol
70,90
Nước oxy già
20 thể tích
Thuốc tím
1/5000-
1/10000
Nhược điểmCông dụngTác dụngDạng pha chế
Dễ hư ngoài ánh
sáng. Làm chậm
đông máu và chảy
máu tái phát.
Tác dụng yếu. Ngộ
độc thủy ngân nếu
dùng trên diện tích
lớn
Làm đen da và đồ
vải
Độ pH không thích
hợp, Gây rát
Đắt tiền, Dò ứng
iode
Sát khuẩn vết thương
Sát khuẩn da lành và vết
thương nhỏ
Rửa bỏng

Rửa da lành, vết
thương
Sát khuẩn da lành, các
xoang, vết thương.
Diệt trùng do chất Clor.
Làm tan mô hoại tử. Khử
mùi hôi
Diệt khuẩn bằng cách ức
chế – SH
Diệt khuẩn bằng cách ức
chế nhóm –SH
Bám trên màng tế bào làm
cản trở trao đổi hay làm
hủy hoại màng
Diệt khuẩn mạnh (vi trùng
, virus, nấm)
Nước Dakin
0,5%
Thuốc đỏ
Nitrat bạc 0,5%
Xà bông
Betadine
Nhược điểmCông dụngTác dụngDạng pha chế
9
Quy trình tiệt khuẩn
tại khoa tiệt khuẩn trung tâm
Vùng dơ/ Ướt
Nhận, Phân loại
Và Rửa dụng cụ
Vùng sạch, Khô

Lau khô, Kiểm tra,
Đóng gói
Khu tiệt khuẩn
Tiệt khuẩn dụng cụ
Kho
Lưu giữ, Phân phối
Tiếp nhận
đồ dơ
(dụng cụ)
Tiếp nhận
đồ sạch
(đồ vải,
dụng cụ)
Hạn chế
nhiễm khuẩn trong bệnh viện
• Ngành y tế đã có những quy định nghiêm
ngặt về
–tuyệt đối vô khuẩn đối với các dụng cụ khi đặt
vào bệnh nhân
–sứ dụng một lân các bơm kim tiêm, ống thông
tiểu, hút đàm
•Chấp hành thường quy về rửa tay của
nhân viên y tế.
3 loại rửa tay
•Rửa tay thường quy
–(rửa tay nội khoa)
•Rửa tay thủ thuật
–(rửa tay khử trùng)
•Rửa tay phẫu thuật
–(rửa tay ngoại khoa)

Qui định
6 phút1 phút30 giây
Thời gian
Dung dịch xà phòng có tính chất
khử khuẩn phổ rộng, có khả
năng tạo bọt như Chlorhexidin
gluconat 4%,Polyvidone
iodée (Microshield 4%,
Microshield PVP) và bàn chải
tiệt trùng.
Dung dịch xà phòng có tính chất
khử khuẩn phổ rộng, có khả
năng tạo bọt như Chlorhexidin
gluconat 2% (Microshield 2%)
Xà phòng có cả tác dụng mềm da
Sản phẩm
Khi thực hiện phẫu thuật
Khi thực hiện kỹ thuật cách ly vô
khuẩn cũng như nhiễm khuẩn.
Sau mỗi động tác nhiễm bẩn (vệ
sinh, ăn, uống.
Khi thực hiện những động tác có
nguy cơ nhiễm khuẩn cao tại
khoa chăm sóc đặc biệt hoặc
phòng thủ thuật.
Khi chăm sóc và làm kỹ thuật đòi
hỏi vô khuẩn.
Khi đến và rời khỏi khoa phòng làm
việc. Khi chăm sóc bệnh nhân,
chăm sóc với thủ thuật không

xâm lấn )
Chỉ định
Giảm vi khuẩn thường trú (flore
résidante)
Giảm vi khuẩn thường trú (flore
résidante)
Loại trừ vi khuẩn tạm trú (flore
transitoire)
Loại trừ vi khuẩn tạm trú (flore
transitoire)
Loại trừ vi khuẩn bám dính và vi
khuẩn tạm trú (flore transitoire)
Mục đích
RửatayphẫuthuậtRửataykhử trùngRửataythườngquy
Kết luận
•Ba trở ngại cho tiến bộ của ngoại khoa
– Đau đớn
–Mất máu, rối loạn nước điện giải
–Nhiễm trùng
•Vượt qua nhờ các biện pháp
–Vô cảm
–Hồi sức
–Khử khuẩn và Tiệt khuẩn