SỐC CHẤN THƯƠNG
SỐC CHẤN THƯƠNG
PGS.TS.VÕ TẤN LONG
PGS.TS.VÕ TẤN LONG
Bộ môn ngoại Đại Học Y Dược TP.HCM
Bộ môn ngoại Đại Học Y Dược TP.HCM

ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG
-
Chẩn đoán sớm sốc: lâm sàng có sự hiện diện của tình
trạng tưới máu cơ quan và cung cấp oxygen tới các mô
không được đầy đủ.
- Hồi sức bệnh nhân trước tiên.
- Điều trò tiến hành đồng thời với chẩn đoán nguyên nhân.
-
Điều trò sốc chấn thương tuỳ nguyên nhân. Hầu hết bệnh
nhân chấn thương bò sốc là do giảm thể tích. Chảy máu
là nguyên nhân thường gặp nhất của sốc trên bệnh nhân
chấn thương.
- Bệnh nhân chấn thương ở trong tình trạng sốc giảm thể
tích đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa, và cần phải mổ
sớm mới thanh toán được sốc.

Nguyên nhân
Nguyên nhân
–

Sốc chấn thương: Hầu hết bệnh nhân chấn
thương bò sốc là do giảm thể tích. Chảy máu là
nguyên nhân thường gặp nhất của sốc trên bệnh
nhân chấn thương.
–
Sốc do tim hay tràn khí phế mạc van cũng có thể
là nguyên nhân trong chấn thương ngực.
–
Sốc nhiễm trùng tuy không thường gặp nhưng
thường ở những bệnh nhân vào viện muộn hoặc
do nguyên nhân nội ngoại khoa khác.

SINH LÝ BỆNH HỌC
SINH LÝ BỆNH HỌC
•
- Giảm thể tích: nguyên nhân chủ yếu của SCT.
- Thể tích máu lưu hành giảm sẽ dẫn đến hai tác dụng :
+ Đầu tiên là giảm máu tónh mạch về, dẫn đến giảm
cung lượng tim.
+ Đáp ứng đồng thời của giao cảm-thượng thận qua trung
gian thể cảnh, kích thích sự phóng thích các
catecholamin, đặc biệt là epinephrin và norepinephrin
gây co mạch ngoại biên.

SINH LÝ BỆNH HỌC
SINH LÝ BỆNH HỌC
- Co mạch ngoại biên góp phần bảo vệ tim và não chống
lại tình trạng thiếu máu trong một thời gian ngắn.
- Co mạch kéo dài và cung lượng tim tiếp tục giảm sút
sẽ làm hạn chế lưu lượng dòng máu khu vực.

- Chính sự giảm sút dòng máu khu vực gây ra tình trạng
thiếu oxygen tại chỗ và tế bào, tiêu điểm trung tâm
của bệnh học sốc.

SINH LÝ BỆNH HỌC
SINH LÝ BỆNH HỌC
–
Thiếu oxygen tại chỗ, đặc biệt là ở tuần hoàn nội
tạng, dẫn đến sự phóng thích một số yếu tố có ảnh
hưởng xấu đến chức năng cơ tim.
–
Các chất ức chế cơ tim, kết hợp với tình trạng máu
tónh mạch về giảm, gây giảm sút hơn nữa cung lượng
tim, đưa sốc vào vòng lẩn quẩn bệnh lý.

SINH LÝ BỆNH HỌC
SINH LÝ BỆNH HỌC
–
Sự giảm sút lưu lượng máu khu vực dẫn đến sự ứ
trệ dòng máu ở khu vực vi tuần hoàn, máu bò
giam giữ ở các bể chứa mao mạch và làm trầm
trọng hơn nữa tình trạng thiếu oxygen tại chỗ.
–
Các mô bò thương tổn do thiếu oxy sẽ kích thích
sự phóng thích vào dòng tuần hoàn các chất
trung gian viêm, gây ra rối loạn tính thẩm thấu
mao mạch và thương tổn tế bào.

SINH LÝ BỆNH HỌC
SINH LÝ BỆNH HỌC

–
Tất cả các yếu tố này sẽ đưa đến sự thoát dòch trong lòng
mạch vào các khoảng gian bào, gây ra sự giảm sút hơn
nữa thể tích dòng máu có hiệu quả và làm cho sốc giảm
thể tích diễn biến nặng nề hơn.
–
Tế bào bò thương tổn nhiều do thiếu oxy và phù nề, mất
chức năng dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong.
–
Giảm thể tích máu là khởi điểm và là động lực thúc đẩy
sốc diễn biến đến không hồi phục. Do đó, bồi hoàn thể
dòch sớm và phù hợp là biện pháp cơ bản trong hồi sức
sốc chấn thương.

CƠ CHẾ SỐC CHẤN THƯƠNG
CƠ CHẾ SỐC CHẤN THƯƠNG
Giảm thể tích

TM về Đáp ứng giao cảm -thượng thận

Catecholamin(E-Norepinephrin)

cung lượng tim Co mạch ngoại biên


máu tế bào
thoát dich gian bào ứ máu bể chứa mao mạch

chất trung gian viêm
Oxygen tế bào

SỐC
chất ức chế tim
Suy đa cơ quan

TỬ VONG

CHẨN ĐOÁN SỐC CHẤN THƯƠNG
CHẨN ĐOÁN SỐC CHẤN THƯƠNG
•
ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN
•
1. Chẩn đoán sớm
–
Chẩn đoán sốc ở thể tiến triển, thể nặng: dễ dàng do các
dấu hiệu lâm sàng của sự tưới máu không đầy đủ đến da,
thận và hệ thần kinh trung ương.
–
Bệnh nhân mới vào viện: khám xét kỹ lưỡng tình trạng
tuần hoàn mới giúp nhận đònh được sốc ở giai đoạn sớm.
–
Dựa : huyết áp tâm thu sẽ làm chậm trễ chẩn đoán sốc.
–
Các cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết áp tâm thu
cho đến khi bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu.

Chẩn đoán sớm
Chẩn đoán sớm
–
Dấu hiệu sớm: nhòp tim nhanh và tứ chi vã mồ hôi lạnh.
–

Huyết áp kẹp: dấu hiệu sớm, lúc này đã mất một khối
lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bò ảnh hưởng.
–
Dung tích hồng cầu: chẩn đoán hay lượng giá mất máu
cấp thường là không trung thực và không đầy đủ. Máu
mất cấp khối lượng lớn có thể gây ra một sự giảm sút rất
ít của dung tích hồng cầu.
+ Dung tích hồng cầu bình thường không thể loại trừ được
đã có mất một khối lượng máu lớn.
+ Dung tích hồng cầu rất thấp: mất máu đáng kể hay có
thiếu máu trước đó.

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân sốc
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân sốc
•
Sốc mất máu
–
Chảy máu: nguyên nhân thường gặp nhất của
sốc chấn thương
–
Các sốc không mất máu chỉ đáp ứng một phần
hay rất ít đối với bồi hoàn thể dòch.
-
Điều trò sẽ bắt đầu ngay khi mà bệnh nhân có
dấu hiệu giảm thể tích.
-
Cần phân biệt với sốc do nguyên nhân khác.

Sốc không mất máu
Sốc không mất máu

•
• - Sốc do tim:
•
+ Rối loạn chức năng cơ tim: xảy ra do chấn thương cơ
tim, chèn ép tim, thuyên tắc khí, hay hiếm hơn do nhồi
máu cơ tim kết hợp với chấn thương.
•
+ Chèn ép tim thường hay gặp trong vết thương thấu ngực
•
- Tràn khí phế mạc van:
•
Áp lực gia tăng trong khoang màng phổi, phổi bò xẹp và
trung thất bò đẩy lệch sang phía đối diện gây cản trở máu
tónh mạch về và gây giảm sút cung lượng tim.

Sốc không mất máu
Sốc không mất máu
•
- Sốc thần kinh:
•
+ Chấn thương sọ não đơn thuần không gây sốc.
•
+ Sốc xảy ra trên một bệnh nhân chấn thương sọ não đòi
hỏi phải đi tìm một nguyên nhân khác.
•
+ Chấn thương cột sống có thể gây tụt huyết áp do giảm
trương lực giao cảm. Bệnh cảnh kinh điển là huyết áp
thấp không có kèm theo nhòp tim nhanh hay co mạch da
và huyết áp cũng không kẹp.


Sốc không mất máu
Sốc không mất máu
•
Sốc nhiễm trùng:
•
- Thường không xảy ra tức thì sau chấn thương nhưng có
thể có ở trường hợp vào viện muộn, nhất là ở bệnh nhân
có thương tổn tạng rỗng.
•
- Sốc nhiễm trùng: bệnh nhân có giảm thể tích khó phân
biệt trên lâm sàng với sốc giảm thể tích.
•
- Bệnh nhân nhiễm trùng huyết: thể tích dòch lưu hành
bình thường có thể có nhòp tim nhanh ít, da hồng ấm,
huyết áp tâm thu gần bình thường và chênh lệch huyết áp
rộng.

Đánh giá mức độ mất máu
Đánh giá mức độ mất máu


Các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến huyết động:
•
- Tuổi
•
- Độ nặng nhẹ của chấn thương, tác nhân và vò trí
•
- Thời gian: từ lúc bò chấn thương đến lúc điều trò.
•
- Các trò liệu trước đó như truyền dòch, cố đònh

xương gãy
•
- Hồi sức dòch thể phải được bắt đầu ngay khi có sự
xuất hiện các dấu hiệu sớm của sốc, chớ không chờ
đến khi huyết áp hạ thấp.

Độ I (mất ít hơn 15% thể tích máu)
Độ I (mất ít hơn 15% thể tích máu)
–
Triệu chứng lâm sàng: rất ít, nhòp tim có thể hơi
nhanh. Không có sự thay đổi đo được đối với
huyết áp, nhòp thở.
–
Ở người khỏe mạnh, số máu mất này không đòi
hỏi phải bồi hoàn.
–
Sự tái châm đầy qua mao mạch và các cơ chế bù
trừ sẽ tái lập thể tích máu trong vòng 24 giờ. Tuy
nhiên, khi có các thay đổi dòch thể khác, số lượng
máu mất gây ra các triệu chứng lâm sàng.
–
Bồi hoàn số lượng dòch mất ban đầu sẽ điều
chỉnh được tình trạng tuần hoàn.

Độ II (mất 15-30% thể tích máu
Độ II (mất 15-30% thể tích máu
–
Triệu chứng: nhòp tim nhanh, thở nhanh và huyết
áp kẹp (tiên khởi là do tăng huyết áp tâm trương,
hậu quả của sự gia tăng kháng lực ngoại biên).

–
Huyết áp tâm thu thay đổi rất ít trong sốc mất
máu ở giai đoạn sớm nên việc đánh giá cần dựa
vào chênh lệch huyết áp hơn là dựa vào huyết áp
tâm thu.
–
Sự thay đổi tinh tế ở hệ thần kinh trung ương như
lo âu, hốt hoảng hay kích động.
–
Lượng nước tiểu:thay đổi chút ít (20-30ml/giờ).



Độ III (mất 30-40%)
Độ III (mất 30-40%)
–
Nguy hiểm, có thể gây tử vong (2000ml ở người lớn).
- Triệu chứng: mạch nhanh, thở nhanh, thay đổi rõ rệt
trạng thái thần kinh và huyết áp tụt.
-
Đòi hỏi phải truyền máu
-
Truyền máu phải dựa vào đáp ứng của bệnh nhân đối
với hồi sức thể dòch ban đầu và có hay không có sự suy
giảm nặng nề cung cấp oxygen đến các mô.



Độ IV (mất máu hơn 40% thể tích máu)
Độ IV (mất máu hơn 40% thể tích máu)

–
Đe dọa sinh mạng bệnh nhân.
–
Triệu chứng: nhòp tim nhanh,mạch yếu, huyết áp rất thấp và
huyết áp rất kẹp (hay không đo được huyết áp tâm trương).
–
Vô niệu và tâm thần kinh bò ức chế. Da lạnh và tái nhợt.
–
Bệnh nhân phải được truyền máu nhanh và can thiệp phẫu
thuật tức thì. Các quyết đònh này phải dựa vào đáp ứng của
bệnh nhân đối với hồi sức ban đầu.
–
Mất trên 50% thể tích máu: mất tri giác, mạch và huyết áp
không đo được.



Lượng giá dòch và máu mất dựa trên biểu
Lượng giá dòch và máu mất dựa trên biểu
hiện ban đầu của bệnh nhân
hiện ban đầu của bệnh nhân
Độ I Độ II Độ III Độ IV
Máu mất (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
V máu mất (%) < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Mạch/ phút < 100 > 100 > 120 > 140
Huyết áp BT BT ↓ ↓
Chênh lệch HA BT ± ↑ ↓ ↓ ↓
Nhòp thở/ phút 14-20 20-30
30-40 > 35
Nước tiểu (ml/giờ) > 30 20-30 5-15 Không có

Tri giác Bình thường Hơi lo âu Lo âu, Lú lẫn,
kích thích, lú lẫn nằm liệt



THEO DÕI BỆNH NHÂN
THEO DÕI BỆNH NHÂN
–
Tái lập sự tưới máu trở về bình thường và điều chỉnh các rối
loạn, thương tổn các cơ quan là mục tiêu của công tác hồi sức
chống sốc.
–
Chậm trễ trong việc bình thường hóa tưới máu tới các mô đưa
đến các thương tổn không hồi phục.
–
Đánh giá liên tục đáp ứng của bệnh nhân đối với các nỗ lực hồi
sức rất cần thiết để xác đònh hiệu quả của điều trò.
–
Trò liệu nhằm vào tái lập sự tưới máu, cho nên các phương pháp
theo dõi lý tưởng phải đo lường được một cách chính xác tình
trạng tưới máu mô và tế bào, và phải là các biện pháp không
xâm nhập, có độ an toàn cao

ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ
A. XỬ TRÍ BAN ĐẦU CHỐNG SỐC
–
Cấp cứu: chẩn đoán và điều trò phải tiến hành nhanh.
–
Khi bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích.

–
Các dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu, các mức độ tri giác.

1. Khám lâm sàng
1. Khám lâm sàng
–
Các dấu hiệu sinh tồn
–
Nước tiểu
–
Các mức độ tri giác.

Hô hấp
Hô hấp
–
Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt
của đường hô hấp và trao đổi khí đầy đủ.
–
Cho thở oxygen hỗ trợ qua mặt nạ (masque) để
giữ PaO2 khoảng 80-100mmHg.