Tiếng AnhTờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (76.95 KB, 1 trang )
Number: 03TTLT-LLTP
Socialist Republic of Vietnam
Independence-Freedom-Happiness
Declaration for criminal record
To: Ha Noi Department of Justice
1. Full Name (1): NGUYEN VAN LONG
2. Maiden name: NGUYEN VAN LONG 3. Sex: Male
4. Date of birth: 05/03/1983
……………………………
…………………………….
DECLARATION OF FATHER, MOTHER , WIFE/HUSBAND
Full name
FATHER
MOTHER
WIFE/
HUSBAND
NGUYEN VAN BAO
NGUYEN THI NGHIEM
Date of
birth
20/10/1958
15/12/1958
DECLARATION OF YOUR RESIDENCE
( From 14 years old )
From – to
Permanent place of residence/
Temporary residence
Occupation and work place
1998-1999
Chua Hamlet, Co Loa, Dong Anh
District, Ha Noi.
Cultivator
1999-2000
Chua Hamlet, Co Loa, Dong Anh
District, Ha Noi.
Cultivator
Declaration of crime, ban from working, founding or managing firm, co-operative (if
any)………………………
………………………………… .
Ha Noi, Date… Month … Year 2015
Declarant
(Name and signature)
