chuyên đề Chính sách Y tế
Mục 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Được triển khai ở Việt Nam từ năm 1992, chính sách Bảo hiểm y
tế (BHYT) đã trải qua các mô hình: quản lý BHYT theo cấp tỉnh (1992-
1997), Bộ Y tế quản lý (1998-2003) và quản lý tập trung tại Bảo hiểm xã
hội Việt Nam từ năm 2003 đến nay. Giai đoạn 1992-2008, BHYT Việt
Nam được thực hiện theo các văn bản dưới luật của Chính phủ. Đến năm
2008 Quốc hội đã ban hành Luật BHYT.
Chính sách, pháp luật về BHYT bao gồm các chủ trương, chính
sách, quan điểm của Đảng, Nhà nước thể hiện trong nhiều nghị quyết, chỉ
thị của Đảng được thể chế hóa trong Luật bảo hiểm y tế. Quan điểm của
Đảng, Nhà nước khẳng định chính sách BHYT là một trong những trụ cột
của an sinh xã hội, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả
trước được đa số các quốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị
ốm đau không bị rơi vào cảnh nghèo đói và là định hướng phát triển trong
chăm sóc sức khỏe người dân.
Sau hơn 20 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, số người
tham gia BHYT tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế, năm 2009 là 50,07 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ
58% dân số cả nước. Quỹ bảo hiểm y tế trở thành nguồn tài chính quan
trọng đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ
chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng gần 1/3
ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn
thu sự nghiệp của các cơ sở khám, chữa bệnh.
Hiện nay, chúng ta đã có Luật bảo hiểm y tế, là cơ sở pháp lý cao
nhất để thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua BHYT, định hướng
chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác
tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, chính sách BHYT đã đạt
được những kết quả quan trọng, nhưng có nhiều thách thức, nhiều yếu tố
có ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Kinh nghiệm của các nước cũng chỉ ra là rất khó khăn trong việc
tăng tỷ lệ bao phủ trong mỗi nhóm dân số mục tiêu; mở rộng sự tham gia
trong một nhóm khó khăn hơn mở rộng sang nhóm khác, nhất là với
nhóm tự đóng 100% mức đóng BHYT hoặc chỉ được ngân sách Nhà
nước hỗ trợ một phần mức đóng. Khi đã đạt đến một giới hạn nào đó thì
quãng thời gian để mở rộng thêm sẽ càng dài khi muốn đạt được tỷ lệ cao
hơn, thời gian để bao phủ từ 50% đến 75% sẽ dài hơn là để bao phủ từ 25
lên 50% dân số (Việt Nam mất 5 năm để đưa tỷ lệ bao phủ từ 22% năm
2004 lên 58% vào năm 2009).
Đã có nhiều nghiên cứu về nhận thức, thái độ đối với việc tham gia
BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào một số nhóm đối
tượng (lao động trong các doanh nghiệp, người cận nghèo, học sinh sinh
viên, nông dân…) chưa có nghiên cứu một cách toàn diện, hệ thống về
khả năng tham gia của các nhóm đối tượng theo quy định của Luật
BHYT.
Mục tiêu của chuyên đề này là đánh giá kết quả hoạt động của
Chính sách BHYT tại tỉnh Cà Mau. Đồng thời rút ra những khó khăn,
vướng mắc cũng như đề xuất, kiến nghị nhằm tiến tới thực hiện BHYT
toàn dân trên qui mô toàn tỉnh.
Mục 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Các khái niệm về bảo hiểm và BHYT
2.1.1. Khái niệm về bảo hiểm
- Khái niệm 1: Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất
hạnh của số ít.
- Khái niệm 2: Bảo hiểm là một nghiệp vụ, qua đó một bên là
người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm
thực hiện mong muốn để cho mình hoặc để cho một người thứ 3 trong
trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được một khoản đền bù các tổn thất
được trả bởi một bên khác: đó là người bảo hiểm. Người bảo hiểm nhận

trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương
pháp của thống kê.
- Khái niệm 3: Bảo hiểm có thể định nghĩa là một phương sách hạ
giảm rủi ro bằng cách kết hợp một số lượng đầy đủ các đơn vị đối tượng
để biến tổn thất cá thể thành tổn thất cộng đồng và có thể dự tính được.
Các định nghĩa trên thường thiên về một góc độ nghiên cứu nào đó
(hoặc thiên về xã hội - định nghĩa 1, hoặc thiên về kinh tế, luật pháp -
định nghĩa 2, hoặc thiên về kỹ thuật tính - định nghĩa 3).
Theo các chuyên gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp ứng được khía
cạnh xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh
tế (dùng cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ về khía cạnh kỹ thuật
và pháp lý có thể phát biểu như sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó
một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp
cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ
cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ
các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê.
2.1.2. Các hình thức bảo hiểm
2.1.2.1. Bảo hiểm kinh doanh
Khái niệm bảo hiểm kinh doanh
Trên góc độ tài chính, bảo hiểm kinh doanh là một hoạt động dịch
vụ tài chính nhằm phân phối lại những tổn thất khi rủi ro xảy ra. Trên góc
độ pháp lý, bảo hiểm kinh doanh thực chất là một bản cam kết mà một
bên đồng ý bồi thường cho bên kia khi gặp rủi ro nếu bên kia đóng phí
bảo hiểm. Do đó, bảo hiểm kinh doanh là các quan hệ kinh tế gắn liền với
việc huy động các nguồn tài chính thông qua sự đóng góp của các tổ chức
và cá nhân tham gia bảo hiểm.
Đặc điểm của bảo hiểm kinh doanh
Người tham gia bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm;
Là một biện pháp hiệu quả nhất cho nhu cầu phát triển sản xuất
kinh doanh của doanh nghiệp và an toàn với đời sống cộng đồng.

2.1.2.2. Bảo hiểm xã hội
Khái niệm bảo hiệm xã hội
Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức và quản
lý nhằm thỏa mãn các nhu cầu vật chất ổn định cuộc sống của người lao
động và gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất khả năng lao
động.
Hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội
- Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế ILO tại Công
ước Giơnevơ năm 1952: Chăm sóc y tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất
nghiệp; Trợ cấp tuổi già; Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp;
Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh sản; Trợ cấp tàn phế; Trợ cấp cho người bị
mất người nuôi dưỡng.
- Ở Việt Nam, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thực hiện 6 chế độ: Bảo
hiểm thất nghiệp; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thai sản; Trợ cấp tai nạn lao
động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp hưu trí; Trợ cấp tử tuất.
- Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm xã hội:
+ Người sử dụng lao động đóng góp;
+ Người lao động đóng góp một phần tiền lương của mình; thu từ
các đối tượng tham gia BHXH tự nguyện;
+ Nhà nước đóng góp và hỗ trợ.
- Sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội: Chi các khoản trợ cấp và chi phí
cho người tham gia bảo hiểm xã hội trong các trường hợp:
+ Gặp phải các biến cố đã quy định trong chế độ bảo hiểm xã hội;
+ Người được bảo hiểm là thành viên của bảo hiểm xã hội;
+ Đóng bảo hiểm xã hội đều đặn;
+ Chi khác: chi quản lý, nộp bảo hiểm y tế theo quy định, chi hoa
hồng đại lý, v.v
2.1.2.3. Bảo hiểm thương mại
Khái niệm Bảo hiểm thương mại
Bảo hiểm thương mại hay hoạt động kinh doanh bảo hiểm được

thực hiện bởi các tổ chức kinh doanh bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm
thương mại. Bảo hiểm thương mại chỉ những hoạt động mà ở đó các
doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi ro trên cơ sở người được bảo hiểm
đóng một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm để doanh nghiệp bảo hiểm bồi
thường hay trả tiền bảo hiểm khi xảy ra các rủi ro đã thỏa thuận trước trên
hợp đồng.
Nội dung Bảo hiểm thương mại
Nội dung của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, ngoài mối quan hệ
giữa doanh nghiệp bảo hiểm với khách hàng của mình (gọi là Người mua
bảo hiểm) còn được thể hiện trong mối quan hệ giữa người bảo hiểm gốc
và người nhận tái bảo hiểm khi thực hiện tái bảo hiểm và bao hàm các
hoạt động của trung gian bảo hiểm như: môi giới, đại lý Nhà bảo hiểm
thương mại hoạt động kinh doanh nhằm mục đích thu lợi nhuận trong
việc đảm bảo rủi ro cho khách hàng của mình.
Đặc điểm của Bảo hiểm thương mại
Một là, hoạt động bảo hiểm thương mại là một hoạt động thỏa
thuận (nên còn gọi là bảo hiểm tự nguyện);
Hai là, sự tương hổ trong bảo hiểm thương mại được thực hiện
trong một "cộng đồng có giới hạn", một "nhóm đóng";
Ba là, bảo hiểm thương mại cung cấp dịch vụ đảm bảo không chỉ
cho các rủi ro bản thân) mà còn cho cả rủi ro tài sản và trách nhiệm dân
sự.
2.1.2.4. Bảo hiểm y tế
Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các
nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình
thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa
bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau.
Theo Luật Bảo hiểm y tế khái niệm: BHYT là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi

nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm
tham gia theo quy định của Luật này.
Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn;
Quá trình phân phối quỹ bảo hiểm y tế gắn chặt với chức năng
giám đốc bằng đồng tiền đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ.
Nguyên tắc hoạt động của bảo hiểm y tế
Vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức
khỏe cho cộng đồng;
Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro không lường trước được, không bảo
hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xảy ra hoặc đã xảy ra;
Hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít.
Đối tượng của bảo hiểm y tế
Đối tượng của bảo hiểm y tế là sức khỏe của người được bảo hiểm
(rủi ro ốm đau, bệnh tật, ).
Hình thức của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế bắt buộc;
Bảo hiểm y tế tự nguyện.
Phạm vi của bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế
giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi
tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo
hiểm;
Người tham gia bảo hiểm y tế khi gặp rủi ro về sức khỏe được
thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở
y tế;
Một số loại bệnh mà người đến khám bệnh được ngân sách nhà
nước đài thọ theo quy định; cơ quan bảo hiểm y tế không phải chi trả
trong trường hợp này.
Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

- Hình thành quỹ bảo hiểm y tế:
+ Ngân sách nhà nước cấp;
+ Tài trợ của các tổ chức xã hội, từ thiện;
+ Phí bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm, đối với người
nghỉ hưu, mất sức: do bảo hiểm xã hội đóng góp;
+ Phí bảo hiểm của tổ chức sử dụng người lao động.
- Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế:
+ Thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm theo định
mức;
+ Chi dự trữ, dự phòng;
+ Chi cho đề phòng hạn chế tổn thất;
+ Chi phí quản lý;
+ Chi trợ giúp cho hoạt động nâng cấp các cơ sở y tế.
2.2. Lịch sữ hình thành và phát triển của BHYT
2.2.1. Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nước trên thế giới.
2.2.1.1. BHYT ở Pháp
Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về Bảo hiểm xã
hội và hoạt động rất có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tượng bắt
buộc và 69,3% đối tượng tự nguyện. Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán
từng phần hay toàn bộ chi phí trong dịch vụ y tế cho người được bảo
hiểm và bù lại phần lương bị mất khi người bảo hiểm bị nghỉ việc làm để
đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lương).
BHYT Pháp được thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:
+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này
được chia thành bốn bộ phận: Bộ phận chỉ đạo các cơ sở y tế. Bộ phận
chỉ đạo quan hệ các đối tượng bảo hiểm, các hoạt động y tế xã hội và bộ
phận dự phòng. Bộ phận chỉ đạo nhiệm vụ y dược và trang thiết bị. Bộ
phận chỉ đạo BHYT không hưởng lương.
+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau: Giáo dục
sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng. Dự phòng khi có những việc bất trắc

trong xã hội xảy ra. Tuyên truyền vận động tham gia BHYT. Thông tin y
tế. Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT. 150
cơ quan BHYT. 11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội. 22.345 thầy
thuốc tư vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho
người được bảo hiểm.
+ Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng
tham gia, quỹ này được phân thành 3 cấp: Quỹ BHYT trung ương: đặt tại
Paris (là cơ quan quản lý Nhà nước), gồm có Hội đồng quản lý và Ban
quản lý. Quỹ BHYT địa phương: tự hạch toán hoạt động nhưng theo quy
chế của Nhà nước, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh). 129 quỹ cơ sở
(cỡ tỉnh, thành). 4 quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo). Quỹ BHYT cơ
sở. Mỗi loại quỹ này đều phải tổ chức quản lý chặt chẽ dưới sự điều hành
của tiểu ban BHYT và được hạch toán theo cơ chế cân đối thu chi. Bảo
hiểm y tế ơ Pháp cũng được thực hiện dưới hai hình thức bắt buộc và tự
nguyện. Bắt buộc đối với người làm công ăn lương. Cả hai loại đối tượng
này khi đi khám chữa bệnh và điều trị đều có quyền bình đẳng ngang
nhau. Vấn đề thanh toán được thực hiện theo phương thức thực thanh,
thực chi.
Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm: Người sử dụng lao động
đóng góp 66%; Người lao động đóng góp 29,5%; Nhà nước hỗ trợ 1,9%;
Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT.
2.2.1.2. Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc
Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963. Lúc đầu Chính
phủ Hàn Quốc áp dụng chương trình BHYT tự nguyện, nhưng hầu như
không có người tham gia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá. Mãi đến năm
1976 Chính phủ Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở
BHYT bắt buộc. Từ tháng 7 năm 1977, theo luật mới này những doanh
nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc. Đến năm
1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lên bắt buộc phải tham
gia BHYT. Năm 1981 BHYT được mở rộng thí điểm đến cả những người

lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị. Ngay từ khi thực hiện, Nhà
nước đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải từng bước nâng
cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu quả nhu cầu khám
chữa bệnh của nhân dân.
- BHYT Hàn Quốc được chia thành 4 loại:
+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thương chiếm
53,2%.
+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nước và giáo viên trường tư chiếm
15,4%.
+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%.
+ Bảo hiểm cho người lao động ở nông thôn chiếm 27,3%.
- Nguồn quỹ BHYT ở đây được hình thành từ 3 loại sau:
+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội.
+ Thu từ các tầng lớp dân cư.
+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện. Trong các nguồn thu nói
trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp xỉ 82%.
- Quỹ này được sử dụng như sau:
+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm
80%.
+ Chi cho quản lý chiếm 12%.
+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở
khám chữa bệnh thì Nhà nước tài trợ là chủ yếu.
- Mức đóng góp được quy định cụ thể như sau:
+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lương hàng tháng hoặc thu
nhập của mình.
+ Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7%
thu nhập.
+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì người
sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại người lao động
đóng góp từ 50 - 66%.

- Cơ chế BHYT Hàn Quốc được sắp xếp như sau:
BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động -
Xã Hội thực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nước về nhiều mặt,
do đó thành lập Hội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng
này do Bộ y tế chủ trì.
Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc được Nhà nước quy định thống
nhất ở một số nhiệm vụ cụ thể sau:
+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo đúng Luật BHYT
và Luật Dân sự.
+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời
đầu mới thành lập được Nhà nước tài trợ thêm.
+ Thường xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ
hoá đơn do Bộ Tài chính quy định đối với cơ quan BHYT.
Cơ quan BHYT được Nhà nước giao cho những nhiệm vụ sau:
+ Tư vấn cho Nhà nước mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã
hội để hoàn thiện đạo luật BHYT.
+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao
gồm: thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo
hiểm; giải quyết đơn th khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ
BHYT.
2.2.1.3. Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản
Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển
với hiệu quả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức
khoẻ cho nhân dân. BHYT thực sự góp phần làm tăng trưởng kinh tế của
Nhật Bản trong những năm của thập kỷ 80 và 90.
- Đối tượng tham gia BHYT.
+ BHYT bắt buộc với những ngời làm công ăn lương tại các doanh
nghiệp thường xuyên thuê ít nhất 5 người và những người làm việc cho
các tổ chức cơ quan Nhà nước, đoàn thể xã hội; những người về huư
được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tại cac nghiệp đoàn BHYT quản lý.

+ Đối tượng BHYT tự nguyện là những người không thuộc diện
tham gia BHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những người ăn theo là thân
nhân của người được BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con
cháu ruột, anh chị em người được hưởng BHYT.
- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp
BHYT của những người tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nước. Mức
đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1%
thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao
động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi
từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó người lao động đóng 43% và người sử
dụng lao động đóng 57%. Nhà nước hỗ trợ tài chính cho phí hành chính
của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT.
- Quyền lợi của người tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi
phí cho người tham gia BHYT và người ăn theo khi họ ốm đau, thương
tật, thất nghiệp, họ được chăm sóc y tế theo mức đóng.
2.2.2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam
Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng
và Nhà nước ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và
thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí
điểm đầu tiên vào năm 1989. Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem
xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn
cho đội ngũ cán bộ tương lai của BHYT, trang bị cho họ những kiến thức
cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT. Đây là một việc làm hết sức cần
thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBT ngày 04/07/1981 và căn
cứ vào Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề
nghị của Bộ trởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định
NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT nước Cộng hoà
Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992.
Sau khi Nghị định 299/HĐBT ra đời, đến cuối năm 1992, đã có 53

cơ quan BHYT bao gồm 51 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và BHYT
Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam tại thành phố Hồ Chí Minh đã
được thành lập, còn 2 địa phương Hải Phòng và Gia Lai đến tháng 4/1993
mới được thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả nước có 59 cơ
quan bao gồm 53 tỉnh, thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí, Cao
su, Giao thông và Than, cùng với BHYT Việt Nam và chi nhánh của
BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã xây
dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, những nơi BHYT tự
nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phường. Đi đôi với sự phát triển của
hệ thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành
BHYT. Từ khi ra đời cho đến nay đã có trên 2.000 cán bộ làm việc trong
hệ thống BHYT với tỷ lệ được đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50%
trong tổng số lao động đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự
lớn mạnh và phát triển không ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được
vai trò của mình trong giai đoạn mới.
Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho
BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn
quốc. Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT
các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả
nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí
nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh.
Tại kỳ họp thứ tư, Quốc hội khoá XII, Luật BHYT đã được Quốc
hội thông qua. Đây là văn bản quy phạm pháp luật quan trọng thể hiện ý
chí và quyết tâm của Nhà nước ta trong trong thực hiện mục tiêu BHYT
toàn dân, xây dựng nền y tế Việt Namtheo định hướng công bằng, hiệu
quả và phát triển.
Thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22 - 11 - 2012 của Bộ
Chính trị khóa XI; ngày 15 - 01 - 2013 Ban Thường vụ Tỉnh ủy khóa
XIV tỉnh Cà Mau đã ban hànhKế hoạch số 13-KH/TU về tăng cường sự

lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai
đoạn 2012 - 2020.
Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết
định số 538/QĐ-Ttg về việc Phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới
bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020; nhằm mở rộng
phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi
dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử
dụng dịch vụ y tế.
2.3. Kết quả thực hiện BHYT ở Việt Nam
So với lịch sử BHYT thế giới hàng trăm năm thì chặng đường 20
năm thực hiện Chính sách pháp luật về BHYT ở Việt Nam, nhất là sau
gần 4 năm thực hiện Luật BHYT, chúng ta đã đạt được kết quả bước đầu
quan trọng về BHYT, khẳng định chủ trương, quan điểm đúng đắn, nhất
quán của Đảng, Nhà nước về chính sách BHYT. Việt Nam đang từng
bước tiếp cận với mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tiến bộ,
công bằng xã hội, phát triển kinh tế và bảo đảm chính sách an sinh xã hội
phù hợp xu thế chung của thế giới.
BHYT Việt Nam về bản chất là BHYT xã hội, là cơ chế tài chính
chi trả trước đảm bảo để người dân khi ốm đau có nguồn tài chính chi trả,
tránh bị rơi vào hoàn cảnh khó khăn. BHYT Việt Nam đang từng bước
thay thế cơ chế bao cấp trong KCB bằng việc Nhà nước tăng đầu tư ngân
sách để hỗ trợ cho người dân, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội,
người dân và cộng đồng để tham gia BHYT. Với định hướng đúng và sự
nỗ lực của Nhà nước, ngành y tế, BHXH, tài chính, giáo dục, lao động,
các cơ quan liên quan, UBND các cấp trong thực hiện trách nhiệm được
giao, phối hợp giải quyết các vấn đề phát sinh trong quá trình thực hiện
Luật BHYT, tỷ lệ dân số tham gia BHYT đã tăng nhanh, người tham gia
BHYT được hưởng dịch vụ KCB, kỹ thuật y tế hiện đại, chất lượng hơn,
được cung ứng thuốc KCB, kể cả thuốc mới, hiệu quả giúp hàng triệu
lượt người vượt qua ốm đau và các căn bệnh mạn tính, nan y, hiểm

nghèo. Quỹ BHYT đang dần trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ
cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần giảm mức chi trả từ tiền túi
của người bệnh cho công tác chăm sóc sức khỏe.
Chính sách BHYT Việt Nam đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro
giữa những người tham gia BHYT, đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính
sách phúc lợi xã hội khác. Đến cuối năm 2012, gần 70% dân số cả nước
đã tham gia BHYT, với phần đóng góp của người lao động, người sử
dụng lao động và người dân chiếm khoảng 58% trong tổng thu BHYT,
tạo nền móng quan trọng để tiến tới BHYT toàn dân. Nhiều tỉnh miền núi
và Tây Nguyên gần hoàn thành việc thực hiện BHYT toàn dân. Quỹ
BHYT từ chỗ bị bội chi đến năm 2012 đã cân đối và có kết dư.
Tuy vậy, để tiến tới BHYT toàn dân và đạt mục tiêu xây dựng nền
y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, chúng ta phải tiếp tục vượt qua
một số tồn tại, thách thức, đó là:
1. Trong khi tỷ lệ bao phủ BHYT bình quân cả nước là gần 70%,
thì vẫn còn một số địa phương có tỷ lệ tham gia BHYT thấp; bên cạnh
nhiều tỉnh có quỹ BHYT kết dư hàng trăm tỷ đồng chưa được phân bổ lại
để sử dụng thì một số địa phương liên tục bội chi quỹ BHYT và nhận sự
hỗ trợ của quỹ trung ương nhiều năm mà chưa có cơ chế giải quyết hữu
hiệu; chưa có giải pháp để thúc đẩy nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia
BHYT thấp; chưa có cơ chế cụ thể để tạo điều kiện cho các nhóm cuối
cùng tham gia lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2014 như quy định tại
Điều 51 của Luật BHYT.
2. Chất lượng KCB BHYT ở tuyến dưới chưa đáp ứng yêu cầu do
hạn chế về nhân lực chuyên môn và kỹ thuật y tế đã gây nên tình trạng
quá tải, chờ đợi lâu ở các bệnh viện tuyến trên; tinh thần thái độ và y đức
của cán bộ y tế chậm được cải thiện đã tạo tâm lý lo ngại đối với người
tham gia BHYT và xã hội.
3. Các hình thức lạm dụng quỹ BHYT, nhất là tại các bệnh viện
ngày càng tinh vi, khó kiểm soát và phát hiện, song chưa có công cụ và

biện pháp hiệu quả để kiểm soát; vẫn còn tồn tại tình trạng chênh lệch giá
thuốc cùng loại giữa các bệnh viện trong tỉnh, giữa các tỉnh, giữa bệnh
viện với thị trường; tình trạng không công bằng về chi trả quỹ BHYT cho
mỗi ca bệnh ở các bệnh viện cùng hạng; tình trạng chênh lệch về tần suất
KCB giữa các địa phương.
4. Công tác thanh tra, kiểm tra, công tác quản lý còn hạn chế; chậm
áp dụng công nghệ thông tin để cải tiến thủ tục KCB, thanh toán BHYT;
tình trạng sai thông tin trên thẻ, cấp chậm, trùng thẻ BHYT ở nhiều tỉnh
với số lượng khá lớn gây khó khăn cho người có thẻ cũng như lãng phí
ngân sách.
Mục 3
PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ
THỰC HIỆN BHYT Ở ĐỊA PHƯƠNG
3.1. Sơ lược tình hình Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau
3.1.1. Quá trình hình thành và phát triển
Bảo hiểm xã hội tỉnh Minh Hải (nay là tỉnh Cà Mau) được thành
lập theo Quyết định số 139/QĐ-BHXH-TCCB, ngày 29/8/1995 của Tổng
Giám đốc BHXH Việt Nam trên cơ sở tiếp nhận tổ chức, nhân sự, nhiệm
vụ từ Sở Lao động Thương binh & Xã hội và Liên đoàn Lao động tỉnh và
chính thức đi vào hoạt động kể từ ngày 01 tháng 10 năm 1995. Ngày
01/01/1997 tỉnh Minh Hải được chia tách thành tỉnh Cà Mau và tỉnh Bạc
Liêu, Bảo hiểm xã hội tỉnh Minh Hải được đổi tên thành Bảo hiểm xã hội
tỉnh Bạc Liêu – Cà Mau hoạt động trên địa bàn hai tỉnh; đến ngày
16/9/1997, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quyết định số
1610/QĐ-BHXH-TCCB, thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau và
chính thức đi vào hoạt động từ ngày 01/01/1998; đến ngày 01 tháng 01
năm 2003, Bảo hiểm xã hội tỉnh tiếp nhận thêm tổ chức, bộ máy và chức
năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm y tế tỉnh Cà Mau chuyển sang theo Quyết
định số 20/QĐ-TTg, ngày 24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tướng Chính
phủ.

Cùng với quá trình phát triển sự nghiệp Bảo hiểm xã hội trong tỉnh,
công tác xây dựng tổ chức, bộ máy không ngừng phát triển lớn mạnh.
Ngày 01/01/1998, Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau có 5 phòng nghiệp vụ, 6
Bảo hiểm xã hội huyện và 01 Bảo hiểm xã hội thị xã Cà Mau, với 57 viên
chức; phương tiện làm việc chủ yếu là thủ công. Đến nay, đã có 09 phòng
nghiệp vụ, 08 bảo hiểm xã hội huyện và 01 Bảo hiểm xã hội thành phố
Cà Mau, với 195 biên chế; mỗi viên chức đều làm việc độc lập trên 01
máy tính, các hoạt động nghiệp vụ được thực hiện bằng chương trình
công nghệ thông tin theo cơ chế “một cửa”, đảm bảo phục vụ nhanh, kịp
thời, chính xác cho người tham gia và thụ hưởng các chính sách Bảo
hiểm.
3.1.2. Chức năng của Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau
Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau là cơ quan sự nghiệp Nhà nước trực
thuộc BHXH Việt Nam, đặt tại tỉnh nằm trong hệ thống tổ chức của
BHXH Việt Nam, có chức năng giúp Tổng giám đốc tổ chức thực hiện
các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự
nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo
hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo
hiểm y tế); quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh
theo quy định của BHXH Việt Nam và của pháp luật;
Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu sự lãnh đạo, quản lý trực tiếp, toàn diện
của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam; chịu sự quản lý hành chính nhà
nước trên địa bàn tỉnh của Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau.
3.2. Kết quả hoạt động
3.2.1. Hoạt động tuyên truyền phổ biến pháp luật và các chính sách
về BHYT
- Tổ chức Hội nghị triển khai Luật BHYT và các văn bản hướng
dẫn thi hành Luật BHYT cho Lãnh đạo các sở, ban, ngành; UBND các
huyện, thị xã, thành phố (sau đây gọi chung là cấp huyện); các cơ sở
khám chữa bệnh tuyến tỉnh, cấp huyện, cơ quan BHXH cấp huyện.

- Tổ chức tập huấn cho các cơ sở y tế thuộc các doanh nghiệp trong
địa bàn về công tác khám chữa bệnh BHYT, thực hiện chế độ chính sách
theo Luật BHYT.
- Phối hợp với các cơ quan truyền thông của tỉnh như Báo Cà Mau,
Đài Phát thanh và Truyền hình tỉnh đăng, phát chuyên đề những nội dung
cơ bản, những điểm mới về chính sách BHYT ; phối hợp tổ chức các
hoạt động nhân ngày BHYT Việt Nam (ngày 01/7 hàng năm).
- Chỉ đạo các bệnh viện đa khoa cấp huyện phối hợp với phòng y
tế, BHXH cấp huyện tham mưu cho UBND cấp huyện tổ chức hội nghị
triển khai thực hiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật
BHYT cho lãnh đạo các ban, ngành của huyện, chủ tịch UBND các xã,
phường, thị trấn (sau đây gọi chung là cấp xã); chủ các doanh nghiệp,
trưởng trạm y tế trong địa bàn.
- Đưa nội dung tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT trên
các số Thông tin y tế của ngành phát hành hàng quý.
- Treo các Panô, áp phích hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh
BHYT; in ấn tờ rơi, tranh gấp cấp phát cho các cơ sở tuyên truyền về
chính sách BHYT, chế độ và quyền lợi của các đối tượng tham gia BHYT
trong khám chữa bệnh; niêm yết các bảng giá dịch vụ y tế, bảng giá thuốc
tại các khu chờ khám bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh.
- Tổ chức hội nghị tổng kết BHYT học sinh, sinh viên và đối tượng
tự nguyện ở cấp tỉnh và cấp huyện.
3.2.2. Tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT
3.2.1. Thực hiện việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT và lộ trình
BHYT toàn dân
- Về bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên:
+ Năm 2009 có 236.398 học sinh, sinh viên tham gia chiếm 85,45%;
+ Năm 2010 có 269.002 học sinh, sinh viên tham gia chiếm 89,79%;
+ Năm 2011 có 269.315 học sinh, sinh viên tham gia chiếm 98,54%;
+ Năm 2012 có 273.472 học sinh, sinh viên tham gia chiếm 99,26%.

- Về người cận nghèo:
+ Năm 2010 toàn tỉnh có: 85.283 khẩu/29.627 hộ cận nghèo; số
người cận nghèo đã tham gia BHYT là: 4.725 người chiếm 5,54% (trong
đó: học sinh, sinh viên 3.194 em, nhân dân 1.558 người);
+ Năm 2011 toàn tỉnh có: 104.025 khẩu/33.038 hộ cận nghèo; số
người cận nghèo đã tham gia BHYT là: 8.523 người chiếm 8,19% (trong
đó: học sinh, sinh viên 6.099 em, nhân dân 2.424 người);
+ Năm 2012 toàn tỉnh có: 99.546 khẩu/31.453 hộ cận nghèo; số
người cận nghèo đã tham gia BHYT là 13.815 người chiếm 13,75%
(trong đó: học sinh, sinh viên 7.775 em, nhân dân 6.040 người).
- Hộ gia đình:
Tỷ lệ người dân tham gia còn ít hiện mới có 71.674 người dân tự
nguyện tham gia BHYT.
- Trẻ em dưới 6 tuổi:
Có 184.096 trẻ được cấp thẻ BHYT, cơ bản đảm bảo số lượng
được lập danh sách và cấp thẻ. Tuy nhiên vẫn còn một số nơi lập danh
sách đề nghị cấp thẻ chậm dẫn đến nguồn ngân sách chuyển mua cấp
thẻ BHYT không kịp thời.
3.2.2. Tổ chức khám, chữa bệnh BHYT
- Đến thời điểm năm 2012, toàn tỉnh có 129 cơ sở y tế đủ điều kiện
đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu (trong đó cơ sở y tế tuyến tỉnh 10;
cơ sở y tế tuyến huyện 13; y tế doanh nghiệp, trường học là 25; cơ sở y tế tư
nhân 05) và 101/101 trạm y tế xã, phường, thị trấn.
- Phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật cho các cơ sở KCB BHYT làm cơ sở để BHXH cấp
huyện tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT.
- Được sự đồng ý của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam từ năm 2009 tỉnh Cà
Mau đã thực hiện hiện phương thức thanh toán theo định suất tại tuyến huyện,
phương thức thanh toán theo phí dịch vụ tại tuyến tỉnh. Việc sớm triển khai
phương thức thanh toán định suất với diện rộng tại tỉnh kết hợp với chủ trương

nâng cao năng lực khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế trong tỉnh (nhất là tuyến y tế
cơ sở), đó gúp phần quan trọng vào việc cân đối quỹ KCB BHYT. Đồng thời
quyền lợi của người bệnh BHYT vẫn được bảo đảm theo quy định.
- Tăng cường đào tạo nguồn nhân lực, đầu tư mua sắm trang thiết bị, mở
rộng phạm vi hoạt động chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại các
tuyến, tăng cường hỗ trợ cán bộ tuyến trên xuống tuyến cơ sở , nhiều kỹ thuật
trước đây chỉ có ỏ tuyến TW nay đã được triển khai thực hiện tại tuyến tỉnh, kỹ
thuật tuyến tỉnh được thực hiện tại huyện tạo điều kiện cho người dân được tiếp
cận các dịch vụ y tế chất lượng cao, giảm chi phí cho người dân và giảm quá tải
cho tuyến trên.
- Tổ chức đấu thầu thuốc tập trung đảm bảo đủ thuốc và vật tư cho
hoạt động khám chữa bệnh tại các đơn vị. Giỏ thuốc thống nhất và được
kiểm soát chặt chẽ. Chi phí bình quân một lượt khám bệnh và điều trị bệnh
năm sau cao hơn năm trước phản ánh quyền lợi người bệnh được bảo đảm
theo khả năng cung ứng dịch vụ kỹ thuật và khả năng của nguồn quỹ KCB
BHYT của tỉnh.
3.2.3. Thực hiện chức năng quản lý nhà nước: thanh tra, kiểm tra, xử
lý kỷ luật, bảo đảm ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT
- Để bảo đảm công tác ký hợp đồng KCB BHYT theo đúng quy
định, hàng năm Sở Y tế đã phối hợp BHXH tỉnh thực hiện việc kiểm tra,
rà soát điều kiện thực tế của từng cơ sở KCB làm căn cứ để phê duyệt cơ
sở đủ điều kiện đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.
- Sở Y tế và BHXH thường xuyên phối hợp kiểm tra công tác KCB
BHYT tại các cơ sở KCB BHYT, kịp thời phát hiện những thiếu sót, bất
cập của các đơn vị để thống nhất chỉ đạo và giải quyết.
- Hàng quý, hàng năm Sở Y tế và BHXH phối hợp tổ chức thẩm
định chi phí khám chữa bệnh tại các đơn vị, trình BHXH Việt Nam xét
cấp kinh phí vượt trần của các cơ sở khi xác định là do nguyên nhân
khách quan.
- Tham gia các đoàn kiểm tra, giám sát của Quốc hội, Hội đồng

nhân dân đi kiểm tra, giám sát hoạt động tại các địa phương về việc triển
khai thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. Kịp thời trả lời, giải thích
những kiến nghị, đề xuất của cử tri, công dân về các nội dung liên quan
đến chính sách BHYT.
3.2.4. Quản lý, sử dụng Quỹ BHYT
Việc quản lý và sử dụng quỹ thực hiện ký hợp đồng theo các
phương thức:
- Tuyến tỉnh thực hiện theo phương thức phí dịch vụ.
- Tuyến huyện thực hiện theo phương thức định suất (bao gồm cả
suất quỹ của thẻ BHYT đăng ký tại trạm y tế).
- Y tế doanh nghiệp, trường học, y tế tư nhân theo khám chữa bệnh
ngoại trú với 45% quỹ.
Việc ký và thanh lý hợp đồng thực hiện theo từng năm. Kết quả sử
dụng quỹ từ năm 2009 - 2012 cụ thể là:
+ 2009: Tổng thu 210,64 tỉ đồng; chi 311,73 tỉ đồng; vượt quỹ
19,15 tỉ.
+ 2010: Tổng thu 402,22 tỉ đồng; chi 229,64 tỉ đồng; dư quỹ 90,49
tỉ
+ 2011: Tổng thu 470,30 tỉ đồng; chi 449,67 tỉ đồng; dư quỹ 20,66
tỉ
+ 2012: Tổng thu 660 tỉ đồng; chi 615 tỉ đồng; dư quỹ 45 tỉ
Trong 03 năm 2010, 2011 và 2012, tỉnh luôn cân đối quỹ KCB BHYT và
đều có kết dư.
3.2.5. Cơ chế phối hợp liên ngành để thực hiện chính sách, pháp luật
về BHYT
Thực hiện đúng quy định giữa cơ quan quản lý nhà nước và cơ
quan thực hiện chính sách BHYT. Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh cùng
thực hiện Quy chế phối hợp trong chỉ đạo, quản lý, trong ban hành các
văn bản hướng dẫn thực hiện tới các cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan
BHXH cấp huyện trên địa bàn toàn tỉnh đúng các quy định của Luật

BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành trong đó có vận dụng phù hợp
đặc điểm của địa phương. Kết quả thực hiện là: Tỉ lệ người tham gia
BHYT ngày một tăng, chất lượng dịch vụ y tế ngày một được nâng cao,
người dân thuận lợi khi tiếp cận các dịch vụ y tế, quyền lợi cơ bản của
người tham gia BHYT được đảm bảo, nguồn lực cho các cơ sở khám
chữa bệnh từ nguồn BHYT được tăng cường.
3.3. Những khó khăn, vướng mắc
Một là: Nhu cầu KCB của người dân ngày càng tăng cao, mô hình
bệnh tật có nhiều thay đổi: Các bệnh mạn tính, không nhiễm trùng, bệnh
nội tiết tăng, nhiều dịch bệnh mới, nguy hiểm xuất hiện có ảnh hưởng
trực tiếp đến việc sử dụng và bảo tồn quỹ BHYT.
Hai là: Nhận thức về quyền lợi và trách nhiệm tham gia BHYT của
một số đơn vị sử dụng lao động chưa đầy đủ, nhiều doanh nghiệp đang sử
dụng lao động nhưng chưa tham gia hoặc tham gia không hết số lao động,
lập hồ sơ tham gia BHYT chậm so với thời gian thực tế làm việc, còn tình
trạng nợ đóng BHYT.
Ba là: Việc lập danh sách cho trẻ em dưới 6 tuổi giao cho UBND
cấp xã nơi trẻ em cư trú thực hiện trong khi không có kinh phí chi cho
cán bộ trực tiếp tại cơ sở, dẫn tới khai báo không kịp thời, thiếu chính xác
gây khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh.
Bốn là: Theo quy định của Luật BHYT, đối tượng tham gia BHYT
khi đi KCB BHYT nếu có xuất trình thẻ BHYT song không đúng tuyến
vẫn được hưởng BHYT ngay tại cơ sở y tế theo mức quy định (30-70; 50-
50;70-30). Quy định trên đã dẫn tới một số lượng khá lớn người bệnh tự
đi KCB tại tuyến Trung ương, số chi phí này vẫn được đối trừ vào quỹ
KCB BHYT của tuyến dưới do đó gây ảnh hưởng đến cân đối quỹ KCB
BHYT; mặt khác số người bệnh trên không đăng ký qua y tế tuyến cơ sở
nên cơ sở y tế tuyến dưới không thường xuyên nắm bắt được tình hình đi
KCB vượt tuyến (phải sau 03 tháng khi quyết toán mới được thông báo
bằng chi phí đa tuyến).

Năm là: Việc thực hiện cùng chi trả đối với một số trường hợp
điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo, nhất là người nghèo
cũng gặp khó khăn. Khả năng thu phần cùng chi trả 20% đối với đối
tượng cận nghèo, đối tượng bị nhiễm HIV có thẻ BHYT cũng rất khó
thực hiện.
Sáu là: Danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh chưa được Bộ Y
tế bổ sung kịp thời gây khó khăn cho các đơn vị trong thanh toán chi phí
KCB BHYT.
Bảy là: Việc chỉ đạo của các cơ quan Trung ương về triển khai thực
hiện chính sách BHYT còn nhiều nội dung chưa thống nhất, dẫn đến
vướng mắc trong việc thanh toán khám chữa bệnh cho người có thẻ
BHYT tại các đơn vị.
Tám là: Giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế gia tăng, nhiều kỹ thuật
mới được áp dụng làm tăng chi phí khám chữa bệnh trong khi nguồn quỹ
BHYT hạn chế (Tỉ lệ chi cho thanh toán khám chữa bệnh đa tuyến tại các
cơ sở y tế TW rất cao trong khi các đơn vị tuyến cơ sở không có khả năng
kiểm soát và quản lý, làm mất cân đối giữa chi tại cơ sở và thanh toán đa
tuyến. Đây là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây vượt quỹ khám
chữa bệnh BHYT tại các đơn vị).
Chín là: Việc bổ sung kinh phí vượt quỹ hàng năm từ TW về tỉnh
chậm, thường được cấp vào nửa cuối năm sau gây khó khăn cho các đơn
vị và dẫn đến tình trạng nợ đọng tiền thuốc kéo dài tại các đơn vị là phổ
biến.
Mười là: Nhận thức về sử dụng thẻ khám chữa bệnh BHYT của
một bộ phận người bệnh chưa đầy đủ. Công tác quản lý, quy trình giám
định trong khám chữa bệnh BHYT còn nhiều bất cập làm cho người bệnh
chưa hài lòng.
Mười một là: Điều kiện nhân lực, trang thiết bị y tế tại một số đơn
vị y tế tuyến cơ sở còn hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa
bệnh, công tác giám định.

3.4. Giải pháp khắc phục
3.4.1. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện
Tăng cường, nâng cao năng lực hệ thống quản lý nhà nước về bảo
hiểm y tế từ Trung ương đến địa phương (tỉnh, huyện). Chức năng, nhiệm
vụ phải được phân định rõ ràng, có sự thống nhất và gắn kết giữa trung -
ương và địa phương, giữa tổ chức BHXH và ngành y tế. Xây dựng nội
dung và phối hợp tổ chức các hoạt động đào tạo bồi dưỡng nâng cao năng
lực quản lý, chuyên môn về lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Tăng cường phối hợp thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra việc
thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
Tăng cường phân cấp quản lý quỹ BHYT theo hướng giao quyền
chủ động cho các địa phương trong thu, chi quỹ BHYT. Thực hiện
chuyên nghiệp hóa hoạt động BHYT: Để có đáp ứng tốt hơn cho mục tiêu
BHYT toàn dân, cần nâng cao năng lực quản lý của hệ thống BHYT bằng
cách chuyên nghiệp hóa công tác BHYT, tách biệt hoạt động BHYT ra
khỏi hoạt động của quỹ hưu trí, thất nghiệp; giải pháp tổ chức cần thiết là
thiết kế bộ máy quản lý BHYT độc lập với bộ máy quản lý quỹ hưu trí,
có cán bộ chuyên trách về BHYT đến cấp xã.
Thành lập và phát huy vai trò của các tổ chức chuyên môn trong hệ
thống BHYT: Cần tạo cơ sở để thành lập các Hội đồng chuyên môn phục
vụ cho quá trình xây dựng, hoàn thiện và sửa đổi bổ sung gói quyền lợi
BHYT, danh mục thuốc BHYT, danh mục kỹ thuật BHYT. Những hội
đồng chuyên môn có thể bao gồm: Hội đồng tư vấn danh mục thuốc
BHYT, Hội đồng tư vấn y học cho BHYT.
Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến và hướng dẫn, tổ chức
triển khai thực hiện các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế,
tuyên truyền là trách nhiệm của tất cả các cấp, các ngành, trong đó xác
định vai trò quan trọng của ngành y tế và Bảo hiểm xã hội. Tuyên truyền
để mỗi người dân hiểu và tự nguyện tham gia BHYT. Xác định đối tượng
cần tập trung tuyên truyền, vận động tham gia BHYT: Lao động trong các

doanh nghiệp, người thuộc hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên, nông dân…
Tăng cường đầu tư cho y tế, nhất là y tế tuyến cơ sở. Cải cách thủ
tục hành chính trong tổ chức KCB BHYT, nâng cao chất lượng dịch vụ y
tế và sự hài lòng của người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham
gia bảo hiểm y tế được thụ hưởng tốt các dịch vụ y tế.
3.4.2. Giải pháp cụ thể đối với một số đối tượng tham gia BHYT
3.4.2.1. Người lao động hưởng lương, cần phải
- Bảo đảm sự tuân thủ của chủ sử dụng lao động;
- Cơ quan BHYT được thực quyền kiểm tra, giám sát;
- Có các hình thức cưỡng chế chủ sử dụng lao động tuân thủ đóng
BHYT
- Tăng cường năng lực của cơ quan quản lý nhà nước về BHYT và
hệ thống tổ chức thực hiện
- Chia sẻ thông tin về các tổ chức sử dụng lao động với các cơ quan
khác (cơ quan thuế; Sở Kế hoạch và Đầu tư);
- Phối hợp với cơ quan thu thuế trong thu BHYT
- Đảm bảo tính trách nhiệm giải trình của viên chức BHYT
3.4.2.2. Đối với đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
- Đảm bảo nguồn ngân sách nhà nước để hỗ trợ cho người thuộc hộ
cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình, học sinh, sinh viên;
- Hỗ trợ cho tất cả các đối tượng theo mức độ khác nhau tùy theo
thu nhập; theo khu vực thành thị, nông thôn.
- Xem xét vấn đề BHYT nông thôn trong khuân khổ tài chính và
cung ứng dịch vụ KCB nông thôn (bao gồm công và tư) - Hiện nay vấn
đề BHYT nông thôn chưa được xem xét gắn bó với tình hình cung ứng và
tài chính y tế nông thôn
- Làm cho nông dân quen với việc đóng góp cho sức khoẻ (KCB) -
Hiện nay việc đóng góp của nông dân không có cơ cấu y tế; bỏ thuế nông
nghiệp song chưa huy động vào sức khoẻ
- Huy động tối đa các nguồn lực công cho việc hỗ trợ BHYT nông

thôn. Hiện nay tuy có chủ trương đầu tư cho Y tế cơ sở, chính sách
BHYT cho người nghèo; song các nguồn lực được cắt giảm từ các nguồn
khác cho y tế chưa được tập trung về cho BHYT nông thôn.
Mục 4
ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ
- Liên bộ cần nâng cao chất lượng tham mưu và ban hành các văn
bản quy phạm pháp luật về Bảo hiểm y tế. Khi có các vấn đề bất cập
trong tổ chức thực hiện tại các địa phương liên bộ cần thống nhất trước
khi có văn bản hướng dẫn, chỉ đạo. Hàng năm bổ sung kịp thời và thống
nhất hướng dẫn danh mục kỹ thuật, thuốc, vật tư được thanh toán theo
chế độ BHYT tạo điều kiện thuận lợi, công bằng cho người có thẻ BHYT
khi tham gia khám chữa bệnh.
- Bổ sung các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT
tuyến y tế cơ sở, không nên chỉ có phương thức thanh toán theo định suất.
Không thể giao cho bệnh viện tuyến huyện quản lý suất quỹ chi cho tất cả
các tuyến trong khi họ không có điều kiện giám sát việc chi tiêu của các
đơn vị tuyến trên.
- Xây dựng mô hình quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT phù hợp
cho từng vùng, miền.
- Chỉnh sửa, bổ sung cơ chế điều hành, quản lý quỹ BHYT, cơ chế
điều hành như hiện nay chưa thực sự phù hợp. Nên thành lập Ban quản lý
quỹ ở các địa phương và giao quyền điều hành cho Ban quản lý địa
phương trong một phạm vi nhất định.
- Nghiên cứu thành lập cơ quan giám định BHYT độc lập như các
nước hiện đang thực hiện.
Mục 5
KẾT LUẬN
Để hoàn thành mục tiêu đến năm 2014 thực hiện BHYT toàn dân
và nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT, trong thời gian tới, các
ngành có liên quan cần tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền những

nội dung mới của Luật BHYT, cần làm cho mọi người dân nhận thức
được trách nhiệm của mình đối với cộng đồng và cho bản thân mình. Bên
cạnh đó, cần hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT, trên
cơ sở đánh giá các quy định của Luật BHYT để có những đề xuất sửa đổi,
bổ sung. Nghiên cứu, lựa chọn các phương thức thanh toán phù hợp. Tiếp
tục hướng dẫn, giải quyết một số vướng mắc như: Ðăng ký khám chữa
bệnh ban đầu; phát hành thẻ BHYT; thủ tục thanh toán đối với trường
hợp tai nạn giao thông, một số quyền lợi của trẻ em dưới sáu tuổi Ðồng
thời nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đáp ứng sự hài lòng của người
bệnh BHYT, đầu tư nâng cao chất lượng KCB, không được phân biệt đối
xử giữa người có thẻ với KCB dịch vụ; khắc phục cơ bản tình trạng quá
tải…
Trên đây là những vấn đề trọng tâm mà Bảo hiểm y tế tỉnh Cà Mau
cần thực hiện trong thời gian tới, đồng thời cũng là để thực hiện thành
công BHYT toàn dân, xây dựng chính sách BHYT thực sự là một trong
những chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của Đảng và
Nhà nước, nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống nhân dân, góp phần vào sự
nghiệp phát triển bền vững của đất nước.