Tai biến mạch máu n oã
Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993) tai biến mạch máu
não (TBMN) hay đột quỵ là một trong 10 nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung th.
Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 730000 ca đột quỵ, tỷ lệ tử
vong chiếm tới 27%. Tại Viện Tim mạch Việt nam (1996-
2000) tính trung bình cứ 2 ngày có một bệnh nhân vào viện
vì TBMN. Tử vong do TBMN chiếm 1/4 tỷ lệ tử vong chung
tại Viện Tim mạch. Ngay tại các nớc phát triển, TBMN vẫn
là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hởng lớn tới sức
khoẻ, tâm thần và đời sống ngời bệnh, các di chứng tàn phế
trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội.
TBMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi
trung niên (> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân TBMN có
liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa
động mạch thờng lớn hơn bệnh nhân TBMN có liên quan đến
bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. TBMN
xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong
năm, song thờng xảy ra 1-10 giờ sáng và vào các tháng nóng
nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12,1 - theo thống kê
của Viện Tim mạch Việt nam).
I. Phân loại tai biến mạch máu n o (TBMN)ã
A. TBMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú chức
năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên
nhân thờng do một mạch máu não bị vỡ hoặc tắc. TBMN
có các loại tổn thơng chính là chảy máu não, chảy máu
màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại.
1. Chảy máu não do vỡ mạch máu não, liên quan với
huyết áp cao hoặc dị dạng mạch máu não.
2. Nhũn não xảy ra khi một nhánh động mạch não bị
tắc thờng do 3 nguyên nhân chính là mảng xơ vữa,

cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não do giảm tới máu
121
não. Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách
thành động mạch não, viêm mạch não và huyết khối
tĩnh mạch não.
a. Nhũn não do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các
mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, động
mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở
các động mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào.
Thơng tổn lúc đầu chỉ là mảng xơ vữa gây hẹp
dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau
cùng gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành
mới dù không có xơ vữa từ trớc, hay gặp ở bệnh
nhân có tình trạng tăng đông. Khuyết não
(lacunar stroke) thờng vì tắc các tiểu động mạch
nằm sâu trong não do mảng xơ vữa nhỏ hoặc do
quá trình lipohya-linolysis (hay gặp ở bệnh nhân
tăng huyết áp).
a. TBMN do cục tắc bắn từ xa thờng gây tắc các
động mạch não đờng kính trung bình, nhất là
động mạch não giữa và các nhánh chính của hệ
thống động mạch sống nền. Nguồn gốc của các
cục tắc này chủ yếu từ tim, một số ít hình thành
ngay tại vùng xơ vữa của phần đầu các động
mạch não. Gần một nửa nguyên nhân cục tắc từ
tim là huyết khối hình thành do rung nhĩ, phần
còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn chức
năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van
hai lá), tắc mạch nghịch thờng hoặc nhồi máu cơ
tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ quai

ĐMC, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
b. TBMN do giảm tới máu não xảy ra ở những
mạch não hẹp nhiều cha đến mức tắc hẳn, gây
thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu
của các động mạch não. Kinh điển là vùng giáp
ranh giữa động mạch não trớc và động mạch não
giữa, là vùng chi phối vận động các chi. Hẹp
động mạch cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây
122
thiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt
huyết áp.
c. Tách thành động mạch não hay gặp ở động
mạch cảnh trong hoặc động mạch sống, do chấn
thơng hoặc tự phát (50%). Tách thành động mạch
cũng có thể gặp ở các động mạch có hiện tợng
loạn sản xơ cơ.
d. Đột quỵ còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm
mạch máu não do các bệnh tự miễn, nhiễm
trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít trờng
hợp đột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch
hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trờng hợp
này hay có kèm theo chảy máu não, động kinh và
các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
3. TBMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua,
TIA: transient ischemic attack): ngời bệnh đột nhiên
bị liệt nửa ngời hoặc một nhóm cơ nh liệt nửa mặt,
nói nghịu, đột nhiên không nhai đợc, tay buông rơi
đồ vật đang cầm; nhng các dấu hiệu này thoái triển
hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân do tắc một
động mạch não nhng cục máu đông lại tự tiêu đợc.

Bảng 8-1. Dự báo vị trí tổn thơng động mạch não.
Khởi phát Động mạch
tổn thơng
Nguyên nhân th-
ờng gặp
Thất ngôn + Liệt 1/2 ngời Động mạch
não giữa
Cục tắc từ xa hoặc
do mảng xơ vữa
Yếu nửa ngời đơn thuần
và/hoặc mất cảm giác nửa
ngời đơn thuần
Khuyết não Mảng xơ vữa nhỏ
Yếu chân nhiều hơn tay,
đái dầm, thay đổi tính
tình
Động mạch
não trớc
Cục tắc từ xa hoặc
do mảng xơ vữa
Mất thị trờng đơn thuần Động mạch
não sau
Cục tắc từ xa hoặc
do mảng xơ vữa
Yếu tứ chi, liệt thần kinh
sọ, thất điều
Động mạch
nền
Mảng xơ vữa
123

B. Hỏi bệnh và khám lâm sàng thần kinh tỉ mỉ cho
phép xác định sơ bộ vùng mạch não bị tổn thơng và
nguyên nhân gây ra TBMN. Chẳng hạn: bệnh nhân có
thất vận ngôn và liệt nửa ngời phải sẽ có thơng tổn của
động mạch não giữa bên trái, thờng do cục tắc từ động
mạch cảnh hoặc nguồn gốc động mạch. Ngợc lại, yếu
mặt, tay và chân mà không có các dấu hiệu khác thờng
gợi ý tổn thơng khuyết não do tắc các mạch nhỏ nằm sâu
trong não.
1. Không thể phân biệt chính xác nhũn não và xuất
huyết não trên lâm sàng dù có nhiều điểm gợi ý nh:
diễn biến của xuất huyết não thờng đột ngột hơn,
kèm dấu hiệu màng não và chọc dịch tuỷ sống có
máu không đông khi chảy máu não-màng não... trong
khi nhũn não thờng có tiền triệu đi trớc, hay gặp ở
bệnh nhân tăng huyết áp (2/3 TBMN ở bệnh nhân
THA là nhũn não, chỉ 1/3 là xuất huyết não), có các
dấu hiệu hẹp, tắc động mạch cảnh, có tiền sử đái tháo
đờng, hay kèm sốt...
2. Những yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMN là tăng
huyết áp, đái tháo đờng, bệnh tim (bệnh van hai lá,
rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh cơ
tim giãn, nhồi máu cơ tim...), thiếu máu não thoáng
qua, béo phì, nghiện rợu, hút thuốc lá, rối loạn lipid
máu, tăng axít uric máu.
II. Chẩn đoán và đánh giá tai biến mạch n oã
A. Triệu chứng lâm sàng
1. TBMN có thể có các dấu hiệu báo trớc nhng không
đặc trng và rất dễ bị bỏ qua nh: đau đầu, chóng mặt,
ù tai... Đặc biệt là nhức đầu: đau nhức 2 bên thái d-

ơng, hoặc có khi đau dữ dội một nửa đầu hay sau
gáy, kèm theo cứng cột sống. Phải nghĩ đến TBMN
khi ngời bệnh có liệt nửa ngời, rối loạn tri giác hoặc
hôn mê. Khi bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ đến viện thì
124
cần hỏi kỹ bệnh sử và tiền sử, khám lâm sàng và thần
kinh tỷ mỷ. Với bệnh nhân thất ngôn, nên hỏi kỹ ngời
nhà. Cần khám tim mạch và thần kinh một cách toàn
diện kể cả việc nghe mạch cảnh hai bên và đo huyết
áp cả hai tay. Khám thần kinh bao gồm đánh giá tri
giác, vận ngôn, các dây thần kinh sọ, vận động, tiểu
não, thất điều, cảm giác và phản xạ gân xơng.
2. TBMN bao giờ cũng đợc xem là một tình trạng cấp
cứu nội khoa, khi phát hiện cần sơ cứu tại chỗ và
chuyển bệnh nhân đến đơn vị chuyên biệt: Đơn vị
Chăm sóc và Điều trị TBMN (Stroke Unit).
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Khi nghi ngờ bệnh nhân có TBMN nên làm các
xét nghiệm:
Công thức máu.
Đờng máu.
Điện giải máu gồm cả magiê và canxi (rối
loạn hai ion magiê và canxi có thể gây triệu
chứng giống nh TBMN).
Creatinin máu.
Thời gian Quick, tỷ lệ PT và thời gian aPTT.
Điện tâm đồ.
Xquang ngực: đánh giá chung về bệnh tim
mạch và tình trạng viêm phổi do sặc.
Tổng phân tích nớc tiểu (nếu thấy hồng cầu

niệu, nên đi tìm các nguyên nhân gây tắc cả
mạch thận).
Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hởng từ
(MRI) sọ não.
Holter điện tim, siêu âm mạch cảnh, siêu âm
tim (qua thành ngực hoặc thực quản), chụp
mạch não, chọc dịch tuỷ sống - là nhóm xét
nghiệm đợc chỉ định trong một số bệnh cảnh
lâm sàng nhất định.
125
2. Hội Tim mạch Mỹ (AHA) khuyến cáo rằng tất cả
những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ nên chụp cắt
lớp vi tính theo tỷ trọng (CT) hoặc chụp cộng h-
ởng từ (MRI) để phân biệt giữa nhũn não và xuất
huyết não, để định khu vị trí tổn thơng và loại trừ
những bệnh lý có biểu hiện giống đột quỵ. Các
nguyên nhân gây biểu hiện giống TBMN gồm:
Thoái hoá myelin (xơ cứng rải rác).
U não.
áp xe não, viêm não, các nhiễm trùng thần
kinh khác.
Các rối loạn chuyển hoá (tăng đờng máu hoặc
hạ đờng máu, tăng hoặc hạ canxi máu, tăng
hoặc hạ natri máu).
Triệu chứng thần kinh sau động kinh.
Chấn thơng (tụ máu dới màng cứng, dập
não...).
Triệu chứng thần kinh liên quan với đau nửa
đầu Migraine.
Hội chứng phân ly (Hysteri), bệnh tâm căn.

3. Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) sọ não rất giá trị
để phát hiện các vùng chảy máu lớn, u não hoặc
những thơng tổn cấu trúc trong sọ khác gây ra các
biểu hiện giống nh đột quỵ cấp tính. Tuy nhiên CT có
thể bỏ sót khá nhiều (lên tới 50%) nếu chụp ngay
trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát. Hơn nữa chụp
CT không phải là biện pháp lý tởng để phát hiện các
vùng nhũn não nhỏ, nhũn não ở vùng hố sau hoặc các
thơng tổn gây mất myelin (nh trong bệnh xơ cứng rải
rác gây biểu hiện giống đột quỵ). Chụp CT xoắn ốc
cho những hình ảnh chi tiết về các động mạch trong
và ngoài sọ, với độ phân giải tốt hơn hẳn so với chụp
MRI có thuốc cản quang.
4. Hình ảnh chụp MRI sọ não nhậy hơn so với chụp
CT, đặc biệt trong những trờng hợp đột quỵ cấp, nhồi
126
máu não nhỏ (khuyết não) hoặc vùng tổn thơng liên
quan đến khu vực thân não. Mặt khác chụp MRI có
thuốc cản quang sẽ cho phép sàng lọc và khảo sát đợc
bệnh lý các động mạch lớn trong hoặc ngoài sọ.
Những kỹ thuật MRI tiên tiến (MRI diffusion
perfusion, spectroscopy) còn cho biết tình trạng
chuyển hoá và cấp máu ở vùng não bị thiếu máu. Tuy
nhiên ở Việt nam, chụp MRI đắt hơn nhiều so với CT
và có một số chống chỉ định. Do đó, nên dùng các
triệu chứng lâm sàng để dự đoán vị trí thơng tổn và
nguyên nhân, từ đó lựa chọn phơng tiện chẩn đoán
hình ảnh thích hợp. Chẳng hạn trong trờng hợp nghi
ngờ khuyết não, MRI là lựa chọn tốt nhất vì CT sẽ
không thể phát hiện đợc các thơng tổn này nếu diễn

biến cấp tính hoặc ở vùng thân não. Ngợc lại, nếu
TBMN do tổn thơng các mạch não lớn, nhất là đã xảy
ra vài ngày, không còn có chỉ định can thiệp thêm thì
nên lựa chọn chụp CT sọ não.
5. Siêu âm mạch cảnh dùng để thăm dò và đánh giá th-
ơng tổn ở chỗ chia nhánh các động mạch cảnh, hệ
thống động mạch sống nền. Siêu âm Doppler qua sọ
dùng để khảo sát dòng chảy (hớng, vận tốc) của các
động mạch lớn trong sọ.
6. Chỉ định Holter điện tim 24-48 giờ (để phát hiện
cơn rung nhĩ kịch phát hoặc các loại rối loạn nhịp
khác) hoặc siêu âm Doppler tim nếu nghi ngờ
nguyên nhân TBMN do cục tắc nghẽn từ tim. Siêu âm
Doppler tim qua thành ngực có thể phát hiện rất
nhiều nguyên nhân tim mạch gây đột quỵ nh huyết
khối nhĩ trái hoặc thất trái, rối loạn chức năng thất
trái nặng, bệnh van tim hoặc còn lỗ bầu dục. Nếu
nghi ngờ căn nguyên từ tim mà siêu âm tim qua
thành ngực không phát hiện bất thờng gì, thì cần làm
siêu âm tim qua thực quản. Tuy nhiên đôi khi không
thể làm đợc siêu âm qua thực quản ở một số bệnh
127