Sốc tim
Sốc là tình trạng mất cân bằng giữa dòng tuần hoàn và nhu
cầu ôxy của các mô: tình trạng này dẫn tới thiếu ôxy mô, rối
loạn chuyển hoá mô và giảm chức năng của các cơ quan. Về
triệu chứng lâm sàng: sốc biểu hiện bằng mạch nhanh, huyết áp
tụt và kẹt, thiểu niệu hoặc vô niệu, vã mồ hôi, da xanh tái, rối
loạn tâm thần có thể gặp.
Sốc tim (cardiogenic shock) chỉ là một trong nhiều loại sốc
khác nhau. Các đặc điểm về huyết động của sốc tim cũng nh một
số loại sốc khác đợc tóm tắt trong bảng 5-1 dới đây. Ngày nay
mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị NMCT nhng nếu
NMCT mà đã có sốc tim thì tỷ lệ tử vong vẫn còn đặc biệt cao
(60-80%).

Bảng 5-1. Phân loại sốc và các đặc điểm về huyết động.
Loại sốc C
I
SV
R
PV
R
Sv
O
2
R
AP
R
VP
PA
P
PA

W
P
Sốc tim (NMCT, ép
tim cấp)

Sốc giảm thể tích
(mất máu)

Sốc phân bố (nhiễm
khuẩn, phản vệ)
-

-

-

-

-

Sốc tắc nghẽn (nhồi
máu phổi rộng)
-

-

Trong đó: CI: chỉ số cung lơng tim; SVR: sức cản đại tuần
hoàn; PVR: sức cản tiểu tuần hoàn; SvO
2
: bão hoà ôxy mạch

trộn; RAP: áp lực nhĩ phải; RVP: áp lực thất phải; PAP: áp lực
động mạch phổi; PAWP: áp lực động mạch phổi bít. : Không
thay đổi;

: giảm;

: tăng.
75
I. Định nghĩa và sinh lý bệnh của sốc tim
A. Định nghĩa
Sốc tim là tình trạng giảm cung lợng tim không đáp ứng đ-
ợc nhu cầu ôxy của các mô cơ thể. Chẩn đoán sốc tim gồm:
1. Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các
thuốc vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các
thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút.
2. Giảm cung lợng tim (Chỉ số tim < 2,0 lít/phút/m
2
) mà
không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (PAWP
> 12 mmHg).
3. Giảm tới máu mô: thiểu niệu (nớc tiểu < 30 ml/giờ),
co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.
B. Nguyên nhân
1. Nhồi máu cơ tim cấp: là nguyên nhân hàng đầu của
sốc tim đặc biệt là nhồi máu trớc rộng vì có một vùng
cơ tim lớn bị hoại tử.
2. Các nguyên nhân khác:
a. Hở hai lá cấp do đứt dây chằng trong NMCT hoặc
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
b. Thủng vách liên thất cấp trong NMCT.

c. Viêm cơ tim cấp do các nguyên nhân.
d. Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn.
e. Các bệnh van tim nặng (hở van hai lá, hở van
động mạch chủ ...).
f. ép tim cấp.
g. Rối loạn nhịp nặng.
h. Một số trờng hợp sau mổ tim phổi nhân tạo.
C. Tỷ lệ gặp sốc tim trong NMCT cấp
Từ những năm 50 cho tới những năm 90 của thế kỷ vừa
qua, tỷ lệ sốc tim có thay đổi chút ít khoảng 19% 6%, nh-
ng vẫn giữ một tỷ lệ cao trong NMCT cấp. Ước tính trong
khoảng 1 triệu bệnh nhân bị NMCT cấp ở Mỹ mỗi năm thì
có tới 70.000 đến 150.000 bệnh nhân bị sốc tim. Tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân có sốc tim vẫn đặc biệt cao từ 60 - 90 %.
76
D. Sinh lý bệnh của sốc tim do NMCT cấp
1. Đầu tiên là việc nhồi máu gây mất một vùng cơ tim
lớn hoặc nhồi máu nhỏ ở bệnh nhân có giảm chức
năng thất trái từ trớc dẫn đến giảm thể tích nhát bóp
tim và giảm cung lợng tim, việc này cũng dẫn đến
giảm dòng máu đến mạch vành đã bị tổn thơng tạo
nên một vòng xoắn bệnh lý.
2. Việc giảm cung lợng tim lại càng làm huyết áp tụt và
thiếu máu các mô dẫn đến một loạt các đáp ứng ở các
mô theo vòng xoắn bệnh lý làm bệnh thêm nặng.
II. Biểu hiện lâm sàng
A. Tình trạng sốc: Nh đã trình bày trong phần định
nghĩa, sốc tim đợc biểu hiện bởi:
1. Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các
thuốc vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các

thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút.
2. Giảm cung lợng tim (Chỉ số tim < 2,0 l/phút/m
2
) mà
không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (PAWP
> 12 mmHg).
3. Giảm tới máu mô: thiểu niệu (nớc tiểu < 30 ml/giờ),
co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần.
B. Khám lâm sàng: có thể thấy
Bệnh nhân xanh tái, khó thở, thờ ơ ngoại cảnh hoặc rối loạn
tâm thần, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi...
1. Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng để phát hiện
các nguyên nhân:
a. NMCT cấp:
Có thể đau ngực điển hình của NMCT cấp.
Trong NMCT cấp, sốc tim thờng xảy ra ở giờ
thứ 8-10 sau đau ngực.
Điện tâm đồ thay đổi: xuất hiện sóng Q và
đoạn ST chênh.
Các men tim tăng.
77
Siêu âm cho thấy có rối loạn vận động vùng
của cơ tim, có thể thấy các biến chứng cơ học kèm theo nh hở
van hai lá, thông liên thất...
b. ép tim cấp:
Khó thở dữ dội.
Tĩnh mạch cổ nổi.
Mạch đảo (chìm hoặc mất khi hít vào).
Huyết áp tụt, kẹt.
Nghe tim tiếng mờ, gan to.

Diện đục tim to, bóng tim to trên Xquang.
Siêu âm giúp xác định khối lợng dịch nhiều
hay ít.
c. Các bệnh van tim:
Nghe tim có thể phát hiện đợc các tổn thơng
van tim.
Siêu âm Doppler tim có ích trong việc đánh
giá chính xác tổn thơng của các van tim.
d. Viêm cơ tim cấp:
Rất dễ nhầm với NMCT cấp.
Tiền sử có thể có các dấu hiệu nhiễm trùng
mới xảy ra.
Có thể kèm theo các rối loạn nhịp nặng nề.
e. Các bệnh khác:
Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ
tim phì đại.
Rối loạn nhịp nặng: điện tâm đồ giúp xác
định chẩn đoán.
Nhồi máu phổi gây suy chức năng thất phải
cấp: bệnh nhân đau ngực, ho máu, khó thở nhiều, chụp phim có
thể thấy đám mờ.
III. Điều trị
A. Các biện pháp chung
1. Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh
nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp
thấp.
78
2. Bệnh nhân cần đợc nằm ở khoa điều trị tích cực.
3. Ôxy: cần đợc cung cấp đầy đủ, nếu bệnh nhân tự thở
tốt có thể cho thở qua đờng mũi, nếu bệnh nhân có

rối loạn nhịp thở hoặc suy hô hấp nặng thì cần đặt nội
khí quản và cho thở máy đúng chế độ.
4. Thiết lập một đờng truyền tĩnh mạch.
5. Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất
là có Swan-Ganz để theo dõi cung lợng tim và áp lực
động mạch phổi bít.
6. Theo dõi bão hoà ôxy động mạch.
7. Theo dõi lợng nớc tiểu (đặt thông đái).
8. Đảm bảo tốt thể tích tuần hoàn sao cho áp lực nhĩ
phải từ 10-14 mmHg và PAWP từ 18-20 mmHg.
9. Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo nếu có
(nhanh thất: sốc điện, nhịp chậm quá: đặt máy tạo
nhịp).
10. Kiểm soát các rối loạn thăng bằng kiềm toan và nớc
điện giải.
11. Dùng các thuốc vận mạch (xem phần sau).
12. Dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học tuần hoàn (phần
sau).
B. Theo dõi huyết động
Trong điều trị sốc tim, theo dõi huyết động là yếu tố
quyết định để điều chỉnh và can thiệp kịp thời.
C. Các thuốc
1. Dobutamine:
Là một catecholamin tổng hợp, có tác dụng
trội trên bêta 1 giao cảm làm tăng sức co bóp
cơ tim và tăng nhịp tim phần nào, ít ảnh hởng
đến co mạch, loạn nhịp và dòng máu đến
thận.
Là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốc
tim, chỉ định tối u khi huyết áp còn > 80

mmHg. Liều dùng: 2 - 5 àg/kg/phút.
79