CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG


TRONG CHẨN ĐOÁN
TRONG CHẨN ĐOÁN


BỆNH GAN-MẬT
BỆNH GAN-MẬT
TS.BS BÙI HỮU HOÀNG
TS.BS BÙI HỮU HOÀNG
Trưởng Phân Môn Tiêu Hóa-Gan Mật
Trưởng Phân Môn Tiêu Hóa-Gan Mật
ĐẠI HỌC Y DƯC TPHCM
ĐẠI HỌC Y DƯC TPHCM
NỘI DUNG
NỘI DUNG
I. CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN
I. CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN
II. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN
II. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN


NHÂN BỆNH GAN
NHÂN BỆNH GAN
III. XÉT NGHIỆM MÔ HỌC-TẾ BÀO HỌC
III. XÉT NGHIỆM MÔ HỌC-TẾ BÀO HỌC
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
I. CAÙC XEÙT NGHIEÄM

I. CAÙC XEÙT NGHIEÄM
CHÖÙC NAÊNG GAN
CHÖÙC NAÊNG GAN
A. Chức năng gan
A. Chức năng gan

Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông
Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông
máu, các enzyme
máu, các enzyme

Chuyển hoá-điều hòa: glucid, lipid &ø protid, nội tiết
Chuyển hoá-điều hòa: glucid, lipid &ø protid, nội tiết
tố
tố

Bài tiết: dòch mật, các chất màu
Bài tiết: dòch mật, các chất màu

Khử độc: thuốc & các độc chất nội-ngoại sinh
Khử độc: thuốc & các độc chất nội-ngoại sinh



Miễn dòch-bảo vệ: Immunoglobulin, TB Kupffer
Miễn dòch-bảo vệ: Immunoglobulin, TB Kupffer

Dự trữ: glycogen,vitamin,các yếu tố vi lượng
Dự trữ: glycogen,vitamin,các yếu tố vi lượng
B. Xét nghiệm chức năng gan

B. Xét nghiệm chức năng gan
1.
1.
Khảo sát chức năng bài tiết
Khảo sát chức năng bài tiết
2.
2.
Khảo sát chức năng tổng hợp
Khảo sát chức năng tổng hợp
3.
3.
Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan
Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan
4.
4.
Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm khác


1. Khảo sát chức năng bài tiết
1. Khảo sát chức năng bài tiết
a. Bilirubin:
a. Bilirubin:
BT: Bili TP: 0,8-1,2mg% (15-20
BT: Bili TP: 0,8-1,2mg% (15-20
µ
µ
mol/L)
mol/L)



Bili GT: 0,6-0,8mg%
Bili GT: 0,6-0,8mg%


Bili TT: 0,2-0,4mg%
Bili TT: 0,2-0,4mg%
Chuyển hoá bilirubin:
Chuyển hoá bilirubin:
Bili GT Bili TT
Hem
Bili GT
RUỘT
TẾ BÀO GAN
Glucuronyl transferase
UrobilinogenStercobilin
Bili TT
Urobilin
THẬN
HC
CHUYỂN HOÁ BILIRUBIN
Đường mật
Chu trình Ruột - Gan
ATP
ligandin
Albumin
1
2
3
4

5
5
1. Khảo sát chức năng bài tiết
1. Khảo sát chức năng bài tiết
a. Bilirubin (tt):
a. Bilirubin (tt):
Vàng da lâm sàng khi Bilirubn TP > 2,5mg%
Vàng da lâm sàng khi Bilirubn TP > 2,5mg%

Tăng Bilirubin GT
Tăng Bilirubin GT
(<5mg%):
(<5mg%):
- tăng sản xuất (tán huyết,tạo HC không hiệu quả)
- tăng sản xuất (tán huyết,tạo HC không hiệu quả)
- giảm bắt giữ bilirubin tại TB gan (HC Gilbert)
- giảm bắt giữ bilirubin tại TB gan (HC Gilbert)
- giảm liên hợp tại gan (HC Crigler-Najjar)
- giảm liên hợp tại gan (HC Crigler-Najjar)

Tăng Bilirubin TT
Tăng Bilirubin TT
: giảm bài tiết bilirubin vào tiểu
: giảm bài tiết bilirubin vào tiểu
quản mật (tắc mật trong gan) hoặc do tắc mật
quản mật (tắc mật trong gan) hoặc do tắc mật
ngoài gan.
ngoài gan.

Tăng hỗn hợp:

Tăng hỗn hợp:
bilirubin > 30mg%
bilirubin > 30mg%
1. Khảo sát chức năng bài tiết
1. Khảo sát chức năng bài tiết


b. Phosphatase kiềm (PK):
b. Phosphatase kiềm (PK):
enzyme thủy phân ester phosphat ở môi trường pH > 9.
enzyme thủy phân ester phosphat ở môi trường pH > 9.
Nguồn gốc:
Nguồn gốc:
gan, xương
gan, xương
,
,
ruột, thận, nhau thai
ruột, thận, nhau thai
BT: 25-85 U/L
BT: 25-85 U/L
XN rất nhạy để phát hiện
XN rất nhạy để phát hiện
tắc mật
tắc mật




PK bình thường ít

PK bình thường ít
nghó đến tắc mật.
nghó đến tắc mật.
Tăng PK thường đi kèm tăng GGT & 5’NT.
Tăng PK thường đi kèm tăng GGT & 5’NT.

Tăng nhẹ & vừa (x 2 BT): VG, XG, di căn hoặc thâm
Tăng nhẹ & vừa (x 2 BT): VG, XG, di căn hoặc thâm
nhiễm (leukemia, lymphoma, sarcoidosis )
nhiễm (leukemia, lymphoma, sarcoidosis )

Tăng cao (> 3 BT): tắc mật trong hoặc ngoài gan
Tăng cao (> 3 BT): tắc mật trong hoặc ngoài gan
1. Khảo sát chức năng bài tiết
1. Khảo sát chức năng bài tiết


b. Phosphatase kiềm (tt):
b. Phosphatase kiềm (tt):
PK tăng trong các điều kiện sinh lý (có thai, trẻ
PK tăng trong các điều kiện sinh lý (có thai, trẻ
đang tuổi tăng trưởng xương) hoặc các bệnh lý:
đang tuổi tăng trưởng xương) hoặc các bệnh lý:
xương
xương
(Paget’s xương, hủy xương, di căn
(Paget’s xương, hủy xương, di căn
xương, tăng PTH), tắc ruột non
xương, tăng PTH), tắc ruột non
PK thấp trong suy giáp, thiếu máu ác tính, đợt bùng

PK thấp trong suy giáp, thiếu máu ác tính, đợt bùng
phát bệnh Wilson
phát bệnh Wilson
c. 5’ Nucleotidase (5’ NT):
c. 5’ Nucleotidase (5’ NT):
Một loại PK chuyên biệt cho gan, giúp phân biệt
Một loại PK chuyên biệt cho gan, giúp phân biệt
tăng PK do xương hay do gan
tăng PK do xương hay do gan
BT: 0,3-2,6 đv Bodansky
BT: 0,3-2,6 đv Bodansky
1. Khảo sát chức năng bài tiết
1. Khảo sát chức năng bài tiết
d. Gamma Glutamyl Transferase (GGT):
d. Gamma Glutamyl Transferase (GGT):
enzyme chuyển nhóm
enzyme chuyển nhóm
γ
γ
-glutamyl từ glutathion đến
-glutamyl từ glutathion đến
các aa khác. Nguồn gốc chủ yếu ở TB biểu
các aa khác. Nguồn gốc chủ yếu ở TB biểu
mô ống mật
mô ống mật


XN rất nhạy đánh giá chức
XN rất nhạy đánh giá chức
năng

năng
bài tiết
bài tiết
ở gan
ở gan
BT: < 30 U/L
BT: < 30 U/L

Nguyên nhân tại gan: nghiện rượu mạn, sau
Nguyên nhân tại gan: nghiện rượu mạn, sau
uống các thuốc gây cảm ứng men
uống các thuốc gây cảm ứng men
(acetaminophen, phenytoin ), Gan nhiễm mỡ
(acetaminophen, phenytoin ), Gan nhiễm mỡ

Nguyên nhân ngoài gan: suy thận, NMCT,
Nguyên nhân ngoài gan: suy thận, NMCT,
bệnh tụy, ĐTĐ, không rõ nguyên nhân
bệnh tụy, ĐTĐ, không rõ nguyên nhân
2. Khảo sát chức năng tổng hợp
2. Khảo sát chức năng tổng hợp


a. Albumin huyết thanh:
a. Albumin huyết thanh:
BT: Albumin: 35-55 g/L (chiếm 65% protein máu)
BT: Albumin: 35-55 g/L (chiếm 65% protein máu)
Khả năng dự trữ ở gan rất lớn và T1/2 dài (3 tuần)
Khả năng dự trữ ở gan rất lớn và T1/2 dài (3 tuần)





chỉ giảm trong bệnh gan mạn tính (XG).
chỉ giảm trong bệnh gan mạn tính (XG).
Giảm Albumin còn gặp trong SDD, mất đạm qua
Giảm Albumin còn gặp trong SDD, mất đạm qua
đường tiểu (HCTH) hoặc qua đường tiêu hoá
đường tiểu (HCTH) hoặc qua đường tiêu hoá
b. Globulin huyết thanh:
b. Globulin huyết thanh:
BT: Globulin 20-35 g/L
BT: Globulin 20-35 g/L

Globulin tăng do tăng tổng hợp ở hệ lưới-nội mô:
Globulin tăng do tăng tổng hợp ở hệ lưới-nội mô:
kiểu tăng gợi ý một số bệnh: tăng IgG (VG tự
kiểu tăng gợi ý một số bệnh: tăng IgG (VG tự
miễn), IgM (PBC)
miễn), IgM (PBC)

Tỷ số A/G: < 1: bệnh gan mạn (XG)
Tỷ số A/G: < 1: bệnh gan mạn (XG)

XG do rượu: tăng IgA
XG do rượu: tăng IgA


“
“

β
β
-
-
γ
γ
bloc”.
bloc”.
2. Khảo sát chức năng tổng hợp
2. Khảo sát chức năng tổng hợp


* Tăng IgG: VG tự miễn
•
* Tăng IgM: PBC
•
* Giảm α1Globuln: thiếu
α1-antitrypsine
2. Khảo sát chức năng tổng hợp
2. Khảo sát chức năng tổng hợp
c. Yếu tố đông máu:
c. Yếu tố đông máu:
Hầu hết do gan tổng hợp (I, II, V, VII, IX, X)
Hầu hết do gan tổng hợp (I, II, V, VII, IX, X)

Thời gian Quick
Thời gian Quick
# Hàm lượng Prothrombin:
# Hàm lượng Prothrombin:
BT: 12” +/- 1 (80-100%)

BT: 12” +/- 1 (80-100%)

T ½ ngắn (VII, X, IX): bất thường xảy ra sớm
T ½ ngắn (VII, X, IX): bất thường xảy ra sớm
khi có suy CN gan
khi có suy CN gan

Tổng hợp cần có vitamin K (ngoại trừ YT V)
Tổng hợp cần có vitamin K (ngoại trừ YT V)

Test Kohler phân biệt suy CN gan với tắc
Test Kohler phân biệt suy CN gan với tắc
mật (tăng > 20%/24 giờ).
mật (tăng > 20%/24 giờ).

Đònh lượng yếu tố V)
Đònh lượng yếu tố V)


Giá trò tiên lượng cho
Giá trò tiên lượng cho
suy gan nặng (giảm 20% mức BT)
suy gan nặng (giảm 20% mức BT)
3. Đánh giá hoại tử tế bào gan
3. Đánh giá hoại tử tế bào gan
a.
a.
Transaminases:
Transaminases:



chuyển nhóm -NH2.
chuyển nhóm -NH2.
BT: < 40-50 U/L
BT: < 40-50 U/L

AST (SGOT):
AST (SGOT):
ở bào tương & ty thể của
ở bào tương & ty thể của
cơ tim, cơ
cơ tim, cơ
xương
xương
, gan, thận, não, tụy.
, gan, thận, não, tụy.

ALT (SGPT):
ALT (SGPT):
chủ yếu ở bào tương của
chủ yếu ở bào tương của
TB gan
TB gan
Transaminases tăng trong đa số các bệnh về gan:
Transaminases tăng trong đa số các bệnh về gan:

VG cấp hoặc mạn, VG do thuốc, độc chất, sốc gan
VG cấp hoặc mạn, VG do thuốc, độc chất, sốc gan

VG do rượu (chủ yếu tăng AST, ALT có thể giảm)

VG do rượu (chủ yếu tăng AST, ALT có thể giảm)

Bệnh gan khu trú hay lan toả hoặc có tắc mật.
Bệnh gan khu trú hay lan toả hoặc có tắc mật.
Tỷ số De Ritis: (O/ P):
Tỷ số De Ritis: (O/ P):


< 1: hoại tử TB gan cấp (VGSV cấp);
< 1: hoại tử TB gan cấp (VGSV cấp);


> 1: tổn thương gan mạn tính (XG) hoặc do rượu
> 1: tổn thương gan mạn tính (XG) hoặc do rượu


Transaminases còn tăng trong NMCT, tổn thương cơ
Transaminases còn tăng trong NMCT, tổn thương cơ
xương
xương
3. Đánh giá hoại tử tế bào gan
3. Đánh giá hoại tử tế bào gan
b. Lactat Dehydrogenase (LDH):
b. Lactat Dehydrogenase (LDH):
Không chuyên biệt cho gan vì tăng trong nhiều
Không chuyên biệt cho gan vì tăng trong nhiều
bệnh lý khác (ngay cả LDH5).
bệnh lý khác (ngay cả LDH5).
BT: LDH 5: 5-30 U/L
BT: LDH 5: 5-30 U/L


LDH tăng trong hoại tử TB gan, sốc gan, ung thư,
LDH tăng trong hoại tử TB gan, sốc gan, ung thư,
tán huyết
tán huyết

Tỷ số ALT/ LDH
Tỷ số ALT/ LDH
> 1.5
> 1.5


VGSV cấp
VGSV cấp


< 1.5
< 1.5


sốc gan, ngộ độc thuốc
sốc gan, ngộ độc thuốc
c. Ferritin huyết thanh:
c. Ferritin huyết thanh:
Phản ánh gián tiếp ferritin nội bào
Phản ánh gián tiếp ferritin nội bào
BT: nam: 100-300
BT: nam: 100-300
µ
µ

g/L; nữ: 50-200
g/L; nữ: 50-200
µ
µ
g/L
g/L
Tăng trong quá tải sắt (hemochromatosis); hoại tử
Tăng trong quá tải sắt (hemochromatosis); hoại tử
TB gan, ngộ độc rượu, hội chứng viêm (ung thư,
TB gan, ngộ độc rượu, hội chứng viêm (ung thư,
collagenosis, nhiễm trùng )
collagenosis, nhiễm trùng )
3. Các xét nghiệm khác
3. Các xét nghiệm khác


a. Cholesterol máu:
a. Cholesterol máu:
BT: Cholesterol TP (CT): 1,8-2,5 g/L
BT: Cholesterol TP (CT): 1,8-2,5 g/L


Cholesterol ester hoa (CE)ù: 1,3-2 g/L
Cholesterol ester hoa (CE)ù: 1,3-2 g/L


Tỷ số CE/ CT: 0,065 – 0,75
Tỷ số CE/ CT: 0,065 – 0,75
CT tăng sớm trong tắc mật nhưng không đặc hiệu
CT tăng sớm trong tắc mật nhưng không đặc hiệu

CE giảm khi suy gan nặng, CT cũng giảm.
CE giảm khi suy gan nặng, CT cũng giảm.




b. NH
b. NH
3
3
máu:
máu:
Phản ánh giai đoạn tổng hợp urê (BT: 5-69
Phản ánh giai đoạn tổng hợp urê (BT: 5-69
µ
µ
g%)
g%)
Tăng trong bệnh gan cấp & mạn tính, không phải là XN đáng
Tăng trong bệnh gan cấp & mạn tính, không phải là XN đáng
tin cậy trong chẩn đoán bệnh não do gan.
tin cậy trong chẩn đoán bệnh não do gan.
Nồng độ ở máu ĐM chính xác hơn máu TM vì không bò ảnh
Nồng độ ở máu ĐM chính xác hơn máu TM vì không bò ảnh
hưởng của NH
hưởng của NH
3
3
hấp thu từ ruột.
hấp thu từ ruột.

3. Các xét nghiệm khác
3. Các xét nghiệm khác


c. Các XN chức năng gan chuyên sâu nhưng ít
c. Các XN chức năng gan chuyên sâu nhưng ít
thông dụng:
thông dụng:

Đònh lượng acid mật huyết thanh:
Đònh lượng acid mật huyết thanh:

Độ thanh lọc BSP (Bromesulfonephtalein)
Độ thanh lọc BSP (Bromesulfonephtalein)

Độ thanh lọc Indocyanine green
Độ thanh lọc Indocyanine green

Độ thanh lọc Antipyrine
Độ thanh lọc Antipyrine

Test hơi thở Aminopyrine
Test hơi thở Aminopyrine

Độ thanh lọc caffeine
Độ thanh lọc caffeine

Khả năng thải trừ galactose
Khả năng thải trừ galactose
II. CÁC XÉT NGHIỆM

II. CÁC XÉT NGHIỆM
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
BỆNH GAN
BỆNH GAN
1. Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút
1. Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút


a. Viêm gan virút A:
a. Viêm gan virút A:

Anti-HAV IgM: nhiễm cấp
Anti-HAV IgM: nhiễm cấp

Anti-HAV IgG: đã miễn nhiễm
Anti-HAV IgG: đã miễn nhiễm
b. Viêm gan virút B:
b. Viêm gan virút B:

HBsAg: virút đang hiện diện
HBsAg: virút đang hiện diện

Anti-HBs: đã miễn nhiễm
Anti-HBs: đã miễn nhiễm

HBeAg: đang sao chép
HBeAg: đang sao chép

Anti-HBe: ngừng sao chép

Anti-HBe: ngừng sao chép

Anti-HBc IgM (nhiễm cấp), IgG (đã nhiễm
Anti-HBc IgM (nhiễm cấp), IgG (đã nhiễm
mạn)
mạn)

HBV DNA (PCR): hiện diện và sao chép
HBV DNA (PCR): hiện diện và sao chép

Kiểu gien (genotype): A - G
Kiểu gien (genotype): A - G
HBcAg: KN lõi ở
trong TB gan
AntiHBc: IgM/
IgG từng nhiễm
Virút B
HBeAg: VR
đang sao chép
AntiHBe: VR
ngừng sao chép
HBsAg: VR B đang
tồn tại trong cơ thể
-

AntiHBs: miễn
nhiễm đối với VRB
Dấu ấn huyết thanh của Viêm gan virút B
DNA polymerase
HBV-DNA: VR

đang sao chép
•
Kỹ thuật ELISA phát hiện
Kỹ thuật ELISA phát hiện
các dấu ấn huyết thanh của virút
các dấu ấn huyết thanh của virút


Chẩn đoán VGVR B
Chẩn đoán VGVR B
dựa vào dấu ấn huyết thanh
dựa vào dấu ấn huyết thanh


VG cấp
VG cấp
VG mạn
VG mạn
Carriers
Carriers
Tự khỏi
Tự khỏi
Vaccin
Vaccin
HBsAg
HBsAg
+
+
+
+

+
+
-
-
-
-
antiHBs
antiHBs
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+
HBeAg
HBeAg
+
+
+ / -
+ / -
-
-
-
-
-
-

antiHBe
antiHBe
-
-
- / +
- / +
+
+
+
+
-
-
antiHBc
antiHBc
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
IgM ALT Anti-HBc
Ñònh kieåu gien theo pp INNO-LIPA
Ñònh kieåu gien theo pp INNO-LIPA
1. Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút
1. Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút



c. Viêm gan virút C:
c. Viêm gan virút C:

Anti-HCV: đã nhiễm
Anti-HCV: đã nhiễm

HCV RNA: đang hiện diện và sao chép
HCV RNA: đang hiện diện và sao chép

Kiểu gien (genotype): 1-6
Kiểu gien (genotype): 1-6
d. Viêm gan virút D:
d. Viêm gan virút D:

Anti-HDV IgM: nhiễm cấp
Anti-HDV IgM: nhiễm cấp

Anti-HDV IgG: nhiễm mạn:
Anti-HDV IgG: nhiễm mạn:
e. Viêm gan do các virút khác:
e. Viêm gan do các virút khác:

Epstein-Barr virus (EBV):
Epstein-Barr virus (EBV):


Anti-EBV
Anti-EBV




Cytomegalovirus (CMV) :
Cytomegalovirus (CMV) :
Anti-CMV
Anti-CMV