BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI




CHUYÊN ðỀ TIẾN SỸ Y HỌC






VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ







Hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Hoàng Thị Minh Châu
NCS: Phạm Ngọc ðông, NCS 23, CN Nhãn khoa

Hà Nội – 2007
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI




CHUYÊN ðỀ


VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ



Thuộc ñề tài luận án Tiến sỹ Y học:
“Nghiên cứu ñiều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật
ghép giác mạc”






Hướng dẫn khoa học: PGS. TS Hoàng Thị Minh Châu
PGS. TS Phạm Thị Khánh Vân
NCS: Phạm Ngọc ðông, NCS 23, CN Nhãn khoa





2

MỤC LỤC

1. Mở ñầu: 3
2. Sơ lược về giải phẫu và chức năng của giác mạc: 4
3. ðặc ñiểm VLGM nhiễm trùng: 7
3.1. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ: 7
3.1.1. Nguyên nhân:. 7
3.1.2. Yếu tố nguy cơ gây VLGM nhiễm trùng: 9
3.2. Tổn thương mô bệnh học trong VLGM do nhiễm trùng: 10
3.3. Triệu chứng lâm sàng: 12
3.4. Xét nghiệm: 16
4. ðiều trị VLGM nhiễm trùng 17
4.1. Các phương pháp ñiều trị: 18
4.1.1. ðiều trị nội khoa: 18
4.1.2. ðiều trị ngoại khoa: 28
4.2. Kết quả ñiều trị: 30
5. Kết luận: 31


3

VIÊM LOÉT GIÁC MẠC NHIỄM TRÙNG
VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ðIỀU TRỊ

1. Mở ñầu
Viêm loét giác mạc (VLGM) nhiễm trùng là một trong những nguyên
nhân gây mù một mắt hàng ñầu trên thế giới, ñặc biệt là ở những nước ñang
phát triển [1, 8, 19, 29]. Các vi sinh vật (bao gồm vi khuẩn, nấm, virus và kí
sinh trùng) xâm nhập vào giác mạc, sau ñó gây viêm và phá hủy cấu trúc tổ
chức giác mạc. Bệnh lý này làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới thị lực và là
một trong những cấp cứu nhãn khoa.
Tỷ lệ mắc VLGM nhiễm trùng thay ñổi tùy theo từng nước. Ở Mỹ,
mỗi năm gặp khoảng 25.000 ca VLGM mới. Tỷ lệ mắc mới VLGM do nấm
thay ñổi thùy theo vùng ñịa lý, dao ñộng từ 2% ñến 35% trong tổng số các
trường hợp VLGM. VLGM gặp nhiều hơn ở các nước ñang phát triển nhưng
có rất ít thông tin về tỷ lệ mắc bệnh trong khu vực này [27]. Một nghiên cứu
hồi cứu trên cộng ñồng tại Ấn ðộ ước tính tỷ lệ mắc VLGM hàng năm là
11,3 trường hợp trên 10.000 dân. Nếu so sánh với Mỹ thì tỷ lệ mắc VLGM ở
Ấn ðộ cao hơn tới 30 lần. Tình trạng này còn gặp ở các nước có ñiều kiện
kinh tế xã hội tương tự như Malawi, Tanzania, Bangladest [19]. Ở Việt
Nam, ñến nay chưa có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh. Tuy nhiên, VLGM nhiễm
trùng luôn là bệnh lý chủ yếu trong số bệnh nhân ñiều trị tại khoa Kết Giác
mạc, bệnh viện Mắt trung ương.
ðiều trị viêm loét giác mạc tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh. ðiều trị
nội khoa bằng các thuốc kháng sinh là liệu pháp cơ bản. Kháng sinh có tác
dụng tiêu diệt tác nhân gây bệnh. Kết quả ñiều trị tùy thuộc vào nguyên nhân
4

và mức ñộ trầm trọng của bệnh. Nếu ñiều trị nội khoa không loại trừ ñược

tác nhân gây bệnh hoặc khi tổn thương quá nặng nề, ñe dọa nghiêm trọng
ñến thị lực hoặc sự toàn vẹn của nhãn cầu, thì cần phải phẫu thuật. Theo
thống kê của Hiệp hội ngân hàng mắt Hoa Kỳ, thì có tới 1% số ca ghép giác
mạc ñể ñiều trị viêm loét giác mạc nhiễm trùng [9]. Viêm loét giác mạc do
nấm là một trong những hình thái khó ñiều trị nhất trong nhóm viêm loét
giác mạc. Thuốc ñiều trị nấm tại mắt không có hiệu quả như các kháng sinh
diệt vi khuẩn, bệnh thường tiến triển nặng hơn do sự chậm trễ trong chẩn
ñoán. Vì vậy mà kết quả ñiều trị kể cả nội khoa và ngoại khoa ñều hạn chế
hơn [8].
2. Sơ lược về giải phẫu và chức năng của giác mạc
[18]

Giác mạc là một màng mỏng, trong suốt, không có mạch máu, tiếp xúc
trực tiếp với môi trường bên ngoài. Cùng với củng mạc, giác mạc tạo nên
1/3 lớp áo ngoài cùng của nhãn cầu. Phía trước, giác mạc có dạng thấu kính
lồi, không cầu và ñược bao phủ bởi phim nước mắt, phía sau tiếp xúc trực
tiếp với thủy dịch. Giác mạc có ñường kính ngang 11-12mm, ñường kính
dọc 9-11mm. Bề dày ở trung tâm khoảng 0,5mm, tăng dần về phía chu biên,
nơi có bề dày khoảng 0,7mm.Vì vậy, khi bị viêm loét nhiễm trùng, giác mạc
rất dễ bị thủng.
Giác mạc là mô trong suốt duy nhất. Sở dĩ có ñặc tính này vì nó không có
mạch máu và nhu mô ñược cấu tạo chủ yếu bằng các sợi collagen nằm song
song. Tuy nhiên, sự toàn vẹn của lớp biểu mô, nội mô cũng có vai trò quan
trọng trong việc duy trì ñặc tính trong suốt của giác mạc thông qua việc ñiều
chỉnh lượng nước thấm qua giác mạc.
5

Giác mạc là một trong những mô có nhiều sợi thần kinh và nhạy cảm
nhất của cơ thể. Các sợi thần kinh ñi vào giác mạc ở chu biên, sâu trong nhu
mô, sau ñó tỏa hướng tâm vào giác mạc, rồi ñi ra phía trước, tạo nên mạng

lưới ñầu mút thần kinh dưới biểu mô. Vì vậy, trong VLGM, lớp biểu mô bị
tổn thương làm lộ các ñầu mút thần kinh, bệnh nhân kích thích, chói, chảy
nước mắt, ñau nhiều.
Mặc dù khá mỏng nhưng giác mạc có tới 5 lớp cấu tạo, từ ngoài vào
trong gồm có:
- Biểu mô
- Màng Bowmann
- Nhu mô
- Màng descemet
- Nội mô
Chức năng: Giác mạc có hai vai trò chủ yếu là cấu tạo nên lớp vỏ nhãn cầu
và chức năng quang học. Là lớp ngoài nhất, cùng với củng mạc, giác mạc
tạo nên vỏ của nhãn cầu. Ngoài ra, giác mạc còn là cửa sổ, cho ánh sáng ñi
qua và hội tụ ảnh của các vật trên võng mạc thông qua chức năng quang học.
Do vậy, nếu như có tổn thương tại giác mạc, làm cho giác mạc mất ñi ñặc
tính trong suốt thì sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng ñến thị lực.
Các yếu tố bảo vệ giác mạc khỏi sự xâm nhập của các vi sinh vật [9]:
Giác mạc ñược bảo vệ bởi mi mắt, phim nước mắt, biểu mô và các vi
khuẩn bình thường ở mắt. Mi mắt và các phần phụ là bộ phận bảo vệ cơ học
cho giác mạc, tránh các tác nhân ñộc hại bên ngoài và các vi khuẩn ngoại lai.
Chớp mắt làm cho nước mắt dàn ñều và làm rửa sạch trôi các vật bám lên bề
mặt giác mạc như các vi khuẩn. Chấn thương mi hoặc bất kỳ tổn thương nào
làm mắt không nhắm kín cũng có thể làm giảm tác dụng bảo vệ này. Khi có
6

rối loạn bài tiết nước mắt, gây ra sự biến ñổi về số lượng hoặc chất lượng
nước mắt cũng sẽ làm giảm khả năng bảo vệ giác mạc. Trong nước mắt có
một số protein như các globulin miễn dịch, bổ thể, nhiều men như lysozyme,
lactoferrin, betalysins, orosomucoid và ceruloplasmin có tác diệt khuẩn.
Nhiễm trùng mãn tính ở bờ mi hoặc lệ ñạo làm cho giác mạc dễ bị nhiễm

trùng hơn, xảy ra ngay cả khi chỉ có một chấn thương nhẹ. Chảy nước mắt
do tắc lệ ñạo làm giảm nồng ñộ các chất kháng khuẩn ở phim nước mắt. Khô
mắt do thiếu thành phần nước, nhầy trong phim nước mắt; nhiễm HIV, sẹo
kết mạc cũng là những yếu tố thuận lợi cho vi sinh vật tấn công vào giác
mạc.
Biểu mô giác mạc là một yếu tố bảo vệ rất quan trọng. Hầu hết các vi
khuẩn, nấm ñều không xâm nhập ñược qua hàng rào biểu mô, trừ một số loài
có ñộc tính cao như Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae,
Hemophilus aegyptius và Listeria monocytogenes. Hơn nữa, ở biểu mô giác
mạc có các ñại thực bào, có khả năng loại trừ các tác nhân gây bệnh. Tổn hại
biểu mô do dùng kính tiếp xúc, chấn thương, do phẫu thuật là những yếu tố
nguy cơ cao, dễ nhiễm các vi sinh vật gây bệnh, làm giác mạc bị viêm loét.
Trong kết mạc có chứa các tổ chức lympho, có thể góp phần vào chống
nhiễm trùng thông qua khả năng bảo vệ bằng miễn dịch trung gian ñặc hiệu.
Bình thường ở kết mạc vẫn tồn tại các vi khuẩn có khả năng hạn chế sự phát
triển của các vi khuẩn gây bệnh. Do vậy, nếu sử dụng kháng sinh không phù
hợp sẽ tiêu diệt các vi khuẩn có lợi, làm giảm khả năng bảo vệ tự nhiên của
giác mạc, giác mạc bị nhiễm trùng cơ hội, nhất là khi kèm theo các bệnh
giác mạc khác hoặc bị chấn thương.
7

Mất cảm giác giác mạc trong bệnh giác mạc bọng, bệnh giác mạc do
herpes hoặc khi dùng thuốc tê tại mắt kéo dài, giảm khả năng miễn dịch do
dùng corticosteroid cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc.
3. ðặc ñiểm VLGM nhiễm trùng
3.1. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ:
3.1.1. Nguyên nhân: VLGM nhiễm trùng có thể do vi khuẩn, herpes
simplex virus (HSV), nấm hoặc Acanthamoeba gây ra.
Vi khuẩn: là nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất. Vi khuẩn xâm
nhập vào giác mạc qua vùng biểu mô bị tổn thương, sau ñó chúng nhân lên

và gây loét giác mạc. Trong số 476 mắt bị VLGM, Fong và cs. gặp 61,6%
trường hợp loét do vi khuẩn [13]. Nghiên cứu trên 85 bệnh nhân VLGM,
Schaefer và cs. nhận thấy các vi khuẩn gây bệnh gồm Staphylococcus
epidermitis (40%), Staphylococus aureus (22%), Streptococus pneumoniae
(8%), các chủng Streptococus khác (5%), Moraxella (5%), Serratia
marcescens (5%), Bacillus, Corynebacterium, Alcaligenes xyloxidants,
Morganella morganii, Hemophilus influenza, mỗi nhóm 1% [22]. Các tác
giả ñều thấy rằng, vi khuẩn thường gặp nhất gây VLGM là Streptococus,
Pseudomonas, Enterobacteriaceace (bao gồm Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Proteus) và Staphylococcus [5, 6, 7, 13, 29].
Nấm: Nấm gây bệnh VLGM gồm hai loại: nấm sợi và nấm men. Loại
nấm gây bệnh phổ biến nhất trên giác mạc là Aspergillus, Fusarium,
Penicillium, Candida[8]. Nuôi cấy bệnh phẩm từ 24 mắt bị VLGM do nấm,
Antonio và cs. chỉ gặp 12 trường hợp có nấm mọc. Candida albican là loại
nấm thường gặp nhất (45,8%), sau ñó là Fusarium spp (25%) [21]. Trên các
bệnh nhân VLGM do nấm ở Ấn ðộ, Srinavasan thấy loại nấm gây bệnh chủ
8

yếu là Fusarium spp (47,1%), tiếp theo là Aspergillus spp (16,1%). Nghiên
cứu tại Khoa Kết Giác mạc, bệnh viện Mắt trung ương cũng có kết quả
tương tự: có 68,2% trường hợp nuôi cấy có nấm mọc và loại hay gặp nhất là
Fusarium spp (43,3%), tiếp theo là Aspergillus spp (17,9%) [3]. Ở các nước
ñang phát triển, tỷ lệ VLGM do nấm ngày càng tăng. Các nguyên nhân làm
tăng tỷ lệ này là do sự phát triển và sử dụng rộng rãi, kéo dài các kháng sinh
phổ rộng, corticosteroid, dùng kính tiếp xúc. Thêm nữa, khả năng phát hiện,
chẩn ñoán VLGM do nấm trong phòng xét nghiệm tốt hơn nhiều cũng góp
phần làm tăng thêm số ca VLGM do nấm ñược chẩn ñoán [1, 8, 25]. Trong
số 498 mắt bị VLGM tại Ấn ðộ, Prajna gặp 272 mắt VLGM do nấm, chiếm
tỷ lệ 54,6%, ñứng thứ hai là VLGM do vi khuẩn, 114 mắt (22,9%) [19].
Acanthamoeba: là một ký sinh trùng tồn tại ở hai dạng: loại hoạt tính

và dạng nang. VLGM do Acanthamoeba thường gặp trên bệnh nhân dùng
kính tiếp xúc. Việc nuôi cấy tìm Acanthamoeba khó khăn hơn so với việc
tìm vi khuẩn, nấm. Nghiên cứu 106 mắt bị VLGM do Acanthamoeba,
Radford và cs. gặp 43% số mắt có kết quả nuôi cấy dương tính [20].
Herpes Simplex Virus (SHV): khác với VLGM do vi khuẩn, nấm,
Acanthamoeba, SHV không chỉ gây bệnh tại giác mạc mà còn ñi theo ñường
thần kinh, tới nằm khu trú ở hạch cảm giác của dây V. Virus xâm nhập vào
nhân các tế bào thần kinh và khu trú vĩnh viễn khi bệnh chuyển sang giai
ñoạn tiềm tàng. Nhiễm virus sơ phát của bất kỳ nhánh nào của dây V ñều
dẫn ñến nhiễm virus tại hạch thần kinh. Vì nhiễm virus kiểu này mà bệnh
nhân có thể bị bệnh ở mắt mà không có các biểu hiện nhiễm virus sơ phát tại
mắt.
Kinh ñiển, người ta cho rằng nhiễm virus tái phát là do virus ở hạch
cảm giác bị hoạt hóa, sau ñó theo các sợi trục thần kinh ñi tới gây bệnh tại
9

mắt. Gần ñây, có một số bằng chứng cho rằng virus có thể tồn tại tiềm ẩn
trong mô giác mạc như là một nguồn nhiễm virus tiềm tàng và là nguồn gây
nhiễm nếu giác mạc này ñược ghép cho người khác [12].
3.1.2. Yếu tố nguy cơ gây VLGM nhiễm trùng:
Viêm loét giác mạc nhiễm trùng thường xảy ra trên những bệnh nhân
có các yếu tố làm giảm khả năng bảo vệ giác mạc. Một số yếu tố nguy cơ
gây nhiễm trùng giác mạc như:
- Chấn thương mắt: do bụi, các chấn thương trong nông nghiệp như
bị cành cây, lá lúa, hạt thóc bắn vào mắt là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây
VLGM do vi khuẩn, nấm ở các nước ñang phát triển. Chấn thương làm cho
biểu mô giác mạc bị xước, trợt, tạo ñiều kiện cho vi sinh vật bám vào giác
mạc, nhân lên trong nhu mô. Bản thân các dị vật gây chấn thương cũng có
thể chứa các mầm bệnh như nấm, vi khuẩn [3, 4, 6, 7, 24, 23].
- Kính tiếp xúc: ñược xác ñịnh là yếu tố nguy cơ gây VLGM do vi

khuẩn từ những năm 1960. ðây còn là yếu tố nguy cơ quan trọng ñối với
VLGM do Acanthamoeba, nhất là ở các nước phát triển. Tỷ lệ mắc VLGM
do Acanthamoeba là 1/1 triệu người lớn, nhưng tỷ lệ này lên tới 17,53 -
21,14 /1 triệu dân ở nhóm ñeo kính tiếp xúc [12].
- Các phẫu thuật tại mắt (như ghép giác mạc, phẫu thuật khúc xạ),
giảm chất lượng hoặc số lượng nước mắt, các bệnh tại mắt làm giảm sức ñề
kháng của giác mạc cũng tạo ñiều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật phát
triển, gây viêm loét giác mạc.
- Sử dụng các thuốc nhỏ mắt: nếu bảo quản thuốc nhỏ mắt không
ñúng, thuốc có thể bị nhiễm vi sinh vật và gây bệnh cho giác mạc khi dùng
10

thuốc này. Dùng corticosteroid kéo dài tại mắt thì rất dễ bị nhiễm trùng giác
mạc [8, 9, 12, 15].
Nghiên cứu trên 103 ca VLGM tại New Zealand, Wong và cs. thấy có
88% số bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây bệnh, bao gồm phẫu thuật mắt
(30%), dùng kính tiếp xúc (26%), dùng corticosteroid tại mắt (25%) và chấn
thương mắt (24%) [29]. Kunimoto và cs. cũng có kết quả tương tự: bệnh tại
mắt (38,2%), phẫu thuật mắt trước ñó (29,4%), chấn thương mắt (17,6%) và
các bệnh toàn thân nặng (16,7%); kính tiếp xúc chỉ chiếm 2% [16].
3.2. Tổn thương mô bệnh học trong VLGM do nhiễm trùng [28]:
Tổn thương giác mạc do nhiễm trùng phụ thuộc vào bản thân mô bị
tổn thương, loại tác nhân gây nhiễm trùng và những ñáp ứng của cơ thể
nhằm phục hồi tổn thương.
Khi xâm nhập vào giác mạc, vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng tiết ra
các men khác nhau và nhờ vậy chúng có thể phát triển sâu, rộng vào tổ chức.
Mặc dù các vi sinh vật có thể gây ra các tổn thương trực tiếp mô giác mạc,
nhưng hầu hết các tổn thương giác mạc là gián tiếp, do ñáp ứng viêm của cơ
thể ñối với tác nhân nhiễm trùng. ðáp ứng này không chỉ phụ thuộc vào ñộc
tính của vi sinh vật mà còn phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của cơ thể.

Tất cả các quá trình này sẽ gây ra các tổn thương tại giác mạc. Các tổn
thương cơ bản gồm:
1. Phù: là hiện tượng phản ứng viêm lan rộng, kèm theo nhiễm trùng. Phù
thường là hậu quả của tăng tính thấm thành mạch, ñáp ứng với các amine
hoạt hóa thành mạch, neuropeptide, prostaglandin và có thể tiến triển
mãn tính do tổn thương của nội mạc mạch. Phù giác mạc có thể cấp tính
và thoáng qua như trong viêm biểu mô giác mạc do herpes simplex.
11

Viêm cấp tính có thể gây tổn thương nội mô nặng, các tế bào nội mô mất
chức năng, phù giác mạc sẽ không hồi phục.
2. Hoại tử tổ chức: Vi sinh vật có thể phá hủy trực tiếp mô và tế bào gây ra
hiện tượng viêm hoại tử. Ngoài ra, chúng có thể gây hoại tử gián tiếp
thông qua hiện tượng thiếu máu vi mạch hoặc các mạch máu lớn.
3. Viêm tạo mủ: ðây là hiện tượng thường gặp nhất trong viêm loét giác
mạc nhiễm trùng. Quá trình tạo áp xe hoặc loét kèm phá hủy tổ chức
thường xảy ra. Mặc dù tác nhân gây bệnh có thể gây tổn thương trực tiếp
mô giác mạc, nhưng rất nhiều hiện tượng trong quá trình tạo mủ là do tác
dụng của bạch cầu, ñặc biệt là bạch cầu ña nhân. Bạch cầu không chỉ tiêu
diệt tác nhân gây bệnh mà còn phá hủy mô giác mạc. Các lysosome có
chứa nhiều men protease có khả năng giáng hóa collagen, màng ñáy, các
mô chun giãn (elastic tissue), fibrin cũng góp phần làm tổn thương giác
mạc.
4. Loét, mỏng ñi và thủng: Nhiễm trùng giác mạc thường làm mất mạng
lưới ngoại bào. Khi chỉ một phần bề dày của giác mạc bị loét, quá trình
liền vết thương sẽ làm cho giác mạc mỏng hơn. Nếu giác mạc mỏng quá
mức, áp lực nội nhãn ñẩy ra, sẽ làm phồng giác mạc (lồi mắt cua), hoặc
thủng giác mạc. Nếu không ñược ñiều trị, thủng giác mạc có thể làm cho
tổ chức nội nhãn thoát ra hoặc làm cho nhiễm trùng phát triển sâu vào
trong nội nhãn, hắc mạc và có thể gây xuất huyết tống khứ.

5. Quá trình làm sẹo: khi nhiễm trùng thoái triển, giác mạc sẽ làm sẹo. Sẹo
làm nhu mô giác mạc mất tính trong suốt vốn có. Các sợi collagen không
còn nằm song song, mất sự sắp xếp sinh lý. Một ñặc ñiểm khác của quá
trình làm sẹo là tạo nên màng sau giác mạc. Màng sau giác mạc rất ñặc
12

trưng trong các trường hợp nhiễm trùng gây thủng giác mạc, tổn thương
nội mô và có thâm nhiễm các tế bào viêm ở tiền phòng.
3.3. Triệu chứng lâm sàng [8, 9, 12, 15]:
ðặc ñiểm chung:
VLGM nhiễm trùng có một số các triệu chứng chung, bao gồm:
Triệu chứng cơ năng:
- Chói, nhức mắt
- Chảy nước mắt
- Sợ ánh sáng
- Nhìn mờ
Triệu chứng thực thể:
- Mắt ñỏ, cương tụ.
- Mi nề, ñỏ hoặc co quắp mi.
- Có nhiều tiết tố, rử mắt.
- Giác mạc loét, bắt màu khi nhuộm fluorescein.
- Tiền phòng: có biểu hiện viêm trong tiền phòng. Mức ñộ viêm biểu
hiện tùy theo tình trạng bệnh. Nhẹ thì chỉ có các tế bào viêm,
Tyndall dương tính, nặng hơn thì có ngấn mủ rõ rệt trong tiền
phòng.
- ðồng tử: ñồng tử co nhỏ, có thể có dính sau, giữa mống mắt và
mặt trước thể thủy tinh.
ðặc ñiểm riêng của từng nhóm nguyên nhân:
Tùy theo nguyên nhân gây loét mà bệnh nhân có thể có các triệu
chứng thực thể khác nhau. Dựa vào những ñặc ñiểm lâm sàng này mà có thể

có các gợi ý cho chẩn ñoán nguyên nhân.
13

VLGM do vi khuẩn: VLGM do vi khuẩn có ñặc ñiểm tiến triển nhanh.
Một số vi khuẩn có ñộc tố mạnh như trực khuẩn mủ xanh, lậu cầu có thể phá
hủy giác mạc trong vài ngày. Dấu hiệu sớm gợi ý VLGM vi khuẩn là các ổ
áp xe tạo mủ ở nhu mô, thể hiện bằng thẩm lậu màu trắng-vàng hoặc trắng-
xám ở nhu mô, kèm mất lớp biểu mô phía trên, có thể có xuất tiết mủ. Một
số loại vi khuẩn có thể gây nên các triệu chứng lâm sàng ñặc trưng.
VLGM do Staphylococus aureus: biểu hiện bằng ñám thẩm lậu trong
nhu mô có màu trắng xám hoặc màu kem, ranh giới rõ. Thẩm lậu tiến triển
rộng ra xung quanh hoặc vào sâu trong nhu mô. Phản ứng viêm tiền phòng
thường nhẹ.
VLGM do Pseudomonas aeruginosa (TKMX): là nguyên nhân khá
phổ biến, nhất là ở các nước nhiệt ñới, người ñeo kính tiếp xúc, ở bệnh nhân
có sức ñề kháng kém. ðiểm ñặc trưng là bệnh tiến triển rất nhanh, thẩm lậu
tạo mủ trong nhu mô, nhiều mủ tiền phòng. Biểu mô xung quanh vùng hoại
tử tạo mủ phù nề. Có thể có thẩm lậu hình vòng bao quanh. Ổ loét rộng ra
theo chu vi, lấn vào củng mạc, tạo mủ nhanh và làm mất tổ chức, dẫn ñến
phồng màng descemet hoặc thủng giác mạc hoàn toàn.
VLGM do lậu cầu (Neisseria gonorrheae): Viêm kết mạc do lậu cầu
thường xảy ra ở trẻ sơ sinh, do nhiễm khuẩn từ mẹ. Bệnh biểu hiện bằng
xung huyết, phù kết mạc, nhiều xuất tiết dạng mủ. VLGM có thể xảy ra ngay
khi mới mắc viêm kết mạc do lậu nhưng chủ yếu gặp trong các trường hợp
viêm kết mạc do lậu không ñược ñiều trị. VLGM biểu hiện sớm bằng thẩm
lậu thoáng qua ở dưới biểu mô, sau ñó thẩm lậu, hoại tử nhu mô nhanh
chóng dẫn ñến thủng, giác mạc, có thể kèm viêm nội nhãn.
VLGM do nấm: Trong nhu mô có các thâm nhiễm dạng sợi, tỏa ra
theo hình nan hoa từ bờ ổ loét. Những nhánh này tạo nên bờ ổ loét không
ñều, có bờ loét hình răng cưa, bờ gồ cao, có lắng ñọng sắc tố xám, các tổn

14

thương kiểu vệ tinh xung quanh ổ loét. Toàn bộ hoặc một phần ổ loét gồ cao
hơn giác mạc xung quanh, thô ráp. Có thể có thẩm lậu sâu trong nhu mô mà
biểu mô hoàn toàn bình thường. Tuy nhiên, nhiều trường hợp loét do nấm
không có biểu hiện gì ñặc trưng về mặt hình thái học, do vậy cũng khó chẩn
ñoán phân biệt với loét do vi khuẩn trên lâm sàng.
VLGM do herpes: viêm loét giác mạc do virus herpes ñược chia ra
làm 4 loại: viêm loét biểu mô giác mạc, bệnh giác mạc do nguyên nhân thần
kinh (neurotrophic keratopathy), viêm giác mạc nhu mô, viêm nội mô giác
mạc.
- Viêm loét biểu mô giác mạc: ñặc trưng bởi bọng giác mạc, viêm giác
mạc chấm, loét hình cành cây, loét dạng ñịa ñồ. Giác mạc có các bọng
nhỏ, nhô lên, trong suốt giống như các bọng khi bị nhiễm herpes ở da.
Trên lâm sàng, rất hiếm khi quan sát ñược các bọng này vì ñó thường là
các biểu hiện sớm, khi nhiễm bệnh lần ñầu. Trong vài giờ, các bọng giác
mạc nhanh chóng liên kết với nhau, tạo nên loét dạng cành cây, một hình
thái thường gặp nhất của loét giác mạc do herpes. Khi bệnh tiến triển,
loét cành cây lan rộng hơn, gây ra loét dạng ñịa ñồ.
- Bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh: Trước ñây, người ta cho rằng
hoàn toàn không phải do nguyên nhân miễn dịch hoặc do nhiễm trùng,
bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh là do giảm cảm giác giác mạc
và do giảm tiết nước mắt (do tác dụng phụ của các thuốc nhỏ mắt, ñặc
biệt là các thuốc chống virus). Tuy nhiên, gần ñây có những bằng chứng
cho thấy HSV gây ra các tổn thương kéo dài ở biểu mô (persistent
epithelial defect). Trái với hình dạng không ñều và bờ phù của loét nhiễm
trùng hình ñịa ñồ, trong bệnh giác mạc do nguyên nhân thần kinh loét
thường có hình ovan, bờ thấp và thường nằm ở phần khe mi. Giảm hoặc
15


mất cảm giác giác mạc là triệu chứng quan trọng giúp cho chẩn ñoán xác
ñịnh.
- Viêm nhu mô giác mạc: có thể là biểu hiện nhiễm HSV nguyên phát hoặc
thứ phát sau nhiễm virus tại biểu mô, bệnh giác mạc do thần kinh, hoặc viêm
nội mô. Có hai dạng viêm nhu mô chủ yếu là viêm giác mạc hoại tử nhu mô
và viêm miễn dịch nhu mô (Immune Stromal Keratitis: ISK).
o Viêm giác mạc hoại tử nhu mô: nhu mô bị thẩm lậu ñặc, loét, hoại tử,
giác mạc mỏng ñi, thậm chí thủng trong một thời gian ngắn. Dùng
corticosteroid tại mắt không có sự khống chế của thuốc chống virus có
thể là yếu tố nguy cơ gây nên viêm giác mạc hoại tử nhu mô.
o ISK là biểu hiện thường gặp của bệnh mắt do HSV tái phát mãn tính.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do phức hợp kháng thể - bổ thể tác
ñộng ñến kháng nguyên của virus trong lớp nhu mô. ISK có thể biểu hiện
lâm sàng dưới dạng thẩm lậu từng ổ, nhiều ổ, hoặc lan tỏa; vòng miễn
dịch, tân mạch hoặc các ống mạch rỗng ở bất kỳ lớp nào của giác mạc.
Viêm nhu mô gây sẹo ở giác mạc và làm giảm thị lực trầm trọng. Tất cả các
hình thái viêm giác mạc nhu mô ñều có thể kèm viêm màng bồ ñào, viêm
vùng bè và tăng nhãn áp thứ phát.
- Viêm nội mô: Phản ứng miễn dịch ñối với các kháng nguyên của virus
trong các tế bào nội mô giác mạc có thể gây nên viêm nội mô. Tuy nhiên, sự
nhân lên của virus cũng có vai trò trong bệnh sinh. Trên lâm sàng, viêm nội
mô biểu hiện bằng tủa ở mặt sau giác mạc mà vùng nhu mô, biểu mô phía
trước bị phù, không có thẩm lậu ở nhu mô, không có tân mạch, thường có
viêm mống mắt nhẹ.

16

VLGM do Acanthamoeba:
Bệnh cảnh lâm sàng của VLGM do Acanthamoeba khá ña dạng, có thể bị
chẩn ñoán nhầm là VLGM do herpes hoặc do nấm. Một trong những triệu

chứng quan trọng nhất của VLGM do Acanthamoeba là ñau nhức mắt nhiều,
không tương xứng với triệu chứng thực thể, ñặc biệt ở giai ñoạn sớm của
bệnh. Triệu chứng ñau nổi trội hơn hẳn so với các nguyên nhân VLGM
khác. Tổn thương viêm giác mạc theo hình nan hoa (radial keratoneuritis)
hay tổn thương dạng cành cây (dendritic lesion) là biểu hiện lâm sàng có thể
gặp trong VLGM do Acanthamoeba. Tổn thương này có thể tăng hoặc giảm
ñi trong quá trình ñiều trị, cho dù bệnh có ñáp ứng với ñiều trị hay không.
Triệu chứng chỉ ñiểm muộn là thẩm lậu ñơn hoặc ña ổ trong nhu mô với
vòng thẩm lậu ñặc hiệu, tạo nên áp xe vòng. Thẩm lậu trong nhu mô có dạng
ñồng xu, dạng ñốm hoặc dạng ñĩa. Xung quanh ổ thẩm lậu chính có thể có
các ổ thẩm lậu vệ tinh. Vì vậy có thể chẩn ñoán nhầm VLGM do
Acanthamoeba với VLGM do nấm.
3.4. Xét nghiệm:
Xét nghiệm vi sinh vật ñể tìm ra tác nhân gây bệnh là một trong
những dữ kiện quan trọng ñể chẩn ñoán nguyên nhân VLGM và quyết ñịnh
biện pháp ñiều trị.
Xét nghiệm soi tươi: là xét nghiệm ñơn giản nhất, dễ làm, không mất
nhiều thời gian. Bệnh phẩm ñược lấy từ bờ ổ loét và soi trên trực tiếp trên
kính hiển vi, có và không nhuộm Gram, Giemsa. Nếu không có loét, tổn
thương sâu ở nhu mô, có thể làm sinh thiết giác mạc ñể có bệnh phẩm làm
xét nghiệm chẩn ñoán nguyên nhân. Trên xét nghiệm soi tươi có thể thấy vi
khuẩn, nấm và Acanthamoeba ở dạng nang.
17

Nuôi cấy bệnh phẩm trong các môi trường thích hợp ñể tìm và ñịnh
danh tác nhân gây bệnh là vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba. Chỉ có thể phát
hiện ñược Acanthamoeba ở dạng hoạt tính bằng nuôi cấy. Việc nuôi cấy và
làm kháng sinh ñồ sẽ giúp lựa chọn ñược các kháng sinh nhạy cảm nhất.
Chẩn ñoán VLGM do herpes chủ yếu dựa vào các tổn thương ñặc
trưng trên lâm sàng. Các xét nghiệm có thể trợ giúp trong trường hợp nghi

ngờ, không có triệu chứng ñiển hình:
- Xét nghiệm nhuộm Giemsa có thể thấy tế bào nhiều nhân
- Nuôi cấy virus trước khi dùng kháng sinh có thể dương tính tới
70% các trường hợp, giúp cho việc phân loại nguyên nhân. Tuy
nhiên, việc nuôi cấy không phải ở ñâu cũng có thể làm ñược.
- Dùng kháng nguyên ñịnh dạng virus, tuy nhiên phương pháp này ít
hiệu quả vì ñộ nhạy cảm thấp.
- Phản ứng PCR (polymerase chain reaction): tìm AND của virus
trong nước mắt hoặc thủy dịch.
4. ðiều trị VLGM nhiễm trùng
Mục tiêu của ñiều trị VLGM nhiễm trùng là loại trừ tác nhân gây
bệnh, ức chế phản ứng viêm và phục hồi cấu trúc giác mạc. Việc ñiều trị
VLGM tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm vi sinh, các thuốc sẵn có và khả
năng phẫu thuật ở từng cơ sở ñiều trị. Các biện pháp ñiều trị phối hợp có tác
dụng ñiều trị các triệu chứng, hạn chế biến chứng. Phẫu thuật giúp loại trừ
bớt tác nhân gây bệnh, giúp cho thuốc ngấm tốt hơn vào giác mạc. Phẫu
thuật cũng là lựa chọn cuối cùng, khi VLGM tiến triển nặng, không ñáp ứng
với ñiều trị nội khoa. Các biện pháp ñiều trị VLGM gồm:
- Dùng kháng sinh ñặc hiệu với tác nhân gây bệnh.
18

- Tăng cường dinh dưỡng giác mạc.
- Giãn ñồng tử và làm liệt thể mi.
- ðiều trị phẫu thuật.
4.1. Các phương pháp ñiều trị:
4.1.1. ðiều trị nội khoa:
Dùng kháng sinh ñặc hiệu: Kháng sinh là liệu pháp quan trọng nhất
trong ñiều trị VLGM nhiễm trùng, nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh. Kháng
sinh nhỏ mắt có thể ñạt ñược nồng ñộ cao trong giác mạc và là ñường dùng
thuốc quan trọng nhất trong ñiều trị.

Liều dùng và ñường dùng kháng sinh:
Dùng tại mắt: dạng thuốc nhỏ mắt hoặc tiêm dưới kết mạc.
Thuốc nhỏ mắt: dùng các chế phẩm kháng sinh pha sẵn, dạng nhỏ mắt. Một
số kháng sinh không ñược pha chế sẵn ở nồng ñộ cao vì nó nhanh chóng bị
phân hủy. Vì vậy, có thể dùng kháng sinh dạng tiêm tĩnh mạch ñể pha chế
thành dung dịch nhỏ mắt, có nồng ñộ thuốc cao hơn so với các chế phẩm
nhỏ mắt thương mại. Các dạng thuốc có thể dùng là dạng tan trong nước,
dạng nhũ tương (suspension), dạng gel, hoặc mỡ.
Với các trường hợp nặng, ñiều trị tấn công ban ñầu bắt ñầu bằng nhỏ mắt
15-20 phút/lần. Các tác giả nhận thấy dùng với liều này có hiệu quả hơn hẳn
khi dùng với liều nhỏ mắt 2 giờ/lần. Truyền rửa kháng sinh tại mắt, có tác
dụng rửa trôi tác nhân gây bệnh, làm sạch tiết tố và cung cấp một lượng
kháng sinh ñáng kể tại mắt.
Tiêm dưới kết mạc: thuốc ñược tiêm vào dưới kết mạc sẽ thấm dần ra tổ
chức xung quanh và phim nước mắt. Thuốc sẽ có tác dụng tốt hơn khi tiêm
gần vị trí loét trên giác mạc. Tiêm dưới kết mạc cũng có hiệu quả giống như
19

nhỏ tại mắt và ñược sử dụng khi có nguy cơ nhiễm trùng vào củng mạc,
thủng giác mạc hoặc bệnh nhân không tra thuốc ñược theo yêu cầu ñiều trị.
Tuy nhiên, tiêm dưới kết mạc thường gây ñau, xuất huyết kết mạc. Một số
biến chứng khác có thể gặp như gây ñộc, tổn hại tế bào biểu mô, phù giác
mạc, hoại tử kết mạc, sẹo kết mạc, thủng nhãn cầu, bơm thuốc trực tiếp vào
nội nhãn gây ñộc nội nhãn. Do không có ưu ñiểm vượt trội trên lâm sàng nên
tiêm dưới kết mạc thường chỉ ñược dùng trong những trường hợp nhiễm
trùng nặng.
Kháng sinh toàn thân: Khi uống một số kháng sinh nhóm quinolon,
marcrolid, intraconazole,… có một lượng kháng sinh ngấm ra thủy dịch,
nước mắt nên có tác dụng ñối với VLGM. Nên dùng kháng sinh toàn thân
nếu nhiễm khuẩn nặng, có nguy cơ lan vào củng mạc, dọa thủng hoặc thủng

thực sự, ñe dọa viêm nội nhãn. Kháng sinh toàn thân rất cần thiết trong
trường hợp loét giác mạc do lậu cầu vì nguy cơ tiến triển nhanh chóng và
khả năng ảnh hưởng ñến toàn thân.
ðiều chỉnh kháng sinh: Kết quả ñiều trị VLGM nhiễm trùng phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố. ðáp ứng ñối với ñiều trị phụ thuộc vào ñộ nhạy
cảm của từng loại vi khuẩn, mức ñộ nặng cũng như thời gian bị nhiễm trùng,
mức ñộ viêm, loại kháng sinh ñược sử dụng và sự tuân thủ chế ñộ dùng
thuốc. Thông thường, các triệu chứng sẽ rút ñi sau khi ñiều trị kháng sinh 2-
3 ngày. VLGM do nhiều loại vi khuẩn, do nấm, Acanthamoeba có thể ñáp
ứng với ñiều trị chậm hơn. Các chỉ số theo dõi kết quả bao gồm: diện tích và
ñậm ñộ của vùng nhu mô viêm, diện tích và ñộ sâu của vùng loét nhu mô,
biểu mô, tình trạng viêm ở tiền phòng, nội nhãn. Quan sát kỹ sự thay ñổi vi
cấu trúc của bờ ổ loét có thể ñánh giá ñược bệnh tiến triển tốt lên hay nặng
20

hơn. Các biểu hiện sớm của ñáp ứng ñiều trị gồm: bớt các triệu chứng cơ
năng, giảm tủa ở nội mô, giảm phù nhu mô, ở vùng cạnh ổ loét.
Việc ñiều chỉnh kháng sinh trong quá trình ñiều trị VLGM do vi
khuẩn tùy thuộc vào ñáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Nếu triệu
chứng lâm sàng không tốt lên hoặc bệnh có xu hướng nặng lên, cần làm lại
xét nghiệm ñể tìm nguyên nhân. Căn cứ vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh
ñồ mà ngừng loại kháng sinh không có tác dụng hoặc thêm kháng sinh phù
hợp.
Nếu ñáp ứng tốt với ñiều trị, có thể giảm liều thuốc kháng sinh trong
vòng vài ngày, bắt ñầu với liều nhỏ 15-30 phút/lần xuống 30-60 phút/lần.
Khi ñã giảm liều tới mức 4-6 lần/ngày, có thể thay thế dung dịch kháng sinh
ñậm ñặc bằng các chế phẩm thương mại có nồng ñộ thấp hơn ñể giảm các
nguy cơ nhiễm ñộc do dùng kháng sinh liều cao gây ra. Thông thường, tổng
thời gian ñiều trị kháng sinh kéo dài 3-4 tuần. Thời gian ñiều trị có thể dài
hơn trong các trường hợp nhiễm trùng nặng.

Kháng sinh ñiều trị VLGM do vi khuẩn [9]:
Lựa chọn kháng sinh ñiều trị VLGM do vi khuẩn dựa theo ñặc tính
của từng loại vi khuẩn và nhạy cảm của chúng ñối với kháng sinh. Có thể
chọn kháng sinh theo kết quả lâm sàng và xét nghiệm (lựa chọn A), hoặc
dùng ngay các kháng sinh có phổ rộng, sau ñó ñiều chỉnh thuốc theo kết quả
nuôi cấy vi sinh (lựa chọn B).
Lựa chọn A: Bắt ñầu ñiều trị kháng sinh ñặc hiệu theo kết quả soi
tươi, soi trực tiếp chất nạo ổ loét. Căn cứ vào hình thái vi khuẩn (trực khuẩn
hay cầu khuẩn), ñặc ñiểm nhuộm gram (gram âm hay dương) ñể chọn kháng
21

sinh. Với lợi thế của các thuốc nhỏ mắt, có thể ñưa kháng sinh có nồng ñộ
cao trực tiếp vào giác mạc mà không cần phối hợp kháng sinh.
Cầu khuẩn Gram dương: Dùng cephalosporin. Kháng sinh nhóm
cephalosporin thế hệ một ñược dùng rộng rãi ñể ñiều trị VLGM do vi khuẩn,
ít ñộc tính khi dùng tại mắt. Các cephalosporin thế hệ 1 như cephazolin, rất
có hiệu quả trên lâm sàng. Một số cephalosporin thế hệ 2 cũng có tác dụng
tốt với các tác nhân gây VLGM là vi khuẩn Gram dương. Vancomycin cũng
có tác dụng tốt với cầu khuẩn Gram dương và là kháng sinh ñiều trị thay thế
khi cầu khuẩn ñã kháng cephalosporin.
Không có chế phẩm nhỏ mắt trên thị trường của kháng sinh nhóm β-
lactam vì dung dịch thuốc không bền vững và bị phân hủy trong vài ngày
hoặc vài tuần. Vì vậy, dung dịch thuốc nhỏ mắt ñược pha chế từ dung dịch
tiêm tĩnh mạch và sử dụng trong vòng 4-5 ngày.
Trực khuẩn Gram dương: hầu hết vi khuẩn nhóm này ñều nhạy cảm
với gentamicin.
Cầu khuẩn gram âm: nhiều loại cầu khuẩn gram âm sinh ra
penicillinase nên hiện nay, các tác giả thường chọn các kháng sinh khác thay
thế cho Penicillin. Ceftriaxone có tác dụng tốt với cầu khuẩn Gram dương
như Haemophilus spp. Các kháng sinh nhóm Fluoroquinolon có tác dụng tốt

với cầu khuẩn Gram dương.
Trực khuẩn gram âm: Tobramycin, gentamicin và các khác sinh khác
trong nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt hầu hết các trực khuẩn gram âm.
Các kháng sinh cephalosporin, Fluoroquinolon cũng có tác dụng tốt ñối với
trực khuẩn gram âm và thường ñược dùng phối hợp với các aminoglycosid.
22

Nếu kết quả xét nghiệm soi tươi có từ hai loại vi khuẩn trở lên, nên
kết hợp kháng sinh thì hiệu quả ñiều trị sẽ cao hơn.
Lựa chọn B: Trên một số bệnh nhân, soi tươi, soi trực tiếp không
phát hiện ñược các tác nhân gây bệnh hoặc có thể có kết quả soi tươi, soi
trực tiếp không ñúng, dẫn ñến ñiều trị sai trong khoảng 10% các trường hợp.
Vì vậy, ñể không phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm, tránh ñiều trị sai hoặc ở
những nơi không có ñiều kiện xét nghiệm, một số tác giả chủ trương ñiều trị
bằng một hoặc kết hợp nhiều kháng sinh phổ rộng, có tác dụng với các tác
nhân gây bệnh chủ yếu trong cộng ñồng.
Phối hợp thuốc: phối hợp nhóm beta lactam như cefazolin và một
aminoglycosid (như tobramycin) hoặc Fluoroquinolon sẽ có tác dụng với
hầu hết các vi khuẩn gây VLGM. Sau khi có kết quả nuôi cấy, sẽ ñiều chỉnh
thuốc, ngừng loại thuốc ít nhạy cảm với tác nhân gây bệnh. Trong thực hành
có một số chế phẩm kháng sinh phối hợp ñã ñược pha chế sẵn như
Neomycin – Polymyxin B ñể ñiều trị nhiều loại vi khuẩn phối hợp.
Dùng một loại kháng sinh: các Fluoroquinolone nhỏ mắt có tác dụng
rất tốt ñối với các vi khuẩn gây VLGM. Ciprofloxacin 0,3% là một thuốc có
tác dụng tốt trên lâm sàng, tác dụng phụ không nhiều. Ofloxacin 0,3% cũng
có tác dụng tốt như khi phối hợp cefazolin và tobramycin. Các thuốc nhóm
fluoroquinolon khác như norfloxacin, lomefloxacin cũng có tác dụng rất tốt
ñối với VLGM do vi khuẩn.
Kháng sinh ñiều trị VLGM do nấm [8]:
ðiều trị VLGM do nấm rất khó khăn vì nấm có thể xuyên qua giác

mạc vào tiền phòng, kháng sinh ñiều trị nấm ít hiệu quả như kháng sinh
23

chống vi khuẩn. Kháng sinh ñiều trị nấm gồm 3 nhóm: polyene, nhóm azole
(imidazoles và triazoles) và nhóm pyrimidine.
Kháng sinh nhóm polyene: thuốc ñược sử dụng rộng rãi nhất là
Amphotericin B và Natamycin, trong ñó dạng nhũ tương Natamycin 5%
ñược dùng rộng rãi nhất. Amphotericin B có tác dụng tốt ñối với nấm men,
ñặc biệt là Candida albican nhưng tác dụng kém hơn ñối với nấm sợi. Thuốc
có một số tác dụng phụ như gây phù kết mạc, rát bỏng, ñục biểu mô, viêm
giác mạc chấm. Natamycin có tác dụng tốt với các loại nấm sợi, ñặc biệt với
Fusarium và Aspergillus (hai tác nhân nấm gây VLGM thường gặp nhất), ít
có tác dụng với nấm men. Nhìn chung, Natamycin có ít tác dụng phụ và
không ảnh hưởng ñến quá trình lành biểu mô giác mạc.
Kháng sinh nhóm azole (imidazoles và triazoles): Các loại thuốc trong
nhóm này gồm có:
- Miconazole: thuốc có phổ rộng, tác dụng với cả nấm sợi và nấm men.
Thuốc có thể dùng dưới dạng nhỏ tại mắt, tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm
tĩnh mạch. Dùng Miconazole 1% tại mắt có thể có một số tác dụng phụ
như cương tụ kết mạc, viêm giác mạc chấm. Thuốc không làm ảnh hưởng
ñến quá trình liền biểu mô.
- Ketoconazole: có phổ tác dụng rộng, hiệu quả ñối với Candida,
Fusarium, Aspergillus, Curvularia. Thuốc có thể dùng ñường uống (viên
Nizoral 0,2 gam) hoặc dạng nhỏ mắt (dung dịch Ketoconazole 1%).
Dùng Ketoconazole toàn thân khá an toàn nhưng vẫn có nguy cơ gây ñộc
cho gan, biểu hiện bằng tăng men gan. Thuốc dùng tại mắt không ảnh
hưởng gì ñến quá trình liền biểu mô.
24

- Fluconazole (Diflucan): tác dụng chủ yếu tới nấm candida, ít tác dụng ñối

với nấm Aspergillus, chủ yếu ñược dùng ở dạng tiêm tĩnh mạch ñể ñiều
trị các trường hợp nhiễm nấm toàn thân nặng. Thuốc có thể sử dụng ở
dạng dung dịch nhỏ mắt 2%.
- Itraconazole: có phổ tác dụng tương tự như ketoconazole và fluconazole.
Thuốc ñược dùng dưới dạng ñường uống (viên Sporal 0,1g). Chưa có báo
cáo nào về tác dụng của thuốc dùng tại mắt.
- Econazole: có tác dụng chủ yếu với nấm sợi, ít tác dụng với nấm men.
Fluorinated pyrimidine:
Flucytosine là thuốc có tác dụng với nấm men (Candida và
Cryptococus). Có thể xảy ra hiện tượng kháng thuốc nếu dùng thuốc kéo dài.
Vì vậy, không dùng Flucytosine ñơn ñộc ñể ñiều trị nấm.
Một số tác giả cũng báo cáo tác dụng của thuốc sát trùng ñược dùng
trong ñiều trị VLGM do nấm như povidone-iodine, polyhexamethylene
biguanide…
Thời gian dùng thuốc ñiều trị VLGM do nấm tại mắt chưa ñược xác
lập rõ. Trong nghiên cứu gần ñây, các tác giả thấy thời gian ñiều trị trung
bình là 39 ngày. Nhìn chung, thời gian ñiều trị VLGM do nấm dài hơn so
với thời gian ñiều trị VLGM do vi khuẩn. Cân nhắc thời gian ñiều trị tùy
theo ñáp ứng của từng bệnh nhân và nguy cơ gây nhiễm ñộc tế bào biểu mô
của thuốc chống nấm. Trên lâm sàng, rất khó phân biệt giữa ñáp ứng viêm
tại mắt ñối với thuốc và viêm do nhiễm trùng kéo dài. Nếu nghi ngờ có
nhiễm ñộc và ñã ñiều trị ñược 4-6 tuần thì cần ngừng thuốc, theo dõi sát sao
ñể phát hiện xem tình trạng loét giác mạc có nặng lên không.