THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM
ThS. Hoàng Văn Sỹ
Bộ Môn Nội - ĐHYD
Nội dung
1. Điện sinh lý tim
2. Cơ chế rối loạn nhịp tim
3. Phân loại thuốc chống loạn nhịp tim
4. Ứng dụng trong điều trị một số rối loạn nhịp tim
Điện sinh lý tim bình thường
1- Nút xoang tạo điện
thế hoạt động và
phân phối tới nhĩ và
nút nhĩ thất
2- Nút nhĩ thất phân
phối xung động tới
các sợi Purkinje
3- sợi Purkinje dẫn
truyền xung động tới
cơ thất
Ion chính của hoạt động điện thế màng tế bào

Nồng độ của các ion xác định hoạt động điện thế màng tế
bào cơ tim: Natri, Kali, Calci.

Sự di chuyển các ion này tạo nên các dòng điện, hình thành
điện thế hoạt động của tim.
–
Na
+
ngoài tế bào cao hơn trong tế bào
–

Ca
+
ngoài tế bào cao hơn trong tế bào
–
K
+
trong tế bào cao hơn ngoài tế bào

Duy trì bởi các kênh chọn lọc ion, bơm hoạt động và trao
đổi chủ động.
Điện sinh lý tim bình thường
PHA 1
Khử cực giới hạn
- Bất hoạt kênh Na
nhanh, Na được cân
bằng
- K+ bị đẩy ra và Cl- bị
kéo vào
Các pha điện thế hoạt động: tế bào không tạo nhịp
Điện sinh lý tim bình thường
PHA 0
Khử cực nhanh
- Mở kênh Na nhanh →
Na bị đẩy vào trong →
khử cực
PHA 2
Giai đoạn bình nguyên
tế bào ít thấm đối với Na
- Ca thấm vào tb qua kênh
Ca chậm

- K bắt đầu thoát ra tế bào
PHA 3
Tái cực nhanh
- Cổng Na đóng
- K+ thoát ra ngoài
- Bất hoạt kênh Ca chậm
PHA 4
Điện thế nghỉ màng tb
- K+ đi vào nhiều
- Ca++ thoát ra
Các pha điện thế hoạt động: tế bào tạo nhịp
Điện sinh lý tim bình thường
PHA 0
Khử cực nhanh
-
Do Ca++ đi vào
PHA 3
Tái cực
- K+ đi ra
PHA 4
Điện thế tạo nhịp
- Na+ đi vào
- K+ đi ra
-
Ca++ thoát ra
→ Tb đạt tới ngưỡng và trở
về pha 0
Thời gian trơ hiệu quả: Effective refractory period (ERP)
Điện sinh lý tim bình thường
Là thời gian trơ tuyệt đối

(Absolute refractory period: ARP)
-
Tế bào không thể bị kích thích
-
Xảy ra giữa pha 0 và pha 3
ERP
Cơ chế rối loạn nhịp tim
Cơ chế rối loạn nhịp
Rối loạn tạo xung Rối loạn dẫn xung
Blốc dẫn truyền
Vòng vào lại
Tự đông tính
bất thường
Hoạt tính
khởi phát
Hậu khử cực sớm
Hậu khử cực muộn
Cơ chế rối loạn nhịp tim
Các yếu tố khởi phát loạn nhịp:
1. Thiếu máu

pH và RL điện giải

80-90% liên quan đến NMCT
2. Sợi cơ tim dãn quá mức/ sẹo/ mô cơ tim bệnh lý
3. Sự tăng quá mức hay nhạy cảm với chất trung gian
giao cảm
4. Phơi nhiễm quá mức với các yếu tố hóa học bên
ngoài hay các chẩt độc


20-50% liên quan đến gây mê toàn thân

10-20% liên quan đến ngộ độc digitalis
•
Trên thất
-
Nhịp nhanh nhĩ
-
Nhịp nhanh kịch phát
-
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
-
Rung nhĩ
-
Cuồng nhĩ
•
Thất
-
Wolff-Parkinson-White
(hội chứng tiền kích thích)
-
Nhịp nhanh thất
-
Rung thất
-
Ngoại tâm thu thất
Phân loại rối loạn nhịp
Cơ chế rối loạn nhịp tim
1. Vaughan-Williams
–

Phân loại dựa trên hiệu quả của thuốc đối với mô bình
thường và dưới tình trạng qui kết.
–
Ưu điểm: đơn giản, dễ sử dụng trên lâm sàng
–
Nhược điểm: đơn giản hóa hiệu quả thuốc, hiệu quả chính
của thuốc nhóm này có thể trùng lắp với hiệu quả thuốc
thuộc nhóm khác.
2. Sicilian Gambit
–
Phân loại dựa vào nhiều đặc tính của mỗi thuốc
–
Ưu điểm: bao quát và chính xác hơn
–
Nhược điểm: phức tạp, ít sử dụng trong thực hành.
Phân loại thuốc chống loạn nhịp
NHÓM I : THUỐC ỨC CHẾ KÊNH NATRI
●
IA - kéo dài thời gian điện thế hoạt động
- tương tác trung bình kênh Na
- Quinidine, Procainamide, Disopyramide
●
IB - làm ngắn thời gian điện thế hoạt động
- tương tác nhanh kênh Na
- Lidocaine, Mexiletene, Tocainide, Phenitoine
●
IC - kg tác động trên thời gian điện thế hoạt động
- tương tác chậm kênh Na
- Flecainide, Propafenone, Moricizine
Thuốc chống loạn nhịp

So sánh thuốc nhóm IA, IB và IC về hiệu quả trên kênh
natri và thời gian trơ hiệu quả

Ức chế kênh Sodium:
IC > IA > IB

Làm kéo dài thời gian trơ hiệu quả:
IA>IC>IB (thấp hơn)
Bởi vì ức chế
K
+
NHÓM II : THUỐC ỨC CHẾ BETA
●
Tăng thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất
●
Kéo dài khoảng PR
●
Kéo dài thời gian trơ nhĩ thất
●
Giảm hoạt tính giao cảm
●
Propranolol, Esmolol, Metoprolol, Sotalol
Thuốc chống loạn nhịp
NHÓM III : ỨC CHẾ KÊNH KALI
•
Kéo dài thời gian trơ hiệu quả bằng cách kéo dài điện thế hoạt động
- Amiodarone - Ibutilide
- Bretylium - Dofetilide
- Sotalol
Thuốc chống loạn nhịp

NHÓM IV : ỨC CHẾ KÊNH CALCI
•
Ức chế dòng Calci của tim
→ làm chậm dẫn truyền
→ tăng thời gian trơ
đặc biệt trên mô phụ thuộc Ca++ như nút NT
•
Verapamil, Diltiazem, Bepridil
Thuốc chống loạn nhịp
KHÁC
•
ADENOSINE → ức chế dẫn truyền NT &
tăng thời gian trơ NT
•
MAGNESIUM → Na
+
/K
+
ATPase, Na
+
, K
+
kênh Ca
++
•
POTASSIUM → bình thường hóa chênh
lệch nồng độ K
+
Thuốc chống loạn nhịp
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri

Nhóm IA : QUINIDINE
•
Ức chế tần số phát nhịp
•
Ức chế dẫn truyền và tính dễ bị kích thích
•
Giảm tái cực và kéo dài điện thế hoạt động→ do ức
chế kênh K+ → giảm tần số vào lại tối đa → làm chậm
nhịp nhanh
•
Đặc tính ức chế alpha giao cảm → dãn mạch và phản
xạ ↑ tần số nút xoang
Nhóm IA : QUINIDINE
•
Dược động học
–
Đường uống → hấp thụ nhanh qua đường tiêu hóa
–
80% gắn kết với protein huyết thanh
–
20% dạng không thay đổi tiết qua nước tiểu → tăng
lên bởi tính acid
–
T1/2 = 6h
–
Đường TM → hạ HA
•
Liều : 0.2 – 0.6g, 2-4 lần/ngày
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA : QUINIDINE

•
Chỉ định
–
Cuồng nhĩ, rung nhĩ
–
Nhanh thất
–
IV trong điều trị bệnh sốt sét (Malaria)
•
Tương tác thuốc
–
Làm tăng nồng độ Digoxin trong máu
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA : QUINIDINE
•
Độc tính
–
Tác động kháng mucarinis → ức chế tác dụng vagal
–
Ngất do Quinidine (váng đầu, xỉu)
–
Loạn nhịp hay vô tâm thu
–
Làm giảm co bóp cơ tim và ↓ HA
–
Làm dãn rộng phức bộ QRS
–
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn ói
–
Cinchonism (HA, choáng váng, ù tai)

–
Hiếm hơn : ban, sốt, viêm gan, giảm tiểu cầu, …
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA : PROCAINAMIDE
•
Ít hiệu quả trong việc ức chế hoạt động ổ tạo nhịp ngoại lai
•
Hiệu quả hơn ức chế kênh Na+ trong tế bào khử cực
•
Ít tác dụng kháng mucarinis
•
Đặc tính ức chế hạch giao cảm → ↓kháng lực mạch ngoại biên→ tụt
HA (trầm trọng nếu tiêm mạch nhanh hay có RLCNTT nặng)
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA : PROCAINAMIDE
•
Dược động học
–
Uống, IV, IM
–
N-acetylprocainamide (NAPA) → chất chuyển hóa có
hoạt tính
–
Chuyển hóa : gan
–
Thải trừ : thận
–
T1/2 = 3-4h
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA : PROCAINAMIDE

•
Liều dùng
liều nạp IV: 12mg/kg với tốc độ ≤ 0.3mg/kg/ph
duy trì: 2-5mg/ph
•
Chỉ định
lựa chọn thay thế trong hầu hết khoa hồi sức tim mạch điều trị nhịp
nhanh thất kéo dài do NMCT
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri
Nhóm IA : PROCAINAMIDE
•
Độc tính
–
Bn loạn nhịp mới
–
Hội chứng giống Lupus ban đỏ
–
Viêm màng phổi, viêm ngoại tâm mạc, bệnh phổi mô
kẻ
–
↑ ANA (kháng thể kháng nhân)
–
Nôn ói, ban, sốt, viêm gan, mất bạch cầu hạt
Nhóm I : thuốc ức chế kênh Natri