

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊN TIẾN
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG,
VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC

Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài


PGS.TS Lê Ngọc Thành PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

Bộ khoa học và Công nghệ





Hà Nội - 2012
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV: Bệnh viện.
BVTW: Bệnh viện Trung Ương.
BVVĐ: Bệnh viện Việt Đức.
CLVT: Cắt lớp vi tính.
CT scanner: Chụp cắt lớp vi tính.

CT: Chấn thương.
CTN: Chấn thương ngực.
CTNK: Chấn thương ngực kín.
DL: Dẫn lưu.
DLMP: Dẫn lưu màng phổi.
ĐM: Động mạch
ĐMC: Động mạch chủ.
GMHS: Gây mê hồi sức.
HL: Hai lá.
KMP : Khoang màng phổi.
MP: Màng phổi.
MSD
Đ: Mảng sườn di động.
NKQ : Nội khí quản.
OKNS : Ống kính nội soi.
PT : Phẫu thuật.
PTNSLN: Phẫu thuật nội soi lồng ngực.
PTNSLN: Phẫu thuật nội soi lồng ngực.
PTV: Phẫu thuật viên.
RRPN: Rì rào phế nang.
SA : Siêu âm.
THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể.
TKMP: Tràn khí màng phổi.
TM: Tĩnh mạch.
TMC: Tĩnh mạch chủ.
TMMP: Tràn máu màng phổi.
TMTK: Tràn máu tràn khí.
TMTKMP: Tràn máu tràn khí màng phổi.
TT: Tổn thương.
VT: Vết thương.

VTNH: Vết thương ngực hở.
DANH MC BNG, BIU

Bng 1.1. Cỏc loi phi nhõn to, dch mi, loi dch ng vi cõn nng 41
Bảng 3.1: Hoàn cảnh tai nạn
88
Bảng3.2: Phân loại chấn thơng
88
Bảng 3.3 : Phân loại tổn thơng
89
Bảng3.4: Tổn thơng phối hợp

89
Bảng3.5: Triệu chứng lâm sàng
90
Bng 3.6: Tn thng phỏt hin trờn siờu õm 90
Bảng 3.7: Độ dày lớp dịch màng phổi trên siêu âm
91
Bảng3.8: Tổn thơng trên chụp CLVT
99
Bng 3.9. Hon cnh vo vin 115
Bng 3.10. X trớ ca bnh vin tuyn di 115
Bng 3.11. Cỏc ch nh phu thut 116
Bng 3.12. Cỏch thc phu thut 118
Bng 3.13. Bin chng ca PTNSLN 120
Bng 3.14. Thi gian dựng thuc gim au sau phu thut 123
Bng 3.15. Thi gian rỳt dn lu sau phu thut 125
Bng 3.16. Th
i gian nm vin 126
Bng 3.17. Kt qu lõm sng li sau phu thut 127

Bng 3.18. Kt qu X- quang khỏm li sau phu thut 128
Bng 3.19: Phõn nhúm bnh nhõn theo tui v gii 147
Bng 3.20: Phõn b theo nguyờn nhõn gõy chn thng 148
Bng 3.21: Phõn b theo chn oỏn khi vo vin 149
Bng 3.22: Phõn b theo loi MSD 150
Bng 3.23: Phõn b thi gian t khi vo vin n khi khõu treo c nh 153
Bng 3.24: Phõn b ch
nh v k thut khõu treo 154
Bng 3.25: Mt s c im v k thut khõu treo c nh
155
Bng 3.26: Mt s c im sau khõu treo c nh MSD
158
Bng 3.27: X quang ngc kim tra sau khõu treo 3 5 ngy

158
Bng 3.28. Phõn b 64 bnh nhõn chn thng ngc kớn theo AHRF

176
Bng 3.29. Tn thng 42 bnh nhõn CTNK cn CPAP Boussignac

177
Bng 3.30. nng 42 bnh nhõn CTNK cú AHRF cn CPAP
Boussignac
179
Bng 3.31. Kiu v mc AHRF 42 BN cú CTNK cn CPAP
Boussignac

179
Bảng 3.32. Thay đổi về tần số tim
179

Bng 3.33. Thay i v huyt ỏp

180
Bảng 3.34. Thay đổi về tần số thở
180
Bng 3.35. Thay i v trao i oxy mỏu (oxygenation) 181
Bng 3.36. Thay i v thụng khớ (ventilation) 182
Bng 3.37. Thay i tỡnh trng toan kim 182
Bng 3.38. T l thnh cụng v tht bi ca CPAP Boussignac

183
Bng 3.39. Tng thi gian v thi gian th CPAP Boussignac ln u
tiờn
183
Bảng 3.40 iu chnh mc CPAP v FiO
2
bng dũng khớ nộn v oxy

191
Bng 3.41: Tỡnh hỡnh cp cu theo tuyn BN CT-VT ngc ti BV Vit
c
193
Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi của đối tợng nghiên cứu
86
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới của đối tợng nghiên cứu
97
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu

97
Biểu đồ 3.4. Thay đổi SpO

2
khi thở CPAP Boussignac ở cùng mức FiO
2

181


DANH MC CC HèNH V

Hỡnh 1.1: Trn mỏu mng phi
16
Hỡnh 1.2: Trn mỏu trn khớ mng phi
17
Hỡnh 1.3. V trớ chc hỳt mng phi
33
Hỡnh 1.4 : S h thng tun hon ngoi c th:
40
Hỡnh 1.5: H thng ỏp lc õm
41
Hỡnh 1.6: Minh ha c nh trong (th mỏy), v c nh ngoi (np
Judet)

43
Hỡnh 1.7. p lc ng th trong ci t CPAP
46
Hình 1.8. Cấu tạo van Boussignac

48
Hình 1.9 Nguyên lý hoạt động của CPAP Boussignac
48

Hỡnh 2.1ng dp phi
55
Hỡnh 2.2 V c honh, trn mỏu trn khớ mng phi phi
56
Hỡnh 2.3 Trn dch mng tim trờn Siờu õm 2D
57
Hỡnh 2.4 Mỏu cc mng phi, v kộn khớ - Ni soi chn oỏn
57
Hỡnh 2.5 Gin mỏy m ni soi
59
Hỡnh 2.6 Mỏy tun hon ngoi c th th h mi
60
Hỡnh2.7: S tun hon ngoi c th ựi-ựi
62
Hỡnh2.8: V eo ng mch ch
63
Hỡnh 2.9 Mng sn di ng v v trớ khõu treo
66
Hỡnh 2.10: Mỏy khớ mỏu Nova (M
) (Mỹ)
68
Hỡnh 2.11: Monitor a thụng s (Phillips)
68
Hỡnh 2.12: H thng oxy v khớ nộn trung tõm.
68
Hình 2.13 Hệ thống tạo CPAP Boussignac hãng Vygon
69
Hình 2.14. Hình ảnh bệnh nhân thở CPAP Boussignac
69
Hỡnh 3.1 Phõn b cỏc tn thng

75
Hỡnh 3.2 C ch chn thng
76
Hỡnh 3.3 Phỏc s trớ
77
Hỡnh 3.4: Trn mỏu mng phi hai bờn
93
Hỡnh 3.5: Trn khớ mng phi (du hiu b bin)
96
Hỡnh 3.6: Trn mỏu mng ngoi tim
97
Hỡnh 3.7: Du hiu ộp nh phi
98
Hỡnh 3.8: Du hiu ộp tht phi
98
Hỡnh 3.9: Góy cung sau xng sn VII, VIII, ng dp phi- Lu
ỡnh Qu 25t- SBA: 2158/528

100
Hỡnh 3.10: Trn mỏu mng phi mng tim- Hong Vn Th 25t- SBA:
9536/526

101
Hỡnh 3.11: cn , khớ mng phi- V Mnh Th 37t- SBA: 9619/528
101
Hỡnh 3.12: Trn mỏu trn khớ xp phi- ng ỡnh C 21t- SBA:
2070/528
102
Hỡnh 3.13: D vt, dp phi xp phi- Lự A L 44t- SBA: 10232/528
103

Hỡnh 3.14: Khớ trung tht, thnh ngc- Cao Mnh H 69t- SBA:
11942/528
103
Hỡnh 3.15: Khớ mng ngoi tim - Ng Xuõn T 22t- SBA: 12543/526
104
Hình 3.16: Các t thế siêu âm màng phổi
106
Hình 3.17: Sơ đồ thăm khám siêu âm dới bờ sờn (a) và siêu âm qua
khe liên sờn (b)
107
Hỡnh 3.18: V trớ tỡm khớ mng phi
108
Hinh 3.19: Các lớp cắt tìm khí màng phổi
108
Hỡnh 3.20: Vn chuyn BN cũn d vt (que st) thu ngc
112
Hỡnh 3.21: C nh MSD t
m thi bng bng dớnh
113
Hỡnh 3.22: Thng tn gi phng MC ngc sau chn thng
134
Hỡnh 3.23: Chn v trớ khõu treo
162
Hỡnh 3.24: Cỏc loi kim ch khõu, múc lun ch khõu treo
162
Hình 3.25: Cách luồn chỉ khâu treo (trái - ngực mỏng; phải - ngực dầy)
163
Hình 3.26: Một số hình ảnh minh họa hệ thống treo mảng sườn
164
Hình 3.27: Vị trí và cách luồn chỉ khâu treo mảng ức - sườn

167
H×nh 3.28 Xquang phổi ở bệnh nhân CTNK thở CPAP Boussignac 187
Hình 3.29
Qui trình xử trí hô hấp
189
Hình 3.30 Các bước tiến hành thở CPAP Boussignac
190
Hình 3.31: Gãy xương sườn 6,7,8,9 bên phải và tràn máu KMP trái
205
Hình 3.32: Máy hút liên tục (ảnh trái) và hút dẫn lưu KMP (ảnh phải)
211
Hình 3.33: Hệ thống máy hút trung tâm (bao gồm cả Oxy, khí nén, đồng
hồ và bình cột nước điều chỉnh áp lực)
216
Hình 3.34: Cưa hơi mở dọc xương ức và dụng cụ banh ngực Finochietto
217
Hình 3.35: Mở ngực sau bên và dẫn lưu khoang màng phổi
219
Hình 3.36: Khâu treo kéo liên tục MSDĐ (dùng chai dị
ch truyền thay
tạ kéo và cọc truyền thay hệ thống ròng rọc)
219
Hình 3.37: Dẫn lưu máu khí khoang màng phổi sai vị trí
222
Hình 3.38: Dẫn lưu KMP bằng ống thông Petzer
222
Hình 3.39: Vỡ phế quản gốc trái do chấn thương
224
Hình 3.40 Phẫu thuật với tim phổi nhân tạo
230

Hình 3.41: Dụng cụ tự động cắt phổi EndoGA trong phẫu thuật nội soi
ngực
230
Hình 3.42 Phẫu thuật noi soi lồng ngực cắt phổi
231
Hình 3.43
Ống nội khí quản 2 nòng Carlens (ảnh trái)
và tư thế bệnh nhân mổ cắt phổi qua đường mở ngực sau bên (ảnh phải)
233


MỤC LỤC
TRANG BÌA

TRANG PHỤ BÌA

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ BIỂU ĐỒ CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
3
1.1. Sơ lược lịch sử
3
1.1.1.Lịch sử phát triển chung 3
1.1.2. Phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực tại Việt Nam 4

1.2. Dịch tễ học
5
1.3. Thăng bằng sinh lý hô hấp: dựa vào 3 yếu tố chính
6
1.3.1.Thành ngực
6
1.3.2.Phổi và đường hô hấp
6
1.3.3.Khoang màng phổi
6
1.4. Thương tổn giải phẫu
6
1.4.1.Thành ngực
6
1.4.2. Thương tổn nhu mô phổi
7
1.4.3.Thương tổn khí phế quản lớn
7
1.4.4.Thương tổn các mạch lớn 8
1.4.5.Thương tổn tim
8
1.4.6.Thương tổn vùng trung thất sau
10
1.4.7.Thương tổn cơ hoành
10
1.5. Sinh lý bệnh
11
1.5.1.Hô hấp
11
1.5.2.Tuần hoàn

12
1.6. Triu chng lõm sng
12
1.6.1.C nng
12
1.6.2.Triu chng thc th
12
1.7. Cỏc phng tin cn lõm sng 13
1.7.1. Xquang lồng ngực thẳng 13
1.7.2.Chp ct lp vi tớnh
14
1.7.2.1. Thnh ngc
14
1.7.2.2. Hình ảnh gãy xơng 14
1.7.2.3. Hình ảnh tràn khí màng phổi 15
1.7.2.4. Hình ảnh tràn máu màng phổi 16
1.7.2.5. Hình ảnh tràn máu tràn khí màng phổi
17
1.7.2.6. Tràn khí trung thất
17
1.7.2. 7. Tràn máu trung thất
17
1.7.2.8. Hình ảnh của dập phổi 18
1.7.2 9. Rách nhu mô, tụ khí
18
1.7.2.10. Chấn thơng thực quản
19
1.7.2.11. Đứt ống ngực
19
1.7.2.12.Vỡ cơ hoành 20

1.7.2.13. Chấn thơng khí quản và phế quản

21
1.7.3. Siờu õm trong cp cu 21
1.7.3.1. Hình ảnh siêu âm màng phổi 21
1.7.3.2. Siêu âm tim
24
1.7.4.Soi ph qun
24
1. 7.5. Ni soi chn oỏn
24
1.7.6. Xột nghim
25
1.8. Cỏc th lõm sng
25
1.8.1.Trn mỏu mng phi
25
1.8.2.Trn khớ mng phi
25
1.8.3. Mỏu cc mng phi
26
1.8.4.Mng sn di ng
26
1.8.5.V khớ ph qun ln
27
1.8.6.Chn thng v tim, vt thng tim
27
1.8.7.Chn thng c honh 28
1.8.8. cn v dy dớnh mng phi
29

1.8.9. Hi chng ngt do chn thng
29
1.9. iu tr chn thng ngc
29
1.9.1.Nguyờn tc chung
29
1.9.1.1.Phc hi c ch hụ hp
30
1.9.1.2.Loi b chốn ộp
30
1.9.1.3.Phc hi lu thụng ng hụ hp
30
1.9.1.4. m bo khi lng tun hon
31
1.9.1.5.Cỏc ch nh phu thut 31
1.9.2. S cu, cp cu ban u CTN
32
1.9.3. Mt s th thut trong cp cu
32
1.9.4. Nhng k thut tiờn tin s dng trong cp cu, iu tr chn
thng, vt thng lng ngc
34
1.9.4.1. Phu thut ni soi lng ngc
34
1.9.4.1. 1. Chỉ định
34
1.9.4.1.1. 1 Chỉ định chung 34
1.9.4.1.1. 2. Chỉ định PTNSLN trong chấn thơng
35
1.9.4.1.2. Chống chỉ định

35
1.9.4.1.2. 1. Chống chỉ định chung 35
1.9.4.1.2. 2. Chống chỉ định PTNSLN trong chấn thơng
36
1.9.4.1.3. Biến chứng
36
1.9.4.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể 38
1.9.4.2.1. Lịch sử tuần hoàn ngoài cơ thể 38
1.9.4.2.2. Nguyên tắc chung của THNCT 39
1.9.4.2.3.Mục đích của sử dụng THNCT 40
1.9.4.2.4. Sơ lược về vận hành máy tuần hoàn ngoài cơ thể 41
1.9.4.3. Điều trị mảng sườn di động 42
1.9.4.4. Thở hỗ trợ không xâm nhập trong điều trị cấp cứu chấn thương
ngực nặng

43
1.9.4.4.1. Đại cương về thông khí không xâm nhập 43
1.9.4.4.1. 1. Lịch sử
43
1.9.4.4.1.2. Ưu điểm của thông khí không xâm nhập
44
1.9.4.4.1.3. Nhược điểm của thông khí không xâm nhập
44
1.9.4.4.1.4 Chỉ định của thông khí không xâm nhập
44
1.9.4.4.1.5. Chèng chØ ®Þnh 44
1.9.4.4.1.6. Các phương thức thông khí không xâm nhập thông dụng 45
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
49
2.1. Đối tượng nghiên cứu

49
2.2. Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật xử dụng
49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 49
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 49
2.3. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
51
2.3.1. Nghiên cứu chỉ định và qui trình ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến
trong chẩn đoán CT, VT lồng ngực
51
2.3.2 Các phương tiện cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán
chấn thương, vết thương lồng ngực.
54
2.3.2.1. X quang ngực thường qui 54
2.3.2.2.Chụp cắt lớp vi tính 55
2.3.2.3. Siêu âm trong cấp cứu 56
2.3.2.4. Nội soi chẩn đoán 57
2.3.3. Những kỹ thuật tiên tiến sử dụng trong cấp cứu, điều trị chấn
thương, vết thương lồng ngực
58
2.3.3.1.Phẫu thuật nội soi lồng ngực 58
2.3.3.2. Tuần hoàn ngoài cơ thể trong cấp cứu chấn thương, vết thương
lồng ngực
59
2.3.3.2.1. Khái niệm về tuần hoàn ngoài cơ thể 60
2.3.3.2.2. Nguyên tắc chung của THNCT 60
2.3.3.2.3.Mục đích của sử dụng THNCT: 60
2.3.3.2.4. Các dạng THNCT sử dụng trong cấp cứu chấn thương và vết
thương ngực
61

2.3.3.3. Điều trị mảng sườn di động 64
2.3.3.4. Thở hỗ trợ không xâm nhập trong điều trị cấp cứu chấn thương
ngực nặng
66
CHƯƠNG 3: CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ KẾT QUẢ ĐẠT
ĐƯỢC
70
3.1. Đánh giá thực trạng chấn thương, vết thương lồng ngực tại Việt
Nam
70
3.1.1.Đặc điểm chung 70
3.1.2.Vận chuyển và tiếp nhận bệnh nhân ban đầu 71
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng 72
3.1.4. Các thể lâm sàng 73
3.1.5. Đặc điểm điều trị 76
3.1.6. Trang thiết bị và việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến trong điều trị 80
3.1.7. Kết luận 82
3.1.7.1. Đặc điểm dịch tễ 82
3.1.7.2. c im chn thng ngc 83
3.1.7.3. c im iu tr 84
3.1.7.4. ng dng mt s k thut tin tin trong iu tr 85
3.2.Nghiờn cu chp ct lp vi tớnh, siờu õm trong chn oỏn cỏc tn
thng do chn thng, vt thng lng ngc

86
3.2.1. c im i tng nghiờn cu
86
3.2.1.1. Tui ca i tng nghiờn cu
86
3.2.1.2 Giới của đối tợng nghiên cứu

87
3.2.1.3. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 87
3.2.1.4. Hoàn cảnh tai nạn 88
3.2.1.5. Phân loại chấn thơng 88
3.2.1.6. Phân loại tổn thơng
89
3.2.1.7. Tổn thơng phối hợp 89
3.2.2. Triu chng lõm sng
90
3.2.3. Tn thng trờn siờu õm v chp CLVT
90
3.2.3.1.Tổn thơng phát hiện trên siêu âm 90
3.2.3.2. Độ dày lớp dịch màng phổi đo trên siêu âm 91
3.2.3.3. Tổn thơng phát hiện trên chụp CLVT 99
3.2.3.3.1. Góy xng sn 99
3.2.3.3.2. Trn mỏu mng phi 100
3.2.3.3.3. Trn khớ mng phi 101
3.2.3.3.4. Trn mỏu trn khớ mng phi 102
3.2.3.3.5. ng dp nhu mụ phi 102
3.2.3.3.6. Trn khớ trung tht 103
3.2.3.3.7. Trn mỏu, trn khớ mng ngoi tim 104
3.2.4. Kt lun 105
3.2.5. Chỉ định 105
3.2. 1. Qui tr×nh siªu ©m 105
3.2. 2. Qui tr×nh chôp c¾t líp vi tÝnh. 109
3.2. 2.1. §Æt cöa sæ 109
3.2. 2.2. Nh÷ng ®iÓm cÇn ph©n tÝch trªn c¾t líp vi tÝnh 109
3.3. Mô hình cấp cứu thì đầu trong chấn thương, vết thương Lồng
ngực
110

3.3.1. Nhiệm vụ 110
3.3.2.Đơn vị thực hiện 111
3.3.3.Trang thiết bị 111
3.3.4.Nhân sự 112
3.3.5.Can thiệp cần thực hiện 112
3.3.6.Phương thức di chuyển bệnh nhân 114
3.4. Phẫu thuật Nội soi trong chấn thương, vết thương Lồng ngực. 114
3.4.1. Đặc điểm chung 114
3.4.2. Hoàn cảnh vào viện 115
3.4.3. Chỉ định và cách thức phẫu thuật 116
3.4.3.1. Chỉ định phẫu thuật 116
3.4.3.2. Cách thức phẫu thuật 118
3.4.3.3. Thời gian phẫu thuật 118
3.4.3.4. Biến chứng 120
3.4.3.5. Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau phẫu thuật. 123
3.4.3.6. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật 125
3.4.3.7. Thời gian nằm viện 126
3.4.3.8. Kiểm tra kết quả phẫu thuật 127
3.4.3.8.1 Lâm sàng 127
3.4.4. Chỉ định 129
3.4.5. Qui trình các bước của phẫu thuật nội soi lồng ngực với chấn 129
thng, vt thng ngc trong cp cu
3. 4.5.1. Lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân
129
3. 4.5.2. Trang thiết bị và dụng cụ
130
3. 4.5.3 Tiến hành PTNSLN
131
3. 4.5.4 Đánh giá kết quả
132

3. 4.5.5 Biến chứng có thể gặp
132
3.5. Nghiờn cu ỏp dng tun hon ngoi c th trong cp cu chn
thng, vt thng Lng ngc
133
3.5.1.Ca lõm sng 133
3.5.1.1 Bnh ỏn 1 133
3.5.1.2.Bnh ỏn 2 134
3.5.1.3. Bnh ỏn 3 135
3.5.2. Bn lun 136
3.5.3. Ch nh 143
3.5.4. Qui trỡnh cỏc bc ca tun hon ngoi c th trong cp cu chn
thng, vt thng ngc

143
3.5.4.1. La chn v chun b bnh nhõn 143
3.5.4.2. Trang thit b v dng c 144
3.5.4.3. Tin hnh lp t h thng THNCT v sa cha thng tn 144
3.6. Nghiờn cu khõu treo mng sn kộo liờn tc trong chn thng
ngc
147
3.6.1. c im dch t hc 147
3.6.1.1 Tui v gii 147
3.6.1.2. Ngh nghip
148
3.6.1.3. Nguyờn nhõn chn thng 148
3.6.2. c im trc khõu treo 149
3.6.3. c im khõu treo 154
3.6.4. Diễn biến, kết quả sau khâu treo 158
3.6.5. Qui trình 160

3.6.5.1. Khâu treo mảng sườn bên 160
3.6.5.2. Khâu treo mảng ức sườn 164
3.6.5.3. Khâu treo mảng sườn / bệnh nhân đang thở máy 167
3.6.5.4. Biến chứng của kỹ thuật – cách sử trí. 167
3.6.5.4.1. Khâu treo mảng sườn bên 167
3.6.5.4.2. Khâu treo mảng ức sườn 169
3.6.5.5. Theo dõi đánh giá kết quả sau khâu treo 171
3.6.5.5.1. Theo dõi – đánh giá thường qui 171
3.6.5.5.2. Biến chứng và cách sử trí 173
3.6.5.6. Chỉ định, chống chỉ định kỹ thuật khâu treo mảng sườn kéo liên
tục
174
3.6.5.6.1. Chỉ định khâu treo mảng sườn 174
3.6.5.6.2. Chống chỉ định khâu treo mảng sườn 175
3.7. phương pháp thông khí không xâm nhập bằng CPAP Boussignac
trong chấn thương ngực kín
176
3.7.1. Đặc điểm bệnh nhân chấn thương ngực kín
176
3.7.1.1. Phân bố bệnh nhân chấn thương ngực kín theo AHRF 176
3.7.1.2. Các tổn thương ở bệnh nhân CTNK cần CPAP Boussignac 177
3.7.1.3. Độ nặng ở bệnh nhân CTNK có AHRF cần CPAP Boussignac 179
3.7.1.4. Kiểu và mức độ AHRF ở BN có CTNK cần CPAPBoussignac 179
3.7.2. Thay đổi về tuần hoàn khi thở CPAP Boussignac
179
3.7.2.1. Thay ®æi vÒ tÇn sè tim 179
3.7.2.2. Thay đổi về huyết áp 180
3.7.3. Thay đổi về lâm sàng hô hấp khi thở CPAP Boussignac
180
3.7.3.1. Thay ®æi vÒ tÇn sè thë 180

3.7.3.2. Thay ®æi SpO
2
181
3.7.4. Thay ®æi vÒ khÝ m¸u ®éng m¹ch
181
3.7.4.1. Thay đổi về trao đổi oxy máu 181
3.7.4.2. Thay đổi về thông khí 182
3.7.4.3. Thay đổi tình trạng toan kiềm 182
3.7.5. Một số yếu tố liên quan đến thành công, thất bại của thở CPAP
Boussigac
183
3.7.6. Một số tác dụng không mong muốn của thở CPAPBoussignac
187
3.7.7. Một số hình ảnh Xquang phổi ở bệnh nhân CTNK thở CPAP
Boussignac
187
3.7.8. Chỉ định và qui trình áp dụng thông khí không xâm nhập trong chấn
thương, vết thương Lồng ngực
188
3.7.8.1. Ưu điểm của thông khí không xâm nhập
188
3.7.8.2. Nhược điểm của thông khí không xâm nhập 188
3.7.8.3. Chỉ định của thông khí không xâm nhập 188
3.7.8.4. Chèng chØ ®Þnh 188
3.7.8.5. Các phương thức thông khí không xâm nhập thông dụng 189
3.7.8.6. Qui trình xử trí hô hấp và lựa chọn thông khí không xâm nhập ở
bệnh nhân chấn thương ngực kín
190
3.7.8.7. Qui trình thông khí không xâm nhập bằng CPAP Boussignac 190
3.7.8.8. KẾT LUẬN 191

3.7.8.9. KIẾN NGHỊ 192
3.8. MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT
THƯƠNG LỒNG NGỰC THEO TUYẾN
192
3.8. 1.CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN CỦA HỆ THỐNG CẤP CỨU 193
3.8.1.1.Tử vong do chấn thương được chia làm 3 loại 193
3.8.1.2.Dự phòng chấn thương 194
3.8.1.3.Phân loại bệnh nhân 195
3.8.1.4.Vận chuyển 195
3.8.1.5.Chăm sóc bệnh nhân nội trú 195
3.8.1.6.Cơ cấu tổ chức 196
3.8.2. HỆ THỐNG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG NGỰC THEO TUYẾN
TẠI VIỆT NAM
202
3.8. 3. CÁC CẤP CỨU BỆNH NHÂN CT-VT NGỰC 203
3.8. 3.1.Phân loại bệnh nhân 203
3.8. 3.2.Khống chế đường thở 203
3.8. 3.3.Các thương tổn nghiêm trọng gây suy hô hấp 203
3.8. 3.4.Dịch truyền 206
3.8. 3.5.Bất động 206
3.8. 3.6.Chăm sóc vết thương 206
3.8. 3.7.Vết thương tim-chấn thương tim 207
3.8. 3.8.Các điều trị thực thụ trong chấn thương-vết thương ngực 207
3.8.4. TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT CHO CẤP CỨU CT-VT NGỰC 208
3.8.4.1.Cấp độ I 208
3.8.4.2.Cấp độ II 208
3.8.4.3.Cấp độ III 209
3.8.4.4.Cấp độ IV 209
3.8.5. MÔ HÌNH CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG-VẾT THƯƠNG LỒNG
NGỰC TUYẾN HUYỆN

209
3. 8.5.1.Nhiệm vụ 209
3.8.5.2.Đơn vị thực hiện 210
3.8.5.3.Trang thiết bị 211
3.8.5.4.Nhân sự 212
3.8.5.5.Can thiệp cần thực hiện 212
3.8.5.6.Phương thức di chuyển bệnh nhân 213
3.8.6. MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG-VẾT
THƯƠNG LỒNG NGỰC TUYẾN TỈNH
213
3.8.6.1.Nhiệm vụ 214
3.8.6.2.Đơn vị thực hiện 214
3.8.6.3.Trang thiết bị 214
3.8.6.4.Nhân sự 217
3.8.6.5.Can thiệp cần thực hiện 218
3.8.6.5.1. Khái niệm chung: 219
3.8.6.5.2. Những thương tổn thường gặp trong CTN kín cần xử trí 220
3.8.6.5.2.1. Gẫy xương sườn có hoặc không kèm tràn máu-tràn khí màng
phổi
220
3.8.6.5.2.2. Mảng sườn di động 223
3.8.6.5.2.3. Tràn khí khoang màng phổi nặng hay tràn khí trung thất 224
3.8.6.5.2.4. Tràn máu màng ngoài tim 225
3.8.6.5.3. Vết thương ngực hở 225
3.8.6.5.3.1. Vết thương ngực hở đã kín 226
3.8.6.5.3.2. Vết thương ngực hở còn hở 227
3.8.6.5.3.3. Tràn khí màng phổi dưới áp lực 227
3.8.6.6. Phương thức di chuyển bệnh nhân 228
3.4.7. MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT
THƯƠNG LỒNG NGỰC TUYẾN TRUNG ƯƠNG

229
3.8.7.1.Nhiệm vụ 229
3.8.7.2.Đơn vị thực hiện 229
3.8.7.3.Trang thiết bị 230
3.8.7.4.Nhân sự 231
3.8.7.5.Can thiệp cần thực hiện 232
PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực trong thời bình chiếm khoảng 10 – 15% chấn
thương nói chung và là nguyên nhân tử vong khoảng 25% các trường hợp
chấn thương. Tại Việt Nam trong những năm gần đây sự phát triển nhanh
chóng về kinh tế, giao thông kéo theo việc gia tăng của tai nạn giao thông ,
xây dựng… phần lớn bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương
mà tổn thương nặng đe doạ tính mạng là chấ
n thương sọ não, ngực, vỡ tạng
đặc…… với những tổn thương nặng đe doạ tính mạng người bệnh cần được
sơ cứu, chẩn đoán và xử trí sớm ở các cơ sở chuyên khoa mới hy vọng được
cứu sống. Đây là một trở ngại lớn đối với hệ thống cấp cứu hiện tại vì ở các
tuyến đầu hầ
u như chúng ta không có bác sĩ chuyên khoa, việc vận chuyên
bệnh nhân đôi khi gặp nhiều khó khăn do ách tắc giao thông, cũng như hầu
hết các Bệnh viện chuyên khoa đều quá tải, do vậy nhiều trường hợp đa chấn
thương có nguy hiểm đến tính mạng đôi khi bệnh nhân vẫn phải chờ mổ. Mặt
khác trong chấn thương ngực, ngoài những tổn thương nặng đe doạ tính

mạng(<10%), các thương tổn khác nế
u biết sơ cứu, điều trị thường qui cũng
mang lại kết quả tốt ngay cả ở tuyến không chuyên khoa. Xuất phát từ thực tế
nêu ở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” NGHIÊN CỨU ỨNG
DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊN TIẾNTRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ CHẤN THƯƠNG,VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC” nhằm các mục tiêu
sau đây;
1. Đánh giá th
ực trạng chấn thương, vết thương lồng ngực ở Việt Nam
2. Xây dựng và đánh giá được qui trình ứng dụng một số kỹ thuật tiên
tiến (siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp ) để chẩn đoán chính xác các tổn
thương do chấn thương, vết thương lồng ngực
3. Xây dựng và đánh giá được qui trình ứng dụng kỹ thuật tiên tiến
trong cấp cứu, điều trị các t
ổn thương do chấn thương, vết thương lồng ngực
(kỹ thuật khâu treo mảng sườn cải tiến, phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu,
2

phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, phương pháp thở hỗ trợ không
xâm nhập )
4. Xây dựng mô hình cấp cứu, điều trị chấn thương, vết thương lồng
ngực theo tuyến ở Việt Nam

























3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử:
1.1.1.Lịch sử phát triển chung:[67],[75],[149],[163]
- Năm 1600 trước công nguyên: tác giả Imhotep của Ai cập cổ đại mô tả 48
trường hợp chấn thương, 4 bệnh nhân trong số đó có chấn thương ngực, 1
bệnh nhân mảng sườn di động
- Năm 100 trước công nguyên: Galen ghi nhận khi một đấu sĩ bị thương tổn ở
ngực mà nhìn thấy tim đồng nghĩa với tử
vong
- Thế kỷ 18: Laurence Heister mô tả bệnh nhân bị dính nhu mô phổi vào lá
thành khoang màng phổi trong bệnh viêm mủ màng phổi và đưa ra phương
pháp dùng trocar để dẫn lưu

- Johns Jones viết sách về phẫu thuật chấn thương tại Mỹ năm 1776 có đề cập
đến bệnh lý tràn khí màng phổi sau chấn thương và phương pháp điều trị
- Năm 1895 Roentgen phát hiện ra tia X quang ứng dụng trong chản đoán y
học
- Sách viết về phẫu thuật lồ
ng ngực đầu tiên được viết bởi Stephen Paget,
phẫu thuật viên ở London, năm 1896.
- 1896: Ludwig Rehn phẫu thuật viên người Đức phẫu thuật thành công ca
đầu tiên vết thương tim.
- Cuối thế chiến I với những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý tim phổi, truyền
máu, việc áp dụng thở máy với áp lực dương đã mở đầu thời kỳ hiện đại của
điều trị CTVTLN.
- Trong chiế
n tranh thế giới thứ II, với những hiểu biết về sinh lý và giải phẫu
của tim phổi, việc ứng dụng các kỹ thuật mổ như cắt phần phổi tổn thương ,
hút khí quản, rửa khoang màng phổi, kháng sinh điều trị đã đem lại những
kết quả vượt bậc trong diều trị CTVTLN: hạ tỉ lệ chết từ 24% trong thế chiến
I xuống còn 8%.

4

- Trong vài thập niên trở lại đây với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ,sự
phát triển chuyên sâu từng lĩnh vực trong y tế đã tạo ra cuộc cách mạng trong
chẩn đoán và điều trị bệnh nói chung, trong phẫu thuật tim mạch và lồng ngực
nói riêng với việc ứng dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong cấp cứu về tim
mạch và lồng ngực, hỗ trợ hô hấp trong ch
ấn thương ngực, ứng dụng phẫu
thuật nội soi, rô bốt phẫu thuật.

1.1.2. Phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực tại Việt Nam:

Ngay từ những năm chiến tranh đã có những báo cáo về xử lý chấn thương
lồng ngực như: các báo cáo của giáo sư Lê Cao Đài Việc điều trị vết thương
phổi - phế mạc trong 2 nă
m 1960 – 1961”. Hội nghị Ngoại khoa, Cục Quân y,
1961; Ba năm phẫu thuật lồng ngực ở Chiến trường Tây Nguyên. Nội san
Quân y Tây Nguyên, số 6, 1969. In trong: Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa
học của Quân y Tây Nguyên (1966 - 1969). Cục Quân y xuất bản, 1971;
Nguyễn Thấu và Phạm Công Dương với ” Điều trị vết thương lồng ngực
trong chiến tranh nhân 106 trương hợp được xử trí tại một bệnh viện tiền
phương”[24]. Giáo sư Đặng Hanh
Đệ với những bài viết sách chuyên khoa về
chấn thương ngực.
Trong giai đoạn gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu ở từng bệnh
viện về chấn thương ngực:” Chấn thương kín và vết thương ngực bụng qua
điều trị 5 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy” - Luận văn tốt nghiệp nội trú của
Nguyễn Công Minh năm 1984 [15]; thông báo 44 trường hợp vế
t thương tim
được mổ tại bệnh viện Việt Đức từ 1990 – 1996 của Lê Ngọc Thành [22]; ”
Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu
màng phổi” của Nguyễn Huy Sơn [20]
Phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng ở Việt Nam từ năm 1992 và đã nhanh
chóng phát triển rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế, trong tất cả các chuyên nghành
trong đ
ó có chấn thương ngực. Đặc biệt năm 2006 với sự ra đời của Hội phẫu