SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP HỒ CHÍ MINH



TẬP QUY TRÌNH
(Các sản phẩm nghiên cứu
theo HĐ số 294/HĐ-SKHCN ký ngày 27 tháng 12 năm 2006)


ĐỀ TÀI:
“XÂY DỰNG QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU
DỰA TRÊN NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ THUỐC
CÓ GIỚI HẠN TRỊ LIỆU HẸP Ở NGƯỜI VIỆT NAM”
(Từ tháng 12/2006 - 03/2009)



Cơ quan quản lý: Sở khoa học và công nghệ TPHCM
Cơ quan chủ trì: Trung tâm khoa học công nghệ Dược Sài gòn
Đại học Y Dược

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Mai Phương Mai & TS Phan Thị Danh


TP Hồ Chí Minh, 07/2009
TẬP QUY TRÌNH
(Các sản phẩm nghiên cứu
theo HĐ số 294/HĐ-SKHCN ký ngày 27 tháng 12 năm 2006)

Cơ quan quản lý: Sở khoa học và công nghệ TPHCM
Cơ quan chủ trì: Trung tâm khoa học công nghệ Dược Sài gòn

ĐỀ TÀI:
“XÂY DỰNG QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU
DỰA TRÊN NỒNG ĐỘ CỦA MỘT SỐ THUỐC
CÓ GIỚI HẠN TRỊ LIỆU HẸP Ở NGƯỜI VIỆT NAM”

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Mai Phương Mai & TS Phan Thị Danh
Cơ quan phối hợp chính: BV Chợ Rẫy, BV Trưng Vương
BV Nhân dân Gia Định
Cộng tác viên phối hợp chính:
TS. Lê Ngọc Hùng BV Chợ Rẫy
PGS.TS. Bùi Tùng Hiệp BV Trưng Vương
ThS. Nguyễn Thanh Nhàn BV Nhân Dân Gia Định
TS. Nguyễn Tuấn Dũng ĐH Y Dược, Khoa Dược
TS. Võ Phùng Nguyên ĐH Y Dược Khoa Dược
ThS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐH Y Dược-BV Nhi Đồng 1
ThS. Nguyễn Hương Thảo ĐH Y Dược-BV Chợ
Rẫy
ThS. Trần Thủy Tiên ĐH Y Dược, Khoa Dược


Thời gian thực hiện: Từ tháng 12/2006 - 03/200
MỤC LỤC
Trang
I. Qui trình theo dõi trị liệu áp dụng cho Aminoglycosid 1
II. Qui trình theo dõi trị liệu áp dụng cho Vancomycin 5
III. Qui trình theo dõi trị liệu áp dụng cho Theophylin 8
IV. Qui trình theo dõi trị liệu áp dụng cho Digoxin 10
CHỮ VIẾT TẮT
AMG : Aminoglycosides Kháng sinh nhóm aminoglycosid

BUN : Blood Urea Nitrogen Chỉ số Nitơ Ure huyết
C : Concentration Nồng độ
COPD : Chronic Obtructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Clcr : Clearance creatinin Độ thanh lọc của creatinin
Css : Concentration at steady state Nồng độ ở trạng thái ổn định
Cmax Nồng độ tối đa
Cmin Nồng độ tối thiểu
OD : Once a day Dùng ngày một lần
TDM : Therapeutic Drug Monitoring Theo dõi trị liệu
(bằng giám kiểm nồng độ thuốc)
Time Css Thời gian đạt nồng độ ổn định



TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abbott Laboratorries Diagnostics Division (2006), Abbott AxSYM® Digoxin II
2. American Society of Health – System Pharmacists (2007), AHFS Drug
Information, USA, pp. 3487 – 3493.
3. Burtis C. A., Ashwood E. R. (1999), Tietz Textbook of Clinical Chemistry. W.B.
Saunders Company, London, 94 – 97, 886 – 888
4. Dasgupta A. (2008), Handbook of drug monitoring method, Humana Press. pp 1-
39, 78-79.
5. Destache CJ, Meyer SK, Bittner MJ, Hermann KG (1990), “Impact of clinical
pharmacokinetics services on patients treated with aminoglycosides: A cost-benefit
analysis”, Ther Drug Monit., 12: 419-426
6. Evans W. E, Schentag J. J, Juoko W. J. (1986), Applied pharmacokinetics:
Principles of Therapeutic Drug Monitoring, 2
nd
, Applied thepeutics Inc, USA, pp.
1105 -1172.

7. Gutshall E.D., Davidson H.E., Davis S.K. (1999), Theophylline, Medication usage
evaluation : a screening criteria manual, Insight therapeutics, LLC.
8. Hermsen E. D. (2008), Pharmacokinetic Training Packet for Pharmacist,
Nebraska Medical Center: Clackson and University Hospital.
9. Herry J. B. (2002), Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods,
W.B Sauders Company.
10. Koda-Kimble M.A. Young L.Y., (2000), Applied therapeutics: the clinical use of
drugs, 7
th
, Applied therapeutics, Inc. USA
11. Moffat A. Therapeutic Drug Monitoring(2004), Clarke’s Analysis of Drug and
Poisons. Pharmaceutical Press, London, 148 – 153
12. Micromedex Thomson Healthcare (2002), Drug Information for the Health Care
Professional, 22
nd
, The US Pharmacopeial Convention Inc, pp. 689 – 703.
13. Pervaiz M. H. , Michael G. Dickinson, Mohammad Yamani (2006), “Is Digoxin
The Drug Of The Past”, Cleveland Clinic Journal Of Medicine, 73, 821-834.
14. Ried LD, Mc Kenna DA, Horn JR (1989), “Meta-analysis of research on the effect
of clinical pharmacokinetics services on therapeutic drug monitoring”, Am J Hosp
Pharm, 46: 945-951.
15. Schumacher G. E. (1995), Therapeutic Drug Monitoring, Appleton & Lange,
ConnecticutTerence J Campell & Peter S MacDonald (2003), “Digoxin In Heart
Failure And Cardiac Arrhythmias”, MJA, 179 (98-102).
16. Winter M. E (2000), Basic clinical Pharmacokinetics, Applied Therapeutics, Inc.
Vancouver, Washington, pp. 7-102, 147-172.
17. />
18. />
19.
20. Charles F. Lacy (2007), Drug Information Handbook, Lexicomp

21. Laurence Bruton et al (2008), Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and
Therapeutics, Mc Graw Hill.
Phụ lục 1 . Chương trình phần mềm GLOBALRPh.com hỗ trợ việc thực hiện TDM
của Aminoglycosid và Vancomycin

HOME BACK DRUG SEARCH DRUG TABLES DISCLAIMER *HEALTH TOPICS* PROFESSIONAL RESOURCE


Aminoglycoside-Vancomycin Dosing
This document Copyright © 2009 D.McAuley, GlobalRPh Inc. All Rights Reserved.

Patient Name: Location: - PROGRAM HINTS -
Conventional dosing
Select drug:
Gentamicin

Select dosing range (if once daily dosing selected):
Gent-tobra: Mild (4 mg/kg)/ Amikacin (10 mg/kg)

Age:

Weight:
Kg

Male

Scr:

Height:
Inches


Desired peak: Desired trough: Infusion time:
0.5


Volume of distribution:
Select Volume of Distribution (VD)
L/kg
Usual range: aminoglycosides: 0.25-0.35
Vanco: 0.65 - 0.9
Calculate Regimen Reset




Hints
Selecting the infusion time

Infusion time (ti)
Sample recommendations
Aminoglycosides: (All doses) 0.5
Vancomycin
(0 - 500mg/ 0.5 ) 0.5
501 - 1250 mg 1
1251 -1750 mg 1.5
1751 - 2250 mg 2

Sample recommendations for peak / trough concentrations

(Review levels)

Gentamicin /
Tobramycin
Amikacin Vancomycin
Infection Site Peak Trough Peak Trough Peak Trough
Abdominal 6-7 <1 25-30 4-6
Cystitis 4-5 <1 20-25 4-6
Endocarditis 4-12 <1.5 25-30 <8
30-
40
5-15
Osteomyelitis 6-7 <1 25-30 4-6
30-
40
5-20
Pneumonia 8-10 <1.5 25-30 <8
30-
40
5-20
Pyelonephritis 6-7 <1 25-30 4-6
25-
35
5-10
Sepsis 7-8 <1 25-30 4-6
25-
35
5-15
Soft tissue 6-7 <1 20-25 <6
25-
35
5-10

Synergy 5-6 <1 20-25 4-6
25-
35
5-10
Wound
Infections
6-7 <1 25-30 <6
25-
35
5-10
Vancomycin - Target trough levels??
M. Goodwin, E. Ashley. Vancomycin: can we teach the mainstay of therapy for gram-
positives new tricks? Special to Infectious Disease News. February 2006.
/>Accessed: December 15th, 2006
"Independent of the reason, many clinicians are now targeting
higher troughs for vancomycin (from 15 to 20 µg/mL), especially
when treating more deep-seated infections (ie, meningitis,
endocarditis, osteomyelitis), in which vancomycin penetration may
also be an issue."

"The recent pneumonia guidelines, a joint publication from the
American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of
America (IDSA), advocate targeting higher vancomycin trough
concentrations. Vancomycin is a large molecule, and we have
known for sometime that penetration into the lung and other
infection sites may be difficult. Therefore, increasing the target
trough serum concentrations may result in higher pulmonary drug
concentrations. The recommended target vancomycin trough in
these guidelines is 15 to 20 µg/mL. However, there are no specific
data to say that troughs more than 15 µg/mL are associated with

improved outcomes over trough levels more than 5 or 10
µg/mL."

"Because many clinicians consider the vegetations involved in
endocarditis to be relatively difficult to penetrate, the traditional
target troughs were 15 to 20 µg/mL for this infection. The recent
guidelines, however, recommend a lower trough concentration of 10
to 15 µg/mL. As with the pneumonia guidelines, these targets
reflect the opinion of the expert panel in the absence of data to
document the ideal target."
See link above for the complete article

L. Briceland. Ask the Experts about Pharmacotherapy - From Medscape Pharmacists.
Would You Explain the Current Recommendations for Vancomycin Trough Levels?
Accessed: December 15th, 2006
"More recently, recommendations for optimal therapeutic serum
concentrations have varied widely: none at all except in select
clinical situations
[3]
; 5-10mcg/mL
[2]
; 5-15 mcg/mL
[4]
; and 5-20
mcg/mL.
[5]
These recommendations have arisen specifically due to
the lack of clear evidence for the concentrations needed to maintain
therapeutic efficacy and avoid concentration-dependent toxicity
[6]


and the understanding that vancomycin exerts concentration-
independent killing."
"Exceeding the minimum inhibitory concentration (MIC) by 4-5 times
does not produce further cidality; thus, the ranges cited would
provide adequate serum and tissue concentrations to kill most
pathogens (in which the MIC is generally less than 2 mcg/mL).
[5]

The current dosing regimen of 15 mg/kg every 12 hours (in normal
renal function) is still employed with the intent of achieving
therapeutic troughs (now broadly defined as anywhere between 5-
20 mcg/mL)." See link above for the complete article


Background information

Background information (Equations listed are calculated by the program)
Obtain baseline data:
Patient age, sex, height, weight, allergies, diagnosis, infection site, current
drug therapy, I/O's for past 24 hours, Tmax, WBC with diff, albumin,
Past medical history, Lab work-up: Scr, Bun, cultures etc.
Estimate Ideal body weight in (kg)
Males: IBW = 50 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.
Females: IBW = 45.5 kg + 2.3 kg for each inch over 5 feet.
If the actual body weight is greater than 25% of the calculated IBW, calculate the
adjusted body weight (ABW):
ABW = IBW + 0.4(Total body weight - IBW)
Estimate Creatinine Clearance: (ml/min)
Cockcroft and Gault equation:

CrCl = [(140 - age) x IBW] / (Scr x 72) (x 0.85 for females)
Note: if the ABW (actual body weight) is less than the IBW use the
actual body weight for calculating the CRCL. If the patient is >65yo and
creatinine<1, use 1 to calculate the creatinine clearance
Estimate kel (Elimination rate constant):
Amikacin /Gentamicin/Tobramycin: Kel = (0.00285 x CrCl) + 0.015
May also use: (0.003 x CrCl) + 0.01
Vancomycin: kel = (0.00083 x CRCL) + 0.0044 (used by program)
Equation used by the Detroit VA Medical Center: CRCL x 0.0012

The above equations provide an estimate of the elimination rate
constant based on population kinetics. The following may decrease
the usefulness of these equations:
*Renal failure, CHF, Burn patients, cystic fibrosis, severe
hypotension, rapidly changing renal function. (Burn victims
and patients with cystic fibrosis usually have increased
rates of elimination. Patients with CHF or severe hypotension
will have decreased rates of elimination due to decreased
renal perfusion).
Estimate half-life (T1/2) in hours:
T1/2 = 0.693 / Kel
Estimate Volume of Distribution (Vd): (Liters)
Aminoglycosides:
Use IBW unless obese, then use ABW= 0.4 x (TBW-IBW) + IBW
Vd (Normal) = 0.25 to 0.3 L/kg
Vancomycin:
[Use actual body weight unless obese (> 30% over IBW)-then use adjusted
body weight = 0.4(TBW- IBW) + IBW.]
Vd (Normal): 0.6 to 0.7 L/kg
Select Time of Infusion (ti):

(a) Aminoglycosides: 30 minutes (0.5 hrs)
(b) Vancomycin: 0-500 mg/ 0.5 hrs ; 501 to 1250 mg/ 1 hour ;
1251 to 1750/ 1.5 hrs ; >1750/ 2 hours
Calculate Dosing Interval (T) hrs.
T = Ln (Cmax/Cmin) / kel + ti or estimated T = 3 x T1/2
Calculate Maintenance dose (MD):_____mg.
MD = [(kel) x (Vd) x (ti) x (Cpeak desired) x (1 - e
-kT
)] / (1 - e
-kti
)
or MD = (Cpeak desired) x Vd (eg: C = D/V, therefore D=C*V)
Calculate Predicted Peak and Trough at Steady State.
Cmax = [Dose * 1-e
-kti
] / (kel)(Vd)(ti) 1-e
-kT

Cmin = Cmax * e
-k(T-ti)




Phụ lục 2.Chương trình phần mềm GLOBALRPh.com hỗ trợ thực hiện TDM của
Digoxin






Digoxin Dosing Calculator
Determination of initial loading and maintanance dose.
This document Copyright © 2006 GlobalRPh. All Rights Reserved
Patient name: Floor:

Age:
70
|
Male
| Scr(mg/dl):
1

Height:
70 Inches
| Weight:
70 Kilograms

Select disease state:
CHF

Enter desired Cpeak:
1.0
Dosage form:
Tablets
Acute CHF?
No

Interacting drugs:
No interacting drugs


Dosing schedule
Daily dosing

Submit

If steady state levels are available, use this table instead.
Click here or program information.

References:
Aronson JK: Clinical pharmacokinetics of cardiac glycosides in patients
with renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1983; 8:155-178.
Behr ER, Veysey MJ, Berry D, Volans GN. Optimum dose of
digoxin. Lancet. 1997 Jun 21;349(9068):1845
Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA et al: Drug Prescribing in Renal
Failure. American College of Physicians, Philadelphia, PA, 1987.
Cauffield JS, Gums JG, Grauer K. The serum digoxin concentration:
ten questions to ask. Am Fam Physician. 1997 Aug;56(2):495-503,
509-10
Cheng JW, Charland SL, Shaw LM, Kobrin S, Goldfarb S, Stanek EJ,
Spinler SA. Is the volume of distribution of digoxin reduced in patients
with renal dysfunction? Determining digoxin pharmacokinetics by
fluorescence polarization immunoassay. Pharmacotherapy. 1997 May-
Jun;17(3):584-90.
Fenster PE, Hager WD & Goodman MM: Digoxin-quinidine-
spironolactone interaction. Clin Pharmacol Ther 1984; 36:70-73.
Gilman AG, Rall TW, Nies AS et al (Eds): Goodman and Gilman's The
Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Macmillan Publishing
Co, New York, NY, 1990.
Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal DT. Pharmacokinetic and

pharmacodynamic changes in the elderly. Clinical implications.
Clin Pharmacokinet. 1998 Jul;35(1):49-64.
Hui J, Wang YM, Chandrasekaran A, Geraets DR, Caldwell JH,
Robertson LW, Reuning RH. Disposition of tablet and capsule
formulations of digoxin in the elderly. Pharmacotherapy. 1994 Sep-
Oct;14(5):607-12.
Jelliffe, 1968; Product information Lanoxin (R), Glaxo Wellcome
Inc. (Jelliffe RW: An improved method digoxin therapy. Ann Intern Med
1968; 69:703.)
Jusko WJ, Szefler SJ & Goldfarb AL: Pharmacokinetic design of
digoxin dosage regimens in relation to renal function. J Clin Pharmacol,
1974; 14:525-535.
Koda-Kimble MA: Congestive heart failure, in Applied Therapeutics for
Clinical Pharmacists, 2nd ed, edited by Koda-Kimble et al, Applied
Therapeutics, Inc., San Francisco 1978; pp 161-86.
Kramer WG, Lewis RP, Cobb TC et al: Pharmacokinetics of digoxin:
comparison of a two and a three compartment model in man. J
Pharmacokinet Biopharm 1974; 2:299.
Lee CH, Park YJ, Sands CD, Jones DW, Trang JM. Bioavailability of
digoxin tablets in healthy volunteers. Arch Pharm Res. 1994
Apr;17(2):80-6.
Mooradian AD: Digitalis: An update of clinical pharmacokinetics,
therapeutic monitoring techniques and treatment recommendations.
Clin Pharmacokinet 1988; 15:165-179.








Contact . Privacy Policy . Disclaimer

Copyright © 2005 GlobalRPh Inc.




Phụ lục 3. Chương trình Martindale calculators online center hỗ trợ việc thực hiện TDM
PHARMACOKINETIC DRUG DOSING
Pharmacokinetic dosing calculators, dosing charts, and graphic dosing tools are available for
aminoglycosides (amikacin, gentamicin, and tobramycin), Arixtra (fondaparinux), digoxin, lithium,
theophylline, time above MIC and vancomycin. The purpose of these tools is to prevent dosing errors
due to hand calculations, standardize the process, and decrease the time required to calculate an
appropriate regimen. Other drug dosing calculators will be added as time permits.
The dosing tools (charts, graphics and calculators) use standard non abbreviated pharmacokinetic
dosing equations for a one compartment open model. Simplified dosing equations are included below
for those who wish to do hand calculations. The calculators determine the patient's creatinine
clearance, dosing weight, drug clearance, volume of distribution, dose per kg of dosing weight, and
appropriate dosing regimen. Their advantage is the lack of hand calculations and easy of use. The
calculators may be used to analyze serum levels too. The graphic tools are faster and easier to use than
traditional programs or the calculators when serum levels are being analyzed. Ideally one can
determine the initial regimen with the dosing calculator and then use the graphic tools for further
dosage adjustments when pulse dosing aminoglycosides or dosing vancomycin.
The Time Above MIC calculator compares the fraction of the dosing interval that drug levels are
above the MIC for traditional short infusions of antibiotics displaying time depended killing
(penicillins, cephalosporins, carbapenems) to more prolonged infusions. Please read this review for
more information. You may export the file to excel and modify it as needed.
If you have questions about the dosing tools contact Marshall Pierce
.

Arixtra P&T Review

Arixtra Dosing Protocol

Arixtra Monitoring Form

Arixtra Therapeutic Dosing Chart Based on Dosing Weight

Arixtra Therapeutic Dosing Chart Based on Known Serum Levels

Arixtra Prophylaxis Dosing Chart Based on Dosing Weight

Arixtra Prophylaxis Dosing Chart Based on Known Serum Levels

Arixtra Dosing Calculator and Data Fitting For Levels

Aminoglycosides Pulse Dosing: Pharmacy & Therapeutics Review

Amikacin Pulse Dosing Graphic Tool

Gentamicin & Tobramcyin Pulse Dosing Graphic Tool

Aminoglycoside Pulse Dosing Calculator and Data Fitting For Troughs

Aminoglycoside Traditional Dosing Calculator and Data Fitting for a Peak and Trough

Estimating Creatinine Clearance in Obese Patients: A Comparison of Salazar Corcoran versus
Cockcroft Gault Equations. The CG equation with a fat factor of 0.4 gives values 8-15% lower than
Salazar equation. Lower height (60 inches), older age (90 years old), and female gender give values
around 15% lower than the Salazar equation. These equations are interchangeable, but neither has

been proven to be a better estimate of creatinine clearance than using ideal body weight in the
Cockcroft Gault equation. A detailed mathematical analysis demonstrating this can be found in
Vancomycin Pharmacokinetic Dosing: Analysis of Patient Data & Optimization of Kinetic Parameters
.
Digoxin Dosing Calculator and Data Fitting For Troughs

Lithium Dosing Calculator and Data Fitting for 12 hour post Dose Levels

Theophylline Dosing Calculator and Data Fitting For Troughs

Vancomycin Dosing: Overview of Dosing Charts
, Dosing Chart Part I & Part II
Effects of Vancomycin Volume of Distribution on Prediction Accuracy Data Table
or Graphics for
Q12H
, Q16H, Q24H for an explanation see Vancomycin Dosing: Overview of Dosing Charts
Vancomycin Dosing for High Flux Dialysis

Vancomycin Dosing Calculator and Data Fitting For Troughs

Vancomycin Pharmacokinetic Dosing: Analysis of Patient Data & Optimization of Kinetic Parameters

Patient Pharmacokinetic Monitoring Form
, Simplified Dosing Equations & Daily Notes Form
Time Above MIC Calculator (fraction of dosing interval above MIC for drugs given by intermittent
infusion)
Formatted: Indent: Left: 0"
I. QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU ÁP DỤNG CHO AMINOGLYCOSID
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
- Thu thập dữ liệu về bệnh nhân

- Chọn liều dùng điều trị
- Đo nồng độ aminoglysid trong máu
- Theo dõi tiến triển khả quan của bệnh nhân
- Theo dõi các dấu hiệu độc tính, khả năng tương tác thuốc
- Đề nghị chỉnh liều khi nồng độ thấp hơn khoảng trị liệu và bệnh nhân đáp ứng không
tốt hoặc khi nồng độ cao hơn khoả
ng trị liệu và có thể gây độc tính
- Kiểm tra nồng độ đáy khi trị liệu kéo dài
Bước 1. Dữ liệu cần thiết về bệnh nhân :
- Chỉ định trị liệu aminoglycosid
- Chiều cao, giới tính, trọng lượng, chức năng thận (creatinin huyết thanh, độ thanh
thải creatinin Clcr)
- Creatinin huyết thanh được đo trước khi cho dùng thuốc hoặc trong 24 giờ sau khi
cho dùng liều đầu tiên
- Độ thanh thải creatinin được tính dựa trên cân nặng và creatinine huyết c
ủa bệnh
nhân và tính ra bằng công thức Cockroft-Gault :
(140- tuổi) x trọng lượng (IBW/kg)
72 x creatinin huyết thanh (mg/dl)
Cl
creatinin
(nữ) = Cl
creatinin
(nam) x 0,85
(*) có thể tính nhanh Clcr trên phần mềm online khi có đủ các dữ kiện
Bước 2. Chọn liều điều trị: (Drug Information Handbook 2007)
Liều điều trị được tính theo thể trọng và theo mức độ nhiễm trùng, hiệu chỉnh
liều theo chức năng thận (dựa trên Clcr của BN)
 Gentamicin/Tobramycin
Liều khuyến cáo cho người lớn có chức năng thận bình thường là:

Nhiễm trùng nặng: 3 – 5 mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng : 6 – 7 mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần
Liều phối h
ợp để điều trị nhiễm trùng Gram + là 3mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần


Cl
creatinin
(nam) =
 Amikacin
Liều đề nghị là 15 -20mg/kg/ngày tùy mức độ nhiễm trùng,chia làm 2-3 lần
o Với BN béo phì: cần tính lại trọng lượng BN để tính liều dùng theo công thức:
TL tính lại = IBW + 0,40 (TBW – IBW )
TBW = TL thực, IBW = TL lý tưởng = 50kg + 2.3 (inches >5)
- IBWnam = 50kg + 2.3 ( chiều cao > 5 feet hay > 152.4cm tính bằng inch )
- IBW nữ = 45kg +2.3 ( chiều cao > 5 feet hay > 152.4cm tính bằng inch )
(1cm = 0,3937 inch)
Bước 3. Theo dõi các thông số:
• Creatinin huyết thanh (SrCr)
- Đo khi bắt đầu điều trị
- Đo hàng ngày nếu có sự thay đổi chức năng thận hay dùng thêm thuốc có
độc tính với thận
- Đo mỗi 3 ngày đối với BN chức năng thận ổn định
• Nồng độ aminoglycosid
- Lấy mẫu máu ở liều thứ 3 tiến hành đo nồng độ đáy (trough) và đỉnh (peak).
- Nồng độ
đáy: lấy mẫu máu trong vòng 30 phút trước khi tiêm thuốc
- Nồng độ đỉnh: lấy mẫu máu 60 phút sau khi tiêm IM
hay 30 phút sau khi tiêm truyền IV
Khoảng trị liệu cần đạt: (Drug Information Handbook 2007)

o Gentamicin và tobramycin
Nồng độ đỉnh
Nhiễm trùng nặng: 5-8 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 8-10 µg/ml
NT đường tiểu: 4-6 µg/ml
Phối hợp để trị NT Gram dương: 3-5 µg/ml
Nồng độ đáy
Nhiễm trùng nặng: 0,5-1 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 1-2 µg/ml


o Amikacin
Nồng độ đỉnh
Nhiễm trùng nặng: 20-25 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 25-30 µg/ml
NT đường tiểu: 15-20 µg/ml
Nồng độ đáy
Nhiễm trùng nặng: 1-4 µg/ml
Nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng: 4-8 µg/ml
Bước 4. Theo dõi tiến triển của BN và chức năng thận, thính lực, tương tác thuốc
Tiến hành song song với bước 2.
- Chức năng thận:
Theo dõi chức năng thận sau mỗi 2-3 ngày điều trị
qua các giá trị creatinin
huyết thanh và độ thanh thải creatinin
Nếu có sự thay đổi nhanh chức năng thận (creatinin huyết thanh) sau 3 ngày
điều trị cần hiệu chỉnh liều
- Thính lực:
Luôn theo dõi thính lực trong quá trình điều trị với aminoglycosid, Nếu có biều
hiện suy giảm thính lực: phải ngưng thuốc,

- Tương tác thuốc:
Theo dõi các tương tác với những thuốc gây độc tính trên thận như
capreomycin, methoxyflurane, polymyxin, một số kháng sinh betalactam,
những thuố
c gây độc tính trên tai và các thuốc ức chế thần kinh cơ.
Bước 5. Hiệu chỉnh liều điều trị
Cần hiệu chỉnh liều ở BN suy thận và/hay khi nồng độ thuốc đo được ở ngoài
khoảng trị liệu.
- Nếu nồng độ đáy > 2 µg/mL: theo dõi chặt chẽ chức năng thận và thính lực, đề
nghị hiệu chỉnh liều (kéo dài khoảng cách dùng thuốc).
- N
ếu nồng độ đỉnh < 5 µg/mL:
Nếu bệnh nhân vẫn đáp ứng tốt trên lâm sàng: có thể không cần hiệu chỉnh liều
Nếu bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không đáp ứng: tăng liều.

o Hiệu chỉnh nồng độ bằng thay đổi khoảng cách dùng thuốc:
Clcr 40-60 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 12 giờ
Clcr 20-40 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 24 giờ
Clcr 10-20 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 48 giờ
Clcr < 10 ml/ph cho dùng thuốc mỗi 72 giờ
o Có thể hiệu chỉnh nồng độ dưa trên phần mềm on line Pharmacokinetic
dosing-Aminoglycoside-Vancomycin Dosing calculator
(www.globalrph.com)
o Nếu thời gian điều trị kéo dài >10 ngày nên đo lại nồng độ đáy
 Sử dụng liều duy nhất/ ngày (OD)
- Gentamicin, Tobramycin: 4-7mg/kg truyền IV/IM
- Amikacin: 15-20mg/kg truyền IV/IM
- Thông thường không nhất thiết phải theo dõi nồng độ. Nhưng đối với BN có
nguy cơ bị độc tính trên thận (BN lớn tuổi, BN ở ICU, hay có dùng phối hợp
thuốc có độc tính trên thận) thì nên theo dõi nồng độ đáy.

- Thời điểm lấy mẫu: lần tiêm thứ 2.
- Nồng độ đáy mục tiêu cho gentamicin và tobramycin là <1 µg/ml và cho
amikacin là < 4 µg/ml.
- KHÔNG dùng liều duy nhất/ngày cho các đối tượng: chứ
c năng thận không ổn
định, Clcr <30ml/ph, thẩm phân máu hay phúc mạc, viêm nội mạc tim nhiễm
trùng, viêm màng não, nhiễm trùng Pseudomonas, MRSA, và các trường hợp
BN có sự gia tăng thể tích dịch ngọai bào (cổ trướng, sưng phù, …) hay có độ
thanh lọc tăng ( bệnh xơ hóa nang, phỏng >20% ).
II. QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU ÁP DỤNG CHO VANCOMYCIN
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
Bước 1. Thu thập dữ liệu cần thiết về bệnh nhân:
Chỉ định vancomycin, kết quả nuôi cấy, chiều cao, trọng lượng, chức năng thận
(creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin).
Bước 2. Chọn liều thích hợp cho bệnh nhân:
Liều phải được tính theo trọng lượng thực (Actual body weight) và làm tròn trong
khoảng 100-200mg). Liều được tiêm truyền IV với vận tốc 30 phút cho mỗi 500mg
(Td: một bệ
nh nhân cần liều 2500mg sẽ được tiêm truyền trong 2 giờ 30 phút)
LIỀU KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ
Cho đa số BN 15mg/kg
Bệnh trầm trọng 20mg/kg
Nhiễm trùng phổi ở BV 20mg/kg
Viêm màng não 20 mg/kg
Thẩm phân máu 20 mg/kg
Bước 3. Chọn khoảng cách thích hợp giữa 2 liều:
KHOẢNG CÁCH LIỀU BAN ĐẦU
CrCl ≥ 65 ml/ph
Mỗi 12 h
CrCl = 35-64 ml/ph Mỗi 24h

CrCl = 21-34 ml/ph Mỗi 48h
CrCl ≤ 21 ml/ph
Dựa trên nồng độ đo được
Thẩm phân máu Dựa trên nồng độ đo được
Với các bệnh nhân nhiễm trùng nặng nguy hiểm đến tính mạng (như viêm màng não),
có thể rút ngắn khoảng cách giữa 2 liều: Td mỗi 8h thay vì mỗi 12h.
Bước 4. Theo dõi các thông số:
• Creatinin huyết thanh (SrCr)
- Đo khi bắt đầu điề
u trị
- Đo hàng ngày nếu có sự thay đổi chức năng thận hay dùng thêm thuốc có độc
tính với thận
- Đo mỗi 3 ngày đối với BN chức năng thận ổn định
• Nồng độ vancomycin
- Đo nồng độ đáy ở trạng thái ổn định (trước liều thứ 3 hay thứ 4)
- Không cần đo nồng độ vancomycin nếu thực hiện đầy đủ theo bước 1, 2, 3 và
thời gian trị liệu < 5 ngày.
- Nồng độ đỉnh chỉ cần đo trong 1 số trường hợp đặc biệt như khi bệnh nhân
nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng phải dùng liều cao hay BN có chứ
c năng
thận không tương thích với Sr
Cr
và Cl
Cr
.
Nồng độ đáy mục tiêu
Cho đa số bệnh nhân
10-15 µg/ml
Nhiễm trùng phổi ở BV
15-20 µg/ml

Viêm màng não
15-20 µg/ml
Bước 5. Hiệu chỉnh liều:
Sự hiệu chỉnh liều dựa trên nồng độ đáy ở trạng thái cân bằng
C đáy < 5 µg/ml
Rút ngắn khoảng cách TL một bậc ( Td mỗi 24h →
mỗi12h; mỗi 12h→ mỗi 8h HOẶC tăng
½ liều (Td
1000mg → 1500mg) và giữ nguyên khoảng cách.
C đáy = 5-15 µg/ml
Chỉ cần chỉnh khi BN có nồng độ đáy gần mức 5 µg/ml
hơn so với mức 10 µg/ml (hiệu chỉnh như trường hợp
C đáy < 5 µg/ml)
C đáy = 15-25 µg/ml
Không cần chỉnh khoảng cách liều đ/v các BN cần nồng
độ mục tiêu >15-20 µg/ml.
Trường hợp cần chỉnh, kéo dài khoảng cách 1 bậc
(mỗi 12h đến mỗi 24h)
C đáy > 25 µg/ml
Cần sự tham vấn của DSLS


Lưu ý:
o Đo C đáy mỗi 5-7 ngày ở BN ổn định
o Đo C đáy thường hơn đv BN có chức năng thận không ổn định, BN dùng
đồng thời thuốc có độc tính trên thận, hay BN bị nhiễm trùng nghiêm trọng.
o Nếu kết quả nuôi cấy âm tính MRSA sau 72h hay vancomycin không cần
thiết cho điều trị nhiễm trùng ở BN bị dị ứng với penicillin thì BS điều trị có
thể cho ngưng dùng vancomycin.
o Có thể hiệu chỉnh nồng độ dựa trên phần mềm online Pharmacokinetic dosing

Aminoglycoside-Vancomycin Dosing calculator www.globalRPh.com
)
o Theo dõi đáp ứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng.
III. QUI TRÌNH THEO DÕI TRỊ LIỆU ÁP DỤNG CHO THEOPHYLLIN
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Thu thập dữ liệu về bệnh nhân, được chỉ định dùng theophylin
- Đo nồng độ theophylin trong máu sau 3 ngày dùng liều điều trị
- Theo dõi tiến triển khả quan của bệnh nhân
- Theo dõi các dấu hiệu độc tính, khả năng tương tác thuốc
- Từ kết quả định lượng nồng độ và diễn biến lâm sàng, có thể hiệu chỉnh liều để
đạt hiệu quả
tốt nhất
Qui trình tóm tắt được trình bày trong bảng (A), liều khuyến nghị được trình bày
trong bảng (B) và liều có thể hiệu chỉnh dựa vào kết quả nồng độ theophylin được
trình bày ở bảng (C).
Bảng A. Sơ đồ qui trình theo dõi trị liệu theophylin


Bệnh nhân được chỉ
định theophylline
(uống)
Ghi nhận
- Tuổi
- Các thuốc dùng chung
- Hút thuốc
- Chức năng gan
Liều sử dụng
Sau > 3 ngày sử dụng
liều duy trì
Đo nồng độ

sau khi dùng thuốc
4
–
6
g
iờ
Kết quả nồng độ
thuốc
Hiệu chỉnh liều
(nếu cần)
Bảng B. Liều khuyến nghị của theophylline đường uống (*)
Liều khởi đầu
6 - 10 mg/ kg và không vượt quá 400 mg.
Liều duy trì
Tăng dần 2 - 3 mg/kg mỗi 2 - 3 ngày nếu bệnh nhân dung nạp tốt
cho đến mức 13 mg/kg và không vượt quá 900 mg.
Bảng C. Cách hiệu chỉnh liều dựa trên nồng độ theophylin
C (µg/mL) Xử trí
5 - 7,5 Tăng liều 25%, kiểm tra lại nồng độ sau 3 ngày
7,5 - 10 Tăng liều 25% khi bệnh nhân có triệu chứng bệnh,
Kiểm tra sau 3 ngày và sau 6 - 12 tháng
10 - 14,9 Duy trì liều hiện tại nếu bệnh nhân dung nạp tốt,
Kiểm tra sau 6 - 12 tháng
15 - 19,9 Xem xét việc giảm 10% liều dù bệnh nhân chịu được liều hiện tại
20 - 24,9 Giảm 25% liều dù bệnh nhân không có biểu hiện của tác dụng phụ,
Kiểm tra nồng độ sau 3 ngày
25 - 30 Bỏ liều kế tiếp, giảm liều tiếp theo 25% dù bệnh nhân không có biểu
hiện của tác dụng phụ,
Kiểm tra nồng độ sau 3 ngày,
Điều trị triệu chứng nếu có biểu hiện ngộ độc.

> 30 Điều trị triệu chứng nếu có biểu hiện ngộ độc.
Nếu tiếp tục sử dụng, giảm liều tiếp theo ít nhất 50%.
Kiểm tra nồng độ sau 3 ngày.
(*): Drug information AHFS 2003, Drug Information Handbook Lexi-Comp’s 2007.