Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

Trờng Đại học Y Hà Nội




Nguyễn kiếm hiệp




ứng dụng oct Nghiên cứu hình ảnh võng mạc
trung tâm sau phẫu thuật bóc màng trớc
võng mạc







luận văn thạc sỹ y học

Hà Nội - 2010


Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y Hà Nội




Nguyễn kiếm hiệp


ứng dụng oct Nghiên cứu hình ảnh võng mạc
trung tâm sau phẫu thuật bóc màng trớc
võng mạc




Chuyên ngành : Nhãn khoa
Mã số : 60.72.56

luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
Pgs.TS. Đỗ nh hơn






Hà Nội - 2010


1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Màng trước võng mạc là một bệnh lý khá phức tạp trong nhóm bệnh về
dịch kính - võng mạc. Đó là một màng tân tạo mỏng có bản chất là tổ chức xơ
liên kết nằm trước võng mạc tại diện tiếp xúc dịch kính - võng mạc, ñược
Iwanoff báo cáo lần ñầu tiên vào năm 1865. Năm 1970, Gass ñã lập ra bảng
phân loại tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bảng phân loại này vẫn ñược sử
dụng cho tới ngày nay [29].
Màng trước võng mạc có hai hình thái lâm sàng là màng trước võng
mạc nguyên phát và màng trước võng mạc thứ phát.
Màng trước võng mạc (MTVM) vùng hoàng ñiểm nguyên phát thường
gặp ở người cao tuổi. Bệnh có thể tiến triển một thời gian dài mà không gây
rối loạn chức năng thị giác. Trong một số trường hợp MTVM gây ra hội
chứng hoàng ñiểm, ảnh hưởng tới chức năng thị giác [62], [77].
Màng trước võng mạc vùng hoàng ñiểm thứ phát thường xuất hiện sau
một số phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý hắc - võng mạc, chấn thương và các bệnh
lý dịch kính. Bệnh biểu hiện bằng hội chứng hoàng ñiểm, các dấu hiệu co kéo
các mạch máu võng mạc, rách võng mạc, giả lỗ hoặc lỗ hoàng ñiểm và gây ra
các triệu chứng cơ năng nặng hơn [77].
Để phát hiện ñầy ñủ các tổn thương vùng võng mạc trung tâm do
MTVM gây ra, lựa chọn thời ñiểm thích hợp tiến hành phẫu thuật CDK – bóc
MTVM và ñánh giá kết quả phẫu thuật phải sử dụng một số kỹ thuật chẩn

ñoán hình ảnh ñặc biệt. Trước ñây hai kỹ thuật ñược sử dụng chủ yếu là chụp
mạch huỳnh quang và siêu âm. Nhưng cả hai kỹ thuật này ñều không có giá
trị cao trong chẩn ñoán bệnh này hoặc có nhiều chống chỉ ñịnh [68].
Chụp cắt lớp võng mạc ñược sử dụng lần ñầu tiên năm 1991 ñã hỗ trợ
ñắc lực cho khám nghiệm lâm sàng chẩn ñoán các bệnh võng mạc vùng trung

2

2

tâm. Tính ưu việt của kỹ thuật là cho hình ảnh có ñộ phân giải rất cao, khả
năng ghi nhận ñược những tổn thương kích thước rất nhỏ trong một số cơ
quan của cơ thể mà không cần sinh thiết, không tiếp xúc, không gây tổn
thương và thực hiện dễ dàng…. Vì vậy chụp cắt lớp võng mạc (CLVM) ñã
ñược các bác sỹ nhãn khoa ứng dụng trong chẩn ñoán và theo dõi sau phẫu
thuật màng trước võng mạc (MTVM) [9], [13], [18], [53], [66]. Trên thực tế
lâm sàng nhiều tổn thương võng mạc vùng trung tâm sau phẫu thuật bóc
màng trước võng mạc. Chúng ta không phát hiện ñược bằng cách soi ñáy mắt
nhưng hình ảnh OCT cho phép phát hiện chính xác mức ñộ, số lượng tổn
thương, võng mạc, hoàng ñiểm và tình trạng màng trước võng mạc.
Trên thế giới ñã có nhiều nghiên cứu ứng dụng máy chụp cắt lớp võng
mạc ñể chẩn ñoán, ñánh giá kết quả ñiều trị các bệnh mắt. Ở Việt Nam, gần
ñây cũng ñã có một số nghiên cứu ứng dụng của kỹ thuật này trong chẩn ñoán
các bệnh võng mạc. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hình ảnh OCT
võng mạc trung tâm sau phẫu thuật cắt dịch kính bóc màng trước võng mạc.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện ñề tài “ Ứng dụng OCT nghiên cứu hình
ảnh võng mạc trung tâm sau phẫu thuật bóc màng trước võng mạc” với hai
mục tiêu sau :
1. Mô tả hình ảnh võng mạc trung tâm sau phẫu thuật bóc màng trước
võng mạc trên máy OCT.

2. Phân tích sự phù hợp giữa lâm sàng và OCT





3

3

Chương I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÕNG MẠC TRUNG TÂM – HOÀNG ĐIỂM VÀ
DỊCH KÍNH
1.1.1. Võng mạc.
Võng mạc là một màng thần kinh bao bọc mặt trong phần sau nhãn
cầu, phía ngoài giáp với hắc mạc, phía trong giáp với dịch kính, dàn trải từ
vùng Ora serrata tới ñĩa thị giác. Độ dày của võng mạc thay ñổi từ 0,16 –
0,45 mm tùy theo vị trí, vị trí mỏng nhất tại trung tâm hoàng ñiểm [1], [10].
1.1.1.1. Các lớp của võng mạc.
Theo thứ tự từ ngoài vào trong, võng mạc bao gồm 10 lớp:
- Lớp biểu mô sắc tố (BMST): Cấu trúc một lớp gồm những tế bào sắc
tố hình lục giác. Lớp BMST ñược coi là hàng rào máu võng mạc ngoài.
Trong tế bào chứa nhiều sắc tố melamin có tác dụng biến bên trong nhãn
cầu thành một buồng tối [10].
- Lớp tế cảm thụ ánh sáng: bao gồm hai loại tế bào nón và tế bào que.
Có khoảng 6-7 triệu tế bào nón và khoảng 130 triệu tế bào que. Tế bào nón
giúp nhìn ñược trong ñiều kiện cường ñộ ánh sáng mạnh, nhận biết chi tiết
và màu sắc của vật. Tế bào que giúp nhìn ñược trong ñiều kiện ánh sáng có
cường ñộ trung bình và yếu. Tế bào nón tập trung nhiều nhất ở vùng hoàng

ñiểm. Ngược lại tế bào que có mật ñộ cao ở võng mạc ngoại vi, giảm dần ở
vùng hoàng ñiểm và không có ở trung tâm hoàng ñiểm [10].
- Lớp màng ngăn ngoài: Một ñường hình thành do liên kết của các sợi tế
bào Muller và tế bào cảm thụ ánh sáng [10].
- Lớp hạt ngoài: là phần nhân của tế bào cảm thụ ánh sáng [10].

4

4

- Lớp rối ngoài: nơi nối giữa tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào hai cực.
Một tế bào nón ñược nối với một tế bào hai cực. Còn một tế bào hai cực có
thể kết nối với nhiều tế bào que [10].
- Lớp hạt trong: ñược tạo thành từ thân các tế bào (tế bào hai cực, tế bào
Amacrine, tế bào Muller) [10].
- Lớp rối trong: nơi tiếp nối của các tế bào hai cực, tế bào Amacrine, tế
bào Muller với tế bào hạch [10].
-Lớp tế bào hạch: ñây là neuron thứ ba, có 2 loại tế bào hạch: một loại
có một khớp nối và loại có nhiều khớp nối. Võng mạc vùng trung tâm có từ
hai lớp tế bào hạch trở lên. Võng mạc ngoại vi chỉ có một lớp tế bào hạch
[10].
- Lớp sợi thần kinh: do những sợi trục của những tế bào hạch không có
myeline ñi song song với bề mặt võng mạc tới ñĩa thị giác tạo thành [10].
- Lớp màng ngăn trong: là màng mỏng không có tế bào trải từ Ora
serrata tới ñĩa thị giác, dính với màng hyaloid sau [10].
Tế bào Muller nằm trải dài qua tất cả các lớp của võng mạc, ngoài ra,
còn có những tế bào hình sao và tế bào thần kinh ñệm ở quanh các mạch
máu.
Các lớp trong của võng mạc từ lớp ngăn trong ñến lớp hạt trong ñược
cấp máu bởi ñộng mạch trung tâm võng mạc. Các lớp võng mạc phía ngoài

ñược nuôi dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ tuần hoàn hắc mạc qua màng Brunch
và biểu mô sắc tố [10].
5


Dịch kính
10. Lớp màng ngăn trong
9. Lớp sợi thần kinh
8. Lớp tế bào hạch
7. Lớp rối trong
6. Lớp hạt trong
5. Lớp rối ngoài
4. Lớp hạt ngoài
3. Lớp màng ngăn ngoài
2. Lớp cảm thụ ánh sáng


Hình 1.1: Cấu trúc mô học của võng mạc.
1.1.1.2. Mạch máu võng mạc.
Những ñộng mạch của tuần hoàn võng mạc chủ yếu bắt nguồn từ ñộng
mạch trung tâm võng mạc, trừ trường hợp có ñộng mạch mi – võng mạc.
Khoảng 17% các trường hợp, ñộng mạch mi – võng mạc là nhánh của ñộng
mạch mi ngắn sau tham gia tưới máu cho võng mạc giữa ñĩa thị và hoàng
ñiểm, có trường hợp nó cũng góp phần tưới máu cho hoàng ñiểm [10].
1.1.2. Hoàng ñiểm.
Vùng hoàng ñiểm là một phần của võng mạc nên có cấu trúc gần
giống với võng mạc ở nơi khác song cũng có những ñặc ñiểm riêng. Về
giải phẫu vùng hoàng ñiểm có từ 2 lớp tế bào hạch trở lên [10].

6


6

Kích thước: 4,5 x 3,0 mm, hình bầu dục.
Vị trí: trung tâm hoàng ñiểm nằm cách trung tâm gai thị khoảng 3 lần
ñường kính gai thị [10].

Hình 1.2. Vùng hoàng ñiểm
Hố trung tâm (fovea): là vùng hoàng ñiểm lõm xuống, nằm cách ñĩa
thị 4 mm về phía thái dương và nằm thấp hơn trung tâm ñĩa thị khoảng 0,8
mm, có ñường kính 1,5 mm [10].
Đáy hố trung tâm (foveola) có ñường kính 0,35 mm là nơi mỏng nhất
của võng mạc. Tại ñây chỉ có tế bào cảm thụ ánh sáng là loại tế bào nón
mảnh, dài hơn ở chỗ khác và với mật ñộ cao hơn khoảng 150.000 tế
bào/mm². Tại trung tâm hoàng ñiểm không có tế bào que. Số tế bào que
tăng dần từ bờ của hoàng ñiểm ra ngoại vi. Các tế bào hạch ở vùng này xếp
thành 6-7 hàng [10].
Sắc tố vùng hoàng ñiểm bao gồm sắc tố melanine của biểu mô sắc tố
và sắc tố vàng xanthophylle làm hoàng ñiểm có màu sẫm hơn võng mạc tại
những nơi khác [10].
Vùng vô mạch quanh trung tâm hoàng ñiểm có ñường kính 0,3mm-
0,5mm với những quai mạch tiếp nối với nhau tạo thành một vòng ở ngoại

7

7

vi. Dinh dưỡng cho võng mạc tại ñây ñược thẩm thấu và vận chuyển tích
cực từ mao mạch hắc mạc xuyên qua màng Bruch và lớp biểu mô sắc tố
[10].

1.1.3. Dịch kính.
Dịch kính là một khối tổ chức liên kết, trong suốt, có ñộ nhớt cao,
nằm giữa thể thủy tinh và võng mạc, ñược bao bọc bởi màng dịch kính
(màng hyaloid), chiếm 2/3 thể tích của nhãn cầu [10].
Dịch kính gồm hai màng dịch kính (trước và sau), ống Cloquet, khối
dịch kính. Phía sau màng dịch kính sau tiếp xúc với màng ngăn trong của
võng mạc và bám chắc vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng ñiểm, quanh
ñĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata 3-4 mm, ngoài ra còn bám
chắc vào các mạch máu ở ngoại vi. Khối dịch kính bao gồm nhiều sợi rất
mịn xếp theo nhiều hướng khác nhau nhưng không nối với nhau, trong dịch
kính có chứa một loại protein là vitrein Krause và acid hyaluronic [10].
Bình thường, không có mạch máu tới dịch kính, dinh dưỡng của dịch
kính hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu [10].
1.2. MÀNG TRƯỚC VÕNG MẠC
1.2.1. Khái niệm
Màng trước võng mạc ñược tạo ra do sự phát triển bất thường của
một tổ chức tân tạo ở mặt trong lớp màng ngăn trong của võng mạc, thành
phần gồm một mạng collagene cùng với sự có mặt của một số loại tế bào
với số lượng và nguồn gốc khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.
Màng trước võng mạc gây ra sự co kéo võng mạc – dịch kính dẫn tới
những biến ñổi về cấu trúc của võng mạc trung tâm và hoàng ñiểm, do ñó
có thể ảnh hưởng tới chức năng thị giác [1], [43], [76].

8

8

1.2.2. Phân loại
- Màng trước võng mạc nguyên phát: hay gặp ở người cao tuổi, liên
quan chặt chẽ với tình trạng bong dịch kính sau [1], [8], [10].

-
Màng trước võng mạc thứ phát: xuất hiện sau chấn thương ñụng
dập nhãn cầu, phẫu thuật (lấy thể thủy tinh có hoặc không có thể thủy tinh
nhân tạo, bong võng mạc, lạnh ñông), quang ñông laser, bệnh lý mạch
máu võng mạc (tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc tiểu
ñường) [39], [45], [52].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của màng trước võng mạc nguyên phát
Hiện nay tồn tại nhiều giả thiết ñược ñặt ra quanh vai trò của hiện
tượng bong dịch kính sau. Sự hình thành của màng thể hiện một bệnh lý
của nơi tiếp giáp dịch kính – võng mạc liên quan ñến tuổi già.
1.2.4.Triệu chứng lâm sàng của màng trước võng mạc nguyên phát
1.2.4.1.Triệu chứng cơ năng
- Giảm thị lực: thị lực nhìn xa giảm dần nhưng ít khi dưới 0,1 (chỉ có
dưới 5% thị lực dưới 0,1)
- Hình ảnh biến dạng, có thể rối loạn thị giác hai mắt.
- Ám ñiểm trung tâm tương ñối hiếm gặp, ám ñiểm rõ khi màng dày.
- Song thị: hiếm gặp
- Rối loạn sắc giác: thường theo trục ñỏ-xanh
- Hình ảnh bị phóng to: theo chiều vuông góc với hướng co kéo.
- Các dấu hiệu khác: ruồi bay, chớp sáng, song thị một mắt ít gặp
hơn.
1.2.4.2 Khám phần trước nhãn cầu:
Đo nhãn áp, kiểm tra các môi trường trong suốt giác mạc, tiền phòng,
thể thủy tinh (có thể thể thủy tinh ñã ñục bắt ñầu).



9

9


1.2.4.3. Khám ñáy mắt:
Có thể có hiện tượng bong dịch kính sau hoàn toàn hay một phần,
trên diện tiếp giáp dịch kính- võng mạc, có hình ảnh của MTVM, sự co kéo
dịch kính – võng mạc trong trường hợp bong dịch kính sau không hoàn
toàn. Tại võng mạc trung tâm thấy các nếp gấp võng mạc, sự biến dạng,
chuyển vị trí hoàng ñiểm, phù võng mạc, bong biểu mô thần kinh, xuất tiết
cứng, biến ñổi sắc tố, giả lỗ hoàng ñiểm. các mạch máu võng mạc phía thái
dương bị co kéo, ñĩa thị giác bình thường.
Việc ñánh giá tình hình thực trạng của hoàng ñiểm cho phép ñưa ra chỉ
ñịnh phẫu thuật bóc màng và tiên lượng của phẫu thuật.
1.2.4.4. Các giai ñoạn tiến triển của màng trước võng mạc nguyên phát
Có rất nhiều cách phân loại MTVM nguyên phát, Gass J.D (1970) và
MC Lead (1987) ñã ñưa ra bảng phân loại tiến triển của MTVM trên lâm
sàng như sau.
• Giai ñoạn 0: [1], [41], [77]
- Dấu hiệu cơ năng: thường không có ñặc biệt, bệnh thường ñược
phát hiện một cách tình cờ.
- Thị lực: chưa thấy biến ñổi.
- Khám ñáy mắt: thay ñổi ánh phản chiếu bề mặt võng mạc cực sau
do MTVM gây co rút lớp ngăn trong. Đĩa thị và hệ mạch chưa thấy biến
ñổi.
- Chụp mạch huỳnh quang: chưa thấy biến ñổi [1], [77].
• Giai ñoạn 1: Nếp gấp trên bề mặt võng mạc [1], [41], [77].
- Dấu hiệu cơ năng: nhìn có cảm giác khó chịu, mờ, hình biến dạng
không thường xuyên.
- Thị lực: thị lực nhìn xa giảm vừa phải nhưng ít khi thị lực dưới 0,5
và thị lực nhìn gần thường tốt.

10


10

- Khám ñáy mắt: có hình ảnh giấy bóng kính nhàu (cellophane
maculopathy). Sự co kéo của MTVM gây ra những nếp gấp võng mạc hình
nan hoa thường ở ngoài hoàng ñiểm, kết hợp với sự co kéo mạch máu võng
mạc và xoắn vặn vùng hoàng ñiểm.
- Chụp mạch huỳnh quang: có hình ảnh mạch máu võng mạc bị co
kéo [1].
• Giai ñoạn 2: Nếp gấp toàn bộ chiều dày võng mạc [1], [41], [77].
- Dấu hiệu cơ năng: nhìn hình biến dạng thường xuyên, có thể song
thị một mắt.
- Thị lực: giảm nhưng ít khi dưới 0,1.
- Ám ñiểm trung tâm hoặc cạnh trung tâm.
- Khám ñáy mắt: MTVM dày ñục, màu trắng xám. Các mạch máu
lớn phía thái dương bị co kéo ñi lệch hướng. Nếp gấp võng mạc rõ. Hoàng
ñiểm có thể bị kéo lạc chỗ, hoàng ñiểm có thể dày lên hoặc bong nhẹ khỏi
BMST cùng sự biến ñổi của sắc tố xanhthophylle. Các dấu hiệu kèm theo
và biến chứng: phù hoàng ñiểm, bong biểu mô thần kinh, xuất huyết, vi
mạch phình, xuất tiết, lỗ lớp hoàng ñiểm.
- Chụp mạch huỳnh quang: khuyếch tán huỳnh quang lan tỏa trong
chiều dày võng mạc bị phù ở thì muộn, phù hoàng ñiểm dạng nang, chậm
tuần hoàn tĩnh mạch và giãn mao mạch quanh hoàng ñiểm. Hình ảnh các
mạch máu võng mạc bị co kéo rõ. Đôi khi còn thấy hiện tượng tăng huỳnh
quang do tổn hại BMST [1], [77].
1.2.3. Chẩn ñoán màng trước võng mạc.
Dựa vào triệu chứng cơ năng, thực thể và khám nghiệm chẩn ñoán
hình ảnh
1.2.3.1.Triệu chứng cơ năng.
- Hội chứng hoàng ñiểm: thị lực nhìn xa giảm dần, ít khi dưới 0.1

(dưới 5%), nhìn biến hình, giả viễn thị [46], [76].

11

11

1.2.3.2.Triệu chứng thực thể.
- Khám phần trước nhãn cầu: Với MTVM nguyên phát, bán phần
trước thường không thấy tổn thương ñặc hiệu. Với MTVM thứ phát có thể
thấy những dấu hiệu chỉ ñiểm hoặc gợi ý ñến nguyên nhân gây MTVM.
- Khám ñáy mắt:
+ Có thể có hiện tượng bong dịch kính sau hoàn toàn hay một phần,
trên diện tiếp giáp dịch kính- võng mạc có hình ảnh của MTVM, sự co kéo
dịch kính - võng mạc trong trường hợp bong dịch kính sau không hoàn toàn.
Tại hoàng ñiểm có thể thấy các nếp gấp võng mạc, sự biến dạng và thay ñổi
vị trí hoàng ñiểm cùng hướng ñi của mạch máu võng mạc, phù võng mạc,
bong biểu mô thần kinh, xuất tiết, biến ñổi sắc tố, giả lỗ hoàng ñiểm.
+ Với kính lọc xanh của máy sinh hiển vi giúp phát hiện dễ hơn những
MTVM mỏng, ít co kéo.
+ Các mạch máu võng mạc bị co kéo thường ở phía thái dương.
+ Đĩa thị giác ñôi khi bị co kéo nhưng trong nhiều trường hợp không
thấy sự biến ñổi rõ ràng [1], [46].
1.2.3.3. Các khám nghiệm chẩn ñoán hình ảnh.
- Chụp mạch huỳnh quang có hình ảnh co kéo mạch máu hoặc
khuyếch tán huỳnh quang lan tỏa trong bề dày võng mạc do phù. Đặc biệt
CMHQ có thể phát hiện các tổn thương phối hợp như phù hoàng ñiểm dạng
nang, lỗ hoàng ñiểm. Chụp mạch huỳnh quang có nhược ñiểm là tính lặp lại
thấp, phải sử dụng chất màu phát huỳnh quang, có nhiều chống chỉ ñịnh, có
thể gây tai biến.
- Chụp OCT có thể thấy hình ảnh, kích thước, ñộ dày và mức ñộ bám

dính của MTVM và một số tổn thương ở võng mạc trung tâm phối hợp như:
phù hoàng ñiểm, phù hoàng ñiểm dạng nang, lỗ hoàng ñiểm, giả lỗ hoàng
ñiểm, bong biểu mô sắc tố, tăng chiều dày võng mạc hậu cực và tăng thể tích

12

12

hoàng ñiểm. Theo N.C.Thắng và H.T.Phúc (2005) thì OCT rất có giá trị trong
chẩn ñoán, ñiều trị và theo dõi bệnh màng trước võng mạc [13], [9].
1.2.4. Điều trị màng trước võng mạc
1.2.4.1.Điều trị nội khoa.
Cho ñến nay, chưa có phương pháp ñiều trị nội khoa ñặc hiệu với
MTVM. MTVM nguyên phát, chủ yếu ñược theo dõi ñịnh kỳ từ giai ñoạn
sớm ñể có chỉ ñịnh phẫu thuật ñúng thời ñiểm nhằm hạn chế các biến chứng
tại võng mạc vùng hoàng ñiểm. Theo N.C.Thắng, H.T.Phúc (2005), nếu
MTVM không ñược phẫu thuật, thị lực của bệnh nhân hầu như không ñược
cải thiện, bệnh sẽ tiến triển xấu dần, dẫn tới những biến chứng không phục
hồi của tế bào võng mạc trung tâm do co kéo vùng hoàng ñiểm [13], [9].
1.2.4.2.Điều trị ngoại khoa.
Điều trị phẫu thuật CDK qua pars plana, bóc MTVM nhằm lấy ñi
dịch kính viêm, ñục, bóc MTVM, giải phóng co kéo trên võng mạc, ngăn
chặn biến chứng không phục hồi cho tế bào võng mạc vùng hoàng ñiểm và
phục hồi các chức năng thị giác.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÕNG MẠC VÙNG TRUNG TÂM.
1.3.1. Soi ñáy mắt
Soi ñáy mắt bằng: ñèn soi trực tiếp ít sử dụng vì diện quan sát hẹp 10
-17
o
, soi ñáy mắt gián tiếp sử dụng kính Vold + 90D , ñèn soi Schepens

phương pháp này diện quan sát rộng có thể nên tới 160
o
và dùng kính ba
mặt gương Goldmann có 3 gương phản chiếu (73
o
, 67
o
, 59
o
) và một gương
trung tâm – 67D cho phép khám ñược võng mạc ở nhiều vùng khác nhau từ
trước ra sau. Trên lâm sàng chỉ phát hiện ñược các tổn thương võng mạc
trung tâm khá ñiển hình như phù võng mạc rõ, lỗ hoàng ñiểm giai ñoạn hai
trở lên, màng trước võng mạc giai ñoạn II [3], [4], [13].

13

13

1.3.2 Siêu âm.
Phương pháp này có giá trị chẩn ñoán một số bệnh võng mạc dịch
kính như tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc, u hắc mạc. Siêu âm ñặc
biệt có giá trị trong trường hợp các môi trường trong suốt bị ñục, không thể
soi ñáy mắt, chụp mạch huỳnh quang. Tuy nhiên do ñộ phân giải không cao
nên không thể phát hiện nhiều tổn thương võng mạc vùng trung tâm.
1.3.3. Chụp mạch huỳnh quang
Phương pháp này có giá trị chẩn ñoán cao ñối với các bệnh lý võng
mạc vùng trung tâm nhưng nhược ñiểm là tính lặp lại thấp, phải sử dụng
chất màu phát huỳnh quang nên có nhiều chống chỉ ñịnh và có thể gây tai
biến.

1.3.4. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
- Chụp cắt lớp võng mạc là phương pháp dựa trên phép ño quang học
bằng máy ño giao thoa ánh sáng. Hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc có ñộ
phân giải rất cao, cho phép phát hiện những tổn thương võng mạc có kích
thước rất nhỏ, những thay ñổi nhỏ về ñộ dày võng mạc, thể tích hoàng
ñiểm, phù võng mạc khu trú, lan tỏa, phù hoàng ñiểm, phù hoàng ñiểm
dạng nang, lỗ và giả lỗ hoàng ñiểm các bong biểu mô thần kinh, xuất tiết
cứng. Những tổn thương này rất khó phát hiện hoặc dễ bỏ sót khi khám lâm
sàng. Đồng thời, hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc còn hiển thị các thông số
về kích thước, giúp ñịnh lượng chính xác tổn thương [4]. Mặt khác, ñây là
phương pháp khám nghiệm không tiếp xúc, không gây tổn thương, có thể
làm nhiều lần và dễ dàng thực hiện.
- Sự xuất hiện của OCT 3D giúp tái tạo lại hình ảnh và quan sát tổn
thương dưới hình ảnh 3D, các chương trình xử lý số liệu cũng tiện ích
trong việc phát hiện tổn thương và thống kê số liệu giúp cho học tập và
nghiên cứu khoa học.

14

14

1.4. KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP OCT VÀ ỨNG DỤNG OCT
TRONG NHÃN KHOA
1.4.1. Cơ sở vật lý.
Cơ sở vật lý của phương pháp ghi hình ảnh bằng thiết bị OCT là hiện
tượng giao thoa ánh sáng trắng ñược ñề cập lần ñầu tiên bởi Isacc Newton.
Một trong hai nguồn tín hiệu là chùm tia chứng nằm hoàn toàn trong máy,
nguồn kia ñược phản xạ lại từ mục tiêu ñược quan sát. Hai chùm tia kết
hợp lại, giao thoa với nhau và từ việc phân tích kết quả giao thoa này, cấu
trúc của ñối tượng nghiên cứu ñược tạo ra [13], [16].

1.4.2 Cấu tạo – Nguyên lý hoạt ñộng của các hệ thống OCT.
Có nhiều cấu hình khác nhau ñược sử dụng trong các thiết bị OCT
nhưng ñều ñược xây dựng trên cơ sở các thiết bị ño giao thoa.
NGUỒN SÁNG
GƯƠNG PHẢN XẠ TOÀN PHẦN
ĐỐI TƯỢNG QUAN SÁT
GƯƠNG PHẢN XẠ
BÁN PHẦN
TÍN HIỆU OCT

Hình 1.5. Sơ ñồ giao thoa kế Michelson.
Giao thoa kế Michelson: Một chùm ánh sáng ñược phát ra từ nguồn
sáng ñi với gương phản xạ một phần, bị tách thành hai chùm ánh sáng thứ
cấp, một chùm ánh sáng bị phản xạ còn ñược gọi là chùm tia ñối chứng
ñược truyền tới một gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản
xạ một phần. Chùm ánh sáng truyền qua ñi tới ñối tượng ñược nghiên cứu
và ñược phản xạ tại ranh giới của các cấu trúc có ñặc tính khác nhau, mang

15

15

theo các thông tin về cấu trúc của ñối tượng. Các chùm tia ñối chứng và
phản xạ từ ñối tượng tổ hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại
gương phản xạ một phần và tại ñây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng.
Chùm ánh sáng này ñược truyền tới một ñầu dò quang học. Thông tin ñược
chuyển thành tín hiệu ñiện và ñược xử lý tại một máy tính. Thông qua các
phần mềm máy tính, hình ảnh cấu trúc của ñối tượng nghiên cứu ñược
dựng lên và nghiên cứu theo 18 cách thức [16].
Giao thoa kế dùng sợi quang học trong các thiết bị OCT: Gương

phản xạ một phần ñược thay thế bằng một bộ tách ánh sáng dùng sợi quang
học còn gọi là bộ nối ñịnh hướng. Bộ nối này ñược khai thác ñể dẫn ánh
sáng tới tổ chức của mắt và tập hợp ánh sáng ñược phản xạ lại từ tổ chức
thông qua một sợi quang học nhỏ có ñường kính 0,125 mm [16].
1.4.3 Chức năng của máy OCT.
Chùm tia sáng ño ñạc phát ra từ máy ñi tới ñối tượng nghiên cứu sẽ
ñược phản xạ tại ranh giới các mô có ñặc tính quang học khác nhau trong
mắt. Thông qua phân tích thời gian và các ñặc tính của ánh sáng phản xạ
thu nhận ñược, hình ảnh các cấu trúc của ñối tượng nghiên cứu ñược tạo
nên [16].
Nhờ một phép ño ñạc theo trục, từng ñiểm một, qua chiều dày của tổ
chức dựa trên cường ñộ của những photon bị phản xạ, một lát cắt tín hiệu
phản xạ tương tự siêu âm A ñược dựng lên, nó cho biết ñộ dài trục, khoảng
cách, ñộ dày [16].
Máy OCT dựng lại hình ảnh chụp từ các ñường quét liên tiếp nhau,
phần mềm vi tính sẽ xử lý và tổ hợp ñể cho ra hình ảnh hoàn chỉnh. Máy
OCT có thể biểu thị hình ảnh dạng ñen trắng hoặc giả màu [16].
1.4.4. Đặc ñiểm kỹ thuật của máy chụp cắt lớp võng mạc.
Đặc ñiểm chính của thiết bị OCT [16]:

16

16

- OCT sử dụng ánh sáng có bước sóng trong giải từ 600nm ñến 1200
nm. Những thành phần cấu trúc của tổ chức, nước, sắc tố…hấp thu ít nhất
năng lượng ánh sáng với bước sóng này.
- Ưu ñiểm OCT là cho hình ảnh có ñộ phân giải cao, ñộ dài liên kết
của ánh sáng càng ngắn thì ñộ phân giải càng cao.
- Để tạo ra sự giao thoa, phải có một pha kết hợp chặt chẽ tạo ra bởi

những sóng giao thoa.
- Đầu dò quang học ñặt tại cổng ra của bộ ño giao thoa sẽ khuyếch
ñại cường ñộ của cả 2 chùm sóng ánh sáng phản xạ lại hoặc xuyên qua tổ
chức từ ñối tượng nghiên cứu và chùm sóng ánh sáng ñối chứng.
- Khi hệ thống OCT ñược gắn trên một kính hiển vi ñồng tiêu cự, ñộ
phân giải còn phụ thuộc vào sự nhiễu xạ.
Cho ñến nay, ñã có 03 thế hệ máy OCT ñược sản xuất, trong ñó:
Máy OCT 1: Kỹ thuật chụp cắt lớp bằng ánh sáng cố kết, ra ñời vào
những năm 90. OCT ñược sử dụng ñầu tiên trong các chuyên khoa tiêu hóa
và tai-mũi-họng.
Máy OCT 2: Máy có ñộ phân giải khoảng 10 – 15 micromet, do công
ty Humphrrey Instruments sản xuất vào năm 1996 và ñược ứng dụng trong
nhãn khoa. Máy thế hệ này có nhược ñiểm ñộ phân giải chưa cao, còn cần
giãn ñồng tử ít nhất 5 mm, số chương trình ño ñạc còn hạn chế.
Máy OCT 3: Máy có ñộ phân giải khoảng 7 – 10 micromet (µm), do
công ty Humphrrey Instruments sản xuất vào năm 1996, ñược sử dụng rộng
rãi trong chẩn ñoán các bệnh lý ñáy mắt và bán phần trước nhãn cầu.
Hiện nay, thiết bị OCT ñang ñược cải tiến ñể nâng cao ñộ phân giải,
UHR-OCT ñã ñạt ñược ñộ phân giải trục 3 µm. Nhiều thiết bị thăm dò khác
cũng ñang ñược nghiên cứu ñể ghép ñồng bộ cùng OCT như kính hiển vi
ñồng tiêu cự, hệ thống chụp mạch huỳnh quang võng mạc với xanh
indocyanine [26], [69].

17

17

Bảng 1.2. Đặc tính kỹ thuật của thiết bị OCT [13], [16].
Nguồn sáng Laser diode ngoài vùng ánh sáng nhìn thấy
Bước sóng 600 – 1200 nm

Cường ñộ chùm tia ño ñạc
175µW tại giác mạc
Độ nhạy ñầu dò tia phản xạ
1femto Watt hay 3X10
-9
cường ñộ tia tới hoặc
50 – 100dB
Độ phân giải theo trục 3 – 10µm
Độ phân giải bên 20µm tại võng mạc, 50µm tại tiền phòng
Thời gian nhận
2,5s/150 phép ño trục x 100 phép ño bên tại
võng mạc
Nhiễu hình ảnh
Theo trục: sự ñập của mạch máu hắc mạc
Theo phía bên: bậc thang
Xử lý nhiễu
Chương trình xử lý nằm trong phần mềm máy
tính
Đo ñạc Số
Hiển thị
Thời gian thực hiện trên màn hình, chồng khít
hình ảnh ñáy mắt và quét
Thiết bị
Chùm tia ño ñược gắn ñồng trục trên ñèn khe
hoặc máy chụp ảnh võng mạc
Quét
2 chiều vuông góc, bằng gương, ñiều khiển tự
ñộng
1.4.5. Ứng dụng OCT trong nhãn khoa.
OCT có thể cung cấp những hình ảnh cắt lớp giác mạc rất rõ nét nên

ñược dùng trong nghiên cứu các bệnh lý giác mạc như các loại loạn dưỡng
giác mạc, giác mạc hình chóp, theo dõi sau phẫu thuật khúc xạ bằng laser
EXCIMER, ñánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc…[16].

18

18

OCT hỗ trợ ñánh giá ñộ sâu tiền phòng trong bệnh glôcôm, trợ giúp
nghiên cứu các u hoặc nang của mống mắt nhưng không cho hình ảnh toàn
vẹn do ánh sáng không thể xuyên qua các sắc tố của mống mắt [16].
Thiết bị OCT cũng giúp ñánh giá kết quả phẫu thuật ñiều trị bệnh
glôcôm, cho biết cấu trúc của củng mạc và tiền phòng lúc bình thường và sau
mổ, ñộ dày của hồ thủy dịch dưới vạt củng mạc, mức ñộ xơ hóa xảy ra trong
bọng sẹo kết mạc sau mổ glôcôm [16].
Hiện nay, các thiết bị chụp cắt lớp võng mạc OCT cho phép ghi nhận
hình ảnh cấu trúc của ñáy mắt vùng trung tâm bao gồm ñĩa thị giác, võng
mạc, vùng hoàng ñiểm và lân cận [16].
1.4.5.1 Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT.
Bảng 1.3.a. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT giả màu [16].
Thang màu
Màu giả, thể hiện bằng thang logarithme 7 màu “cầu
vồng” và ñen trắng.
Tăng tín hiệu
Tăng ánh sáng phản xạ = trắng ñỏ ≈ 50dB hoặc 10
-5

cường ñộ tia tới
Giảm tín hiệu
Giảm ánh sáng phản xạ = ñen-tím-xanh da trời ≈ 90-

100dB hoặc 10
-10
- 10
-9
cường ñộ tia tới.

Bảng 1.3.b. Nguyên tắc diễn tả hình ảnh OCT võng mạc [16].
Hình ảnh Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu

Đáy mắt
Lớp sợi thần kinh, mạch
máu, màng trước võng
mạc, máu, BMST, mao
mạch, hắc mạc, màng
Bruch, sẹo teo/ phì ñại
Màng dịch kính sau,
nang phù trong võng
mạc, tế bào cảm thụ ánh
sáng, bong thanh dịch
võng mạc, bong BMST

19

19

Giảm hoặc bị che
khuất do
Mạch máu võng mạc, máu, xuất tiết cứng, BMST
Đo tự ñộng Độ dày võng mạc, lớp sợi thần kinh


Hình 1.6. Thang Logarithme 7 màu.

Hình 1.7. Đồ thị biểu diễn ñộ dày võng mạc
1.4.5.2 Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường.
- Dịch kính: không phản xạ ánh sáng
- Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ.
- Các lớp của võng mạc (dày 200-275 µm): màng ngăn trong, lớp sợi
thần kinh, lớp tế bào hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng
ngăn ngoài, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu.
- BMST tăng tín hiệu mạnh.
µm
µm

20

20

- Màng Bruch: tăng tín hiệu nhẹ.
Hoàng ñiểm: Nơi võng mạc mỏng nhất ñược thể hiện bằng một hố lõm,
dày 170-190 µm và thể tích 7,35 ± 0,455 mm
3
[16].











Hình 1.8. Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường
Tác giả Năm
Độ dày võng VM
vùng HĐ (µm)
Độ dày VM trung
tâm HĐ (µm)
Massin P 2002 170 ± 18 146 ± 20
Polito A 2002 291 277
Brancato 2004 200 - 275 170 - 190
Annie 2006 212 ± 20 182 ± 23
Gijsbrecht J 2008 268 ± 11 233 ± 18
Bảng 1.4. Độ dày võng mạc người bình thường [13], [24].
OCT
OCT
võng
võng
m
m
ạ
ạ
c
c
trung
trung
tâm
tâm
b
b

ì
ì
nh
nh
thư
thư
ờ
ờ
ng
ng
IS/OS
IS/OS
ELM
ELM
RPE
RPE
ILM: Màng GH trong OPL: Lớp rối ngoài RPE: Biểu mô sắc tố
NFL: Lớp sợi TK ONL: Lớp hạt ngoài Choroid: Hắc mạc
IPL: Lớp rối trong ELM: Màng GH ngoài
INL: Lớp hạt trong IS/OS: Lớp TB nón và que
ILM
ILM
NFL
NFL
Choroid
Choroid
IPL
IPL
INL
INL

OPL
OPL
ONL
ONL
Log Reflection

21

21

1.4.6. Hình ảnh OCT tổn thương võng mạc trung tâm trong MTVM
 Hình ảnh OCT màng trước võng mạc
• Màng trước võng mạc: là dải tăng tín hiệu mảnh. OCT có thể cho
biết ñược ñộ dày, diện tích, mức ñộ bám dính của MTVM vào võng
mạc. Tùy từng giai ñoạn của MTVM mà mức ñộ các tổn thương
võng mạc trung tâm biểu hiện trên OCT khác nhau [13].
Dựa vào hình ảnh OCT, chia giai ñoạn của MTVM nguyên phát theo
Gass J.D (1970) [13] và Mc Lead (1987) như sau:
• Giai ñoạn 0:
- Màng trước võng mạc trên hình ảnh OCT là một dải tăng phản xạ
ánh sáng tính hiệu mảnh, màu sắc có thể thay ñổi từ màu xanh lá cây
tới màu vàng và màu da cam. Dải này bám vào mặt trước võng mạc ở
sau khối dịch kính không phản xạ ánh sáng, màu tối sẫm [13].
- Võng mạc phía sau gồm nhiều lớp với ñộ phản xạ ánh sáng khác
nhau từ giảm tới tăng phản xạ, có ñộ dày 200-275 µm [13].
- Hoàng ñiểm có dạng một hố lõm, ñộ dày 170-190 µm với ñầy ñủ các
lớp tế bào[13].
• Giai ñoạn 1:
- Màng trước võng mạc thể hiện trên hình ảnh OCT là một dải tăng
phản xạ ánh sáng mảnh bám vào mặt trước võng mạc gây ra hiện

tượng co kéo[13].
- Các lớp tế bào phía trong võng mạc bị co kéo. Chiều dày võng mạc
có thể tăng lên, có thể phù võng mạc ñược thể hiện bằng những vùng
giảm tín hiệu có ranh giới không rõ rệt (màu xanh tím) nằm trong
chiều dày lớp tính hiệu phản xạ của võng mạc.
- Mất hình ảnh hố lõm sinh lý của hoàng ñiểm [13].
• Giai ñoạn 2:

22

22

- Màng trước võng mạc thể hiện trên hình ảnh OCT là một dải tăng
phản xạ ánh sáng mảnh bám vào mặt trước võng mạc tại ñỉnh các nếp
gấp võng mạc và gây ra hiện tượng co kéo nặng[13].
- Võng mạc bị co kéo nặng, các lớp tế bào phía ngoài cũng bị ảnh
hưởng. Chiều dày võng mạc tăng, phù lan tỏa (giảm tín hiệu) hoặc
phù dạng nang (hốc không phản xạ) [13].
- Bong biểu mô thần kinh [13].
- Giả lỗ hoàng ñiểm: kết hợp giảm tín hiệu của tổ chức võng mạc phía
trên và tăng tín hiệu phía dưới do lớp BMST còn nguyên vẹn [13].
 Hình ảnh tổn thương võng mạc trung tâm trên OCT
Phù võng mạc, phù hoàng ñiểm
Đánh giá chiều dày võng mạc là một trong những chức năng cơ bản
của máy OCT. Chiều dày ño ñược dựa trên sự khác biệt mức ñộ phản xạ
ánh sáng giữa hai gianh giới trong và ngoài của võng mạc so với các mô
xung quanh.
Phù võng mạc khu trú hay lan tỏa ñầu tiên là sự giảm phản xạ ánh
sáng không ñồng nhất trong chiều dày lớp tín hiệu phản xạ của võng mạc
và tăng chiều dày của võng mạc, của hoàng ñiểm.

Đánh giá chiều dày võng mạc giúp quá trình theo dõi tiến triển của
bệnh và kết quả ñiều trị [13], [4].
Bong biểu mô thần kinh:
Khoảng giảm tín hiệu nằm giữa các lớp trong của võng mạc và dải
tăng phản xạ ánh sáng của biểu mô sắc tố thể hiện bằng màu ñỏ hoặc da
cam. Không những có ý nghĩa chẩn ñoán, OCT còn giúp ñịnh lượng chiều
cao của bọng bong thanh dịch [13], [4].
Giả lỗ hoàng ñiểm:
Kết hợp giảm phản xạ ánh sáng của tổ chức võng mạc phía trên và
tăng phản xạ phía dưới do lớp BMST còn nguyên vẹn [13].

23

23

Lỗ hoàng ñiểm: là sự biến mất hoàn toàn vùng phản xạ ánh sáng
tương ứng với mô võng mạc vùng hoàng ñiểm, ñến tận dải tăng sáng mạnh
của lớp biểu mô sắc tố. Võng mạc cạnh bờ lỗ hoàng ñiểm phù.
Phù hoàng ñiểm dạng nang: là những hốc không phản xạ tín hiệu
tương ñối ñồng nhất trong chiều dày lớp tín hiệu của võng mạc tập trung
quanh hoàng ñiểm [13].
Xuất tiết cứng: Những ñám tăng phản xạ ánh sáng nằm trong chiều
dày tín hiệu phản xạ của võng mạc, gây hiệu ứng che lấp nên các tổ chức
nằm sau sẽ ñược biểu hiện bằng hình ảnh giảm phản xạ [13].
Bong dịch kính sau: dải rất mảnh, giảm tín hiệu phản xạ ánh sáng
tạch khỏi bề mặt võng mạc là ranh giới giữa tổ chức võng mạc (có phản xạ
ánh sáng) và dịch kính (không phản xạ ánh sáng) [ 13].
 Sau phẫu thuật
Kwok A.K., và cộng sự (2005), trên OCT tình trạng tổn thương võng
mạc trung tâm cải thiện rất nhiều:

- Không còn hình ảnh của MTVM.
- Không còn hình ảnh co kéo võng mạc.
- Độ dày VMTT giảm nhưng thường lớn hơn chỉ số bình thường.
- Thể tích hoàng ñiểm giảm nhưng thường lớn hơn chỉ số bình
thường.
- Tình trạng tổn thương hoàng ñiểm giảm như giả lỗ, lỗ hoàng
ñiểm, phù hoàng ñiểm dạng nang giảm.
- Hình ảnh bong biểu mô thần kinh.