B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG
  






KHÓA LUN TT NGHIP




NGHIÊN CU HIU QU CA PHNG PHÁP CHM
SÓC, THEO DÕI DN LU KEHR TRONG PHU
THUT SI MT




Sinh viên thc hin : V Tuyt Nhung
Mã sinh viên : B00009
Chuyên ngành : iu dng

Hà Ni - 2011







B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG
  






KHÓA LUN TT NGHIP




NGHIÊN CU HIU QU CA PHNG PHÁP CHM
SÓC, THEO DÕI DN LU KEHR TRONG PHU

THUT SI MT



Ging viên hng dn : TS. Trn Hu Vinh
Sinh viên thc hin : V Tuyt Nhung
Mã sinh viên : B00009
Chuyên ngành : iu dng












Hà Ni - 2011

Thang Long University Library

LI CM N

Trong thi gian hc tp và nghiên cu hoàn thành khoá lun tt nghip
này, tôi đã nhn đc s giúp đ ca nhiu cá nhân và tp th.
Vi tt c s kính trng, tôi bày t lòng bit n sâu sc đn :
GS.TS. Phm Th Minh c, Trng Khoa iu dng Trng i

hc Thng Long cùng toàn th các thy cô giáo trong khoa đã dìu dt,
dy d và to mi điu kin thun li cho tôi trong sut 3 nm hc tp ti
trng.
Tôi xin trân trng cm n Tin s Trn Hu Vinh, Phó ch nhim
khoa Ngoi bnh vin Bch Mai, ngi thy đã tn tâm ch bo, cung cp
cho tôi nhng kin thc quý báu trong quá trình hc tp và hoàn thành
khóa lun tt nghip này.
Tôi xin chân thành cm n: ban ch nhim, các bác s, điu dng
khoa Ngoi bnh vin Bch Mai, phòng k hoch tng hp, phòng lu tr h
s bnh vin Bch Mai đã giúp đ tôi hoàn thành khóa lun tt nghip này.
Tôi vô cùng cm n: gia đình, bn bè, đng nghip đã đng viên, giúp
đ và to điu kin cho tôi trong sut quá trình hc tp và hoàn thành khóa
lun tt nghip này.


MC LC

LI CM N
DANH MC CÁC CH VIT TT
T VN  1
CHNG 1: TNG QUAN TÀI LIU 2
1.1. S lc v gii phu đng mt. [6]. [11]. [17] 2
1.1.1. ng gan chung 2
1.1.2. ng mt ch (OMC). 2
1.1.3. Túi mt. 3
1.2. Thành phn cu to ca si mt. 4
1.3. Chn đoán si đng mt chính. [2] 5
1.3.1. Lâm sàng. 5
1.3.2. Xét nghim. 6
1.3.3. Chn đoán hình nh. 6

1.4. Các phng pháp điu tr si đng mt chính. 8
1.4.1. Ni soi mt - ty ngc dòng ly si có hoc không ct c oddi. 8
1.4.2. Ni soi tán si đng mt bng đng xuyên gan qua da. 8
1.4.3. Phu thut ni soi ly si OMC. 8
1.4.4. iu tr phu thut m OMC ly si kinh đin. 9
1.4. 5. Phu thut m OMC ly si và khâu kín OMC. 10
1.5 Chm sóc bnh nhân sau m si mt có dn lu KEHR [14] 11
1.5.1. Chm sóc sau m thng quy ca m bng. 11
1.5.2. Chm sóc đc bit ca m si mt. 12
CHNG 2: I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU 14
2.1. a đim nghiên cu 14
2.2. i tng. 14
2.2.1. Tiêu chun la chn: 14
2.2.2. Tiêu chun loi tr: 14
2.3. Phng pháp nghiên cu. 14

Thang Long University Library


2.3.1. Phng pháp. 14
2.3.2. Các bc tin hành nghiên cu. 14
2.3.3. Các ni dung nghiên cu. 14
2.4. X lý s liu. 17
CHNG 3: KT QU NGHIÊN CU 19
3.1. c đim chung v đi tng nghiên cu. 19
3.1.1. Tui. 19
3.1.2. Gii. 19
3.1.3. Ngh nghip. 20
3.1.4. Tin s bnh. 20
3.2. Triu chng lâm sàng và cn lâm sàng. 21

3.2.1. Các triu chng lâm sàng. 21
3.2.2. Các xét nghim cn lâm sàng. 21
3.2.3. Kt qu các phng pháp chn đoán hình nh. 22
3.3. Phu thut. 23
3.3.1 Phng pháp phu thut 23
3.3.2 Ch đnh m 24
3.4. ánh giá kt qu ca phng pháp chm sóc, theo dõi dn lu Kehr 24
3.4.1. Thi gian nm vin sau phu thut. 24
3.4.2. S lng dch dn lu Kehr 25
3.4.3. S ln thay bng vt m và chm sóc chân dn lu Kehr. 25
3.4.4. S ln bm ra Kehr. 26
3.4.5. Chp kim tra Kehr. 26
3.4.6. S ln chp kim tra Kehr 27
3.4.7. Phân loi kt qu 27
CHNG 4: BÀN LUN 28
4.1. c đim chung tui, gii và ngh nghip 28
4.2. Các triu chng lâm sàng và cn lâm sàng. 28
4.2.1. Tin s m si mt 28
4.2.2. Triu chng lâm sàng. 28
4.2.3. Xét nghim. 29


4.2.4 Các phng pháp chn đoán hình nh 30
4.3. iu tr phu thut 31
4.3.1 Ch đnh m 31
4.3.2 Phng pháp m. 31
4.4 Kt qu phu thut 32
4.4.1 Thi gian nm vin 32
4.4.2 Lng dch dn lu sau m 32
4.4.3. Tác dng ca dn lu OMC bng Kehr 33

KT LUN 34
KIN NGH 35
TÀI LIU THAM KHO 36

Thang Long University Library


DANH MC CÁC CH VIT TT

BN : Bnh nhân
CLVT : Ct lp vi tính
DSP : Di sn phi
MRI : Cng hng t
OGC : ng gan chung
OMC : ng mt ch




DANH MC CÁC BNG, BIU, HÌNH
BNG
Bng 3.1: Nhóm tui 19
Bng 3.2. Phân b ngh nghip. 20
Bng 3.3 : Tin s bnh . 20
Bng 3.4: Triu chng lâm sàng. 21
Bng 3.5: Kt qu xét nghim huyt hc. 21
Bng 3.6 : Xét nghim sinh hóa. 22
Bng 3.7: Hình nh siêu âm 22
Bng 3.8: Kt qu chp cng hng t. 23
Bng 3.9: Phng pháp phu thut. 23

Bng 3.10: Thi gian nm vin sau m. 24
Bng 3.11: S lng dch dn lu Kehr 25
Bng 3.12: S ln thay bng vt m. 25
Bng 3.13: S ln bm ra Kehr 26
Bng 3.14: Thi gian chp kim tra Kehr. 26
Bng 3.15: S ln chp kim tra Kehr 27
Bng 3.16: ánh giá kt qu 27
BIU
Biu 3.1: Phân b theo gii. 19
Biu 3.2: Ch đnh m 24
HÌNH
Hình 1.1: ng mt ngoài gan và các thành phn ca cung gan [6] 3
Hình 1.2: Túi mt và đng mt ngoài gan [11]. 4
Hình 1.3: Du hiu vàng mt 5
Hình 1.4: Hình nh si OMC đn thun trên siêu âm: 6
Hình 1.5: Hình nh si ng mt ch trên CLVT. 7
Hình 1.6: Hình nh si đng mt trên phim MRI 7
Hình 1.7: ng dn lu Kelr (ng ch T) 9
Hình 1.8: Hình nh si mt sau m 9
Thang Long University Library


1
T VN 
Si mt là mt bnh lý ngoi khoa rt ph bin  Vit Nam. Hàng nm ti các
trung tâm ngoi khoa ln  Hà Ni, thành ph H Chí Minh và các tnh có hàng
trm lt bnh nhân si mt đc điu tr bng phu thut. Ti bnh vin Bch Mai
hàng nm có hàng trm bnh nhân si mt đc phu thut.
 các nc phng Tây si mt thng gp  túi mt đn thun, còn  Vit
Nam và các nc trong khu vc thì si đng mt li rt thng gp trong đó si

đng mt chính ngoài gan chim mt t l không nh. Nguyên nhân gây si mt
 nc ta thng do nhim khun và ký sinh trùng (giun đa) [2]
V điu tr si đng mt chính, hin nay có nhiu bin pháp khác nhau
đc áp dng nh: dùng thuc làm tan si (đi vi si có thành phn cu to là
cholesterol), tán si ngoài c th, ni soi mt ty ngc dòng ly si có ct hoc
không ct c vòng Oddi, ly si theo đng hm xuyên gan qua da, phu thut ni
soi ly si mt.
Tuy nhiên phu thut m ng mt ch ly si vi dn lu Kehr vn đang
gi vai trò ch yu và chim t l nhiu nht  Vit Nam. Mc đích ca dn lu
Kehr là: gim áp đng mt, phát hin si sót sau m đ điu tr, bm ra, ly
si qua đng hm Kehr…
Vic tìm hiu quy trình chm sóc dn lu Kehr s giúp ngi điu dng
ngoi khoa lp k hoch chm sóc và thc hin k hoch chm sóc dn lu Kehr
mt cách nhanh chóng và chính xác, tránh nhim khun ngc dòng, phát hin sm
các bin chng sau m đ phi hp cùng bác s x lý kp thi, đm bo an toàn cho
bnh nhân, giúp ngi bnh mau chóng bình phc, gim gánh nng cho gia đình và
cho xã hi.
Vì vy chúng tôi thc hin đ tài « Nghiên cu hiu qu ca phng pháp
chm sóc, theo dõi dn lu Kehr trong phu thut si mt » nhm mc tiêu :
1. Tìm hiu đc đim c bn lâm sàng và cn lâm sàng ca bnh lý si
mt  Vit Nam
2. ánh giá kt qu chm sóc dn lu Kehr  bnh nhân phu thut
si mt ti khoa ngoi bnh vin Bch Mai t 02/2010 đn 08/2010.


2
CHNG 1
TNG QUAN TÀI LIU

1.1. S lc v gii phu đng mt. [6]. [11]. [17]

ng dn mt ngoài gan đc tính t ng gan chung (OGC) ni hi t ca
ng gan phi và ng gan trái đn c vòng Oddi.
1.1.1. ng gan chung.
ng gan chung (OGC) là s tp hp bi ng gan phi và ng gan trái.
ng gan phi nhn mt  na gan phi. ng gan trái nhn mt  na gan trái. Hai
ng đi t trong gan ra, ni tip nhau thành OGC  trc ch chia đôi ca tnh mch
ca hoc hi chch sang phi. OGC chy dc b phi ca mc ni nh xung di và
hi chch sang trái có đng kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đi tu theo tng
ngi. Khi ti b trên khúc I tá tràng thì OGC nhn ng túi mt đ hình thành ng
mt ch.
1.1.2. ng mt ch (OMC).
- ng đi: OMC tip theo OGC đi ra phía sau khúc I tá tràng ri đi sau đu
ty đ đ vào bóng gan - ty (bóng Vater) và đ vào nhú tá ln  khúc II tá tràng
cùng vi ng ty chính. OMC đ chung vi ng ty chính thành bóng gan- ty
chim 50% trng hp. Nhng có trng hp ng ty chính và OMC không đ
chung vi nhau do bóng gan- ty ngn hay dài.
OMC chia thành 3 đon chính:
+ on sau khúc I tá tràng.
+ on sau ty.
+ on trong thành tá tràng.
- Kich thc: OMC dài khong 5-6cm, đng kính khong 5-6mm, ch hp
nht là  bóng Vater, ch rng nht là đon sau tá tràng.
- Liên quan: Nh vy đng mt chính ngoài gan bao gm: OGC và OMC t
hi lu ca ng gan phi- trái đn c tròn Oddi. ng này có 4 đon: 1. Trong rn
gan, 2. Trong cung gan và mc ni nh, 3. Sau tá tràng va sau ty, 4. Trong thành
tá tràng. Hai đon đu ca đng mt chính cùng vi tnh mch ca, đng mch
gan, các bch mch và mng thn kinh to nên cung gan.
Thang Long University Library



3

Hình 1.1. ng mt ngoài gan và các thành phn ca cung gan [6]
1.1.3. Túi mt.
Túi mt hình bu dc nm trong rãnh dc phi  mt di gan, dài 8-10cm, rng
3cm. Túi mt chia thành 3 vùng: Vùng đáy, vùng thân và vùng c.
áy túi mt nm trong khuyt túi mt  b trc gan, nhô ra khi b gan.
Thân túi mt dính vào mt di gan, có phúc mc ph lên. Niêm mc túi mt có nhiu
np đ túi mt có th cng và giãn to đc.
Vùng c túi mt phình  gia mt b nh (b Hartman) là ni si hay dng
li. ng túi mt đi t c túi mt ti ng mt ch dài 3- 4 cm, đng kính trung bình
3 mm. Khi ti gn ng gan chung thì chy sát và dính vào nhau mt đon 2- 3 mm
sau đó đ vào b phi ca OGC. [17]


4

Hình 1.2. Túi mt và đng mt ngoài gan [11].
1.2. Thành phn cu to ca si mt.
Trên th gii:Có nhiu công trình nghiên cu v thành phn cu to ca si
mt xác nhn rng: có 3 yu t chính tham gia vào quá trình to si là cholesterol,
mui mt và canxi.  phng Tây hu ht si đc cu to t 3 yu t chính, trong
đó t l cholesterol rt cao, trung bình 71%. Si ch yu nm  túi mt.
 Vit Nam: Các công trình nghiên cu v bnh lý si mt  Vit Nam đu
khng đnh: Si mt  ngi Vit Nam ch yu là si sc t mt, hình thành do
nhim trùng đng mt, các mnh xác giun, trng giun là d vt làm lng đng sc
t mt, ion kim loi hình thành si. Si ch yu nm  trong gan và ng mt ch,
còn si túi mt thì trc kia ch chim 5-10% nhng theo thông báo gn đây t l
si túi mt tng cao chim ti 50%, đng thi t l si cholesterol cng tng cao.



Thang Long University Library


5
1.3. Chn đoán si đng mt chính. [2]
1.3.1. Lâm sàng.
Si đng mt chính có th gây ra nhng đt tc mt cp tính, th đin hình có
các triu chng sau:
- C nng (Tam chng Charcot);
+ au bng: đau bng vùng DSP, mc đ thng rt d di do si gây tc
hoàn toàn hay bán phn đng mt làm áp lc đng mt tng cao.
+ St: Thng xut hin sau khi đau vài gi do nhim khun đng mt, st
cao 39- 40
0
, st kèm theo rét run.
+ Vàng da, vàng mt: Xut hin mun hn đau và st, lúc đu biu hin vàng
nh  cng mc ri dn dn vàng đm c da và niêm mc, vàng da kèm theo nga,
nc tiu thm màu.
Ba triu chng; đau, st, vàng da din ra và mt đi theo th t thi gian, ri li
tái din đc Charcot mô t và mang tên ông.
- Thc th:
+ Da, niêm mc mt vàng rõ hoc kín đáo.








Hình 1.3.: Du hiu vàng mt
+ Khám bng thy gan to, túi mt cng to. Du hiu Murphy dng tính. Cn
đau gim đi khi mt lu thông, túi mt nh li.
- Toàn thân:
+ Tình trng nhim khun: st 38 – 39
0
C, môi khô, li bn, hi th hôi.
+ Có th xut hin các du hiu ca suy thn nh: đái ít, vô niu, trong trng
hp nhim khun đng mt nng.


6
1.3.2. Xét nghim.
- Xét nghim huyt hc: S lng bch cu tng >10.000G/L, Tc đ máu
lng tng: >10mm sau 1h và >20mm sau 2h.
- Xét nghim sinh hóa máu: Bilirubin máu tng >25mmol/l. Men gan (SGOT
và SGPT) tng. Men Photphartaza kim tng >10 dv KA.
Trong nhng trng hp viêm đng mt nng có suy thn thì urê máu và
creatinin máu tng cao.
- Xét nghim đông máu: T l prothrombin gim, thi gian đông máu kéo dài.
1.3.3. Chn đoán hình nh.
1.3.3.1. Siêu âm trc m.
Siêu âm hin nay là phng pháp chn đoán hình nh có nhiu u đim: đn
gin, chi phí ít, không nh hng đn sc khe ngi bnh, có đ chính xác cao.
Tuy nhiên siêu âm cng có nhng hn ch nh: khó kho sát đng mt  ngi
béo, si phn thp OMC thì khó khn hn do b hi  tá tràng- đi tràng ngang che
lp, bnh nhân có so m c, thành bng dày


Hình 1. 4: Hình nh si OMC đn thun trên siêu âm:

1.3.3.2. Chp ct lp vi tính. ( CCLVT).
Chp CLVT là phng pháp chn đoán hình nh không gây sang chn, có giá
tr trong chn đoán si đng mt tt hn nhiu so vi siêu âm, rt tt trong phát
hin si canxi, có t l chính xác cao. Tuy nhiên, CLVT cng gây hi cho bnh nhân
Thang Long University Library


7
bi tia X (nht là ph n có thai) và thuc cn quang có th gây di ng, chi phí tn
kém, ch đnh còn hn ch.

Hình 1.5: Hình nh si ng mt ch trên CLVT.
1.3.3.3. Chp cng hng t.
Là phng pháp chn đoán hình nh cho ta thy toàn b hình nh cây đng
mt và ng ty vì th cho phép xác đnh tn thng d dàng hn. Vì vy đây là
phng pháp có giá tr chn đoán chính xác rt cao. Tuy nhiên có nhc đim là chi
phí tn kém, không thc hin đc nu có d vt kim loi trong c th.






Hình 1.6 : Hình nh si đng mt trên phim MRI
Ngoài ra có rt nhiu phng pháp chn đoán si mt trc m nh chp mt ty
ngc dòng (E.R.C.P), chp mt qua da, chp đng mt qua tnh mch


8
1.4. Các phng pháp điu tr si đng mt chính.

1.4.1. Ni soi mt - ty ngc dòng ly si có hoc không ct c oddi.
Nm 1973, Classen và Demling  c, 1974  Nht Bn, Kawai là ngi đu
tiên tin hành th thut ct c tht ni soi đ điu tr si đng mt, đc bit là si
phn thp OMC.
 Vit Nam phng pháp này đc áp dng t 1993 ti bnh vin Vit c,
bnh vin Bch Mai và mt s bnh vin khác.
1.4.2. Ni soi tán si đng mt bng đng xuyên gan qua da.
K thut này đc thc hin đu tiên nm 1979 Perez, sau đó là Clouse,
Stoke, phng pháp này kém hiu qu đi vi si trong gan, si to và cng. Ngày
nay vi s phát trin ca k thut ni soi mm và k thut tán si trong c th, ngi
ta đã kt hp các phng pháp này vi nhau đ điu tr si đng mt, đc bit là si
đng mt chính cho t l thành công 93- 100% và t l bin chng 13- 21% (trích
dn t: [15]).
1.4.3. Phu thut ni soi ly si OMC.
Nm 1987 Philipe Mouret thông báo ca ct túi mt thành công đu tiên ti Lyon
(Pháp), t đó phu thut ni soi phát trin nhanh chóng trên toàn th gii.
 Vit Nam phng pháp này hin nay đã đc áp dng ti mt s bnh vin:
bnh vin Vit c, bnh vin Bình Dân, bnh vin i hc Y Dc Thành Ph H
Chí Minh, bnh vin Bch Mai. T l thành công ca phng pháp này rt cao trên
90% [1], [3].
Phu thut ni soi điu tr si OMC có u đim giúp cho ngi bnh nhanh
chóng hi phc sc khe, đau ít, so m nh, đp, xut vin nhanh. Tuy nhiên đây
là phng pháp phu thut đòi hi phi có nhiu phng tin, máy móc hin đi,
phu thut viên ni soi có nhiu kinh nghim và tùy theo tình trng sc khe ca
ngi bnh, hoàn cnh gia đình, các bnh lý phi hp mà có th áp dng ni soi
đc hay không.
Thang Long University Library


9

1.4.4. iu tr phu thut m OMC ly si kinh đin.
Nm 1890, Ludwig Courvoisier là ngi đu tiên phu thut m OMC ly si.
Nm 1896 , Hans Kehr ln đu tiên gii thiu ng dn lu đng mt ni ting
ca mình, ng này hình ch T và sau này mang tên ông.
Nm 1897 Quenu là ngi đu tiên thc hin phu thut m OMC ly si và
đt dn lu Kehr






Hình 1.7 : ng dn lu Kelr (ng ch T)
T đó phng pháp phu thut m OMC ly si, dn lu Kehr đc la chn
hàng đu đ điu tr si OMC trong nhiu thp k. Phu thut m OMC ly si có
th kèm theo ct túi mt hoc không.







Hình 1.8 : Hình nh si mt sau m
Ti Vit nam t nhng nm 1937-1939 giáo s Tôn Tht Tùng đã nghiên cu
v gii phu và phu thut gan mt to nn tng cho phu thut điu tr si đng


10
mt sau này. T đó đn nay có rt nhiu công trình nghiên cu vic đt dn lu

Kehr sau m si đng mt nh Nguyn c Ninh, Nguyn Dng Quang, 
Kim Sn…Hin nay điu tr phu thut m OMC ly si có dn lu Kehr phi hp
vn là phng pháp điu tr c bn  Vit Nam. ây là phng pháp an toàn, hiu
qu, d thc hin. Mc đích ca dn lu Kehr là dn lu mt,gim áp đng mt,
bo v đng khâu tránh xì bc, đng thi qua ng dn lu Kehr có th tin hành
chp đng mt kim tra đ phát hin si sót sau m, có th ni soi tán si qua
đng hm Kehr
* Các th thut kt hp vi m OMC ly si:
- Phu thut ni mt rut
- Phu thut m nhu mô gan ly si
- Phu thut ct gan đ điu tr si mt
1.4. 5. Phu thut m OMC ly si và khâu kín OMC.
Phu thut m OMC ly si và khâu kín OMC ngay đc thc hin t nhng
nm 1890 bi Kumel (c), và Ludwi Courvoisier (Pháp). Tuy nhiên tt c các
bnh nhân này đu t vong. Nm 1942, Mirrizi đã thc hin khâu kín OMC cho 31
bnh nhân đu cho kt qu tt [20].
T đó đn nay trên th gii đã có nhiu tác gi tin hành khâu kín OMC ngay
không đt dn lu Kehr sau khi thm dò hay ly si OMC, các tác gi đu cho rng
tin hành khâu kín OMC k đu an toàn, hiu qu nh đt ng dn lu Kehr, rút
ngn thi gian nm vin, không có các tai bin, bin chng ca ng Kehr .
 Vit Nam Vn Tn, H Hunh Long, Nguyn Cao Cng và cng s
(1999), ti bnh vin Bình Dân đã tin hành phu thut m ng mt ch ly si
không đt dn lu Kehr cho 100 bnh nhân.
T tháng 7/2007 đn tháng 8/2008, Nguyn Ngc Bích đã tin hành phu thut
ni soi ly si OMC cho 58 trng hp, không đt dn lu Kehr ti bnh vin Bch
Mai. Kt qu tt là 96,55%, không có bin chng nng n và t vong sau m, thi gian
nm vin sau phu thut trung bình là 4,5 ngày [3].
Thang Long University Library



11
T tháng 1/2001 đn tháng 5/2005, Nguyn Hoàng Bc đã khâu kín OMC cho
48 trng hp, t l bin chng là 10,4% thi gian nm vin trung bình sau phu
thut là 4,9 ngày .
1.5 Chm sóc bnh nhân sau m si mt có dn lu KEHR [14]
1.5.1. Chm sóc sau m thng quy ca m bng.
1.5.1.1. Chm sóc ti phòng hi tnh.
Mc đích trong phòng hi tnh là theo dõi đ phát hin và x lý kp thi các
bin chng trong giai đon gia mê và tnh. iu dng viên phi :
-  bnh nhân nm trong phòng có nhit đ trung bình khong 30
0
C, không
đc đ quá lnh, không đc đ quá nóng, bnh nhân s ra m hôi nhiu gây mt
nc. Nu không có điu hòa thì phi  m cho bnh nhân trong mùa đông, đ
phòng thoáng khí trong mùa nóng. Cn chú ý đc bit  ngi già và tr em.
- Tránh tt li : t ng Mayo
- Tránh tc đm rãi : Nu bnh nhân có du hiu th khò khè thì phi hút sch
đm rãi trong ming và trong thanh khí qun.
- Tránh trào ngc dch d dày vào khí qun : đ bnh nhân nm thng nhng
nghiêng đu, đt ng hút d dày.
- Theo dõi nhit đ và tn s th đ phát hin : Tái cura, các khó th do 
đng đm rãi, co tht thanh qun.
- Theo dõi mch, huyt áp và các ng dn lu  bng đ phát hin chy máu trong
 bng. Nu thy ng dn lu chy nhiu cht dch màu đ thì phi báo bác s ngay.
1.5.1.2. Theo dõi 24 gi đu.
Theo dõi bnh nhân nh trong phòng hi tnh
Thc hin thuc theo y lnh
Theo dõi lng nc tiu 24 gi, nu bnh nhân bí đái thì chm m vùng
bàng quang. Nu bnh nhân vn không t đái đc thì tin hành đt thông tiu.
Theo dõi bng vt m, nu bng có thm máu thì tin hành thay bng. Nu

thm máu nhiu thì phi khâu cm máu.
Theo dõi chân ng dn lu, nu dch thm qua chân ng dn lu thì cn thay
bng, khâu mt mi ch đ da khít vi chân ng s không r dch qua chân ng na.
Tp cho bnh nhân vn đng chi ti ging, xoa bóp chi.
Làm các xét nghim theo y lnh.


12
1.5.1.3. Theo dõi các ngày sau.
Theo dõi tình trng nhim khun :
- Nhim khun vt m : Vt m có du hiu ty đ, chy dch đc hoc chy
m. Cn báo vi bác s đ tin hành ct ch cách quãng nu cn, thay bng làm sch
vt m, đp nc mui u trng
- Viêm phúc mc : Bnh nhân có triu chng đau khp bng, st cao, môi khô
li bn, hi th hôi, mch nhanh. Bí trung đi tin. Cm ng phúc mc và phn
ng thành bng, dn lu có th tc hoc không
- Các  áp xe trong  bng : Thng xut hin ngày th 5 sau m. Bnh nhân
đau bng, kèm st cao, th trng suy kit nhanh.
- Bc thành bng gây lòi rut, thng do vt m nhim khun hoc nhim
khun trong khoang phúc mc. Khi vt m b toác rng, rut lòi ra ngoài, phi tin
hành đp ngay gc m và bng vô khun, chuyn phòng m khâu li thành bng.
Theo dõi trung tin xut hin tr li: thng sau 24 đn 72 gi là có trung tin
li. Trung tin li chng t hot đng ca rut tr li bình thng.
Dinh dng cho bnh nhân: Trong nhng ngày bnh nhân cha có trung tin
thì nuôi dng bnh nhân qua đng tnh mch : các cht dch, dung dch đm m,
các loi vitamin. Sau khi có trung tin cho bnh nhân n các cht n mm, d tiêu
hóa. Cn chú ý cho bnh nhân n ch đ n ít các cht béo, nhiu du m  giai
đon đu sau m. Cho bnh nhân ung nhiu nc.
Ct ch vt m : Thng ct ch vt m ngày th 7 sau m. Trng hp ngi
già có th đ lâu hn.

Tp t vn đng sm cho bnh nhân: cn gii thích mt tâm lý không đúng là
s vn đng sm s nh hng đn vt m, bc vt m.
1.5.2. Chm sóc đc bit ca m si mt.
Sau m si mt có dn lu Kehr, là loi ng hình ch T, ngành ngn đc đt
trong OMC, ngành dài đi t ch m OMC đi qua thành bng ra ngoài. Nguyên tc
theo dõi ng dn lu này khác các ng dn lu bng khác.
1.5.2.1 Mc đích đt ng Kehr
- m bo vt khâu OMC
- Không đ mt chy vào  bng.
Thang Long University Library


13
- Nu mt không xung đc tá tràng thì có ch thoát ra ngoài (trong trng
hp tc Oddi sót si )
- Chp kim tra đng mt xem có còn sót si hay không
1.5.2.2 Cách theo dõi ng dn lu Kehr
- ng phi đc ni dn vô trùng vào túi dn lu hoc l. Túi dn lu phi đ
thp hn v trí ca đng mt đ tránh trào ngc dch mt t túi vào trong đng
mt. Ngày nay thng thì các túi dn lu có van mt chiu đ cho dch dn lu ch
đc đi theo mt chiu mà không th trào ngc tr li.
- ng Kehr do đ lâu nên nu đt nh các ng dn lu khác s to nên gp
khúc ch ngã ba, làm đng mt gp khúc theo. Vì vy ng Kehr đon va ra khi
thành bng thng đc qun mt vòng quanh mt cun bng mm, sau đó c đnh
cun bng vào thành bng.
- Dch mt không r qua chân dn lu, nu r ra phi báo bác s đ khâu bt
mép da li đ khít chân ng dn lu.
- ng dn lu phi thông, ghi chính xác lng dch mt trong túi dn lu hàng
ngày. Trung bình mi ngày dn lu Kehr chy khong 300 - 500 ml/24h trong nhng
ngày đu. Nhng ngày sau có th gim dn. Nu s lng nhiu hn 500 ml thì có

th do tc Oddi, sót si. Cn báo cáo bác s đ có ch đnh bm ra dn lu Kehr.
- Theo dõi màu ca dch : Dch chy qua Kehr thng có màu vàng trong,
trong trng hp có nhiu bùn mt, dch mt có m cn tin hành bm ra dn lu
thng xuyên tránh tc ng. Nu dch mt có máu cn báo bác s ngay.
1.5.2.3 Giáo dc sc khe :
- Cn giáo dc bnh nhân gi gìn v sinh n ung, thng xuyên ty giun, vì
giun có th lên đng mt, cht  đây làm thành si mt
- Gii thiu cho bnh nhân các triu chng phát hin sm ca si mt đ đi
khám ngay khi xut hin triu chng si tái phát.
- Trng hp sót si hoc chít hp Oddi : Bnh nhân phi đc m li sau 3 -
6 tháng, do đó gii thích cho bnh nhân sau khi ra vin là đ li ng dn lu Kehr,
hng dn bnh nhân hoc ngi nhà cách chm sóc và theo dõi ng dn lu hàng
ngày. Khi có các du hiu bt thng cn đn kim tra li ngay nh tc ng, chy
m, chy máu, nhiu bùn mt.


14
CHNG 2
I TNG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN CU

2.1. a đim nghiên cu
Nghiên cu đc thc hin ti khoa Ngoi bnh vin Bch Mai.
2.2. i tng.
2.2.1. Tiêu chun la chn:
- Các bnh nhân tui >17 tui.
- c chn đoán xác đnh si mt da vào triu chng lâm sàng, xét nghim
huyt hc và sinh hoá, chn đoán hình nh; siêu âm gan mt hoc chp ct lp vi
tính hoc chp cng hng t đng mt trong nhng trng hp có khó khn
trong chn đoán.
- c phu thut m OMC ly si, dn lu Kehr.

- Có đy đ h s bnh án, cách thc phu thut, phiu gây mê, theo dõi và
chm sóc sau m.
- Thi gian t 02/2010 đn 08/2010.
2.2.2. Tiêu chun loi tr:
Các bnh nhân không nm trong tiêu chun la chn.
2.3. Phng pháp nghiên cu.
2.3.1. Phng pháp.
Là nghiên cu mô t ct ngang, tin cu không đi chng.
2.3.2. Các bc tin hành nghiên cu.
- Thu thp các triu chng v lâm sàng, cn lâm sàng.
- Lp k hoch chm sóc
- X lý s liu.
2.3.3. Các ni dung nghiên cu.
2.3.3.1. c đim chung.
- Tui: Chúng tôi chia thành các nhóm:

40; 41-60; và > 60 tui. Qua đó tìm
s phân b bnh theo các nhóm tui.
- Gii: Tìm s phân b bnh gia hai gii gia nam và n.
- Ngh nghip.
Thang Long University Library


15
2.3.3.2. c đim lâm sàng.
. au di sn phi: Có đau hay không đau.
. St: Có st hay không st.
. Vàng da hoc niêm mc: Có vàng hay không vàng.
- Tin s bnh: Tin s phu thut si mt và các phu thut khác.
2.3.3.3.Các xét nghim cn lâm sàng.

• Xét nghim máu:
+ S lng bch cu :Tng khi > 10.000G/L.
• Xét nghim sinh hoá:
+ Bilirubin toàn phn: Tng khi

19

mol/ l.
+ SGOT: Tng khi

40U/l
+ SGPT: Tng khi

40U/l.

2.3.3.4. Các phng pháp chn đoán hình nh.
• Siêu âm đng mt trc m.
• Chp cng hng t.
• Chp kim tra Kehr sau m.
2.3.3.5. Nghiên cu v k thut điu tr.
• Mc đích phu thut: Ly si, gii quyt tình trng tc mt, nhim trùng
đng mt do si và to s lu thông dch mt xung rut.
K thut m:
- ng m : ng trng gia trên rn hoc di sn phi.
- Cách thc m : M OMC ly si dn lu Kehr đn thun, khâu OMC bng
ch Safil 3.0. Kt hp ct túi mt khi có si túi mt hoc m túi mt ly si, dn lu
túi mt (trong nhng trng hp BN nng).
- Dn lu di gan
• Theo dõi và sn sóc sau m.
Bnh nhân sau m đc theo dõi cht ch trong 24h:

+ Mch, nhit đ, huyt áp
+ Tình trng bng, vt m.
+ ng dn lu di gan. Rút sau 72 H khi không có dch chy ra.


16
Theo dõi tình trng hu phu, các bin chng sau m, tai bin sm:
+ Chy máu.
+ Rò mt.
+ Áp xe sau m.
+ T dch sau m.
+ Các bin chng khác.
Chm sóc dn lu Kehr :
- Theo dõi màu sc, s lng, thi gian ca dch chy ra theo dn lu
Kehr.
- Chm sóc chân ng dn lu Kehr
- K thut bm ra Kehr
+ Dng c :
- Gng vô khun - Panh
- Gc - Thuc sát khun
- Bm tiêm 20ml và kim - Khay qu đu
- Dch ra m : Thng dùng huyt thanh mn đng trng. Trng hp chy
máu đng mt dùng huyt thanh nóng 40
0
C.
+ Thao tác :
- Tháo ng Kehr khi ng ni, đ đu ngoài vào khay qu đu
- Kp ng Kehr cách da 10 cm
- Bm 10ml dch ra đon ngoài
- Bm 10ml dch ra đon trong

- M kp kim tra ng có thông không nu mc đích là thông ng Kehr. Nu
mc đích là ra đng mt khi dch mt có nhiu bùn mt hoc chy máu đng
mt thì tip tc thao tác cho đn khi dch mt chy ra trong thì dng li.
- Ni ng Kehr vào túi dn lu mi
- Ghi nhn xét vào h s
- Thu dn và lau ra dng c
Chp dn lu Kehr
Thng sau m si mt ngày th 7 đn ngày th 10 tr đi có th tin hành
chp kim tra đng mt
Thang Long University Library


17
+ Dng c:
- Nh bm ra đng mt
- Thuc cn quang
+ Thao tác :
- Kp ng Kehr cách da 10cm, tháo ng ni
- a bnh nhân đn bàn chp X quang, đt đúng v trí cn chp.
- Bm 20ml thuc cn quang vào đon trong ng Kehr
- Chp phim
- M kp cho thuc và dch mt chy ra khay qu đu
- Xem phim thy hình nh đng mt hin rõ lên là đc
- Nu thy thuc không ngm đy ht đng mt, có th do đng mt giãn to,
thuc không đ thì bm thêm thuc cn quang.
- Sau khi chp cho chy ht thuc cn quang ra khay qu đu.
Thay bng hàng ngày, ct ch sau 7- 10 ngày.
2.3.3.6. ánh giá kt qu
- Da vào các tiêu trí lâm sàng: au, st, vàng da, các tai bin, bin chng
sau m.

- Da vào kt qu chp kim tra Kehr sau m
Xp loi theo kt qu:
- Loi tt khi: BN ht đau, ht st, không có tai bin và bin chng sau phu
thut. Sau chp kim tra Kehr ln 1 ht si, đng mt thông tt. Buc Kehr 48 h
BN không có cm giác đau tc vùng DSP.
- Loi trung bình: BN ht đau, ht st, không có tai bin và bin chng sau
phu thut.
Sau chp kim tra Kehr ln 1còn si, cn bm ra đng mt.
- Loi kém: BN ht đau, ht st, không có tai bin và bin chng sau
phu thut
Sau khi bm ra chp kim tra Kehr ln 2 còn si.
2.4. X lý s liu.
X lý s liu theo phng pháp thng kê y hc, trên c s chng trình phn
mm SPSS 12.0.