Nghiên cứu can
thiệp
BS. TS. Lê Vĩnh Giang
Bộ môn Dịch tễ học
Trờng học đại Y Hà Nội


Môc tiªu häc tËp
1. Trình bày được định nghĩa của nghiên cứu
can thiệp
2. Trình bày được các loại nghiên cứu can
thiệp
3. Trình bày được các bước thiết kế và thực
hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng
4. Trình bày được cách phân tích và giải
thích kết quả của nghiên cứu can thiệp

THIT K
nghiên cứu
Nghiên cứu
quan sát
Nghiên cứu
Nghiên cứu
can thiệp
can thiệp
Nghiên cứu
mô tả
Nghiên cứu
phân tích

Thử nghiệm
lâm sàng
Can thiệp
cộng đồng
Thử nghiệm
thực địa
Nghiên cứu
t!ơng quan
Nghiên cứu
cắt ngang
Nghiên cứu
tr!ờng hợp
Nghiên cứu
b nh ch ng
Nghiên cứu
Nghiên cứu
thu n t p
thu n t p
Ngẫu nhiên
có đ i chứng
Ngẫu nhiên
ko i ch ng

Khái niệm
1. Nghiên cứu thực nghiệm
2. Bản chất giống nghiên cứu thuần tập:

Bắt đầu bằng tiếp xúc-không tiếp xúc: (tiếp xúc =
can thiệp do người nghiên cứu có chủ định)


Theo dõi một thời gian xem hệ quả xãy ra như
thế nào do sự can thiệp mang lại
3. Tính giá trị mạnh nhất trong đánh giá hiệu
quả của một can thiệp:

Phân phối ngẫu nhiên

Làm mù

Ví dụ

Các loại nghiên cứu can thiệp
1. Thử nghiệm lâm sàng
a) Thử nghiệm phương pháp điều trị:

Thử nghiệm phương pháp điều trị: phẫu thuật, vật lý trị
liệu, hóa trị liệu, chế độ ăn trên bệnh nhân

Hệ quả: Khỏi bệnh

VD: 1 NC 780 BN có cơn đau thắt ngực, hoặc có tiền sử
nhồi máu cơ tim, được chọn ngẫu nhiên được điều trị
hoặc phẫu thuật hoặc nội khoa, sau 5 năm theo dõi không
có sự khác biệt biệt có ý nghĩa về tử vong

Các loại nghiên cứu can thiệp
b) Thử nghiệm thuốc điều trị:

Giai đoạn I: dược lý LS và độc tính; nc an toàn,
liều lượng, ko nc tính hiệu quả; 20-80 BN


Giai đoạn II: ảnh hưởng của thuốc điều trị; phạm
vi nhỏ, theo dõi sát sao; 100-200 BN

Giai đoạn III: td của thuốc trên phạm vi lớn, so
sánh với các pp khác hiện đang áp dụng

Giai đoạn IV: giám sát thuốc trên thị trường, lâu
dài, phạm vi lớn về td phụ, tử vong, các lưu ý
cần sử dụng thuốc của BS

Các loại nghiên cứu can thiệp
2. Thử nghiệm phòng bệnh

Đánh giá td của một tác nhân, một phương pháp
làm giảm nguy cơ phát triển bệnh ở những
người khỏe mạnh

Hệ quả: phòng ngừa bệnh

VD: thử nghiệm cho thêm fluor vào nước phòng
sâu răng trong cộng đồng

Thiết kế nghiên cứu can thiệp

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
1. Lựa chọn quần thể nghiên cứu
a) Quần thể có liên quan (reference or target
population)
-

Dân số hưởng lợi từ nghiên cứu
-
Mong muốn áp dụng kết quả thử nghiệm
-
Tất cả mọi người or giới hạn bởi địa dư,
tuổi, giới, hay một đặc trưng nào đó
-
VD: vai trò aspirin và tử vong do bệnh tim
mạch ở 22,000 nam BS >= 40 tuổi

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
1. Lựa chọn quần thể nghiên cứu
b) Quần thể thực nghiệm (lấy mẫu)
-
Nhóm người sẽ áp dụng thử nghiệm
-
Phải đảm bảo khả năng thu thập tt đầy đủ,
chính xác trong thời gian thử nghiệm: ổn
định, ít di chuyển
-
Khi qt thực nghiệm đã được xác định, mời
tham gia sau khi đã được thông báo giải
thích đầy đủ các tt có liên quan

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
1. Lựa chọn quần thể nghiên cứu
c) Quần thể nghiên cứu (mẫu nghiên cứu)
-
Đủ tiêu chuẩn đề ra và đồng ý tham gia
nghiên cứu

-
Nhóm nhỏ của quần thể thực nghiệm

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
2. Chỉ định chế độ nghiên cứu
-
Được thực hiện sau khi đã xác định được
các đối tượng đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham
gia vào nghiên cứu
-
Lựa chọn ngẫu nhiên để tăng khả năng so
sánh
-
Cơ hội như nhau nhận một chế độ can thiệp
cần kiểm định
-
Loại trừ các yếu tố nhiễu, sai số do lụa
chọn

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
3. Đánh giá sự duy trì và sự tuân thủ chế độ
nghiên cứu
-
Quan trọng
-
Tác dụng phụ, quên uống thuốc
-
Bệnh tiến triển xấu dẫn tới chống chỉ định
thuốc
-

Thời gian dài và sự phức tạp của quy trình
thử nghiệm

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
3. Duy trì và đánh giá sự tuân thủ chế độ
nghiên cứu
-
Khắc phuc: tiếp xúc thường xuyên với đtg
nghiên cứu, tư vấn
-
Kiểm tra: đếm số thuốc còn thừa, xét
nghiệm sự có mặt của thuốc

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
4. Tỷ lệ hệ quả phải cao và đồng nhất

Biện pháp mù đôi:
1. Đối tượng nghiên cứu
2. Người đánh giá: thầy thuốc

Biện pháp mù đơn và không mù
1. Mù đơn chỉ có người điều tra biết biện pháp can
thiệp
2. Không mù = biện pháp mở

Thiết kế nghiên cứu can thiệp
4. Thiết kế nhiều thử nghiệm
-
Kiểm định 2 hay nhiều giả thiết cùng lúc


Ngẫu nhiên lần 1: nhận một trong 2 can thiệp: a
hay b  ( kiểm định giả thuyết 1)

Ngẫu nhiên lần 2: nhận một trong 2 can thiệp A
hay B  ( kiểm định giả thuyết 2

Ngẫu nhiên lần 3:…. kiểm định giả thuyết 3)

Thit k nghiờn cu can thip
22,071
chọn ngẫu nhiên
11,037
aspirin
11,034 aspirin
placebo
5,517
beta-carotene
5,520
beta-carotene
placebo
5,520
beta-carotene
5.514
beta-caroten
placebo
Sơ đồ chọn ngẫu nhiên đối với các thiết kế đồng thời hai thử nghiệm
lâm sàng nghiên cú sức khoẻ các thầy thuốc ở Mỹ.

Những cân nhắc trong nghiên
cứu can thiệp

1. Đạo đức nghiên cứu
2. Tính khả thi
3. Giá thành: tốn kém hơn các nghiên cứu
quan sát; quy trình nghiên cứu và giá thành

LỰC THỐNG KÊ & CỠ MẪU

Lực thống kê: khả năng phát hiện ra sự sai
biệt, sự khác biệt này dù nhỏ nhưng rất có ý
nghĩa trên lâm sàng

phụ thuộc cỡ mẫu / hệ quả (số người phát
triển hệ quả) và sự chấp hành can thiệp

LỰC THỐNG KÊ & CỠ MẪU:
1.Tích lủy đủ số người có hệ quả can thiệp:
-
Chọn dân số nguy cơ cao: thí dụ can thiệp mạch vành:
tuổi, giới, nghề nghiệp, cholesterol máu cao…
-
Thời gian theo dõi thích hợp

CỠ MẪU: LỰC THỐNG KÊ
2. Sự chấp hành chế độ can thiệp:

Gần gủi, động viên…

Chọn những cá thể chấp hành tốt…

Biện pháp “chạy thử”


PHÂN TÍCH VÀ LÝ GIẢI KẾT QUẢ

Về cơ bản giống như nghiên cứu thuần tập: so sánh tỷ
lệ giữa 2 nhóm

Phân tích vai trò của may rủi, sai lệch hệ thống, nhiễu

Những đặc thù trong phân tích và lý giải kết quả thử
nghiệm lâm sàng:

Cỡ mẫu lớn: hạn chế may rủi (chance)

Phân phối ngẫu nhiên hạn chế sai lêch chọn lựa

Mù đơn, đôi hạn chế sai lệch đo lường

Sự phân phối ngẫu nhiên có tác động kiểm soát tác
động gây nhiễu

Phải phân tích mọi đối tượng khi được đưa vào mẫu
nghiên cứu: kể cả các đối tượng bỏ cuộc, mất dấu

Phân tích tính chấp hành các chế độ can thiệp

Phân tích các đặc trưng của mẫu

CÁC BƯỚC TRONG THIẾT KẾ
1. Chọn dân số thực nghiệm:


Đủ cỡ mẫu

ổn định

Đủ tiêu chuẩn
2. Chọn dân số nghiên cứu

Phân phối ngẫu nhiên

Chế độ can thiệp: A/ B hay placebo

Giám sát theo dõi, đánh giá sự chấp hành

CÁC BƯỚC TRONG THIẾT KẾ
3. Đo lường hệ qủa:

Công cụ có giá trị/ tin cây

Mù đơn, đôi

Đo như nhau trên các nhóm
4. Phân tích kết quả:

Sức mạnh tác động

Test thống kê phù hợp