Lớp đào tạo về bệnh học thận tại
TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011
Chương 5:
Chương 5:
Sinh thiết thận ghép
Sinh thiết thận ghép
e) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức
e) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức
năng thận sớm sau ghép
năng thận sớm sau ghép
f) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức
f) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức
năng thận muộn sau ghép
năng thận muộn sau ghép
g) Mô bệnh học của các trường hợp tăng mẫn cảm
g) Mô bệnh học của các trường hợp tăng mẫn cảm
hay bất tương hợp nhóm máu ABO
hay bất tương hợp nhóm máu ABO
Moira J Finlay,
BS Bệnh học thận,
Bệnh viện Hòang gia Melbourne
Chương này gồm 3 phần:
●
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối
lọan chức năng thận ghép xảy ra sớm (Suy giảm chức năng
lọan chức năng thận ghép xảy ra sớm (Suy giảm chức năng
thận xảy ra trong những tuần lễ đầu sau ghép) được minh
thận xảy ra trong những tuần lễ đầu sau ghép) được minh
họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình
họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình

ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng
ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng
●
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối
lọan chức năng thận ghép xảy ra muộn (vài tháng, vài năm
lọan chức năng thận ghép xảy ra muộn (vài tháng, vài năm
sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ
sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ
bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình
bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình
và theo dõi lâm sàng
và theo dõi lâm sàng
●
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận ở những trường hợp
Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận ở những trường hợp
tăng mẫn cảm hoặc bất tương hợp nhóm máu ABO được
tăng mẫn cảm hoặc bất tương hợp nhóm máu ABO được
minh họa bằng ba trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng,
minh họa bằng ba trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng,
hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình, theo dõi lâm sàng,
hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình, theo dõi lâm sàng,
và bao gồm cả tóm tắt các đặc điểm của thải ghép qua trung
và bao gồm cả tóm tắt các đặc điểm của thải ghép qua trung
gian miễn dịch dịch thể.
gian miễn dịch dịch thể.
Sinh thiết thận ghép ở các trường hợp
Sinh thiết thận ghép ở các trường hợp
rối lọan chức năng thận xảy ra sớm.
rối lọan chức năng thận xảy ra sớm.

Ca 5.1:
●
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi
Bệnh nhân nữ, 57 tuổi
●
Suy thận giai đọan cuối do Bệnh trào ngược
Suy thận giai đọan cuối do Bệnh trào ngược
●
Thận ghép từ người hiến chết não, Bất tương
Thận ghép từ người hiến chết não, Bất tương
hợp 4 Ag
hợp 4 Ag
●
Không có sinh thiết thận sau tái tưới máu
Không có sinh thiết thận sau tái tưới máu
●
Không ghi nhận biến chứng phẫu thuật
Không ghi nhận biến chứng phẫu thuật
●
Creatinine cơ bản 60
Creatinine cơ bản 60
µ
µ
mol/L
mol/L
●
Creatinine tăng lên 80
Creatinine tăng lên 80
µ
µ

mol/L vào ngày thứ 7
mol/L vào ngày thứ 7
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x2
H&E x2
H&E x10
H&E x10
H&E x40
H&E x40
H&E x40
H&E x40
OVG x20
OVG x20
AgMT x40
AgMT x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
PAS x10
PAS x10
Masson x10
Masson x10
H&E x40
H&E x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
AgMT x40
AgMT x40
PAS x40
PAS x40

Masson x40
Masson x40
IgA x40
IgA x40
IgG x40
IgG x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
IgM x40
IgM x40
fibrin x40
fibrin x40
C3 x40
C3 x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
C1qx40
C1qx40
C4d x20
C4d x20
BKV x20
BKV x20
Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
7 ngày sau ghép thận từ người hiến chết não. Sinh thiết thận vì Cr tăng từ
7 ngày sau ghép thận từ người hiến chết não. Sinh thiết thận vì Cr tăng từ
60 -> 80 µmol/L.
60 -> 80 µmol/L.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“
“
Sinh thiết thận": Một mẫu mô gồm phần vỏ và tủy dài 10mm [NBF], có
Sinh thiết thận": Một mẫu mô gồm phần vỏ và tủy dài 10mm [NBF], có
hiện diện cầu thận. (RA)
hiện diện cầu thận. (RA)
MÔ TẢ VI THỂ:
MÔ TẢ VI THỂ:
Mẫu sinh thiết thận ghép bao gồm phần bao thận và hơn phân nửa vỏ thận.
Mẫu sinh thiết thận ghép bao gồm phần bao thận và hơn phân nửa vỏ thận.
Có 23 cầu thận, trong đó có 1 bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không
Có 23 cầu thận, trong đó có 1 bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không
có họai tử và các cầu thận còn sống không dãn rộng. Không có tăng sinh tế
có họai tử và các cầu thận còn sống không dãn rộng. Không có tăng sinh tế
bào trung mô và chất trung mô, cũng không có lắng đọng phức hợp miễn
bào trung mô và chất trung mô, cũng không có lắng đọng phức hợp miễn
dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch
dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch
cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng
cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng
đáy trơn láng và đều đặn.
đáy trơn láng và đều đặn.
Ca 5.1 Tường trình giả phẫu bệnh, trang 2:
Thâm nhiễm từng mảng tế bào lympho và mô bào, ảnh hưởng 20% phần
Thâm nhiễm từng mảng tế bào lympho và mô bào, ảnh hưởng 20% phần
vỏ, đi kèm với viêm ống thận nhẹ (6 tế bào Lympho trong một số ống
vỏ, đi kèm với viêm ống thận nhẹ (6 tế bào Lympho trong một số ống
thận). Xơ hóa mô kẽ từng vùng chiếm 5% phần vỏ, đi kèm với một vài
thận). Xơ hóa mô kẽ từng vùng chiếm 5% phần vỏ, đi kèm với một vài

ống thận bị teo. Một số ống thận chứa trụ hyaline và trụ hạt. Một vài tế
ống thận bị teo. Một số ống thận chứa trụ hyaline và trụ hạt. Một vài tế
bào ống thận đang phân bào. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và
bào ống thận đang phân bào. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và
không có ứ trệ bạch cầu. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa nhẹ.
không có ứ trệ bạch cầu. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa nhẹ.
Các động mạch có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ.
Các động mạch có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ.
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
IgA
IgA
- âm tính.
- âm tính.
IgG
IgG
-
-
âm tính
âm tính
.
.
IgM
IgM
- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
Fibrin
Fibrin
-
-

âm tính
âm tính
.
.
C3c
C3c
- Chỉ bắt màu mạch máu không đặc hiệu.
- Chỉ bắt màu mạch máu không đặc hiệu.
C1q
C1q
- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
C4d
C4d
- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.
BKV
BKV
-
-
âm tính
âm tính
.
.
Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:
Banff '97/07 score:
Banff '97/07 score:
g0;t2;i2;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0.
g0;t2;i2;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0.
CHẨN ĐÓAN:

CHẨN ĐÓAN:
Sinh thiết thận ghép, ngày 7: Thải ghép cấp/họat
Sinh thiết thận ghép, ngày 7: Thải ghép cấp/họat
động, Banff
động, Banff
Grade IA, với tổn thương nhu mô tối thiểu. Không có
Grade IA, với tổn thương nhu mô tối thiểu. Không có
kết quả sinh thiết cũ để so sánh.
kết quả sinh thiết cũ để so sánh.
Ca 5.1 Chẩn đóan:
●
Thải ghép qua trung gian tế bào, họat
Thải ghép qua trung gian tế bào, họat
động, mức độ nhẹ, Banff grade 1A.
động, mức độ nhẹ, Banff grade 1A.
Ca 5.1 Diễn tiến lâm sàng
●
Điều trị bằng pulse steroids
Điều trị bằng pulse steroids
●
Creatinine giảm còn 70
Creatinine giảm còn 70
µ
µ
mol/L
mol/L
●
Theo dõi sinh thiết thận ghép 2 tháng sau
Theo dõi sinh thiết thận ghép 2 tháng sau
không còn hình ảnh thải ghép

không còn hình ảnh thải ghép
Ca 5.2:
●
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi
●
Ghép thận từ người cho sống bất tương hợp ABO,
Ghép thận từ người cho sống bất tương hợp ABO,
được điều trị thành công bằng trao đổi huyết tương
được điều trị thành công bằng trao đổi huyết tương
và
và
IVIG để giảm kháng thể đặc hiệu chống người
IVIG để giảm kháng thể đặc hiệu chống người
cho
cho
●
Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu cho thấy tổn
Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu cho thấy tổn
thương ống thận cấp nhẹ và C4d hiện diện trong
thương ống thận cấp nhẹ và C4d hiện diện trong
mao mạch cầu thận và quanh ống thận, nhưng
mao mạch cầu thận và quanh ống thận, nhưng
những bất thường về phía người cho là không đáng
những bất thường về phía người cho là không đáng
kể
kể
●
Sinh thiết thận ghép vào ngày 6 do tăng Creatinine
Sinh thiết thận ghép vào ngày 6 do tăng Creatinine

H&E x4
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x2
H&E x2
H&E x4
H&E x10
H&E x10
H&E x40
H&E x40
H&E x20
H&E x20
C4d x40
C4d x40
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận
H&E x4
Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:
Ghép thận bất tương hợp ABO. Tăng Creatinine.
Ghép thận bất tương hợp ABO. Tăng Creatinine.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“
“
Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô, mẫu 1 dài 3mm, nhìn có vẻ là vỏ thận
Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô, mẫu 1 dài 3mm, nhìn có vẻ là vỏ thận
[NBF], nhưng không thấy cầu thận và mẫu 2 dài 10mm [NBF], có hiện diện
[NBF], nhưng không thấy cầu thận và mẫu 2 dài 10mm [NBF], có hiện diện

cầu thận. (RA)
cầu thận. (RA)
MÔ TẢ VI THỂ:
MÔ TẢ VI THỂ:
Mẫu mô nhỏ hơn chứa cơ vân. Mẫu mô dài hơn có phần vỏ thận dưới bao,
Mẫu mô nhỏ hơn chứa cơ vân. Mẫu mô dài hơn có phần vỏ thận dưới bao,
chứa 11 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm,
chứa 11 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm,
không có họai tử, cầu thận không dãn rộng. Không tăng sinh tế bào trung
không có họai tử, cầu thận không dãn rộng. Không tăng sinh tế bào trung
mô và chất nền. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Quai mao mạch
mô và chất nền. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Quai mao mạch
kích thước bình thường và có sự ứ trệ nhẹ các tế bào bạch cầu (Hai quai
kích thước bình thường và có sự ứ trệ nhẹ các tế bào bạch cầu (Hai quai
chứa 6 neutrophils). Độ dày thành mao mạch bình thường. Nhuộm bạc cho
chứa 6 neutrophils). Độ dày thành mao mạch bình thường. Nhuộm bạc cho
thấy màng đáy đều đặn, trơn láng.
thấy màng đáy đều đặn, trơn láng.
Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:
Không có xơ hóa mô kẽ, nhưng có hiện tượng phù và thâm
Không có xơ hóa mô kẽ, nhưng có hiện tượng phù và thâm
nhiễm lan tỏa các neutrophils, một vài lymphocytes, mô bào
nhiễm lan tỏa các neutrophils, một vài lymphocytes, mô bào
and và rất ít eosinophils. Teo ống thận rất ít. Một số ống thận
and và rất ít eosinophils. Teo ống thận rất ít. Một số ống thận
dãn nhẹ nhưng không có hiện tượng dẹt các tế bào biểu mô.
dãn nhẹ nhưng không có hiện tượng dẹt các tế bào biểu mô.
Không có viêm ống thận lympho bào nhưng 1 hay 2 ống thận
Không có viêm ống thận lympho bào nhưng 1 hay 2 ống thận
có chứa 1 hay 2 neutrophils. Một số ống thận có trụ hạt. Nhiều

có chứa 1 hay 2 neutrophils. Một số ống thận có trụ hạt. Nhiều
tế bào ống thận cho thấy hiện tượng không bào hóa trong bào
tế bào ống thận cho thấy hiện tượng không bào hóa trong bào
tương đáng kể, với các không bào kích thước trung bình. Bờ
tương đáng kể, với các không bào kích thước trung bình. Bờ
bàn chải ở ống thận gần còn nguyên vẹn. Các mao mạch quanh
bàn chải ở ống thận gần còn nguyên vẹn. Các mao mạch quanh
ống thận không dãn và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động
ống thận không dãn và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động
mạch bình thường. Các động mạch nhỏ có hiện tượng dày, xơ
mạch bình thường. Các động mạch nhỏ có hiện tượng dày, xơ
hóa lớp áo trong nhẹ.
hóa lớp áo trong nhẹ.
Không có hiện diện vi sinh vật khi nhuộm Gram, Giemsa hay
Không có hiện diện vi sinh vật khi nhuộm Gram, Giemsa hay
PAS.
PAS.
Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:
IgA
IgA
- chỉ bắt màu một vài trụ.
- chỉ bắt màu một vài trụ.
IgG
IgG
- âm tính.
- âm tính.
IgM
IgM

- âm tính.
- âm tính.
Fibrin
Fibrin
- âm tính.
- âm tính.
C3c
C3c
- âm tính.
- âm tính.
C1q
C1q
- âm tính.
- âm tính.
C4d
C4d
- bắt màu cường độ mạnh tất cả các mao mạch cầu thận và
- bắt màu cường độ mạnh tất cả các mao mạch cầu thận và
quanh ống thận (điều này có thể gặp trong trường hợp thận ghép bất
quanh ống thận (điều này có thể gặp trong trường hợp thận ghép bất
tương hợp nhóm máu ABO và không gợi ý thải ghép qua trung gian
tương hợp nhóm máu ABO và không gợi ý thải ghép qua trung gian
kháng thể).
kháng thể).
BKV
BKV
- âm tính.
- âm tính.



Banff '97/07 score: g0;t0;i3*;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3.
Banff '97/07 score: g0;t0;i3*;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3.
*=PMN
*=PMN
DIAGNOSIS:
DIAGNOSIS:
Sinh thiết thận ghép: Viêm mô kẽ cấp gợi ý nhiễm trùng.
Sinh thiết thận ghép: Viêm mô kẽ cấp gợi ý nhiễm trùng.
Ca 5.2 – Diễn tiến lâm sàng:
●
Cấy máu dương tính với
Cấy máu dương tính với
E coli
E coli
(cấy nước tiểu âm tính trước đó 3
(cấy nước tiểu âm tính trước đó 3
ngày)
ngày)
●
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng
Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng
sinh và creatinine giảm
sinh và creatinine giảm
●
Sinh thiết thận theo protocol sau ghép
Sinh thiết thận theo protocol sau ghép
3 tháng cho thấy tồn tại C4d trong mao
3 tháng cho thấy tồn tại C4d trong mao
mạch cầu thận và quanh ống thận
mạch cầu thận và quanh ống thận

nhưng không có bất thường nào về
nhưng không có bất thường nào về
lâm sàng xảy ra.
lâm sàng xảy ra.
Ca 5.2 Chẩn đóan:
●
Viêm đài bể thận cấp biến chứng
Viêm đài bể thận cấp biến chứng
nhiễm trùng huyết do
nhiễm trùng huyết do
E. coli
E. coli
Các nguyên nhân gây rối lọan
chức năng thận sớm sau ghép:
●
Trước thận
Trước thận
–
Giảm thể tích dịch, hay do dùng lợi tiểu
Giảm thể tích dịch, hay do dùng lợi tiểu
–
Độc tính của thuốc (đặc biệt ức chế calcineurine)
Độc tính của thuốc (đặc biệt ức chế calcineurine)
●
Tại thận
Tại thận
–
Họai tử ống thận cấp (ATN)
Họai tử ống thận cấp (ATN)
–

Huyết khối vi mạch (TMA) (nhiễm trùng huyết, độc tính thuốc,
Huyết khối vi mạch (TMA) (nhiễm trùng huyết, độc tính thuốc,
hội chứng tán huyết urê huyết cao tái phát [HUS])
hội chứng tán huyết urê huyết cao tái phát [HUS])
–
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng
–
Viêm thận kẽ
Viêm thận kẽ
–
Thải ghép (cấp qua trung gian tế bào, qua trung gian kháng thể)
Thải ghép (cấp qua trung gian tế bào, qua trung gian kháng thể)
●
Sau thận
Sau thận
–
Tắc nghẽn (niệu quản trong lòng ống hoặc bên ngòai chèn ép,
Tắc nghẽn (niệu quản trong lòng ống hoặc bên ngòai chèn ép,
rối lọan chức năng bàng quang)
rối lọan chức năng bàng quang)
Thải ghép qua trung gian tế bào và họai tử ống thận cấp
Thải ghép qua trung gian tế bào và họai tử ống thận cấp
là các nguyên nhân thường gặp trong rối lọan chức năng
là các nguyên nhân thường gặp trong rối lọan chức năng
thận sớm sau ghép.
thận sớm sau ghép.
Sinh thiết thận ghép trong trường
Sinh thiết thận ghép trong trường
hợp rối lọan chức năng thận

hợp rối lọan chức năng thận
muộn sau ghép
muộn sau ghép