Bs Trần Kim Trang
I. CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỆN SINH LÝ CỦA TIM
Giai
đoạn
Hoạt động điện Đường cong điện thế ĐTĐ
Điện
thế nghó
Khử cực
chậm
tâm
trương
K
+
vào tế bào, Na
+
bò bơm ra
-Tế bào cơ tim không biệt hóa:[ K
+
] nội bào
> [ K
+
] ngoại bào 30 lần, [ Na
+
] nội bào <
[ Na
+
] ngoại bào 10 lần, gây hiệu thế qua
màng lúc nghó = -90mV( tế bào trong âm
ngoài dương)
- Tế bào cơ tim biệt hóa: tính thẩm thấu đối
với K

+
giảm dần, có dòng Na
+
Ca
++
vào qua
bơm gây khử cực chậm, điện thế lúc đó gọi
là tiền điện thế
GĐ IV
Đường ngang
Đường biểu diễn chếch lên
dần tới mức điện thế ngưỡng
là mức cơ tim co bóp
Điện
thế hoạt
động
Tế bào bò kích thích, Na
+
Ca
++
vào tế bào,
điện thế qua màng lên +20mV, gọi là điện
thế hoạt động( tế bào trong dương ngoài
âm)
GĐ 0 - Nhó: sóng P
-Thất: phức bộ
QRS
Hồi cực - Đóng đột ngột kênh Na, Cl vào tế bào
- Ca
++

vào chậm tế bào
- K
+
ra khỏi tế bào để tái tạo điện thế nghó
(-) bình thường, nhưng tế bào còn dư Na
+
thiếu K
+
, nên bơm Na – K hoạt động: lấy
Na
+
ra khỏi tế bào, cho K
+
vào
GĐ I: hồi cực nhanh, sườn
xuống nhanh – ngắn
GĐ II: hồi cực chậm, đường
ngang bình nguyên
GĐ III: hồi cực nhanh, dốc
xuống điện thế nghó ban đầu
- Đoạn ST
- Sóng T
NHỮNG KHÁC BIỆT THEO VÙNG CƠ TIM:
• Tế bào cơ nhó khác tế bào cơ thất: thới gian khử cực, thời gian điện thế hoạt động ở cơ
nhó ngắn hơn, do giai đoạn II ngắn và dốc hơn.
• Nút xoang:
- Điện thế nghó thấp hơn ( -60 -> -70mV)
- Có giai đoạn IV tiền điện thế tâm trương, giải thích tự động tính của chủ nhòp
xoang.
- Khử cực thấp hơn & không đạt tới điện thế (+) đủ để ghi trên ĐTĐ bề mặt.

- Đỉnh điện thế hoạt động tròn.
• Bộ nối nhó thất: không có tiền điện thế.
• Lưới Purkinje: thời gian điện thế hoạt động dài hơn do giai đoạn II, III dài & tạo sóng U.
II. TÍNH TỰ ĐỘNG CỦA TẾ BÀO BIỆT HÓA
Nút xoang, bộ nối nhó thất, bó His, mạng Purkinje đều có tự động tính & tự phát xung động
được, nhưng nếu tất cả xung động đều tác động cùng lúc lên cơ tim, tim sẽ đập hổn loạn từng
phần.
Bình thường: tế bào nút xoang khử cực chậm tâm trương nhanh nhất nên đường điện thế tâm
trương chếch lên nhanh nhất. Tốc độ đó giảm dần theo thứ tự bộ nối nhó thất – His – Purkinje
nên bò nút xoang khống chế tự động tính & trở thành nút chủ nhòp.
III. TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN:
Tốc độ điện thế lan tỏa qua tim thay đổi đáng kể tùy theo vùng cơ tim & hệ thống dẫn truyền
khác nhau. Nhanh nhất ở sợi Purkinje, chậm nhất ở phần giữa bộ nối nhó thất.
Nút xoang 0,05m/giây
Cơ nhó 0,8 – 1
Bộ nối nhó thất 0,05
Bó His 0,8 - 1
Lưới Purkinje 4
Cơ thất 0,9 – 1
IV. TÍNH KÍCH THÍCH & ĐIỆN THẾ NGƯỢNG:
Tính kích thích (E: excitation)cơ tim xảy ra khi kích thích (S: stimulus) làm giảm điện thế qua
màng đến 1 mức độ nhất đònh gọi là điện thế ngưỡng, # - 60mV ở nhó & tế bào cơ thất. Như
vậy, tính kích thích E đòi hỏi kích thích S mạnh hơn nếu điện thế màng lúc nghó tăng, xa điện
thế ngưỡng & ngược lại.
V. TÍNH TRƠ CỦA CƠ TIM:
1. Thời kỳ trơ tuyệt đối: là lúc mà không kích thích nào gây được 1 điện thế hoạt động khác.
Gồm giai đoạn 0, I, II & 1 phần giai đoạn III.
2. Thời kỳ trơ hiệu quả : kích thích chỉ gây đáp ứng tại chỗ.
3. Thời kỳ trơ tương đối:( sau thời kỳ trơ hiệu quả) kích thích mạnh hơn ngưỡng có thể gây

đáp ứng lan toả chậm hơn bình thường. Điện thế qua màng ở giai đoạn III đạt đến mức điện
thế ngưỡng(# - 60mV) & chấm dứt ngay trườc khi kết thúc giai đoạn III.
4. Thời kỳ kích thích siêu bình thường : ( supernormal excitability) cuối giai đoạn III đầu giai
đoạn IV, kích thích tương đối yếu có thể gây đáp ứng.

• Về mặt sinh lý , các loại cơ khác nhau ( cơ vân, cơ trơn, cơ tim) đều lần lượt trãi qua
3 trạng thái: NGHĨ – KHỬ CỰC –HỒI CỰC.
VI. SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ
1. Đònh nghóa:Điện tâm đồ là đường cong biểu diễn hoạt động điện của tim được ghi từ bề mặt
của cơ thể bởi một nhóm các điện cực được đặt ở các vò trí nhằm phản ánh hoạt động điện này
của tim từ một số bình diện không gian khác nhau. (Harrison)
2. Khái niệm về điện cực và vectơ điện cực:
Muốn ghi nhận lại các hoạt động điện của tim người ta dùng các điện cực để thu nhận
các dòng điện của tim.
Trên nguyên tắc người ta dùng một cặp điện cực có mang hiệu điện thế khác nhau để
thu nhận dòng điện của tim.
Vectơ điện cực đi từ nơi có điện tích âm hơn đến nơi có điện tích dương hơn.
Vectơ điện cực
A B
(-) hơn B (+) hơn A
Bằng cách nào đó người ta làm cho điện thế ở A = 0, thì ta có vectơ điện thế luôn
luôn hướng từ A sang B. Nghóa là triệt tiêu 1 điện cực và chỉ còn một điện cực hay đơn cực.
Khi vectơ điện cực hướng về điện cực sẽ cho sóng dương & ngược lại.
3. Khử cực: là sự lan tỏa kích thích qua cơ. Khử cực là quá trình chủ động, xảy ra rất nhanh và
mạnh. Khử cực làm cho điện thế bên ngoài khối cơ âm hơn so với bên trong khối cơ.
- Vectơ khử cực: Khi khử cực sẽ làm xuất hiện sự khác biệt điện thế giữa hai đầu khối cơ, tạo
ra vectơ khử cực. Vectơ khử cực hướng từ âm sang dương cho nên chiều của vectơ khử cực
cùng chiều với chiều khử cực khối cơ.
- Hướng của các sóng: quyết đònh bởi hướng của kích thích & vò trí điện cực so với hướng lan
tỏa kích thích

* Trường hợp 1 sợi cơ:
+ Sóng (+) nếu kích thích lan về hướng điện cực ở đầu (+) của sợi cơ (H. 6a)
+ Sóng (-) nếu kích thích lan ra xa điện cực ở đầu (-) của sợi cơ (H. 6b)
+ Sóng 2 pha nếu điện cực nằm ở phần giữa sợi cơ . Phần đầu (+) do hướng về phía tích
điện (+), phần sau (-) do cực tích điện (-) đã qua(H. 6c)
* Trường hợp 2 sợi cơ cùng kích thước: nếu kích thích ở điểm giữa, sóng (+) cùng biên độ ở
cả 2 đầu. (H.6d)
* Trường hợp 2 sợi cơ khác kích thước( như thất phải & trái): nếu kích thích ở điểm giữa,
sóng (+) lớn sẽ ở bên sợi cơ lớn & sóng (+) nhỏ được theo sau bởi 1 sóng (-) sâu ở bên sợi cơ
nhỏ (H.6e)
- Biên độ các sóng: sóng khử cực có biên độ cao vì sự khử cực xãy ra nhanh và có hiệu
điện thế lớn.
- Vectơ khử cực thất: Sự khử cực thất tạo ra nhiều vectơ khử cực nhưng tổng hợp lại chúng
ta có 3 vectơ chính sau: (H.6i)
* Vectơ khử cực vách liên thất, hướng từ trái sang phải và từ trên xuống (vectơ 2)
* Vectơ khử cực thành tự do thất, hướng từ trên xuống và từ phải sang trái (vectơ 3)
* Vectơ khử cực đáy tim, hướng từ dưới lên và từ trái sang phải (vectơ 4)
4. Thời gian hoạt hoá thất: (VAT ventricular activation time = intrinsic deflection) là thời gian
để lan truyền xung động từ đầu bò kích thích tới đầu kia của sợi cơ, đo từ đầu tới đỉnh của sóng
khử cực.(H.6d)
5. Hồi cực: cơ tim bò kích thích trở về trạng thái nghó. Hồi cực là quá trình thụ động, xảy ra
chậm, kéo dài và yếu. Đối với các loại cơ thường thì khử cực nơi nào trước thì nơi đó sẽ hồi cực
trước. Nơi hồi cực sẽ làm cho điện thế ngoài khối cơ dương hơn trong khối cơ. Cơ thất thì có sự
ngược lại: khử cực từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc nhưng hồi cực lại từ ngoại tâm mạc vào nội
tâm mạc nên vectơ hồi cực lại cùng chiều với vectơ khử cực.( Có vài giả thuyết giải thích : Nơi
cơ tim bò ép mạnh sẽ hồi cực sau, đường cong điện thế hoạt động của thượng tâm mạc có giai
đoạn hồi cực ngắn hơn so với nội tâm mạc, lớp cơ tim sát ngoại tâm mạc có nhiều mạch máu
nuôi hơn nên hồi cực sớm hơn.)( Vectơ 5 H.6i)
- Vectơ hồi cực: ngược chiều hồi cực khối cơ.
- Chiều hồi cực cơ:

* Phải – trái: nếu hồi cực ngược hướng khử cực, sóng hồi cực cùng hướng sóng khử cực
(H.6f)
* Trái – phải: ngược lại trên (H.6g)
- Sóng hồi cực:
Thời gian của sóng thường kéo dài vì thời kỳ hồi cực kéo dài.
Ít có độ dốc vì sự hồi cực xãy ra từ từ.
Biên độ sóng thấp vì chênh lệch điện thế ít.
Nhó đồ
H. 6h: quá trình khử cực nhó & nhó đồ
a:Hình thái khử cực nhó ( với trục điện trung bình của nhó)
b:Sóng P
c: Nhó đồ khi đặt điện cực trực tiếp lên nhó trái( vùng điểm M trên hình a)

Hình 6i: Hệ thống dẫn truyền và quá trình khử cực, hồi cực cơ tim
Sửù taùo thaứnh thaỏt ủo
Hỡnh 6j: quaự trỡnh khửỷ cửùc thaỏt & thaỏt ủo

Hỡnh 6k: quaự trỡnh taựi cửùc & sửù hỡnh thaứnh soựng T
Theo thứ tự nhó -> thất, khử cực -> hồi cực
Buồng tim Giai đoạn điện Hoạt động điện Điện tâm đồ
Tâm nhó Khử cực
Đẳng điện
Hồi cực
N(P)- vách liên nhó- N(T), hướng khử cực trên
xuống dưới, (P) sang (T)
Theo trình tự trên
Sóng P(+), nhỏ, thấp, tù
đầu (H.6h)
Ta(-) nhỏ, ngược hướng P;
thời gian nhó thu điện học

dài hơn thời gian dẫn xung
nhó thất nên bò QRS che
Tâm thất Khử cực
Đẳng điện
Hồi cực
Nghỉ đập
Từ mặt trái vách liên thất trước, tạo vectơ khử
cực hướng sang (P)
Xung động xuống His- Purkinje – lớp trong ->
lớp ngoài cơ tim
Thất (T) dày hơn thất (P), nên T(P) khử cực rồi
T(T) chưa xong
Đến khi khử cực góc trên thất (T), do tim nằm
nghiêng nên vò trí đó trong khônggian ở về bên
(P) so với T(T) nói chung, vectơ hướng lên trên
sang (P).
Hướng xuống dưới & sang (T)
Thời gian tâm trương toàn thể của tim
Q (-) nhỏ (H.6j.a)
(H. 6j.b)
Càng hướng về chuyển
đạo (T)R càng cao(H.6 j.c)
Sóng S (-) nhỏ . (H. 6j.d)
Đoạn ST. (H. 6j.đ)
Sóng T thấp, đỉnh tù,
không đối xứng & U. (H.
6.k)
Đẳng điện. (H. 6k)
VII. CÁC CHUYỂN ĐẠO:
1. Chuyển đạo lưỡng cực chuẩn = Chuyển đạo chi = Chuyển đạo ngoại biên ( Einthoven) ghi

nhận điện thế ở mặt phẳng trán, thể hiện sự khác biệt điện thế giữa 2 điểm chọn lọc ( cổ tay &
mắt cá).
Nếu bệnh nhân bò đoạn chi, có thể đặt điện cực ở mõm cụt.
Nếu bệnh nhân bò run, đặt điện cực lên cao hơn.
• Cách mắc điện cực ngoại biên:
- Đỏ: Tay P
- Vàng : Tay T
- Xanh: Chân T
- Đen: Chân P
• Theo phương trình Einthoven: tổng điện thế II= I + III
D
I
= Tay (P) - tay (T)
D
II
= Tay (P) - chân (T)
D
III
= Tay (T) - chân (T)

Tam giác Einthoven
2. Chuyển đạo lưỡng cực ngực: thể hiện sự khác biệt điện thế giữa 1 điểm trên thành ngực & 1
chi. Chân (T) là chuyển đạo khác biệt, các chuyển đạo được gọi là CF ( chest – foot).
Đôi khi thay bằng tay (P) (CR) hoặc tay (T) (CL).
Ngày nay ít dùng vì có thể làn biến đổi chuyển đạo ngực.
Chuyển đạo Lewis: mục đích làm rõ sóng P. Điện cực tay (P) đặt ở khoang liên sườn 2(P), điện
cực tay (T) đặt ở khoang liên sườn 4(P), giấy chạy ở D
I.
3. Chuyển đạo đơn cực chi:

Chuyển đạo lưỡng cực chuẩn chỉ cho phép đo được hiệu điện thế giữa 2 điểm mà thôi
chứ không thể giúp thăm dò điện thế của từng điểm trong điện trường được.
Muốn vậy phải có 1 điện cực có điện thế bằng 0 và dùng điện cực còn lại để thăm dò
điện thế ở các vò trí khác nhau. Lý tưởng là đặt điện thế bằng 0 tại tâm điểm của tim. Năm 1944
Willson đã giải quyết vấn đề này bằng cách nối điện cực ở tay P, T và chân T lại với nhau để
tạo thành 1 điện cực duy nhất thì điện cực này có điện thế gần bằng 0. ( Điện cực trung tâm) .
Khi đó điện cực trung tâm xem như là được đặt ở tâm điểm của tim, và ta chỉ cần 1 điện cực
nữa để thăm dò điện thế nơi nào ta muốn.
Các chuyển đạo đơn cực chi: VR, VL, VF

Cách mắc dây của chuyển đạo VR theo kiểu Wilson
4. Chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm: ( augmenté voltage) 1947 Goldberger đã cải tiến cách
mắc dây của Willson : bỏ nhánh nối với chi có điện cực thăm dò. Vd , chuyển đạo VR thì cắt
bỏ nhánh nối vào tay P. Kết quả thu được sóng ECG nguyên dạng nhưng aVR, aVL, aVF có
biên độ sóng tăng lên gấp rưỡi(# 75% so với VR, VL, VF.)
Sơ đồ mắc các chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm
5. Chuyển đạo đơn cực trước ngực: ghi nhận điện thế ở mặt phẳng ngang( horizontal plane).
Theo AHA:

Chuyển đạo Vò trí đặt điện cực Ý nghóa
V
1
Khoang liên sườn 4 bờ (P) ức Sát mặt trên thất(P) nên là
chuyển đạo ngực (P)
V
2
Khoang liên sườn 4 bờ (T) ức
V
3

Giữa V
2
– V
4
Trên vách liên thất nên là
chuyển đạo trung gian
V
4
Khoang liên sườn 5 trên
đường trung đòn (T)
V
5
Khoang liên sườn 5 trên
đường nách trước (T)
Sát mặt trên thất(T) nên là
chuyển đạo ngực (T)
V
6
Khoang liên sườn 5 trên
đường nách giữa(T)
V
7
Khoang liên sườn 5 trên
đường nách sau (T)
Chuyển đạo cực (T)
V
8
Khoang liên sườn 5 trên
đường bã vai sau (T)
V

9
Khoang liên sườn 5 trên bờ
trái cột sống
V
3R
– V
9R
Đối xứng V
3
– V
9
bên ngực
(P). V
2R
chính là V
1
Chuyển đạo cực (P)
3V
1
– 3V
9
Như V
1
–
9
nhưng ở khoang
liên sườn 3
Gần tâm nhó nên khảo sát P rõ
hơn hoặc nghi ngờ nhồi máu
cơ tim cao

V
E
(epigastre) Đặt trên sụn kiếm Khảo sát vách liên thất
•
6. Các chuyển đạo khác:
- Chuyển đạo Lian + S5: điện cực tay (P) đặt ở cán ức, điện cực tay (T) đặt ở khoang liên sườn
5 bờ (P) ức, ghi ở chuyển đạo D
I.
Giúp khảo sát sóng P.
- Chuyển đạo Lewis: điện cực tay (P) & tay (T) đặt ở khoang liên sườn 2 & 4 bờ (P) ức, ghi ở
chuyển đạo D
I
- Chuyển đạo MCL
1
: điện cực (+) V1, điện cực (-) vai (T) ngay đầu ngoài xương đòn, giúp
phân biệt ngoại tâm thu thất & dẫn truyền lạc hướng.
- Chuyển đạo thực quản đơn cực: gắn các điện cực thực quản vào điện cực ngực, đặt sonde
mũi, nuốt điện cực thăm dò tới vò trí 40cm kể từ cửa mũi, ghi chuyển đạo E 40. Rút dần điện
cực mỗi 2cm đến vò trí 28cm kể từ răng cửa, được 7 chuyển đạo E 38 – 28. Giúp khảo sát
sóng P & mặt sau thất (T).
- Chuyển đạo trong buồng tim.
VIII. GIÁ TRỊ LÂM SÀNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ
1. Lớn nhó thất.
2. Thiếu máu & nhồi máu cơ tim.
3. Rối loạn nhòp tim.
4. Viêm màng ngoài tim.
5. Các bệnh hệ thống có ảnh hưởng đến tim.
6. Rối loạn điện giải.
7. nh hưởng của các thuốc lên tim.
8. Đánh giá hoạt động của máy tạo nhòp tim.

Lưu ý: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể có thể có điện tâm đồ bình thường & ngược lại,
một người hoàn toàn bình thường có thể có các bất thường điện tim không đặc hiệu.
Do đó, đọc điện tâm đồ phải luôn kết hợp lâm sàng.