XÂY DỰNG HỆ THỐNG Y TẾ ĐẢM BẢO AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
Ths. Phạm Đức Mục, Chủ tịch Hội Điều dưỡng Việt Nam
TÓM TẮT
Một nghiên cứu tổng quan về sự cố y khoa không mong muốn (medical adverse event) đã được
thực hiện nhằm mục đích: (1) Cung cấp các thông tin về tần suất sự cố y khoa đã được đăng trong các
Tạp chí y học quốc tế; (2) Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa; (3) Kinh
nghiệm của các quốc gia trong việc đảm bảo an toàn người bệnh.
Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu qua tổng hợp các nghiên cứu và báo cáo được đăng tải trên
các Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc về an toàn người bệnh và một số Tạp chí y học trong
nước.
Kết quả nghiên cứu cho thấy: (1) Đã có nhiều công trình nghiên cứu y học của các nước đi tiên
phong như Mỹ, Úc, Anh quốc, Canada, New Zealand trong lĩnh vực an toàn người bệnh. Tuy nhiên
chưa có sự thống nhất cao về thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn trong việc phân loại và xác định các sai
sót, sự cố y khoa; (2) Bệnh viện là nơi có nhiều rủi ro về sai sót và sự cố y khoa từ 3,8%-16,7% người
bệnh nhập viện
11-18
; (3) Nguyên nhân của các sai sót sự cố y khoa chủ yếu do lỗi hệ thống (70%) và chỉ
có khoảng 30% sai sót và sự cố liên quan tới cá nhân người hành nghề
11-18
; (4) Tổ chức y tế Thế giới
và các nước tiên phong đã nỗ lực thực hiện nhiều giải pháp quan trọng như thành lập Hiệp hội an toàn
người bệnh toàn cầu, thành lập các Ủy ban an toàn người bệnh quốc gia, các Viện nghiên cứu an toàn
người bệnh và ban hành các hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật, cũng như thiết lập các hệ thống báo cáo
sự cố y khoa bắt buộc và tự nguyện để nâng cao nhận thức và đưa ra các giải pháp làm giảm thiểu sai
sót, sự cố y khoa trong các cơ sở khám chữa bệnh.
Trên cơ sở kinh nghiệm của các nước, tác giả khuyến nghị Việt Nam cần: (1) Thành lập Hội
đồng quốc gia về chất lượng dịch vụ y tế và an toàn người bệnh để tư vấn cho Bộ Y tế ban hành các
chính sách, các hướng dẫn và giải pháp đảm bảo an toàn người bệnh; (2) Tăng cường nghiên cứu sự
cố y khoa; (3) Xây dựng các quy định và quy trình báo cáo bắt buộc sai sót sự cố y khoa; (4) Triển khai
sớm hệ thống bảo hiểm rủi ro nghề nghiệp theo Luật Khám chữa bệnh; (5) Ban hành các tiêu chí quốc
gia về an toàn người bệnh để các cơ sở khám chữa bệnh phấn đấu và tự theo dõi giám sát.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Y văn đã sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả những rủi ro trong thực hành
y khoa như: “Bệnh do thầy thuốc gây nên - Iatrogenics”, “Sai sót y khoa -Medical
Error”, và ngày càng sử dụng phổ biến thuật ngữ “ Sự cố y khoa – Medical Adverse
Event”. Theo định nghĩa của WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến
quản lý y tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị,
chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế. Sự cố y khoa có thể
phòng ngừa và không thể phòng ngừa
23
.
Ở nước ta, một số sự cố y khoa không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quan
tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế. Khi sự cố y khoa không mong muốn
xảy ra, người bệnh và gia đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh chịu hậu quả
tổn hại tới sức khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn. Và các cán bộ y tế
liên quan tới sự cố y khoa không mong muốn cũng là nạn nhân trước những áp lực của
dư luận xã hội và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro nghề nghiệp xảy ra.
Mục đích bài báo cáo nhằm: (1) Cung cấp thông tin về tần suất sự cố y khoa; (2)
Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa; (3) Các giải pháp Tổ
chức y tế Thế giới và các quốc gia tiên phong đã thực hiện trong lĩnh vực ATNB.
1
Phương pháp: Nghiên cứu tài liệu thông qua việc tổng hợp các đề tài nghiên cứu,
nghiên cứu các báo cáo trong nước và quốc tế lĩnh vực ATNB được đăng tải trên các
Tạp chí y học của Mỹ, Canada, Úc, Anh quốc được Thế giới ghi nhận đi tiên phong
trong lĩnh vực an toàn người bệnh.
2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
2.1. Tần suất sự cố y khoa
Bảng 1. Tổng hợp sự cố y khoa tại các nước phát triển
Nghiên cứu Năm
Số NB
NC

Số
sự cố
Tỷ lệ
(%)
1. Mỹ (Harvard Medical Practice Study ) 1984 30.195 1.133 3,7
2. Mỹ (Utah-Colorado Study)* 1992 14.565 787 5,4
3. Úc (Quaility in Australia Health Case Study) 1992 14.179 2.353 16,6
4. Úc (Quaility in Australia Health Case Study)** 1992 14.179 1.499 10,6
5. Anh (Adverse event in British hospitals) 2000 1.014 119 10,8
6. Canada (The incidence of adverse events among
hospital patients in Canada)
2000 3.745 255 7,5
7. Đan Mạch 1998 1.097 176 9,0
8. Hà Lan (Adverse Events and potentially
preventable deaths in Dutch hospitals)
2004 7.926 5,7
* Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc; ** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ.
Bảng 1 cho thấy các nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa của các quốc gia tiên
phong đã bắt đầu từ những năm 2000s, các nghiên cứu đều sử dụng phương pháp hồi
cứu trên bệnh án và giống nhau về tiêu chí dánh giá cho thấy tần suất sự cố y khoa từ
3,7%-16,6% người bệnh nhập viện
6,7,8,9,10,11,12
. Các nghiên cứu so sánh áp dụng cùng
phương pháp của Mỹ và của Úc cho thấy tần suất sự cố y khoa trong khoảng từ 5,4% -
10,6%
10,22
. Viện nghiên cứu y học Mỹ hồi cứu 30.195 bệnh án đã công bố tỷ lệ người
bệnh nhập viện gặp sự cố y khoa là 3,7%
10
. Các chuyên gia y tế Mỹ ước tính ít nhất có

44.000 - 98.000 người bệnh tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố
y khoa. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ cao hơn tử vong do
tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề sức khỏe mà người
dân Mỹ quan tâm hiện nay
17-22
.
Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc y tế của Úc (1994) do Bộ Y tế và dịch vụ
con người tiến hành (1994) đã công bố tần suất sự cố y khoa đối với các bệnh nhân
nhập viện tại các bệnh viện của Úc là 16,6%
11
. Nghiên cứu sự cố y khoa trong các bệnh
viện Anh Quốc ghi nhận tần suất người bệnh gặp sự cố y khoa chiếm 10,8% người bệnh
nhập viện và một nửa sự cố có thể phòng ngừa
12
. Nghiên cứu về tần suất sự cố y khoa
tại các bệnh viện Canada báo cáo tần suất sự cố y khoa 7,5% người bệnh nhập viện,
36,9% sự cố có thể phòng ngừa. Hàng năm Canada có 2,5 triệu người bệnh nhập viện
và ước tính có 185.000 người bệnh gặp sự cố y khoa
13
.
Nghiên cứu về sự cố y khoa tại Đan Mạch (1998) báo cáo tần suất sự cố y khoa
9% đối với người bệnh nhập viện, 40% sự cố có thể phòng ngừa
14
.Nghiên cứu tại
21/101 bệnh viện Hà Lan (2004) báo cáo tần suất sự cố y khoa 5,7% người bệnh nhập
2
viện, >50% sự cố không mong muốn liên quan tới người bệnh có phẫu thuật
15
. Nghiên
cứu sự cố y khoa tại New Zealand (1998) trên tổng số 6.579 bệnh án của 13 bệnh viện

đại diện công bố tần suất sự cố y khoa 6,3%. Trong đó, >50% sự cố liên quan tới người
bệnh có phẫu thuật và gần 50% sự cố có thể phòng ngừa, 1/3 sự cố liên quan tới sử
dụng thuốc, lỗi hệ thống có thể phòng ngừa chiếm 50%
16
.
Sự cố y khoa do phẫu thuật theo ước tính của WHO: cứ 25 người có một người
có phẫu thuật, hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật, tử vong liên quan tới phẫu
thuật từ 0,4%-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3%-16%
19
. Sự cố y khoa không
mong muốn có tần suất cao trên những người bệnh có phẫu thuật (50%)
23,25
.
Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện: WHO công bố NKBV từ
5%-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích cực từ 9%-37%;
Tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5%
17
. Năm 2002, theo ước tính của CDC tại Mỹ có
1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417.946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi
sức tích cực (24,6%)
23,25
.
Bảng 2. Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam
Nghiên cứu Năm NKBV %
Phạm Đức Mục và cộng sự. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 11
bệnh viện TƯ
2005 5,8
Nguyễn Thanh Hà và cộng sự. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại
6 bệnh viện phía Nam.
2005 5,6

Nguyễn Việt Hùng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 36 bệnh
viện phía Bắc.
2006 7,8
Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Khánh Hòa
2013 5,4
Trần Hữu Luyện. Giám sát NKVM của 1.000 NB có phẫu
thuật tại BVTW Huế.
2008 4,3
Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát NKVM của 622 NB
có phẫu thuật tại BVĐK Bình Định
2012 8,4
Mai Thị Tiết. Giám sát NKVM của 810 NB có phẫu thuật
tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai
2013 2,5
Lê Thị Anh Thư. Giám sát VPBV liên quan thở máy của
170 NB tại BV Chợ Rẫy.
2011 39,4
Phạm Thái Dũng, Kiều Chí Thành. Giám sát VPBV liên
quan tới thở máy của 122 NB tại khoa HSCC BV103
2012 51,6
Tình hình NKBV tại các bệnh viện Việt Nam đã triển khai nhiều đề tài nghiên
cứu trong nhưng xnăm gần đây và đã thiết lập được những bằng chứng khá đầy đủ. Qua
các báo cáo đã được đăng trên các tạp chí y học ghi nhận NKBV hiện mắc từ 5,4%-8%
người bệnh nội trú, NKVM trên những người bệnh có phẫu thuật chiếm từ 2,5%-8,45%
và viêm phổi bệnh viện trên các người bệnh có thở máy từ 40%-50%
2-9
.
2.2. Phân loại sự cố y khoa
3

2.2.1. Phân loại theo lỗi cá nhân và hệ thống

Mô hình các lớp hàng rào bảo vệ của hệ thống phòng ngừa sự cố y khoa
Nguồn: Reason J. Carthey, Diagnosing vulnerable system sysdrome
Trong y tế, lỗi hoạt động (active errors) liên quan trực tiếp tới người hành nghề
vì họ ở lớp hàng rào phòng ngự cuối cùng trực tiếp với người bệnh. Khi sự cố xảy ra,
người làm công tác khám chữa bệnh trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh…) dễ bị gán
lỗi. Tuy nhiên, các yếu tố hệ thống (latent factors) có vai trò rất quan trọng liên quan tới
các sự cố đó là công tác quản lý, tổ chức lao động, môi trường làm việc và những yếu tố
này thường ít được chú ý xem xét về sự liên quan khi phân tích nguyên nhân sự cố y
khoa. Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn có
nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề
6, 12
.
Trong thực tế vấn đề sự cố y khoa hiện nay đã trở thành vấn đề y tế công cộng, không
thể thành công nếu chỉ trông chờ vào sự khắc phục của các cá nhân người hành nghề.
Kinh nghiệm cho thấy, cứ có một lỗi cá nhân thường liên quan tới 3-4 lỗi hệ thống. Quy
chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật sẽ ít hiệu quả trong
việc mang lại những kết quả dài hạn.
2.2.2. Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn
Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm gồm:
- Nhầm tên người bệnh
- Thông tin bàn giao không đầy đủ
- Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật
- Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao
- Nhiễm trùng bệnh viện
- Người bệnh ngã
2.2.3 Phân loại sự cố y khoa theo các yếu tố liên quan
a. Yếu tố con người
Sai sót không chủ định: (1) Do thói quen công việc như người pha thuốc và người

tiêm; Điều dưỡng hành chính sao y lệnh thuốc; (2) Do dựa vào trí nhớ như bác sĩ khám
bệnh cho tất cả các bệnh nhân phụ trách sau đó về phòng hành chính ghi bệnh án, điều
dưỡng cuối ngày mới ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh nhân…; (3) Do quên như quên
không lấy bệnh phẩm xét nghiệm, quên không bàn giao cho ca trực sau, quên không
cho người bệnh dùng thuốc đúng giờ, ra y lệnh miệng sau đó quên không ghi bệnh
án…; (4) Do tình cảnh của người hành nghề như mệt mỏi, ốm đau, tâm lý…; (5) Do
kiến thức, kinh nghiệm của người hành nghề. Tuy nhiên, trong một số trường hợp sự cố
4
Sự cố
Lỗi hệ thống (Latent conditions)
Lỗi hoạt động (active errors)
Nguy cơ
y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và
đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm với người bệnh.
Sai sót do cố ý: (1) Người hành nghề cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên
môn (chưa tuân thủ vệ sinh tay, mang găng tay ); (2) Vi phạm đạo đức nghề nghiệp, lợi
ích của người bệnh không được đặt lên hàng đầu dẫn đến lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ
thuật cao và các thiết bị y tế can thiệp trên người bệnh không bảo đảm chất lượng.
b. Yếu tố chuyên môn
Cho đến nay, bên cạnh những thành tựu y của y, học hạn chế của y học trong việc
chẩn đoán và điều trị cho người bệnh, y học còn mang tính xác xuất và bất định. Bên
cạnh đó người bệnh trong các cơ sở y tế phải trải qua nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu
thuật, đưa thuốc, hóa chất vào cơ thể dễ gây phản ứng dẫn đến rủi ro bất khả kháng.
c. Yếu tố môi trường chăm sóc y tế
Hiện nay, môi trường chăm sóc y tế có rất nhiều áp lực do chế độ làm việc ca kíp
trái với sinh lý bình thường (trong khi mọi người ngủ thì cán bộ y tế phải trực). Nơi làm
việc, phòng khám, buồng bệnh chật chội trong khi có quá nhiều người đi lại và quá
nhiều tiếng ồn trong các khoa phòng và bệnh viện (1 người bệnh vào viện có 2-3 người
đi theo chăm sóc). Hầu hết các bệnh viện quá tải bệnh nhân trong khi nhân lực và
phương tiện thiếu, cán bộ y tế nhiều khoa/bệnh viện phải làm việc với cường độ rất cao

và áp lực tâm lý luôn căng thẳng.
d. Yếu tố chính sách, quản lý và điều hành
- Một số chính sách, những quy định cần nghiên cứu điều chỉnh để khắc phục
những mặt trái tác động tới sự an toàn người bệnh như: Quy định cho thuốc 2-3 ngày;
quy định đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu dẫn đến giữ người bệnh ở tuyến dưới;
thu viện phí theo dịch vụ dẫn đến lạm dụng xét nghiệm, thuốc, kỹ thuật cao, nhân bản
xét nghiệm v.v.
- Cơ chế vận hành bệnh viện tự chủ cũng mang theo những tiềm ẩn có thể gây rủi
ro cần kiểm soát như: Bệnh viện chủ động giảm chi phí đầu vào đặc biệt là giảm nhân
lực điều dưỡng chăm sóc người bệnh, giảm sử dụng vật tư, hàng tiêu hao y tế, thầy
thuốc trước khi chỉ định thuốc, xét nghiệm cho người bệnh phải xem xét khả năng chi
trả của người bệnh, v.v…
- Mô hình và cách thức cung cấp dịch vụ chưa thực sự hợp lý như: Hoạt động
bệnh viện tập trung nhiều vào buổi sáng; ca-kíp kéo dài (24 giờ/ngày); bố trí nhân lực
trực đêm và ngày nghỉ, ngày lễ còn nhiều bất cập chưa thực hiện được nguyên tắc
“Bệnh viện hoạt động 24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần". Nhiều bệnh viện tuyến huyện, bố trí
1 bác sĩ trực theo khối (nội - ngoại) dẫn đến nhiều trường hợp bác sĩ không đáp ứng tốt
được yêu cầu chuyên môn mang tính chất chuyên khoa (bác sĩ chuyên khoa mắt trực
khối ngoại phải khám, chẩn đoán, giải quyết sản phụ vào bệnh viện sinh con!).
- Dây chuyền khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắt quãng, nhiều đầu mối, nhiều cá
nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt, thông tin chưa đầy đủ và chưa kịp thời.
- Ít quan tâm giải rquyết lỗi hệ thống: Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ
thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm
triệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh ); (2)
Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi các chỉ số tài chính,
5
lợi nhuận dẫn đến lạm dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời mục tiêu lấy người bệnh
làm trung tâm (xem sơ đồ 1)
Sơ đồ phân tích các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa
YẾU TỐ QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH

Chính sách, cơ chế vận hành, tổ chức cung cấp dịch vụ, bố trí nguồn lực,
đào tạo nhân viên và kiểm tra, giám sát.
YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG NƠI LÀM VIỆC
Môi trường vật lý (ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn, nơi làm việc chật hẹp),
quá tải công việc, áp lực tâm lý.
YẾU TỐ CHUYÊN MÔN
Bệnh bất định, rủi ro do thuốc, phẫu thuật, thủ thuật dễ gây phản ứng.
YẾU TỐ NGƯỜI HÀNH NGHỀ
Thói quen, kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp, sức khỏe, tâm lý

Sơ đồ 1. Các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa
2.2.4 Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nghiêm trọng đối với người bệnh
Chưa sai sót A Hoàn cảnh hoặc tình huống có khả năng gây sai sót
Sai sót không
gây tổn hại
B Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới người bệnh
C
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh nhưng không gây
tổn hại
D
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh, yêu cầu giám sát và
báo cáo kết quả có tổn hại đến người bệnh không hoặc có biện
pháp can thiệp làm giảm tổn hại.
Sai sót, gây
tổn hại
E
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu có
can thiệp
F
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến người bệnh, yêu cầu

nằm viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.
G Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến người bệnh,
H
Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can thiệp cần thiết để
duy trì cuộc sống của người bệnh.
6
SỰ CỐ XẢY RA
Sai sót dẫn
đến tử vong
I Sai sót xảy ra gây tử vong.
Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing
Errors, June 12,2001.
2.2.5 Phân loại danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo bắt buộc
1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật
- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh
- Phẫu thuật nhầm người bệnh
- Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh
- Sót gạc dụng cụ
- Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy
2) Sự cố do môi trường
- Bị shock do điện giật
- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện
- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại
3) Sự cố liên quan tới chăm sóc
- Dùng nhầm thuốc ( sự cố liên quan 5 đúng)
- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu
- Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp
- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện
- Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện
- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng

- Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời
- Hạ đường huyết
- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu
- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống
4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh
- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện
- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế
- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại
5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị
- Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học
- Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc
- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí
6) Sự cố liên quan tới tội phạm
- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm
- Bắt cóc người bệnh
- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế
Nguồn: NQF, Serious Reportable Event in Health Care 2006 update.
2.3. Kinh nghiệm quốc tế và các quốc gia tiên phong
7
1. Tổ chức Y tế Thế giới
Ban hành Nghị quyết số WHA55.18 kêu gọi các quốc gia thành viên giành sự quan tâm
cao nhất có thể để cải thiện sự an toàn người bệnh. Đồng thời, yêu cầu Giám đốc của
Tổ chức y tê thế giới đưa ra các hướng dẫn, các chuẩn toàn cầu về an toàn người
bệnh, hỗ trợ thiết lập hệ thống các đo lường, báo cáo sự cố y khoa và thực hiện những
giải pháp để làm giảm rui rro cho người bệnh24.
Thành lập Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới “ Patient Safety Alliance-WPSA” từ
2004. WPSA đã đưa ra các hướng dẫn toàn cầu về an toàn người bệnh như:
Bảng kiểm an tòan phẫu thuật “surgical check list”, phát động chiến dịch toàn
cầu vệ sinh bàn tay (ngày 5/5 hàng năm) với thông điệp “ Vì cuộc sống hãy vệ
sinh tay - Clean your hands - save lives” và phát động ngày thế giới phòng

chống vi khuẩn kháng thuốc với Thông điệp: “ Nếu không hành động ngay từ
bây giờ sẽ không còn cách cứu chữa trong tương lai- No action today-no cure
tomorrow”. Các tổ chức thẩm định chất lượng dịch vụ y tế (JCI, HAS) đã xây
dựng tiêu chí an toàn người bệnh và đưa vào Bộ tiêu chuẩn đánh giá công nhận
chất lượng bệnh viện.
2. Nghiên cứu thiết lập bằng chứng sự cố y khoa.
Mặc dù bệnh do thầy thuốc gây nên “Iatrogenics”, nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh
viện, sai sót y khoa “ medical errors”, sự cố y khoa “ medical adverse Events” là những
vấn đề không mới, tuy nhiên bức tranh dịch tễ về sự cố y khoa chưa được nghiên cứu
đầy đủ, thiếu thông tin khoa học. Các quốc gia Châu Âu từ những năm cuối của Thế kỷ
XX và thập niên đầu của Thế kỷ XXI đã cảnh giác và đầu tư hàng nhiều triệu Đô la để
tiến hành các nghiên cứu quốc gia và đa quốc gia về vấn đề trên. Các bằng chứng về sự
cố y khoa đã giúp các quốc gia đưa ra các chính sách ưu tiên và thiết lập các tổ chức an
toàn người bệnh trên phạm vi mỗi quốc gia và toàn cầu.
3. Thành lập các tổ chức quốc gia về an toàn người bệnh.
Lĩnh vực an toàn người bệnh không phải là vấn đề riêng lẻ của mỗi quốc gia mà là vấn
đề y tế toàn cầu, các quốc gia tiên phong như Mỹ, Úc, Anh, Canada, New Zealand từ
thập kỷ đầu của thế kỷ XXI đã thành lập các tổ chức chuyên trách để tư vấn, giám sát,
thực hiện các can thiệp nhằm giảm rủi ro cho người bệnh như: Ủy ban quốc gia về chất
lượng y tế và an toàn người bệnh (Mỹ, Úc, Malaysia ); Viện nghiên cứu quốc gia an
toàn người bệnh ( Mỹ, Canada, ); Hiệp hội an toàn người bệnh (Úc, ); Cơ quan an toàn
người bệnh quốc gia (Anh quốc, Mỹ); Liên minh an toàn người bệnh Đức (German
Coalition for Patient Safety) v,v. Các tổ chức trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc
tham mưu, tư vấn, điều phối các nỗ lực để giảm thiểu nguy cơ cho người bệnh.
4. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và báo cáo tự nguyện.
Theo kinh nghiệm của các nước, hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố
sau: (1) Cơ sở pháp lý cần có thông tư quy định pháp lý về báo cáo và sử dụng thông
tin về sự cố y khoa; (2) Xây dựng và ban hành danh mục các sự cố y khoa phải báo cáo
bắt buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế; (3) Chuẩn hóa khung Báo cáo định kỳ của từng cơ
8

sở cung cấp dịch vụ y tế và báo cáo quốc gia về các sự cố y khoa, phân tích nguyên
nhân gốc và các giải pháp khắc phục.
2.4 Kiến nghị
Sự cố y khoa mang tính toàn cầu là mối quan tâm của mọi hệ thống y tế. Sự cố y
khoa có đặc điểm : (1) Có thể xảy ra mọi lúc, mọi nơi, mọi cơ sở y tế và mọi người
bệnh; (2) Có quy mô rộng, vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người
hành nghề và trở thành một vấn đề y tế công cộng (public health issue); (3) Liên quan
trực tiếp tới sự an toàn tính mạng người bệnh; uy tín, an toàn và an ninh của cả cơ sở y
tế và người cung cấp dịch vụ và là tiêu chí hàng đầu của chất lượng; (4) Mọi nỗ lực của
hệ thống y tế chỉ có thể làm giảm nhẹ sự cố y khoa mà không có thể phòng ngừa được
mọi sự cố y khoa. Qui mô của sự cố y khoa vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang
tính cá nhân người hành nghề và trở thành một vấn đề y tế công cộng (public health
issue). Tác giả khuyến nghị:
1. Lĩnh vực an toàn người bệnh cần phát triển thành một chuyên ngành chuyên
môn và cần có sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế và ngoài y tế, đặc
biệt là các cơ quan báo chí, truyền thông trong việc cung cấp thông tin để tăng cường
nhận thức của cộng đồng và người hành nghề về an toàn người bệnh.
2. Ngành y tế xem xét thành lập các tổ chức có qui mô quốc gia như Ủy ban chất
lượng và an toàn người bệnh, viện nghiên cứu an toàn người bệnh, các hiệp hội an tòan
người bệnh, các tổ chức đánh giá độc lập và thiết lập các hệ thống theo dõi, đánh giá
hiệu quả của các can thiệp để kiểm soát hiệu quả sự cố y khoa trong các cơ sở y tế.
3. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc: Những sự cố y khoa đã biết
chỉ là phần nổi của tảng băng chưa rõ kích thước. Bộ y tế nghiên cứu ban hành danh
mục các sự cố y khoa nghiêm trọng yêu cầu các cơ sở y tế phải chủ động báo cáo bất
cứ khi nào về cơ quan có trách nhiệm của Bộ Y tế. Việc xác định nguyên nhân gốc cần
coi trọng các yếu tố liên quan tới các cá nhân và các yếu tố hệ thống, khi cả yếu tố cá
nhân (lỗi hoạt động) và các yếu tố nguy cơ gián tiếp (lỗi hệ thống) được loại bỏ thì sẽ
giảm được sự cố y khoa. Minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng
của các hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ
thống y tế khi sự cố xảy ra. Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh

bạch thông tin về sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng cho ngành y tế và ngành
y tế nhận được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức
tạp và đa dạng của sự cố y khoa.
4. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp. Các quốc gia đều đã có hệ thống bảo hiểm
nghề nghiệp và việc giải quyết sự cố y khoa thường được đưa ra tòa án để quyết. Những
trải nghiệm đối với các cá nhân và cơ sở hành nghề ở nước ta trong thời gian qua rất
phức tạp: (1) Cán bộ y tế bị hành hung, thậm trí bị bắn chết, bị đâm chết ngay trong khi
làm nhiệm vụ. Nhiều trường hợp phải trốn, phải rời bỏ vị trí làm việc trong khi đang
phải thường trực cấp cứu người bệnh; (2) Gây rối loạn trật tự xã hội như đưa quan tài
vào bệnh viện, vào nhà lãnh đạo bệnh viện, vào nhà bác sĩ trực, đưa quan tài diễu phố;
(3) Đập phá tài sản, máy móc trong bệnh viện và lực lượng bảo vệ hầu như rơi vào tình
trạng mất kiểm soát; (4) Gây áp lực bồi thường tài chính theo mức tăng dần, trong khi
bệnh viện chỉ thu một phần viện phí./.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
9
1. Bộ Y tế. Thông tư Số 19 /2013/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh tại bệnh viện.
2. Nguyễn Thanh Hà (2005), “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía Nam”.
3. Nguyễn Việt Hùng (2005). “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc”.
4. Trần Hữu Luyện. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên NB có phẫu thuật”.
5. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005). “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2005”.
6. Lê Anh Thư. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thở máy”.
7. Nguyễn Văn Xáng. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh hòa, 2013. Tạp Chí y học thực
hành (2014), số 904: 65-69.
8. Trịnh Hồ Tình và cộng sự. Giám sát NKVM của 622 NB có phẫu thuật tại BVĐK Bình Định. Tạp Chí y học
thực hành (2014), số 904: 57-64.
9. Mai Thị Tiết. Giám sát NKVM của 810 người bệnh có phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai. Tạp Chí y
học thực hành (2014), số 904: 53-56.
10. Results of Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991,323:377.384.
11. Wilson, R.M., Runciman W.B., Gibberd R.w., Newby,L., & Hamilton, J.D. (1995). The quality in Austrailia

health care Study. The medical Journal of Australia,163 (9), 458-471.
12. Vincent, C., Neale, G., & Woloshynowych,M. (2001). An adverse events in British hyospitals: Preliminary
retrospective record review. British Medical Journal, 322 (7285), 517-519.
13. Baker, G.R., Norton P.G., Flintoft, W., Blais, R., Cox,J., et al. (2004). The Canadian adverse event study: The
incident of adverse events among hospital patient in Canada, CMẠ,170 (11), 1678-1686
14. Mette Lundgaard, Louise Raboel, Elizabeth Broegger Jensen. Danish Society for patient Safety. The Danish
patient experience: the Act on patient safety in the Danish health care system.
15. M Zegers, M C de Bruijne, C Wagner. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals.
Results of retrospective patient record review study.
16. Davis P , Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals II:
preventability and clinical context.
17. Adverse Health Event- Minnesota. Ninth annual public report, January 2013
18. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine, Korn LT, Corrigan JM, Donaldson
MS (2000). “To errors is human: Building a safer health system”. This report can be viewed on line at
http://books,nap,edu/boooks/0309068371/inde4x.html.
19. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine (2001). “Crossing a quality chasm, a
new health system for 21 century”. This report can be viewed on line at
http://books,nap,edu/boooks/0309072808/html/index.html
20. Department of health and Human Services-USA. “Adverse Event in hospitals: national Incidents among
Medicare the beneficiaries”. Daniel R levinson, Inspector Genral.
21. Department of Health (2000). “An organization with memory. Report of an expert group on learning from
adverses events in the NHS”
22. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in
America, Institute of Medicine.
23. WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multi-professional Edition,2011, 96-97.
24. WHO (2002). Fifty fifth World health Assembly WHA55.
25. Vincent C et al. “Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement”. Annals
of Surgery , 2004, 239:475–482.
26. R. Monina Klevens, Jonathan R. Edwards, Chesley L. Richards (2002). “Estimating Health Care-Associated
Infections and Deaths in U.S. Hospitals”

27. Shimizu. “Report of Japan’s courts of medical adverse Events leading to courts”
28. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2013), NCC MERP Index for
Categorizing Medication Errors.

10
CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
CÓ ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
Nguyễn Việt Trường, Nguyễn Minh Tiến
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm ở bệnh
nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 1.
Thiết kế: mô tả tiến cứu loạt ca
Kết quả chính: 48 trẻ bệnh nặng với tuổi trung bình là 2,9 tuổi, nhỏ nhất là 2 tháng
tuổi, được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, với lý do để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP) 27,5%, lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lập được
đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%. Các qui trình kỹ thuật chăm sóc quyết định
hiệu quả tối ưu, tuổi thọ catheter như thay băng catheter, lấy máu xét nghiệm, tiêm
heparine giữ thông catheter, truyền dịch/truyền, giảm thiểu các biến chứng và nhiễm
trùng liên quan đến catheter.
Kết luận: Cùng với tiến bộ điều trị bệnh nhân nặng, người điều dưỡng phải nắm vững
qui trình kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm để đảm bảo cung
cấp cho bệnh nhân nặng can thiệp điều trị hiệu quả tối ưu nhất đó là cửa ngõ nhằm
cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân nặng.
CARE AND MONITOR OF PATIENTS
WITH CENTRAL VENOUS CATHETER
ABSTRACT
Objective: To explore techniques of care and monitor of critically ill patients with
central venous catheter (CVC) admitted at PICU, PH1.
Design: Prospective case series study
Main results: 48 critically ill patients with mean age of 2.9 years old, youngest age of 2

months old have been inserted central venous catheters for CVP monitor, 27.5%, CRRT
41.9%, unable peripheral venous access 30.6%. Key technical protocol for care and
monitor of central venous catheters determining optimal effectiveness and catheter life
such as CVC dressing, blood drawing from CVC, CVC heparin flush, drugs/IV fluid
administration via CVC would minimize CVC related complications and risk of blood
stream infection associated CVC.
Conclusion: With advance in treatment of critically ill patients, nurses should master
technical protocol for caring CVC to make sure to provide critically ill patients
effective and optimal therapeutic interventions for saving more critically ill patients.
Key words: CVC central venous catheter, CVP central venous pressure.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 hàng năm nhận điều trị từ 700 - 900 các
trường hợp bệnh nặng, trong đó hơn 1/3 số trường hợp biểu hiện sốc, mà việc đặt
catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm giúp ích rất nhiều cho công tác hồi sức tích cực
để cứu sống bệnh nhân bệnh nặng như sốc, sốt xuất huyết, sốc nhiễm trùng, bệnh tay
chân miệng độ 3,4, Ngoài ra một số trường hợp bệnh nặng cần cho nhiều loại thuốc,
hay biểu hiện suy đa cơ quan cần lọc máu liên tục hay cần cung cấp dinh dưỡng qua
đường tĩnh mạch nhưng lại xảy ra ở trẻ nhỏ khó thiết lập đường truyền ngoại biên, nên
bác sĩ phải đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm như ở tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh
11
trong hay tĩnh mạch dưới đòn, nhằm đảm bảo bệnh nhân nhận được đầy đủ các điều trị
thích hợp nhất hay để lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo, để cải thiện khả năng
sống còn. Để sử dụng được hiệu quả và lâu dài catheter tĩnh mạch trung tâm, giữ cho
catheter luôn thông, không bị tắc, nhiễm trùng, người điều dưỡng phải thành thạo cách
chăm sóc và theo dõi chúng, thông qua huấn luyện và kinh nghiệm thực tế lâm sàng.
Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh
mạch trung ương” nhằm rút ra một số nhận xét, kinh nghiệm góp phần nâng cao chất
lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân sốc hay bệnh nặng nói chung ngày càng hiệu quả
và an toàn.
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Mục tiêu tổng quát: khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch
trung tâm ở bệnh nhân nặng tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi
đồng 1.
2. Mục tiêu chuyên biệt:
a. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm.
b. Xác định tỉ lệ các đặc điểm trong kỹ thuật chăm sóc catheter tĩnh mạch trung
tâm: kỹ thuật thay băng, lấy máu, tiêm thuốc, tiêm heparine qua catheter tĩnh mạch
trung tâm.
c. Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, thời gian
lưu catheter.
III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu loạt ca.
2. Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân được bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm.
3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ 01/05 – 30/06/2013, tại khoa hồi sức tích
cực – chống độc, bệnh viện nhi đồng 1
4. Phương pháp tiến hành: bệnh nhân có catheter tĩnh mạch trung tâm, được quan
sát cách chăm sóc và theo dõi về:
 qui trình thay băng đúng kỹ thuật: phần in đậm là điểm quan trọng trong qui
trình
• Báo và giải thích thân nhân
• Chuẩn bị dụng cụ thay băng
• Rửa tay và mang găng sạch
• Gỡ bỏ băng cũ từ ngoài đến vị trí đầu của catheter, tránh kéo ngược catheter ra.
Quan sát băng cũ xem có dính máu mũ, dịch rỉ viêm vàng hay xanh, mùi.
Quan sát vị trí catheter bị tụt vặn xoắn, rỉ dịch, vết khâu, viêm đỏ xung quanh
• Sát trùng vị trí catheter từ trung tâm bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất
3 lần
• Mở băng mới và thay găng vô trùng

• Áp băng mới lên vị trí đường ra catheter
• Cố định băng và catheter
• Ghi ngày giờ và tên trên băng thay
• Ghi chép hồ sơ: các ghi nhận trong lúc thay băng
Thay băng ngay khi:
12
• Băng ướt, dơ hay lỏng lẻo hoặc
• khi trẻ sốt – cấy dịch, mủ vết thương nếu có
• Ít nhất mỗi 3 ngày dù băng sạch
Nên thay băng trong để nhìn thấy thay đổi bên dưới.
 qui trình lấy máu từ catheter đúng kỹ thuật: phần in đậm là điểm quan trọng
trong qui trình
Trường hợp không truyền dịch qua catheter
• Báo và giải thích thân nhân
• Chuẩn bị dụng cụ
• Rửa tay
• Rút 5-10ml NS vào ống tiêm 5-10ml
• Mang găng:
• Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng alcool hoặc povidine
• Đợi 30” – 1 phút cho khô
• Dùng ống tiêm 3ml rút bỏ 1-2ml tùy thể tích mồi trong mỗi catheter
• Dùng ống tiêm 5-10ml để rút lượng máu cần cho xét nghiệm
• Dùng ống tiêm có rút sẵn 5-10ml NS, tiêm vào catheter để đuổi máu đọng trong
catheter
• Tiêm lượng heparine giữ thông catheter theo qui trình
• Sát trùng lại đầu catheter
• Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy
Trường hợp có truyền dịch qua catheter
• Báo và giải thích thân nhân
• Chuẩn bị dụng cụ: 3 Ống tiêm 3-5-10ml

• Rửa tay
• Rút 5-10ml NS vào ống tiêm 5-10ml
• Gỡ bỏ băng trong che chỗ nối dây dịch truyền với catheter
• Mang găng
• Sát trùng chỗ nối dây dịch truyền với catheter bằng alcool hoặc povidine
• Đợi 30” – 1 phút cho khô
• Kẹp khoá catheter, kẹp khoá dây dịch truyền
• Tháo rời dây dịch truyền ra khỏi catheter, gắn với nắp đậy (kim tiêm có nắp)
• Dùng ống tiêm 3ml gắn với catheter, mở khoá catheter và rút bỏ 1-2ml tùy
thể tích mồi trong mỗi nòng của catheter
• Khoá catheter, dùng ống tiêm 5-10ml gắn catheter và mở khoá để rút lượng máu
cần cho xét nghiệm, sau đó khoá catheter
• Dùng ống tiêm có rút sẵn 5-10ml NS, gắn vào catheter, mở khoá và tiêm NS
vào catheter để đuổi máu đọng trong catheter, sau đó khoá catheter.
• Nối đầu catheter với dây dịch truyền, mở các khóa để tiếp tục truyền dịch.
• Sát trùng lại chỗ nối dây dịch truyền với catheter và dán băng trong
• Ghi chép hồ sơ: giờ lấy máu, số ml máu lấy
 qui trình tiêm heparine giữ thông catheter đúng kỹ thuật
• Báo và giải thích thân nhân
• Chuẩn bị dụng cụ: Ống tiêm 3ml
• Rửa tay
• Rút 0,5-1ml dung dịch heparin 10-100 đv/1ml NS vào ống tiêm 3ml
13
10đv/ml cho catheter nuôi ăn tĩnh mạch
100đv/ml cho catheter lọc máu
• Mang găng:
• Sát trùng vị trí đầu catheter (heparine lock) bằng alcool hoặc povidine
• Đợi 30” – 1 phút cho khô
• Đâm kim ống tiêm 3ml chứa dung dịch heparine vào catheter qua heparin lock
• Bơm dung dịch heparine vào catheter: 1ml cho catheter ≥ 6F, 0,5ml cho catheter <

6F cho mỗi nòng. Bơm dung dịch heparin đến còn lại 0,1ml cuối.
• Vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml dung dịch heparin còn lại.
• Sát trùng lại vị trí đầu catheter
• Báo BS khi thấy bơm nặng tay
• Ghi chép hồ sơ: giờ tiêm, số ml dung dịch heparin bơm, các bất thường khác.
 qui trình truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ thuật
• Báo và giải thích thân nhân
• Chuẩn bị dụng cụ, thuốc, dịch truyền
• Rửa tay
• Rút 2 lần 5ml NS vào 2 ống tiêm 10ml
• Mang găng
• Mở nắp đậy đầu catheter
• Sát trùng đầu catheter bằng alcool 70 hoặc povidine
• Đợi 30” – 1 phút cho khô
• Dùng ống tiêm 10ml chứa NS để rút thể tích mồi và máu trong catheter ra xem
nếu có cục máu đông, lấy bỏ cục máu đông và dùng ống tiêm 10ml có chứa NS
khác, bơm thông catheter
• Nối dây bơm thuốc hoặc dây dịch truyền với catheter và bắt đầu bơm thuốc hoặc
truyền dịch theo y lệnh.
• Sát trùng lại chỗ nối với đầu catheter, băng kín chỗ nối
• Ghi chép hồ sơ: giờ bắt đầu bơm thuốc hoặc truyền dịch, liều, tốc độ
5. Thu thập dữ liệu: thu thập dữ liệu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, chỉ định, vị trí đặt
catheter trung tâm, kích cỡ, loại catheter tĩnh mạch trung tâm, quan sát điều dưỡng
thực hiện kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, biến chứng
liên quan đến catheter, thời gian lưu catheter, theo biểu mẫu soạn sẵn.
6. Xử lý dữ liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 18.0 for window, với số thông kê
trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ.
IV. KẾT QUẢ:
Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013 có 48 trường hợp trẻ bệnh nặng tại
khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, được đặt catheter tĩnh mạch

trung tâm, với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng như sau:
1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng
Đặc điểm Kết quả
Tuổi trung bình (tuổi), giới hạn
2,9 ± 2,1 (2 tháng - 15 tuổi)
14
≤ 3 tuổi
36 (75%)
Giới: Nam/nữ 28 (58,3%)/20 (41,7%)
Địa phương: Thành phố/tỉnh 8 (16,7%)/40 (83,3%)
Chẩn đoán bệnh lý
Nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng 12 (25%)
Viêm phổi nặng 10 (20,8%)
Viêm ruột 6 (12,5%)
Bệnh tay chân miệng 4 (8,3%)
Sốc sốt xuất huyết 2 (4,2%)
Viêm não – màng não 2 (4,2%)
Ngộ độc 2 (4,2%)
Ong đốt 2 (4.2%)
Khác (viêm cơ tim, hội chứng thận hư, ) 8 (16,6%)
2.Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm:
Bảng 2: Đặc điểm liên quan đến catheter trung tâm
Đặc điểm Kết quả
Tổng số catheter được sử dụng 62
Chỉ định đặt catheter trung tâm
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 17 (27,5%)
Lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo 26 (41,9%)
Không thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngoại
biên

19 (30,6%)
Kích cỡ catheter trung tâm
3F (1 nòng) 8 (12,9%)
4F (2 nòng) 20 (32,2%)
6.5F (2 nòng) 10 (16,1%)
11F (2 nòng) 8 (12,9%)
11.5F (2 nòng) 8 (12,9%)
Cavafix 32 (đo CVP từ ngoại biên) 4 (6,5%)
Cavafix 45 (đo CVP từ ngoại biên) 4 (6,5%)
Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Tĩnh mạch đùi phải 32 (51,6%)
Tĩnh mạch đùi trái 2 (3,2%)
Tĩnh mạch cảnh trong phải 18 (29,1%)
Tĩnh mạch cảnh trong trái 1 (1,6%)
Tĩnh mạch dưới đòn phải 1 (1,6%)
Tĩnh mạch nền tay phải 8 (12,9%)
Số catheter trên một bệnh nhân
01 34 (70,8%)
02 14 (29,2%)
CVP: central venous pressure
3. Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm:
15
Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung
tâm
Đặc điểm Kết quả
Thay băng đúng qui trình kỹ thuật/không đúng 42 (87,5%) / 6 (12,5%)
• Không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm
bằng povidine, ra ngoại vi, lặp lại ít nhất 3 lần
• Không thay găng vô trùng trước khi băng
catheter

4 (8,3%)
6 (12,5%)
Lấy máu từ catheter đúng qui trình kỹ thuật/không
đúng
44 (91,7%) / 4 (8,3%)
• Không đợi 30” – 1 phút cho dung dịch sát trùng
khô
• Không tiêm lượng heparine giữ thông catheter sau
lấy máu
4 (8,3%)
3 (6,3%)
Tiêm heparine catheter đúng qui trình kỹ thuật/không
đúng
40 (83,3%) / 8 (16,7%)
• Không vừa bơm vừa rút kim khỏi catheter 0,1ml
dung dịch heparin còn lại.
• Không sát trùng lại vị trí đầu catheter
8 (16,7%)
3 (6,3%)
Truyền thuốc/truyền dịch qua catheter đúng kỹ
thuật/không đúng
43 (89,6%) / 5 (10,4%)
• Không đợi 30” – 1 phút cho dung dịch sát trùng
khô
• Không kiểm tra và lấy bỏ cục máu đông nếu có
5 (10,4%)
2 (4,2%)
4. Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm:
Bảng 4: Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm
Đặc điểm Kết quả

Biến chứng
Chảy máu chỗ chích catheter 4 (6,5%)
Thoát mạch / Sưng bầm tại chỗ 3 (4,8%)
Nghẹt catheter một phần/toàn phần 3 (4,8%) / 1 (1,6%)
Tụt catheter một phần/toàn phần 2 (3,2%) / 0 (0%)
Đứt catheter 0 (0%)
Huyết khối tĩnh mạch đùi 1 (1,6%)
Nhiễm trùng tại chỗ/nhiễm trùng huyết liên quan
catheter
0 (0%) / 0 (0%)
Thời gian lưu catheter (ngày)
7,4 ± 3,7 (2-10)
V. BÀN LUẬN
Trong thời gian 2 tháng từ 01/05 – 30/06/2013 có 48 trường hợp trẻ bệnh nặng tại
khoa hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1, được đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm, với tuổi trung bình 2,9 tuổi, nhỏ nhất 2 tháng, lớn nhất 15 tuổi, phần lớn
(75%) trẻ dưới 3 tuổi – là những trẻ khó tiếp cận đường tĩnh mạch ngoại biên hơn trẻ
lớn, trong khi nhu cầu nhận điều trị thuốc, dịch truyền qua đường tĩnh mạch khá cao,
16
không có sự khác biệt về giới tính. Đa số trẻ (83,3%) ở tỉnh, là những trường hợp nặng
quá khả năng điều trị tuyến trước, phải chuyển viện lên bệnh viện nhi đồng 1. Bệnh lý
thường gặp cần tiếp cận tĩnh mạch trung tâm (bảng 1) là nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm
trùng (25%), sốc sốt xuất huyết (4,2%), bệnh tay chân miệng độ 3, độ 4 (8,3%), hoặc
khó thiết lập đường truyền ở trẻ nhỏ để truyền thuốc và dinh dưỡng đường tĩnh mạch
như viêm phổi (20,8%), viêm ruột (12,5%), viêm cơ tim, Các trường hợp biểu hiện
suy thận cấp hay suy đa cơ quan, hay ngộ độc nặng được chỉ định chạy thận nhân tạo
hay lọc máu liên tục hay thay huyết tương như hội chứng thận hư, ong đốt (4,2%),
nhiễm trùng huyết, ngộ độc nặng, cần phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để chạy
tuần hoàn ngoài cơ thể.
Lý do đặt catheter trung tâm (bảng 2) bao gồm: để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

(CVP) 27,5%
(1)
, lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo (41,9%), không thiết lập
được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 30,6%
(4)
.
Kích cỡ catheter thường dùng là số 3F (12,9%), 4F (32,2%) để đo CVP hay truyền
thuốc hay dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ nhỏ. Các catheter có kích cỡ lớn hơn như 6.5F
(16,1%), 11F (12,9%), 11.5F (12,9%) dùng cho chạy thận nhân tạo, lọc máu liên tục,
thay huyết tương. Có 8 trường hợp dùng catheter 32, 45 để chích tĩnh mạch nền luồn
vào tĩnh mạch trung tâm trong lồng ngực để đo CVP
(1)
.
Đa số catheter được đặt ở vị trí tĩnh mạch đùi phải 51,6%, kế đến là tĩnh mạch
cảnh trong phải 29,1%, tĩnh mạch nền phải 12,9%. Các vị trí ít đặt hơn gồm tĩnh mạch
đùi trái 3,2%, tĩnh mạch cảnh trong trái 1,6%, tĩnh mạch dưới đòn phải 1,6%. Có 34
bệnh nhân được đặt một catheter, 14 bệnh nhân còn lại được đặt 2 catheter. Đây là
những bệnh nhân biểu hiện sốc, kèm suy thận cấp hoặc suy đa cơ quan cần theo dõi
CVP và được chạy thận nhân tạo hay lọc máu liên tục.
Về đặc điểm kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm, chúng
tôi ghi nhận thay băng đúng qui trình kỹ thuật 87,5%
(2)
, 6 trường hợp (12,5%) không
đúng qui trình kỹ thuật, bao gồm không sát trùng vị trí catheter từ trung tâm ra ngoại vi
(8,3%) và không thay găng vô trùng trước khi băng cố định catheter (12,5%). Đây là
động tác quan trọng trong thay băng catheter tĩnh mạch trung tâm, tránh lây nhiễm
catheter, cần được huấn luyện và giám sát chặt chẽ để trở thành thói quen tốt cho điều
dưỡng, an toàn cho bệnh nhân. Lấy máu từ catheter đúng qui trình kỹ thuật 91,7%, 4
trường hợp (8,3%) không đúng qui trình kỹ thuật như không đợi 30 giây – 1 phút để
dung dịch sát trùng khô (8,3%), không tiêm lượng heparine giữ thông catheter (6,3%).

Về kỹ thuật tiêm heparine lưu giữ catheter có 83,3% thực hiện đúng qui trình kỹ thuật,
8 trường hợp không đúng qui trình kỹ thuật, trong đó không làm động tác vừa bơm vừa
rút kim ra khỏi catheter trung tâm 0,1ml heparine còn lại (16,7%)
(2)
, không sát trùng lại
đầu catheter (6,3%). Động tác vừa bơm vừa rút kim ra khỏi catheter trung tâm 0,1ml
heparine còn lại, giúp không để máu phụt ngược vào catheter, gây tăng nguy cơ làm cục
máu đông hay nghẹt tắc catheter một phần hay toàn phần. Đây là điểm mốc kỹ thuật
quan trọng mà người điều dưỡng phải nắm vững trong thực hành để gìn giữ catheter
thông thoáng lâu dài, tăng hiệu quả hoạt động cho các điều trị liên quan đến catheter
như truyền thuốc, truyền dịch, lọc máu, Về truyền thuốc/truyền dịch qua catheter
trung tâm, chúng tôi ghi nhận thực hiện đúng qui trình kỹ thuật trong 89,6% các trường
hợp, không đúng qui trình kỹ thuật 5 trường hợp (10,4%) gồm không đợi 30 giây – 1
phút để dung dịch sát trùng khô (10,4%), không kiểm tra xem có cục máu đông trong
catheter hay không (4,2%). Đây là động tác bắt buộc vì nếu thực sự có cục máu đông
trong catheter mà không được kiểm tra lấy ra thì khi truyền dịch hay thuốc sẽ đẩy cục
17
máu đông vào hệ tuần hoàn gây thuyên tắc mạch, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
Như vậy, người điều dưỡng cần phải nắm vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter
tĩnh mạch trung tâm từ việc thay băng, lấy máu xét nghiệm, tiêm heparine giữ thông
catheter cho đến truyền dịch hay truyền thuốc qua catheter để đảm bảo sử dụng catheter
tĩnh mạch trung tâm hiệu quả, lâu dài và an toàn cho bệnh nhân.
Biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm chảy máu tại
chỗ chích catheter 6,5%, thoát mạch – sưng bầm tại chỗ 4,8%, nghẹt catheter một phần
4,8%, nghẹt tắc hoàn toàn 1,6%, tụt catheter một phần 3,2%, huyết khối tĩnh mạch đùi
1,6%
(2),(3),(5)
. Không ghi nhận đứt catheter hay nhiễm tại chỗ hoặc nhiễm trùng huyết liên
quan đến catheter. Thời gian lưu catheter tĩnh mạch trung tâm trung bình 7,4 ngày.
VI. KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu 48 trường hợp bệnh nhân nặng có đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật chăm sóc và theo dõi catheter tĩnh mạch trung tâm rất
cần thiết cho người điều dưỡng công tác tại khoa cấp cứu, hồi sức nhi, cũng như tại
phòng bệnh nặng của mỗi chuyên khoa. Chính người điều dưỡng hỗ trợ tích cực cho
bác sĩ thiết lập và duy trì đường truyền tĩnh mạch – con đường trọng yếu để cung cấp
những điều trị đặc hiệu, thích hợp và tối ưu nhất đó là cửa ngõ nhằm cứu sống bệnh
nhân nặng. Đây là kỹ thuật tương đối mới đối với điều dưỡng nhi khoa, nên cần phải
huấn luyện kỹ lưỡng, để công tác thực hành lâm sàng áp dụng trên bệnh nhân có hiệu
quả và an toàn, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân nặng.
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặt catheter tĩnh mạch trung ương. Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa. BV Nhi Đồng
I – NXB Y học 2001-2007 trang 121-124.
2. Carol Hatler, RN, PhD, Linda Buckwald, RN, BS, MPH, Zoraida Salas-Allison,
3. RN, BS, and Cathleen Murphy-Taylor, RN, BS. Evaluating central venous
catheter care in a pediatric intensive care unit ajcc AMERICAN JOURNAL OF
CRITICAL CARE, November 2009, Volume 18, No.6
4. Chathas M, Paton J & Fisher D (1990) Percutaneous central venous
catheterisation PCVC Three years' experience in a neonatal intensive care unit.
Am J Dis Child. 144: 1246 – 50
5. Ainsworth SB.Clerihew L,McGuire W. (2007)Percutaneous central venous
catheters versus peripheral cannulae for delivery of parenteral nutrition in
neonates (Cochrane Review) CDSR Issue 3
6. Chathas M & Paton J (1997) Meeting the special nutritional needs of sick infants
with percutaneous central venous catheter: Quality assurance program. J
Perinatal Neonatal Nursing. 10: 72 – 87
7. Guideline for Percutaneous Central Venous Catheters Centre for Healthcare
Related Infection Surveillance and Prevention & Tuberculosis Control, Version
2 – March 2013.
18
SO SÁNH HIỆU QUẢ KINH TẾ

CỦA PHƯƠNG PHÁP HÚT NKQ KÍN VỚI HÚT NKQ HỞ
TẠI KHOA HSCC SƠ SINH
Vũ Thị Mai Hương, Nguyễn Thuý Hà, Nguyễn Mai Hương,
Bùi Thị Linh, Hoàng Nguyễn Thuỳ Linh, Hoàng Thị Thuỷ,
Đỗ Thị Hiền, Vũ Thanh Hà, Đào Thị Vân, Nguyễn Thị Huy,
Nguyễn Thị Thư, Khu Thị Ngọc Hà
Người hướng dẫn: Khu Thị Khánh Dung, Lê Thị Hà, Phạm Thu
Hà
Bệnh viện Nhi Trung ương
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh hiệu quả kinh tế của phương pháp hút NKQ kín với phương
pháp hút NKQ hở tại khoa HSCC Sơ Sinh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối
chứng trên 130 trẻ suy hô hấp thở máy từ 1/7 đến 31/7 /2013 sử dụng catheter hút NKQ
hở và 117 trẻ suy hô hấp thở máy từ 1/8 đến 31/8/2013 sử dụng catheter hút kín tại
khoa HSCC Sơ Sinh - Bệnh viện Nhi TƯ.
Kết quả: VPTM thở máy ở nhóm hút kín 13 trường hợp (11,1%) thấp hơn nhóm
hút hở 34 trường hợp (26,2%) với p< 0,01, số ngày thở máy ngắn hơn (5,2 so với 9,1
ngày)(p< 0,01). Chi phí cho việc sử dụng găng tay nhóm hút kín thấp hơn nhóm hút hở
(39.840 so với 309.120 VND), số catheter hút thải ra môi trường ít hơn (2,1 so với 55,6
cái), thời gian một lần hút NKQ ngắn hơn (120,1 so với 164,2 s) (p<0,001) và tiết kiệm
được thời gian của điều dưỡng chăm sóc hơn. Đặc biệt tổng chi phí điều trị của nhóm
hút NKQ kín thấp hơn so với nhóm hút NKQ hở với( 36,4 triệu so với 47,7 triệuVND)
p< 0,05.
Kết luận: Sử dụng phương pháp hút NKQ kín giảm VPTTM, giảm số ngày thở
máy, giảm chi phí găng tay hút NKQ, số catheter hút thải ra môi trường, tiết kiệm thời
gian của điều dưỡng chăm sóc và giảm tổng chi phí điều trị.
Từ khóa: catheter kín hút nội khí quản
ABSTRACT
Evaluating usage and cost effectiveness

of endotracheal closed suction catheter
Objective: To compare cost effectiveness of endotracheal closed suction
catheters and endotracheal opened suction catheters in the Neonatal Intensive care
Unit ( NICU).
Methodology: An controlled trial of 247 ventilated infants in the NICU of the
National Hospital of Paediatrics was performed (130 infants treated in NICU from the
1
st
July 2013 to the 31
st
July 2013 were in the using traditional opened suction catheter
(OSC) group and other 117 from the 1
st
Aug 2013 to the 31
st
Aug 2013were in the
using closed suction catheter (CSC) group).
Results: The rate of ventilator associated pneumonia ( VAP) of the CSC group
(11.1%) is less than OSC group (26.2%) (p <0.01); the CSC group has shorter
duration of ventilation ( 5.2 days vs 9.1days). In comparision between the 2 group, the
cost for gloves used in the CSC group is less ( 39. 840 VND vs 309. 120 VND), the
number of wasted suction catheters in the CSC group is smaller ( 2.1 vs 54.6 catheters).
The duration for each endotracheal tube suction in the CSC group is also shorter
19
(120.1 sec vs 164.2sec). The CSC group has lower total cost of treatment( 36,4 million
vs 47,7 million VND) (p< 0.01).
Conclusion: Using endotracheal closed suction catheter is effective in reducing
the rate of VAP, the duration of ventilation, the cost of used gloves and the number of
wasted catheters Especially using endotracheal closed suction catheter can reduce
total cost of treatment.

Key word: closed endotracheal suction catheter
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi do thở máy(VPTM) là một trong những thách thức lớn trong
công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân tại các đơn vị hồi sức. Ở Châu Âu
VPTM chiếm khoảng 46,9% các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại các khoa
hồi sức. VPTM làm tăng thời gian nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trị
lên từ 5,800 đến 40.000 USD cho một trường hợp[7]. Việt Nam VPTM chiếm tỷ
lệ 55,4% các NKBV (BYT,2005), kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6 – 13
ngày, tăng chi phí điều trị lên từ 15 – 23 triệu VNĐ / trường hợp[8].
Một trong những nguyên nhân chính gây VPTM là hút nội khí quản
(NKQ). Hiện tại, có hai phương pháp hút NKQ: hút kín và hút hở. Phương pháp
hút NKQ hở là sử dụng catheter vô trùng, dùng một lần. Với phương pháp này,
khi hút phải dừng thở máy trong ít phút. Chính vì vậy rất có thể ảnh hưởng tới
toàn trạng bệnh nhân, đặc biệt khi thời gian hút kéo dài, bệnh nặng có thể ảnh
hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Mức độ phơi nhiễm của catheter với môi
trường xung quanh là rất lớn nên dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn. Một phương pháp
khác là hút NKQ kín, hút bằng catheter kín, vô trùng, dùng lại nhiều lần cho mỗi
bệnh nhân. Catheter hút kín được đựng trong một túi kín vô trùng, gắn trực tiếp
một đầu với hệ thống dây máy thở và ống NKQ nên khi hút dịch NKQ bệnh
nhân vẫn đảm bảo 100% thời gian thở máy và không bị phơi nhiễm với môi
trường bên ngoài. Vì là một chu trình hút kín, dùng riêng cho từng bệnh nhân
nên có thể giảm khả năng nhiễm khuẩn phổi tại bệnh viện do thở máy. Tuy nhiên
phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao hơn rất nhiều so
với catheter hút hở. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
So sánh hiệu quả kinh tế của phương pháp hút NKQ kín với phương pháp
hút NKQ hở tại khoa HSCC Sơ Sinh.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân vào khoa sơ sinh phải can
thiệp thở máy từ 1/7/2013 đến 31/8/2013.
Tiêu chuẩn loại trừ: trẻ có cấy NKQ dương tính trước khi thở máy.

2. Phương pháp nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
Cỡ mẫu: Thuận tiện.
3. Các bước tiến hành
- Nhóm 1: gồm những trẻ suy hô hấp cần phải thở máy vào viện từ 0h ngày
1/7 đến 24h ngày 31/7 sử dụng phương pháp hút NKQ hở.
- Nhóm 2: gồm nhũng trẻ suy hô hấp cần phải thở máy vào viện từ 0h ngày
1/8 đến 24h ngày 31/8 sử dụng phương pháp hút NKQ kín.
- Cả hai nhóm được hút cùng loại máy hút và áp lực hút như nhau.
- Cả hai nhóm cùng hút NKQ theo tình trạng của trẻ với các tiêu chẩn như
nhau.
- Cả hai nhóm cùng được cấy NKQ khi vào thở máy và khi kết thúc thở máy
20
4. Thông số đánh giá:
- Kết quả cấy NKQ trước và sau thở máy
- Số ngày thở máy
- Thời gian 1 lần hút NKQ
- Số lần hút NKQ
- Số catheter hút NKQ
- Số trẻ ra viện, tử vong
- Tổng chi phí cho cả đợt điều trị.
5. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm của 2 nhóm khi bắt đầu vào nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm hút kín
n =117
Nhóm hút hở
n =130
p
Nam/Nữ 73/44 86/44

> 0,05
Cân nặng khi vào viện(gram) 2232 ± 826 2102 ± 872
Tuổi thai (tuần ) 34,2 ± 3,7 33,3 ± 4,3
Tuổi vào viện (ngày) 3,7 ± 6,1 4,7 ± 6,9
Hỗ trợ hô hấp
trước khi thở máy
Thở oxy 29(24,8%) 28(21,5%)
Bóp bóng 85 (72,6%) 98 (75,4%)
Thở cpap 3 (2,6%) 4 (3,1%)
Nhận xét: Không thấy sự khác biệt về giới tính, cân nặng, tuổi vào viện, tuổi
thai, hỗ trợ hô hấp trước khi thở máy giữa 2 nhóm với p>0,05.
Bảng 3.2. Tỷ lệ trẻ cần can thiệp điều trị surfactan
Nhóm hút kín
n=117
Nhóm hút hở
n=130 p
Không điều trị surfactan 92 (78,6%) 93 (71,5%)
> 0,05
Điều trị surfactan 25(21,4%) 37(28,6%)
Nhận xét: Số trẻ cần can thiệp điều trị surfactan ở 2 nhóm là như nhau
Bảng 3.3. So sánh kết quả cấy NKQ sau thở máy
Nhóm hút kín
n=117
Nhóm hút hở
n= 130
p
Cấy NKQ sau
thở máy
Âm tính 104 (88,9%) 96 (73,8%) <0,01
Dương tính 13 (11,1%) 34 ( 26,2%)

Nhận xét: Kết quả cấy NKQ sau thở máy ở nhóm hút kín có số ca dương tính ít
hơn đáng kể so với nhóm hút hở.
Bảng 3.4. So sánh số ngày thở máy, số lần thở máy.
Nhóm hút kín
n=117
Nhóm hút hở
n=130
p
Số ngày thở máy 5,2 ± 4,7 9,2± 12,7 <0,01
Nhận xét: Nhóm hút kín có số ngày thở máy ngắn hơn đáng kể nhóm hút hở
p<0,01.
Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ bệnh nhân tử vong
Nhóm hút kín
n=117
Nhóm hút hở
n=130
p
Ra viện 72 (61,5%) 67 (51,5%) >0,05
Tử vong 45 (38,5%) 63 (48,5%)
21
Nhận xét: nhóm hút kín có số ra viện nhiều hơn nhóm hút hở và ngược lại tr lệ
tử vong nhóm hút kín ít hơn nhóm hút hở.
Bảng 3.6. So sánh số lần hút NKQ.
Nhóm hút kín
n= 117
Nhóm hút hở
n =130
p
Số lần hút NKQ 24,9 ± 23,3 55,2 ± 82,5 < 0,001
Chi phí găng tay

( nghìn đồng)
24,9 × 1.600
= 39.840
55,2 × 5.600
= 309.120
Nhận xét: Số lần hút NKQ của nhóm hút kín ít hơn nhiều so với nhóm hút hở
kèm theo chi phí găng tay hút NKQ của nhóm hút kín cũng ít hơn (vì nhóm hút
kín sử dụng găng tay chăm sóc, còn nhóm hút hở sử dụng găng tay vô khuẩn).
Bảng 3.7. So sánh thời gian hút NKQ
Nhóm hút kín
n =117
Nhóm hút hở
n = 130
p
Thời gian 1 lần hút
(giây)
120,1 ± 14,6 164,2 ± 19,9 <0,001
Thời gian Điều
Dưỡng (giây)
120,1 × 1
= 120,1
164,2 × 2
= 328,4
Nhận xét: Thời gian 1 lần hút NKQ của nhóm hút kín ngắn hơn đáng kể nhóm
hút hở, đồng thời ĐD mất ít thời gian vào việc hút NKQ hơn.
Bảng 3.6. So sánh số catheter hút
Nhóm hút kín
n =117
Nhóm hút hở
n =130

p
Số catheter hút NKQ 2,1 ± 1,4 55,6 ± 85,2 < 0,001
Giá tiền catheter
(nghìn đồng)
2,1 × 277.200
= 582.120
55,6 × 9.100
= 505.960
Nhận xét: Số sonde sử dụng ở nhóm hút kín ít hơn nhóm hút hở nhưng giá tiền
catheter hút kín đắt hơn.
Bảng 3.8. So sánh chi phí điều trị
Nhóm hút kín
n =117
Nhóm hút hở
n = 130
p
Chi phí điều trị ( triệu đồng) 36,4 ± 30,2 47,7 ± 39,9 < 0,05
Nhận xét: Tổng chi phí điều trị của nhóm hút kín thấp hơn nhóm hút hở
IV. BÀN LUẬN
Qua 2 tháng nghiên cứu có 117 trẻ thở máy dùng catheter hút NKQ kín và
130 trẻ thở máy dùng catheter hút NKQ hở. Cả 2 nhóm không có sự khác biệt về
giới tính, tuổi thai, tuổi vào viện, cân nặng lúc vào viện, hỗ trợ hô hấp trước khi
thở máy. Tỷ lệ trẻ cần điều trị surfactant ở cả hai nhóm là như nhau (ảnh hưởng
nhiều đến tổng chi phí điều trị)
Kết quả cấy NKQ: dương tính sau thở máy ở nhóm hút kín 13 trường hợp
(11,1%) thấp hơn đáng kể so với nhóm hút hở 34 trường hợp (26,2%) có ý nghĩa
thống kê ( p< 0,01). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu Bệnh viện Chợ
Rẫy TPHCM, tỷ lệ VPTM nhóm hút kín là 13,3%, nhóm hút hở là 26,7% [5] và
kết quả nghiên cứu tại khoa HSCCSS-BV Nhi TƯ năm 2012 là cấy NKQ dương
tính nhóm hút kín 4 ca(7,8%), nhóm hút hở là 11 ca (21,6%)[6]

22
Số ngày thở máy của nhóm hút kín (5,2± 4,7 ngày) ngắn hơn nhóm hút hở
(9,2±12,7 ngày) với p<0,01phù hợp với kết quả nghiên cứu tại khoa HSCCSS
năm 2012 số ngày thở máy (4,5 ngày so với 6,7 ngày)[6].
Số trẻ ra viện ở nhóm dùng catheter hút kín: 72(61,5%) nhiều hơn nhóm
hút hở 67(51,5%) và ngược lại số trẻ tử vong xin về ở nhóm hút kín 45(38,5%)
ít hơn nhóm hút hở 63 (48,5%) nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 có
thể do trẻ vào viện phải thở máy có bệnh cảnh và tình trạng bệnh nặng như tim
bẩm sinh phức tạp, sock nặng không hồi phục, ngạt nặng, đẻ non cân nặng thấp,
nhiễm trùng nặng….
Vì là hút NKQ kín nên chỉ sử dụng găng tay chăm sóc giá thành rẻ, còn ở
quy trình hút hở cần phải sử dụng găng tay vô trùng giá thành đắt hơn (1.600
VND so với 5.900 VND) và số lần hút trung bình nhóm hút kín ít hơn nhóm hút
hở(24,9 so với 55,2) với p< 0,001 nên chi phí giá thành găng tay ở nhóm hút kín
nhiều hơn nhóm hút hở (39.840 VND so với 309.120 VND), cùng với nó là số
catheter hút nhóm hút kín (2,1±1,4) ít hơn nhóm hút hở (55,6± 85,2) với p<
0,001, đồng nghĩa với nó là chất thải y tế ra môi trường bên ngoài ít hơn, giảm ô
nhiễm môi trường hơn [3,4]
Thời gian 1 lần hút NKQ nhóm hút kín 120,1± 17,5(s) ngắn hơn nhóm hút
hở 164,2±18,5(s) và ở quy trình hút kín chỉ cần 1 điều dưỡng thực hiện còn hút
hở thực hiện bởi 2 ĐD, nên ở nhóm hút kín mất ít thời gian của Điều Dưỡng
tham gia vào việc hút NKQ hơn nhiều so với hút NKQ hở (120,1s so với
328,4s).
Tổng chi phí điều trị trung bình cho mỗi bệnh nhân ở nhóm hút kin thấp
hơn nhóm hút hở ( 36,4 triệu so với 47,7 triệuVND) với p<0,05 mặc dù giá tiền
catheter hút kín đắt hơn catheter hút hở ( 277.200 VND so với 9.100VND)[6].
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Sử dụng phương pháp hút NKQ kín giảm tỷ lệ viêm phổi do thở máy cùng
với nó giảm số ngày thở máy.

2. Thời gian hút NKQ ngắn hơn, thời gian điều dưỡng tham gia vào việc hút
NKQ ít hơn và thuận tiện hơn, giảm chất thải y tế ra môi trường.
3. Tổng chi phí trung bình cho mỗi bệnh nhân ở nhóm hút kín là ít hơn nhóm
hút hở.
VI. KIẾN NGHỊ
1. Nên sử dụng phương pháp hút NKQ kín trong chăm sóc bệnh nhân thở máy
để giảm VPTM, tiết kiệm thời gian điều dưỡng chăm sóc, giảm chi phí điều
trị
2. Tập huấn cho điều dưỡng làm việc ở hồi sức thành thạo phương pháp hút
NKQ kín
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Choong k et al. Comparison of loss in lung volume with open versus in-line
catheter endotracheal suctioning. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jan;4(1):69-
73.
2. Cordero L , Sananes M, Ayers LW. Comparison of a closed (Trach Care
MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants. J
Perinatol. 2000 Apr-May;20(3):151-6.
23
3. Irene P et al. Open and Closed Endotracheal Suction Systems in
Mechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta-Analysis. Crit Care
Med. 2007;35(1):260-270.
4. Jae Woo Jung et al. Comparison of a Closed with an Open Endotracheal
Suction: Costs and the Incidence of Ventilator-associated Pneumonia.
ChungAng University Hospital, Seoul, Korea
5. Lê Thị Anh Thư. So sánh ngẫu nhiên giữa ống hút đờm hở và ống hút đờm
kín trên bệnh nhân thở máy. Bệnh viện Chợ Rẫy
6. Vũ Thị Mai Hương.’’ So sánh hiệu quả sử dụng và hiệu quả kinh tế của
phương pháp hút NKQ kín sử dụng catheter hút kín’’. Tạp trí Điều Dưỡng
Việt Nam- chuyên đề Nhi Khoa .số 3- 2013
7. Lê Thị Anh Thư, Vũ Thị Thoa, Nguyễn Phước Tiến, Đặng Thanh Vân( 2005)

‘ đánh giá tình hình viêm phổitại Bệnh viện Chợ Rẫy’. Tạp trí Y học thực
hành số 518,p47
8. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C (1993), “
Nosocomial pneumonia in ventilated patiens: a cohort study evaluating
attributable mortality and hospital stay”. Am J Med, 94:281-288
TÌNH HÌNH SƠ CỨU VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
TRẺ BỊ RẮN CẮN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
TỪ 7/2010 ĐẾN 7/2012
Trần Thị Ngọc Liên
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sơ cứu của thân nhân bệnh nhân và xử trí ban đầu của cơ
sở y tế tuyến trước đối với các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ
tháng 7/2010 đến tháng 7/2012.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn
cắn nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2012. Các số liệu
được thu thập và xử lý bằng Microsoft Office Excel 2007.
Kết quả: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng (bất động, nẹp chi bị rắn cắn, rửa
sạch vết thương, băng ép vùng chi bị rắn cắn) của thân nhân các trẻ bị rắn cắn là 0%
và không đúng (garrot vùng bị rắn cắn, nặn máu, hút nọc, đắp nọc rắn, tự mua thuốc
24
uống) là 0 –13,3%. Chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn tại các cơ sở y tế tuyến trước
chỉ có 6,7%, các biện pháp khác (sử dụng kháng sinh, huyết thanh kháng uốn ván,
truyền plasma) chỉ thực hiện với tỉ lệ 0–20%.
Kết luận: Tỉ lệ thực hiện các biện pháp sơ cứu đúng của thân nhân các trẻ bị rắn cắn
và xử trí ban đầu đúng của cơ sở y tế tuyến trước còn thấp. Cần tuyên truyền, huấn
luyện các biện pháp sơ cứu rắn cắn thường xuyên cho cộng đồng. Các cơ sở y tế cần
trang bị huyết thanh kháng nọc rắn để việc cấp cứu được kịp thời, hiệu quả và cần có
sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở y tế địa phương với các chuyên gia của tuyến trung
ương.
Từ khóa: Rắn cắn, huyết thanh kháng nọc rắn, sơ cứu.

ABSTRACT
STUDY OF FIRST AID AND TREATMENT FOR CHILDREN WITH SNAKE BITES
HOSPITALIZED IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM JULY 2010 TO JULY 2012
Tran Thi Ngoc Lien
Objectives: To study first aid and treatment for children with snake bites hospitalized
in Children’s Hospital 2 from July 2010 to July 2012.
Methods: A retrospective, cross-sectional and descriptive study was conducted on 30
medical records of children with snake bites hospitalized in Children Hospital 2 from
July 2010 to July 2012. Statistical data was collected and processed by Microsoft
Office Excel 2007.
Results: Ratio of right first aid (immobilization, clean the wound, negative pressure) of
patients family was unfortunately 0% and inapproriate first aid (tourniquet, suction,
incision, take the drug without opinion of doctor) was 0 – 13.3%. Indication of suitable
antivenom in the province hospitals was only 6.7%, the oher measures (antibio therapy,
serum antitetanos, plasma) was 0 – 20%
Conclusion: Ratio of right first aid of patient family and treatment of province
hospitals were limited. There should be specific antivenom at province hospitals for an
opportune and effective emergency treatment and an association between local
hospitals’ health care workers and central hospitals‘ experts.
Key words: Snake bite, antivenom, first aid.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn cắn là nguyên nhân quan trọng trong số các trường hợp nhiễm độc do động vật. Tổ
chức y tế thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 2,5 triệu trường hợp bị rắn cắn với
125000 người bị tử vong, đặc biệt là ở vùng nông thôn và vùng miền núi thuộc các khu
vực nhiệt đới.
Tại nước Mỹ, có 6000 – 8000 người bị rắn cắn mỗi năm, tử vong do rắn hổ cắn là 9%,
do rắn lục cắn là 0,2%.
Ở Việt Nam có 2 nhóm rắn chính:
- Rắn hổ (cạp nong, cạp nia, hổ mang): Nọc rắn hổ có tác dụng gây liệt cơ, nguy
hiểm nhất là liệt cơ hô hâp, dẫn đến tử vong.

- Rắn lục (rắn lục hốc má, rắn lục tre): Nọc độc của rắn lục chủ yếu gây rối loạn
đông máu, tán huyết, hoại tử tổ chức.
Ngoài ra, vết thương do rắn cắn có thể bị nhiễm khuẩn nặng do nhiễm bẩn.
25