Nghe tim phæi trÎ em
Th.S. TrÇn ThÞ Hång V©n

Mục tiêu học tập
1. Xác định đ ợc các vị trí nghe tim và phổi.
2. Nghe đúng các tiếng tim, phổi bình th ờng và bệnh lý
trên mô hình.

Đặt vấn đề

Nghe tim phổi là b ớc thăm khám lâm sàng
quan trọng giúp xác định bằng lâm sàng một
số tổn th ơng của tim phổi.

Nghe tiếng tim và phổi ở trẻ em th ờng rất khó.

Cần xác định rõ các vị trí có thể nghe đ ợc các
tiếng tim phổi bình th ờng và bệnh lý.

Cần luyện tập nhiều mới có thể nghe chính
xác đ ợc các tiếng tim phổi.

Trên mô hình chỉ giúp sinh viên học đ ợc một
số triệu chứng chứ không phải là toàn bộ các
tiếng tim phổi có thể thấy trên lâm sàng.

Nghe tiếng tim
1.1. T thế khám:
- Để trẻ ở t thế ngồi thẳng hơi ngả ra phía tr ớc hoặc
nằm nghiêng sang trái.

- Có thể thay đổi t thế trẻ trong khi nghe tim để xác
định rõ hơn một số tiếng tim.
- Nghe cả ở thì hít vào và thở ra, khi nghỉ ngơi và cả khi
gắng sức.

1.2. Các vị trí nghe tim thông th ờng
- ổ van động mạch chủ: khoang liên s ờn II cạnh bên phải x ơng ức (thổi
tâm thu)
khoang liên s ờn III cạnh bên trái x ơng ức (thổi tâm tr ơng)
- ổ van động mạch phổi: khoang liên s ờn II cạnh bên trái x ơng ức.
- ổ van ba lá: KLS IV cạnh bên trái x ơng ức, gốc mỏn mũi ức.
- ổ van hai lá: KLS IV, V trung đòn trái.
- Mỏm tim: KLS IV trên đ ờng trung đòn trái hoặc ngoài đ ờng trung đòn
trái 1 cm. Đ ờng trung đòn là đ ờng kẻ từ điểm giữa x ơng đòn thẳng
xuống song song với x ơng ức.
Tuy nhiên cần phải nghe toàn bộ vùng tr ớc tim, hai bên cổ, nách và cả
sau l ng vì một số bệnh lý ở tim làm cho tim to ra và xoay làm cho các
tiếng tim không ở đúng vị trí thông th ờng trên. Một số tiếng thổi có thể
lan xa nên cần nghe cả xung quanh ổ van để phát hiện h ớng lan của
tiếng phổi.

1.3. Một số tiếng tim th ờng gặp
1.3.1. Tiếng tim bình th ờng ở trẻ em
- Tiếng tim đ ợc hình thành bởi hiện t ợng đóng các van
tim. Tiếng tim thứ nhất (T1) là do đóng van nhĩ thẩt,
nghe rõ ở vùng mỏm tim. Tiếng tim thứ hai (T2) là do
tiếng đóng của các van động mạch chủ và động
mạch phổi, nghe rõ ở vùng đáy tim (KLS II trái).
- Tiếng tim ở trẻ em nghe rõ và ngắn hơn tiếng tim ở ng
ời lớn.

- ở mỏm tim T1 luôn nghe rõ hơn T2.
- ở đáy tim: Trẻ d ới 1 tuổi, T1 nghe rõ hơn. Trẻ 12-18
tháng, hai tiếng này nghe bằng nhau. Trẻ trên 18
tháng, T2 nghe rõ hơn.
- ở trẻ bình th ờng, đôi khi nghe đ ợc tiếng T2 tách đôi
sinh lý hoặc tiếng thổi tâm thu cơ năng (xem thêm ở
d ới).

1.3.2. Tiếng thổi ở tim:

Tiếng thổi ở tim đ ợc tạo ra do 3 cơ chế: Cung l ợng máu
cao đi qua một van tim bình th ờng, cung l ợng máu thấp
di qua một van tim bị hẹp, hoặc máu bị trào ng ợc trẻ lại
qua một van tim bị hở.

Khi nghe tiếng thổi, cần xác định tiếng thổi đó xuất
hiện ở vùng nào, ở thì tâm thu, tâm tr ơng hay liên tục, c
ờng độ tiếng thổi là bao nhiêu.

C ờng độ tiếng thổi đ ợc xác định theo 6 mức độ từ 1/6
đến 6/6:
- 1/6: Tiếng thổi rất nhẹ, vừa đủ để nghe tháy, chú ý mới đ
ợc nghe.
- 2/6: Tiếng thổi nhẹ, êm.
- 3/6: Tiếng thổi to trung bình, không mạnh và không
rung.
- 4/6: Tiếng thổi to, có rung miu.
- 5/6: Tiếng thổi rất to, có rung và đẩy mạnh.
- 6/6: Tiếng thổi nghe thấy đ ợc ngay cả khi đầu ống nghe
hơi tách ra khỏi thành ngực.


Một số tiếng thổi th ờng gặp

Tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis): là tiếng thổi
mạnh, khô ráp, nghe đ ợc ở thì tâm thu tại ổ van động mạch chủ, có
thể lan tới các mạch máu ở cổ. Độ dài và c ờng độ tiếng thổi phụ
thuộc mức độ hep của van.

Tiếng thổi do hep van động mạch phổi (pulmonic stenosis): là tiếng
thổi khô, mạnh nghe đ ợc ở thì tâm thu tại ổ van động mạch phổi. Độ
dài và c ờng độ tiếng thổi phụ thuộc mức độ hẹp của van.

Tiếng thổi do hở van hai lá (Mitral Valve Regurgitation): là tiếng thổi
nghe đ ợc ở toàn thì tâm thu tại ổ van hai lá, do luồng máu trào ng ợc
trở lại qua van hai lá trong thời kỳ tâm thu. Tiếng thổi này có h ớng
lan lên nách trái và ra sau l ng, mức độ lan và c ờng độ tuy thuộc mức
độ tổn th ơng của van.

Tiếng tâm thu tiền T2 (Systolic Fixed S2): tiếng thổi cuối tâm thu, ở
nửa cuối tâm thu do sa van hai lá, có thể gặp ở ng ời bình th ờng.

Tiếng thổi tĩnh mạch (Venous Hum): lo luồng máu di chuyển hỗn loạn
trong hệ tĩnh mạch cảnh, nghe đ ợc ở vùng cổ khi quay đâu sang phía
đối diện.

Tiếng rung miu (Stills murmur): ở ổ van hai lá là tiếng rung tâm tr ơng
do hẹp van hai lá. Có thể có rung van ba lá ở ổ van ba lá, rung tiền
tâm thu trông hở van động mạch chủ.

1.3.3. Tiếng T1, T2 tách đôi


Tiếng T2 tách đôi khá th ờng gặp ở trẻ em. Tiếng
tách đôi này nghe rõ nghe rõ ở thì hít vào và
giảm ở thì thở ra. Khoảng cách tách đôi hẹp là
do sự đóng sớm của van động mạch phổi, tách
đôi rộng là do thời gian tống máu của thất phải
dài hoặc thời gian tống máu thất trái ngắn. Có
tiếng T2 tách đôi sinh lý và bệnh lý. Tiếng T2
tách đôi bệnh lý: tách đôi rõ, tách đôi rộng và
không thay đổi Tiếng tách đôi sinh lý: tách đôi
hẹp, biến đổi theo hô hấp gắng sức, xúc cảm.

Tiếng T1 tách đôi liên quang với sự đóng góp
không dồng bộ của van hai lá và van ba lá. Tiếng
này rất ít gặp, nó gợi ý bất th ờng của các van
này (hẹp van hai lá, blọck nhánh).

2. Nghe Phổi
2.1. T thế khám:
Có thể khám trẻ ở t thế nằm đầu hơi cao hoặc
ngồi. Tốt nhất là t thế ngồi. Trẻ nhỏ cần có ng
ời lớn bế. Khi khám phía tr ớc ngực, để trẻ
ngồi dựa l ng vào ng ời bế trẻ, hơi ngả ng ời ra
sau, bộc lộ toàn bộ vùng ngực và bụng. Khi
khám phía sau l ng, bế vác trẻ trẻ lên vai hoặc
để trẻ quay mặt ôm lấy ng ời bế trẻ, bộc lộ
toàn bộ vùng l ng.
Trẻ cần yên tĩnh, thở đều. Tránh làm cho trẻ sợ
hãi, quấy, khóc.


2.2. Vị trí nghe:

Cần nghe toàn bộ lồng ngực phái tr ớc và sau, theo
thứ tự đối xứng hai bên lồng ngực từ trên xuống d ới.

2.3. Một số tiếng phổi th ờng gặp

Tiếng thở khí phế quản bình th ờng: là tiếng thở
gây ra bởi luồng xoáy của không khí qua thanh
quản, khí quản và các phế quản lớn. Tiếng
động này nghe đ ợc ở vùng hõm trên x ơng ức
và khoảng gian vai đốt sống.

Tiếng Stridor: do không khí đi qua vùng hẹp
giữa hai dây thanh âm, là tiếng rít cao cả hai
thì nh ng mạnh vào cuối hít vào.

Tiếng wheezing: hay gặp trong bệnh hen, là
tiếng khò khè, rít, cò cử nh tiếng nhạc, cả hai
thì.

Tiến ran ẩm (Crackles): là tiếng động ẩm, nghe
nh tiếng vỡ của các bóng n ớc nhỏ, cả hai thì.

Tµi liÖu tham kh¶o
1. TriÖu chøng häc néi khoa.
2. CÈm nang l©m sµng häc.
3. Bµi gi¶ng nhi khoa
4. Tµi liÖu ph¸t tay