thấp tim
Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp
(rheumatic fever) đợc coi là một trong những bệnh của hệ miễn
dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh
vẫn khá thờng gặp ở các nớc đang phát triển (trong đó có Việt
nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở ngời trẻ
tuổi. Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhng không ít trờng
hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngày nay, ngời ta đã tìm
ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết
nhóm A đờng hô hấp trên (Streptococcus A).
I. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Cho đến nay, thế giới đã thống nhất dùng tiêu chuẩn Jones
đợc điều chỉnh năm 1992 (Bảng 11-1). Chẩn đoán xác định thấp
tim khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đờng hô hấp (biểu
hiện lâm sàng của viêm đờng hô hấp trên và/hoặc làm phản ứng
ASLO dơng tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm
theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính
kèm 2 tiêu chuẩn phụ.
Bảng 11-1. Tiêu chuẩn Jones đợc điều chỉnh năm 1992 trong
chẩn đoán thấp tim.
Tiêu
chuẩn
chính
1. Viêm tim: gặp 41-83% số bệnh nhân thấp tim.
Viêm tim có biểu hiện lâm sàng từ nhịp nhanh, rối
loạn nhịp (hay gặp bloc nhĩ thất cấp 1), hở van hai
lá hoặc van động mạch chủ, viêm màng ngoài tim,
viêm cơ tim, đến suy tim
2. Viêm khớp: Gặp khoảng 80 %, là triệu chứng rất
có ý nghĩa nhng không phải đặc hiệu hoàn toàn.
Biểu hiện là sng đau khớp kiểu di chuyển và

không bao giờ để lại di chứng ở khớp.
3. Múa giật của Sydenham: là rối loạn vận động
ngoại tháp, với vận động không mục đích và
không cố ý.
219
4. Nốt dới da: nốt có đờng kính 0,5-2cm, nổi dới da,
di động tự do, không đau, có thể đơn độc hoặc tập
trung thành đám, thờng thấy ở gần vị trí các khớp
lớn nh khớp gối.
5. Hồng ban vòng: là những ban đỏ không hoại tử,
nhạt màu ở giữa, vị trí thờng ở thân mình, mặt
trong các chi và không bao giờ ở mặt. Thờng mất
đi sau vài ngày.
Tiêu
chuẩn
phụ
1. Sốt.
2. Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp nhng không
có đủ các triệu chứng điển hình của viêm khớp.
3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh.
4. Tốc độ máu lắng tăng.
5. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trớc đó
1. Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh
kháng nguyên liên cầu dơng tính.
2. Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu
(Phản ứng ASLO > 310 đv Todd).
II. Sinh lý bệnh
Mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm họng và thấp tim đã đợc
biết rõ từ năm 1930. Ngời ta thấy rằng: (1) Có bằng chứng của

sự tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O ở trong huyết
thanh bệnh nhân bị thấp tim. (2) Hiệu quả rõ rệt của kháng sinh
trong phòng bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ
cho cơ chế trên.
Thấp tim không phải do trực tiếp liên cầu gây ra mà thông
qua cơ chế miễn dịch. Thông thờng, sau khoảng 3 tuần viêm đ-
ờng hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện của thấp tim. Một
khía cạnh nữa là thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân dới 5 tuổi,
khi mà hệ miễn dịch cha hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo
của cơ thể cha đủ hiệu lực gây ra thấp tim.
Kháng nguyên là các protein M,T và R ở lớp vỏ ngoài của
liên cầu A là yếu tố quan trọng nhất gây phản ứng chéo với cơ
thể. Khi liên cầu xâm nhập vào cơ thể chúng ta, cơ thể sẽ sinh ra
các kháng thể chống lại vi khuẩn đó, nhng vô tình đã chống lại
luôn các protein ở các mô liên kết của cơ thể, nhất là các mô liên
220
kết ở van tim. Trong đó, protein M là yếu tố không những đặc
hiệu miễn dịch mà còn là yếu tố gây thấp mạnh nhất.
Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đờng hô hấp trên do
liên cầu nhóm A mà không đợc điều trị triệt để sẽ tiến triển
thành thấp tim, và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim
sẽ bị tái phát các đợt thấp tim sau đó. Nhiễm liên cầu ngoài da
thờng ít khi gây thấp tim.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Các biểu hiện chính
1. Viêm tim:
a. Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp
tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh
nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu
hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim,

viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
b. Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu
chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc
tử vong.
c. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: tăng nhịp
tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trơng, tiếng
rung tâm trơng, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim,
suy tim
d. Suy tim thờng ít gặp ở giai đoạn cấp, nhng nếu
gặp thì thờng là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.
e. Một trong những biểu hiện phải chú ý và là biến
chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van
hai lá là một trong những biểu hiện thờng gặp
nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn
và thờng kèm theo hở van hai lá.
f. Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng
cọ màng tim, tiếng tim mờ
2. Viêm khớp:
221
a. Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong
thấp tim (80%) nhng lại ít đặc hiệu.
b. Biểu hiện của viêm khớp là sng, nóng, đỏ, đau
khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ
tay, khuỷu, vai ) và có tính chất di chuyển.
c. Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc
Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trờng hợp
đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ
viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới
nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
d. Viêm khớp do thấp tim thờng không bao giờ để

lại di chứng ở khớp.
3. Múa giật Sydenham:
a. Đây là biểu hiện của tổn thơng ngoại tháp và khá
đặc hiệu cho thấp tim.
b. Các biểu hiện là những động tác vận động không
mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm
trơng lực cơ, rối loạn cảm động.
c. Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói
hoặc đi lại.
d. Các biểu hiện này thờng rõ khi bệnh nhân bị xúc
động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.
e. Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện
muộn của thấp tim, nó thờng xuất hiện sau
khoảng 3 tháng sau khi viêm đờng hô hấp trên.
Múa giật Sydenham thờng biểu hiện đơn độc
trong thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng
này thờng mất đi sau 2-3 tháng.
f. Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý
khác nh động kinh, rối loạn hành vi tác phong
4. Nốt dới da:
a. Đó là những nốt có đờng kính khoảng 0,5-2 cm,
cứng, không đau, di động và thờng xuất hiện
ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt
222
dới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị
thấp tim và thờng biến mất sau khoảng vài ngày.
b. Da ở trên nốt này thờng vẫn di động bình thờng
và không có biểu hiện viêm ở trên.
5. Hồng ban vòng (erythema marginatum):
a. Đây là một loại ban trên da, có màu hồng và

khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. Th-
ờng không hoại tử và có xu hớng mất đi sau vài
ngày.
b. Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu
trong thấp tim và ít gặp (5%), thờng chỉ gặp ở
những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng
ban vòng thờng xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt
trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.
c. Khi có hồng ban vòng thì thờng có kèm theo
viêm cơ tim.
6. Các dấu hiệu phụ:
a. Sốt thờng xảy ra trong giai đoạn cấp.
b. Đau khớp đợc xác định là chỉ đau khớp chứ
không có viêm (sng, nóng, đỏ).
c. Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện nh đau bụng,
viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái
máu, hoặc viêm màng não Đây là những dấu
hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu
nhóm A (GAS):
a. Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy
liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên
nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng
nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
b. Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) là một
phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ
223
ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310
đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm

GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một
số bệnh lý khác nh: viêm đa khớp, bệnh
Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở
một số trẻ bình thờng.
c. Để xác định bằng chứng nhiễm GAS trớc đó có
thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần
hoặc một số kháng thể khác nh: anti-DNAase B;
anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti-
NADase
d. Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử
với một số kháng thể kháng GAS, nhng độ chính
xác không cao và có ý nghĩa tham khảo.
2. Sinh thiết:
a. Sinh thiết cơ tim có thể cho thấy hình ảnh hạt
Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong
thấp tim. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh
nhân có các đợt thấp tái phái và thờng thấy ở vách
liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.
b. Các hình ảnh tế bào học còn cho thấy hình ảnh
viêm nội mạc tim với đặc trng là phù và thâm
nhiễm tổ chức màng van tim.
c. Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp
của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị
phân biệt khi thấp tim tái phát và khó phân biệt
với các bệnh thấp khớp mạn khác.
3. Một số xét nghiệm máu khác:
a. Tăng bạch cầu, thiếu máu nhợc sắc/bình sắc.
b. Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.
4. Xquang tim phổi: Thờng thì không có biến đổi gì
đặc biệt trong thấp tim. Một số tròng hợp có thể thấy

hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.
5. Điện tâm đồ:
224
a. Thờng hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có
khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I).
b. Một số trờng hợp có thể thấy QT kéo dài.
c. Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh
điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST.
6. Siêu âm Doppler tim:
a. Có thể giúp đánh giá chức năng tim.
b. Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy
đợc trên lâm sàng.
c. Có thể thấy tổn thơng van hai lá và van động
mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van
dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dới van.
IV. Điều trị
A. Điều trị đợt cấp
Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp
sau là cần thiết:
1. Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: (xem Bảng 11-3)
bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G
600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho
bệnh nhân dới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân
trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh
nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng
Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày,
trong 10 ngày liên tục.
2. Chống viêm khớp: phải đợc bắt đầu càng sớm càng
tốt ngay khi có chẩn đoán.
a. Aspirin: là thuốc đợc chọn hàng đầu và hiệu quả

nhất. Liều thờng dùng là 90 - 100 mg/kg/ ngày,
chia làm 4-6 lần. Thuờng dùng kéo dài từ 4-6
tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể
giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng
Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì
225
cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp
tim.
b. Prednisolone đợc khuyến cáo dùng cho những tr-
ờng hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2
mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm
liều dần trớc khi dừng.
c. Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải
corticoid có thể đợc dùng thay thế trong một số
hoàn cảnh nhất định.
3. Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện
pháp nghỉ ngơi tại giờng, tránh các xúc cảm, dùng
các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc nh:
Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid.
Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện
pháp tránh đợc tái phát múa giật Sydenham.
4. Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan
trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giờng, sau là vận động nhẹ
trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình
thờng (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của bệnh.
Bảng 11-2. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim.
Chế độ Chỉ viêm
khớp
Viêm

tim nhẹ
Viêm
tim vừa
Viêm tim
nặng
Nghỉ tại giờng 1 - 2 tuần 2 3
tuần
4 - 6
tuần
2 - 4 tháng
Vận động nhẹ
trong nhà
1 - 2 tuần 2 3
tuần
4 - 6
tuần
2 - 3 tháng
Vận động
nhẹ ngoài trời
2 tuần 2 4
tuần
1 - 3
tháng
2 - 3 tháng
Trở về sinh
hoạt bình th-
ờng
Sau 4 - 6
tuần
Sau 6 -

10 tuần
Sau 3 - 6
tháng
Thay đổi
tuỳ trờng
hợp
5. Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ tại giờng, thở ôxy,
với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim.
Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nớc, có thể
dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng nhng phải thận
trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy
226
cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều
quy ớc.
6. Phòng thấp: Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở
bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế
độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.
B. Phòng bệnh: (Bảng 11-3)
1. Phòng bệnh cấp I: Một bớc cực kỳ quan trọng là
loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu ở trên),
hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.
Bảng 11-3. Chế độ phòng bệnh cho thấp tim.
Phòng thấp cấp I
Thuốc Liều Đờng
dùng
Thời gian
Benzathine
Penicillin G
600.000 đv (<27kg)
1,2 triệu đv (27kg)

Tiêm bắp Liều duy nhất
Hoặc
Penicillin V
250mg ì 2-3 lần/ngày
(trẻ em)
500mg ì 2-3 lần/ngày
(ngời lớn)
Uống 10 ngày
Erythromycin (cho
bệnh nhân dị ứng
với Penicillin)
40 mg/kg/ngày Uống 10 ngày
Phòng thấp tim cấp II
Thuốc Liều lợng Đờng
dùng
Khoảng cách
dùng
Benzathine
Penicillin G
1,2 triệu đv Tiêm bắp 3-4 tuần/1 lần
Hoặc
Penicillin V
250 mg Uống 2 lần/ngày
Sulfadiazine 0,5g (<27kg)
1,0g (27kg)
Uống hàng ngày
Erythromycin (cho
bệnh nhân dị ứng
với Penicillin hoặc
Sulfazidine)

250 mg Uống 2 lần/ ngày
a. Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể.
b. Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu
quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G
227
liều duy nhất tiêm bắp (Bảng 11-3). Có thể dùng
thay thế bằng uống Penicillin V trong 10 ngày.
c. Các thuốc phổ rộng nh Ampicillin không có lợi
ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp tim.
d. Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin, thay thế
bằng Erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể
dùng Marcrolide mới nh Azithromycin để thay
thế rất có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều
500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi ngày
cho 4 ngày tiếp theo.
e. Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng
Cephalosporin thế hệ I dạng uống (Cephalexin,
Cephadroxil), uống trong 10 ngày.
2. Phòng bệnh cấp II: Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn
đoán xác định là thấp tim.
a. Thuốc dùng đợc nêu trong Bảng 11-3.
b. Thời gian dùng (Bảng 11-4), nói chung phụ thuộc
vào từng cá thể bệnh nhân.
c. Nói chung nên dùng đờng tiêm. Chỉ nên dùng đ-
ờng uống cho các trờng hợp ít có nguy cơ tái phát
thấp tim hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng
đợc, vì tỷ lệ tái phát thấp tim ở bệnh nhân dùng đ-
ờng uống cao hơn đờng tiêm nhiều.
Bảng 11-4. Thời gian tiến hành của phòng thấp cấp II.
Tình trạng bệnh Thời gian kéo dài

Thấp tim có viêm cơ tim và
để lại di chứng bệnh van
tim.
Kéo dài ít nhất 10 năm và ít nhất
phải đến 40 tuổi. Có thể tiêm rất lâu
dài (nên áp dụng).
Thấp tim có viêm tim nhng
cha để lại di chứng bệnh
van tim.
10 năm hoặc đến tuổi trởng thành,
một số trờng hợp kéo dài hơn.
Thấp tim không có viêm
tim.
5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài
hơn tuỳ trờng hợp.
Tài liệu tham khảo
1. Bisno AL. Group A streptococcal infection and acute rheumatic
fever. N Engl J Med 1991; 325:783-793.
2. da Silva NA, de Faria Pereira BA. Acute rheumatic fever. Pediatr
Rheumatol 1997;23:545-568.
228
3. Dajani AS. Rheumatic fever. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a
textbook of cardiovascular medicine, 5
th
ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1997:1769-1775.
4. Dijani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et, al, Guidelines for the diagnosis
of rheumatic fever: Jones criteria. Updated 1993. Circulation 1993;
87: 302-307.
5. Nader S. Rheumatic fever. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.

Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven,
2000.
6. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997;349: 935-942.
229