Mẫu số 41-CC/TSVC
CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
VĂN BẢN CAM KẾT VỀ TÀI SẢN
Tại Phòng Cơng chứng số ........ thành phố Hồ Chí Minh (Trường hợp việc
cơng chứng được thực hiện ngồi trụ sở, thì ghi địa điểm thực hiện cơng chứng và Phòng Cơng
chứng), tơi là:
Ơng (Bà)
.....................................................................................................................................
Sinh ngày: ..................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: .....................cấp ngày ...................... tại .......................
Hộ khẩu thường trú: (Trường hợp khơng có hộ khẩu thường trú thì ghi nơi đăng ký tạm trú)
.....................................................................................................................................
Có vợ (chồng ) là:
..............................................................................................................................
Sinh ngày: ..................................................................................................................
Chứng minh nhân dân số: .....................cấp ngày ...................... tại .......................
Hộ khẩu thường trú:(Trường hợp khơng có hộ khẩu thường trú thì ghi nơi đăng ký tạm trú)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Chúng tơi là vợ chồng theo Giấy đăng ký kết hơn số ..........................
ngày .................................. do Uỷ ban nhân
dân ..................................................... cấp.
Tơi cam kết và chòu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung
cam kết sau đây:
1. Tài sản:(liệt kê cụ thể tài sản và giấy tờ chứng minh quyền sở hữu)
..............................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
do vợ (chồng) tơi là bà (ơng) ……………………………….… mua hoàn toàn bằng tiền riêng
(hoặc được cho tặng riêng ...)......................................................................................
..............................................................................................................................
tôi không có bất cứ sự đóng góp nào đối với việc mua tài sản nêu trên;
2. ng (Bà) …………..…………………. là chủ sở hữu tài sản ………………………..….......
và được tòan quyền thực hiện các quyền của chủ sở hữu đối với tài sản theo
Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số 123/2005/QĐ-UBND ngày 15 tháng 7 năm 2005
của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.
1
Mẫu số 41-CC/TSVC
quy đònh của pháp luật, tôi cam kết không có bất kỳ tranh chấp, khiếu nại
nào;
3. Việc cam kết nêu trên khơng nhằm trốn tránh bất kỳ nghĩa vụ tài sản
nào. Cam kết này sẽ bị vơ hiệu nếu có sở sở xác định việc lập cam kết nhằm
trốn tránh nghĩa vụ tài sản;
4. Những thơng tin về nhân thân trong cam kết này là đúng sự thật;
5. Văn bản cam kết này được lập hồn tồn tự nguyện, khơng bị lừa dối,
ép buộc;
6. Thực hiện đúng và đầy đủ nội dung cam kết nêu trên;
7. Các cam kết khác ...

T«i ®· ®äc v¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n, ®ång ý toµn bé néi dung ghi trong
v¨n b¶n vµ ký vµo v¨n b¶n nµy tríc sù cã mỈt cđa C«ng chøng viªn.
Hc cã thĨ chän mét trong c¸c trêng hỵp sau ®©y:
T«i ®· ®äc V¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n, ®ång ý toµn bé néi dung ghi trong
V¨n b¶n vµ ký, ®iĨm chØ vµo V¨n b¶n nµy tríc sù cã mỈt cđa C«ng chøng viªn;
T«i ®· ®äc V¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n, ®ång ý toµn bé néi dung ghi trong
V¨n b¶n vµ ®iĨm chØ vµo V¨n b¶n nµy tríc sù cã mỈt cđa C«ng chøng viªn;
T«i ®· nghe C«ng chøng viªn ®äc V¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n, ®ång ý toµn

bé néi dung V¨n b¶n vµ ký vµo V¨n b¶n nµy tríc sù cã mỈt cđa C«ng chøng viªn;
T«i ®· nghe C«ng chøng viªn ®äc V¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n, ®ång ý toµn
bé néi dung V¨n b¶n vµ ký, ®iĨm chØ vµo V¨n b¶n nµy tríc sù cã mỈt cđa C«ng
chøng viªn;
T«i ®· nghe C«ng chøng viªn ®äc V¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n, ®ång ý toµn
bé néi dung V¨n b¶n vµ ®iĨm chØ vµo V¨n b¶n nµy tríc sù cã mỈt cđa C«ng chøng
viªn;
Tơi đã nghe người làm chứng đọc Văn bản cam kết, đã hiểu và đồng ý tất
cả các điều khoản ghi trong Văn bản và ký vào Văn bản này trước sự có mặt của
Cơng chứng viên;
Tơi đã nghe người làm chứng đọc Văn bản cam kết, đã hiểu và đồng ý tất
cả các điều khoản ghi trong Văn bản và ký, điểm chỉ vào Văn bản này trước sự
có mặt của Cơng chứng viên;
Tơi đã nghe người làm chứng đọc Văn bản cam kết, đã hiểu và đồng ý tất
cả các điều khoản ghi trong Văn bản và điểm chỉ vào Văn bản này trước sự có
mặt của Cơng chứng viên;
Ngêi lËp v¨n b¶n cam kÕt vỊ tµi s¶n
(Ký, điểm chỉ và ghi rõ họ tên)
Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số 123/2005/QĐ-UBND ngày 15 tháng 7 năm 2005
của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.
2
Mu s 41-CC/TSVC
LI CHNG CA CễNG CHNG VIấN
Ngy .. thỏng .. nm ...(bng ch....)
(Trng hp cụng chng ngoi gi lm vic hoc theo ngh ca ngi yờu cu cụng
chng c thc hin ngoi gi lm vic, thỡ ghi thờm gi, phỳt v cng ghi bng ch trong
du ngoc n)
Ti Phũng Cụng chng s .. thnh ph H Chớ Minh.
(Trng hp vic cụng chng c thc hin ngoi tr s, thỡ ghi a im thc hin
cụng chng v Phũng Cụng chng)

Tụi ., Cụng chng viờn Phũng Cụng chng s ...
thnh ph H Chớ Minh
Chng nhn:
- Vn bn cam keỏt ny c ụng (baứ).............. t nguyn
laọp, cam oan chu trỏch nhim trc phỏp lut v ni dung cam keỏt;
- Ti thi im cụng chng, ụng (b) ..................... cú nng
lc hnh vi dõn s phự hp theo quy nh ca phỏp lut;
- Ni dung Vn bn cam keỏt phự hp vi phỏp lut, o c xó hi;
- ễng (b)...... ó c li Vn bn cam keỏt ny, ó ng
ý ton b ni dung v ó ký vo Vn bn trc s cú mt ca tụi;
Hoc cú th chn mt trong cỏc trng hp sau õy:
- ễng (b) .... ó c li Vn bn cam keỏt ny, ó ng ý
ton b ni dung ghi trong Vn bn v ó ký, im ch vo Vn bn trc s cú
mt ca tụi;
- ễng (b) . ó c li Vn bn cam keỏt ny, ó ng ý
ton b ni dung ghi trong Vn bn v ó im ch vo Vn bn trc s cú mt
ca tụi;
- ễng (b) ... ó nghe Cụng chng viờn c Vn bn cam
keỏt, ó ng ý ton b ni dung ghi trong Vn bn v ó ký vo Vn bn trc
s cú mt ca tụi;
- ễng (b) ó nghe Cụng chng viờn c Vn bn cam
keỏt, ó ng ý ton b ni dung ghi trong Vn bn v ó im ch vo Vn bn
trc s cú mt ca tụi;
- ễng (b) .. ó nghe Cụng chng viờn c Vn bn cam
keỏt, ó ng ý ton b ni dung ghi trong Vn bn v ó ký, im ch vo Vn
bn trc s cú mt ca tụi;
Mu ny c ban hnh kốm theo Quyt nh s 123/2005/Q-UBND ngy 15 thỏng 7 nm 2005
ca y ban nhõn dõn thnh ph H Chớ Minh.
3
Mẫu số 41-CC/TSVC

- Ông (bà) ………………... đã nghe người làm chứng đọc Văn bản cam
kết này, đã đồng ý toàn bộ nội dung ghi trong Văn bản đã ký và điểm chỉ vào
Văn bản này trước sự có mặt của tôi;
- Ông (bà) ………………... đã nghe người làm chứng đọc Văn bản cam
kết này, đã đồng ý toàn bộ nội dung ghi trong Văn bản và đã điểm chỉ vào Văn
bản này trước sự có mặt của tôi;
- Ông (bà) ……………….. đã nghe người làm chứng đọc Văn bản cam
kết này, đã đồng ý toàn bộ nội dung ghi trong Văn bản và đã ký vào Văn bản
này trước sự có mặt của tôi;
+Văn bản cam keát này được lập thành ............. bản chính (mỗi bản chính
gồm ....... tờ, ......trang), cấp cho :
+ ............................................................ bản chính
+ Lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.
Số công chứng .............................. , quyển số ..................TP/CC- ..............
Công chứng viên
(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số 123/2005/QĐ-UBND ngày 15 tháng 7 năm 2005
của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.
4