Chơng Hô hấp
Acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease
James K Stoller
Ca lâm sàng:
BN nam 68 tuổi trớc đây là ngời nghiện thuốc lá nặng và có tiền
sử bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đến phòng khám cấp cứu với
bệnh cảnh là từ 2 ngày nay bệnh nhân có tình trạng khó thở tăng lên
và khạc đờm với khối lợng tăng và đờm nhày mủ.
Chụp X quang tim phổi cho thấy tình trạng thũng phổi
(hyperinflation) và không thấy có thêm xâm nhiễm mới ở phổi
XN khí máu động mạch khi bệnh nhân đang tự thở bằng khí trời
cho thấy: Tình trạng toan hô hấp cấp.
Thái độ xử trí đối với bệnh nhân này ?
Vấn đề lâm sàng
1. Định nghĩa: Các rối loạn hô hấp đợc gọi là COPD đặc trng
bằng tình trạng ho, khạc đờm , khó thở và tắc nghẽn liên tục
và tiến triển của đờng dẫn khí gây nên bởi tình trạng
emphysema, viêm phế quản mãn tính hay cả hai
2. Sự thờng gặp:
COPD tác động tới 16,4 triệu ngời ở Mỹ và ít nhất là 52 triệu
ngời trên toàn thế giới và gây khoảng 2,74 triệu tử vong trong
năm 2000.
ở Mỹ COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4
Nguyễn Đạt Anh
1
Chơng Hô hấp
3. Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá là nguyên nhân số 1
Các nguyên nhân khác gồm:
Tiếp xúc với môi trờng ô nhiễm và do nghề nghiệp

Yếu tố di truyền (thiếu hụt alpha1-antitrypsin)
4. SLB:
Nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng khí ở BN COPD là:
- Viêm và phù niêm mạc
- Co thắt phế quản
- Tăng tiết trên đờng dẫn khí
- Mất độ chun gi nã (elastic recoil )
3 yếu tố trên có thể điều trị đợc song yếu tố thứ 4 biểu hiện
tổn thơng vĩnh viễn xẩy ra khi bệnh ở giai đoạn cuối
Đợt cấp của COPD:
A. Cha có định nghĩa chuẩn hoá cho đợt cấp của COPD hay
VPQ phổi m n.ã
Hầu hết các tác giả sử dụng tiêu chuẩn:
Tình trạng khó thở tăng nặng thêm
Tăng thể tích đờm và / hoặc đờm nhày mủ
Tình trạng này thờng đi kèm: giảm oxy máu và tình trạng
xấu đi của tăng CO2 máu
B. Anthonisen và cs phân chia độ nặng của đợt cấp COPD
Dựa trên cơ sở các triệu chứng biểu hiện thành 3 mức độ (Typ
1 đến 3 ) tơng ứng độ nhẹ, vừa và nặng.
Đợt mất bù mức độ nhẹ (độ 1) có thể đợc điều trị ngoại trú
Nguyễn Đạt Anh
2
Chơng Hô hấp
Đợt mất bù từ vừa (type 2) đến nặng (type 3) có thể cần cho BN
nhập viện và thậm chí cần chuyển BN tới khoa ICU
Bảng 2. Phân loại đợt mất bù cấp của COPD
Type I. Khi có 1 trong 3 triệu chứng chính
- Tình trạng khó thở xấu đi
- Tăng đờm mủ

- Tăng thể tích đờm
Và: Một trong các triệu chứng sau:
+ NK đờng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trớc
+ Sốt không thấy bất kỳ nguyên nhân rõ rệt nào khác
+ Tăng tiếng thở rít (wheezing)
+ Tăng tình trạng ho
+ Tăng TS thở hay nhịp tim > 20% so với giá trị cơ sở
Type II. Có 2 trong số 3 triệu chứng chính
Type II I . Có cả 3 triệu chứng chính
Diến biến:
Các tài liệu nghiên cứu gần đây cho thấy:
- BN thờng có các đợt cấp (tỷ lệ trung bình là 2,4-3 đợt/
năm)
- BN COPD là ngời đang tiếp tục hút thuốc lá có nhiều đợt
mất bù hơn là ngời COPD không hút hay đã bỏ thuốc lá
- Bỏ thuốc lá giúp làm giảm tần suất các đợt mất bù xuống
khoảng 30%
Nguyễn Đạt Anh
3
Chơng Hô hấp
Dữ liệu báo cáo vào năm 1996 trên 1016 bệnh nhân nhập viện
vì đợt mất bù cấp COPD cho thấy một nửa số BN này cần chăm sóc
tích cực (ICU):
- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 11%
- Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng và 1 năm là 33% và 43%
- Ngời thoát chết khỏi lần nhập viện đầu tiên có tỷ lệ phải
tái nhập viện là 50% trong vòng 6 tháng đầu sau khi xuất
viện
Chẩn đoán và phân biệt các bệnh phổi tắc nghẽn m nã
tính

Trớc đây, nhiều rối loạn phổi khác biệt đợc gộp lại dới tiêu mục
COPD, nếu có triệu chứng tiến triển. Sở dĩ nh vậy là các rối loạn tắc
nghẽn thờng gặp nhất có nhiều điểm tơng tự nhau về đặc điểm lâm
sàng và sinh lý bệnh (Bảng 3) và các điểm chồng chéo giữa các rối
loạn này thờng gặp
Bảng 3. Các đặc điểm LS, sinh lý và bệnh lý điển hình của các
rối loạn phổi tắc nghẽn thờng đợc gặp nhất
Rối loạn đặc điểm LS
nổi bật
đặc điểm sinh
lý điểm hình
đặc điểm bệnh
lý kinh điển
Hen PQ Khó thở thành
cơn, ho
Tắc nghẽn đ-
ờng dẫn khí
thay đổi. Tăng
phản ứng đờng
dẫn khí điển
hình
Viêm đờng dẫn
khí, xơ hoá
màng đáy dới
biểu mô
Emphysema Khó thở khi
gắng sức
Tắc nghẽn đ-
ờng dẫn khí. Có
thể thấy tăng

Phì đại bất th-
ờng và liên tục
khoảng khí và
Nguyễn Đạt Anh
4
Chơng Hô hấp
phản ứng đờng
dẫn khí
phá huỷ vách
phế nang
VPQ mãn Ho khác đờm
mãn tính, khó
thở
Tắc nghẽn đ-
ờng dẫn khí. Có
thể thấy tăng
phản ứng đờng
dẫn khí
Phì đại tuyến
nhày. Phì đại
cơ trơn đờng
dẫn khí
Chẩn đoán COPD đợc khẳng định:
- Giảm Forced Expiratory Volume trong 1sec đầu (FVE1)
- Giảm tỷ lệ FEV1/ Forced vital Capacity (FVC) khi so sánh
với giá trị chuẩn dự kiến
- Cải thiện < 12% sau test điều trị chuẩn bằng một thuốc
dãn PQ hít
Các chiến lợc chẩn đoán và đIều trị
1. Phác đồ đIều trị chung

Điều trị tối u một BN ngoại trú bị đợt cấp COPD:
- Đánh giá lại chẩn đoán
- Dùng : + Thuốc dãn phế quản
+ Corticoid toàn thân
+ Kháng sinh
Đối với bệnh nhân bị nặng cần nhập viện:
Cần dùng thêm : Oxy
TKNT( nhất là loại không xâm nhập NIPPV)
2. Protocol cụ thể
Nguyễn Đạt Anh
5
Chơng Hô hấp
A. Đánh giá chẩn đoán
Tại Khoa CC:
- Chụp X quang ngực: Giúp thay đổi phác đồ chung trong
16 -> 21% các ca ( Phát hiện thấy một dấu hiệu bất thờng
làm thay đổi điều trị cấp cứu)
- Spirometry: ít đợc tiến hành mặc dù các nghiên cứu cho
thấy: Một thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên
(FEV1) < 40% giá trị dự kiến có độ nhậy 96% trong tiên l-
ợng nguy cơ tái phát và cần cho bệnh nhân nhập viện
B. Oxy liệu pháp
Đợc chỉ định trong điều trị ban đầu đối với đợt cấp COPD (nhất
là khi có giảm oxy máu)
Oxy thờng đợc dùng qua canun mũi (1->2 l/min) hay qua mặt
nạ với bộ ventury để kiểm soát FiO2 (24->28%)
Giá trị cần đạt của độ bão hoà oxy là 90 ->92% ( PaO2 là 60
đến 65 mmHg)
Tăng thêm CO2 máu đi kèm với dùng oxy liệu pháp có thể do
nhiều yếu tố tham gia:

- Tăng tình trạng không đồng nhất thông khí và tới máu đi
kèm với tăng thông khí khoảng chết
- Giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp
C. Thuốc d n phế quảnã
Các bằng chứng cho thấy cả thuốc chủ vận bêta-adrenergic
loại hít (albuterol, fenoterol và terbutalin) và thuốc kháng
Nguyễn Đạt Anh
6
Chơng Hô hấp
cholinergic (ipratropium bromide) giúp cải thiện dòng khí trong
đợt cấp COPD
Thuốc chủ vận bêta-adrenergic không tỏ ra là u việt hơn
thuốc kháng cholinergic
Một số yếu tố nh thời gian đạt tới tác dụng đỉnh (thờng
nhanh hơn khi dùng thuốc chủ vận beta adrenergic) và
tần suất bị các tác dụng phụ (thờng ít hơn và nhẹ hơn khi
dùng ipratropium bromid ) có thể có ảnh hởng tới việc
chọn thuốc đối với một bệnh nhân cụ thể
Các dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
không chứng minh đợc lợi ích của dùng kết hợp thuốc chủ
vận beta-adrenergic và thuốc kháng cholinergic so với
điều trị bằng các thuốc nói trên đơn độc
Một meta- analysis gần đây ủng hộ cho phác đồ điều trị:
bắt đầu dùng một thuốc kháng cholin hít, sau đó thêm
thuốc chủ vận bêta adrenergic nếu đã dùng liều tối đa
thuốc kháng cholin không đạt hiệu quả mong muốn. Tuy
nhiên, phác đồ điều trị này vẫn còn gây nhiều tranh luận
Lợi ích của việc dùng thuốc nhóm methylxanthine nh aminophylline
không rõ ràng
Trong 3 thử nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên, dùng thêm

aminophylin tĩnh mạch không giúp cải thiện test chức năng phổi,
không tạo đợc các lợi ích lâm sàng rõ ràng hay giúp làm giảm khả
năng phải tái nhập khoa cấp cứu trong các tuần kế tiếp.
Dùng aminophylin đi kèm với tăng tỷ lệ các tác dụng phụ nh
nôn và buồn nôn
Nguyễn Đạt Anh
7
Chơng Hô hấp
Tuy vậy trong 1 nghiên cứu, các BN đợc điều trị bằng
aminophylin tại khoa cấp cứu có tỷ lệ phải nhập viện thấp hơn 70%
so với nhóm chứng
Tác dụng dãn phế quản tơng đơng cũng có thể đạt đợc bằng
cách dùng metered-dose inhaler hay khí dung. Metered dose inhaler
có giá rẻ hơn so với khí dung song lại thờng mất hiệu quả trong khi
bệnh nhân đang khó thở. Hợp lý là bắt đầu điều trị bằng khí dung sau
đó chuyển sang metered dose inhaler khi lâm sàng cho phép
D. kháng sinh
Nhiễm khuẩn có thể tham gia gây đợt mất bù cấp của COPD
- 2 meta-analyses gần đây trên 11 thử nghiệm kiểm soát-
giả dợc ngẫu nhiên sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của
COPD ủng hộ sử dụng thuốc khi có tình trạng đờm nhày
mủ
- Tập hợp dữ liệu từ 6 thử nghiệm đánh giá tốc độ dòng khí
đỉnh thở ra cho thấy có tăng trung bình trong tốc độ dòng
khí đỉnh, trái lại giá trị này giảm trong đợt cấp COPD
- Trong một thử nghiệm lớn, kết quả cho thấy các triệu
chứng cải thiện trong vòng 21 ngày ở 68% các bệnh nhân
dùng kháng sinh, so sánh với 55% ở đối tợng dùng giả d-
ợc
KS tỏ ra là hữu ích đối với các BN bị đợt mất bù nặng.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 173 bệnh nhân đợc chỉ
định dùng liệu trình 10 ngày doxycyclin, Bactrim hay amoxicillin cho
thấy : Các BN bị đợt mất bù nặng hơn tỏ ra có lơị ích hơn khi điều trị
KS so với các BN có đợt mất bị nhẹ hơn
Nguyễn Đạt Anh
8
Chơng Hô hấp
khi xem xét tới chủng vi khuẩn kháng thuốc khiến một số thày
thuốc cổ vũ dùng từ đầu KS phổ rộng. Song không có bất kỳ một
nghiên cứu xác định nào khuyến khích việc dùng từ đầu các thuốc KS
loại mới và đắt tiền
Nhuộm Gram đờm không mang lại hiệu quả
Cấy đờm thờng chỉ dành cho các BN không đáp ứng với điều trị
ban đầu theo kinh nghiệm
VK gây bệnh thờng gặp là:
Phế cầu (streptoccocus pneumoniae)
Moraxella catarrhalis (Branhamella)
Haemophilus Influenza
Cha có tài liệu về thời gian điều trị tối u. hầu hết thày thuốc áp dụng
liệu trình trong 5 đến 10 ngày
Bảng 4. Choice of empirical therapy for COPD exacerbation
Điều trị đầu tay Liều khuyên dùng
Amoxicillin 500 mg x 3 lần/ngày
Trimethoprim-sulfamethoxazole
(Bactrim, Septra, Cotrim)
1viên (80/ 400 mg) x 2 lần /ngày
Doxycyclin 100 mg x 2 lần/ngày
Erythromycin 250 -500 mg x 4 lần/ngày
Điều trị thứ hai
Amoxicillin và clavulanate kali

(Augmentin)
500 -875 mg x 2 lần/ngày
Cephalosporin thế hệ 2 hay 3
(nh cefuroxime)
250 -500 mg x 2 lần/ngày
Macrolide
Clarithromycin 250 - 500 mg x 2lần/ngày
Azithromycin (Zithromax) 500 mg ngày đầu, sau đó 250
mg/ngày x 4 ngày tiếp
Nguyễn Đạt Anh
9
Chơng Hô hấp
Quinolones
Ciprofloxacin (Cipro) 500 -750 mg x 2 lần/ngày
Levofloxacin (Levaquin) 500 mg/ngày
E. corticosteroid
Một số thử nghiệm kiểm soát-giả dợc ngẫu nhiên đã chứng
minh dùng corticoid toàn thân làm tăng nhanh cải thiện dòng khí, trao
đổi khí cũng nh triệu chứng và làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị
Trong một thử nghiệm lớn nhất trong số này, 271 BN COPD
nhập viện đợc chỉ định ngẫu nhiên dùng 1 liệu trình trong 3 ngày
methylprednisolon TM 125 mg x 6h/lần hay giả dợc và BN sau đó đợc
chỉ định thêm dùng liều prednisolon uống giảm liều trong một liệu
trình kéo dài 15 ngày hay 8 tuần.
BN đợc dùng corticossteroid có một FEV1 cao hơn nhẹ song có
ý nghĩa so với nhóm dùng giả dợc vào ngày điều trị thứ 1
Các lợi ích khác đi kèm với điều trị bằng corticoid là:
+ Tỷ lệ thất bại điều trị vào ngày 30 và 90 thấp hơn
+ Thời gian nằm viện ngắn hơn
Khác biệt trong FEV1 giữa nhóm dùng corticoid và nhóm giả d-

ợc không còn khác biệt có ý nghĩa vào tuần 2
Tiên lợng của nhóm đợc điều trị corticoid trong 8 tuần không tốt
hơn so với nhóm điều trị trong 15 ngày
Thời gian tối u của điều trị corticoid đối với đợt cấp của COPD
còn cha chắc chắn, song các dữ liệu gần đây ủng hộ cho liệu trình 5-
>10 ngày
- Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh prednisolon
uống (phác đồ 2 tuần liều 30 mg/ngày) với giả dợc: FEV1
Nguyễn Đạt Anh
10
Chơng Hô hấp
cải thiện qua ngày thứ 5 tốt hơn ở nhóm corticoid so với
nhóm giả dợc
- Trong một nghiên cứu gần đây hơn so sánh phác đồ 3
ngày với phác đồ 10 ngày methylprednisolon TM ở các
BN nằm viện; Cải thiện FEV1 và PaO2 đợc thấy rõ sau 3
ngày điều trị, song phác đồ 10 ngày kết hợp với cải thiện
nhiều hơn trong FEV1, FVC và PaO2 cũng nh cải thiện
triệu chứng nhanh hơn. Không thấy có khác biệt về tỷ lệ
tái phát sau 6 tháng
F. Các biện pháp tăng thảI đờm
- Bảo đảm nớc (song không đợc overhydration) giúp làm lỏng
đờm
- Thuốc long đờm không giúp làm ngắn thời gian tiến triển của
bệnh mặc dù có thể cải thiện triệu chứng chủ quan của bệnh
nhân
- Chest physiotherapy không có hiệu quả và thậm chí có thể gây
nặng bệnh. Vỗ rung ngực (chest percussion) có thể hữu ích đối
với BN có đờm đặc và dính và lợng đờm sản xuất > 25 ml/ngày
hay Bn bị xẹp phổi

- Một kỹ thuật cải biên bao gồm vỗ rung ngực và khuyến khích
BN ho có thể đợc coi là hiệu quả nhất
G. Noninvasive positive-pressure ventilation
Tăng thông khí bằng các cơ hô hấp đang bị mệt song không
làm tăng gánh công là một đích điều trị quan trọng đối với đợt cấp
COPD có biến chứng suy hô hấp
Nguyễn Đạt Anh
11
Chơng Hô hấp
- 6/7 thử nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên cho thở thông
khí áp lực dơng song không đặt NKQ cho thấy bệnh nhân
đợc áp dụng kiểu điều trị này có tiên lợng tốt hơn so với
Bn không đợc điều trị
- Các lợi ích có đợc là:
Giảm tỷ lệ cần đặt NKQ
Giảm tỷ lệ tử vong trong BV
Tăng nhanh cải thiện sinh lý và triệu chứng
Rút ngắn thời gian nhập viện
Thông khí không xâm nhập áp lực dơng (NIPPV) cần đợc xem
xét khi thấy BN cần hỗ trợ hô hấp nh:
- Tình trạng khó thở xấu đi: Thở gắng sức + TS thở >
30/min
- Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30)
- Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200)
Các BN không có chỉ định NIPPV khi:
- Ngừng thở
- Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim
không kiểm soát đợc)
- Mất khả năng bảo vệ đờng thở
- Đờm dãi quá nhiều

- Vật vã hay không hợp tác
- Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không
bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ
GUIDELINES
5 điểm của guidelines trong xử lý đợt cấp của COPD xuất phát từ kết
Nguyễn Đạt Anh
12
Chơng Hô hấp
quả các khuyến cáo của các hiệp hội và tổ chức y tế rất nổi tiếng trên
thế giới từ năm 1994
1) European Respiratory Society
2) British Thoracic Society
3) American Thoracic Society
4) A Joint panel of the American College of Chest Physicians
and the American College of Physicians
5) A Joint panel of the national Heart, Lung and Blood Institute
and the World health Organization (đợc biết dới tên Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease hay GOLD)
Tóm tắt và phác đồ khuyến cáo
bN đến khoa cc trông nặng và nhận định có thể cần nhập viện

đánh giá chẩn đoán X quang ngực

Nếu Bn trong tình trạng suy hô hấp hay ngủ gà BGA

đIều trị ban đầu
Nguyễn Đạt Anh
13
o2 liệu pháp qua mặt nạ bảo đảm spO2= 90->92%
đIều trị thuốc d n pqã đơn độc hay kết hợp:

Ipratropium bromide mỗi 4->6h
salbutamol
Dùng thuốc theo đờng: Khí dung lúc đầu.
Sau đó nếu tình trạng cảI thiện có thể dùng MDI
Chơng Hô hấp

đIều trị tại khoa cấp cứu

nếu Bn có tình trạng nhiễm toan hô hấp cấp
Bệnh nhân hết đợt cấp và xuất viện
1. Khuyên BN bỏ thuốc lá
2. Tìm kiếm nguyên nhân thiếu alph 1 antytripsine
3. Tiêm vaccin phòng cho BN chống lại : Phế cầu và H. Influenza
4. Chế độ tập thở theo chuyên khoa
Home care
Bảng 6. Một số thuốc thờng dùng trong đIều trị đợt cấp COPD
Thuốc đờng dùng Liều Lần dùng
Thuốc d n phế quảnã
Nguyễn Đạt Anh
14
Kháng sinh phổ hẹp trong 10 ngày, nhất là khi tình trạng
khó thở tăng nặng, đởm mủ hay tăng thể tích đờm
Bactrim/ Doxycyclin/ Amoxicillin
Cấy đờm nếu đIều trị KS kinhnghiệm không KQ
Corticoide toàn thân đờng uống. Bắt đầu liều 40 mg/ngày
và giảm dần liều 10mg/ngày. xét cắt thuốc vào ngày thứ 8
trở ra nếu tình trạng Bn cảI thiện
Không rõ hiệu quả của hô hấp trị liệu và thuốc long
đờm
Thông khí không xâm nhập áp lực dơng bilevel (nhiều

h trong ngày và bỏ gián cách trong vòng vàI ngày
đầu)
Nếu thất bại; NKQ và thở máy thờng quy
Chơng Hô hấp
Thuốc chủ vận bêta- adrenergic
sAlbutamol MDI
KHí dung
Thuốc viên
100-200 àg
0,5-2,0 mg
4mg
4l/ngày
4l/ngày
2l/ngày
Fenoterol MDI 12-24 àg 2l/ngày
Terbutaline Mdi
Tdd
Thuốc Viên
400 àg
0,2-0,25 mg
2,5-5 mg
4l/ngày
15-30min x
tối đa 2lần
4 l/ngày
Thuốc kháng cholin
Ipratropium
bromide
MDI
Khí dung

18-36 àg
0,5 mg
4l/ngày
4l/ngày
Methylxanthines
Aminophyline Tm 0,9mg/kg/h Truyền
TM
Theophylin
(theostat)
Viên nén loại
phóng thích
chậm
150-450 mg 2l/ngày
Corticoides
Methylprednisolon
(BN nội trú)
Truyền
sau đó viên nén
125 mg
60 mg
40mg
20mg
6h/l x 3ngày
x 4 ngày
x4 ngày
x4 ngày
Prednisolon
(BN ngoại trú)
Thuốc Viên 30-60mg
40 mg

30 mg
20 mg
10 mg
X5-10 ngày
X2 ngày
X2 ngày
X2 ngày
X 2 ngày
Kháng sinh phổ hẹp
Bactrim Thuốc Viên 160/800 2l/ngày x 5-
10ngày
Amoxicillin Thuốc viên 250mg 4l/ngày x 5-
10 ngày
doxycyclin Thuốc viên 100mg 1viên./ngày
x 5-10 ngày
Nguyễn Đạt Anh
15