Thuốc điều trị bệnh động mạch vành ở người đái tháo đường pot
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (139.25 KB, 6 trang )
Thuốc điều trị bệnh động mạch vành ở
người đái tháo đường
Có khá nhiều bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có bệnh động
mạch vành (ĐMV) mà không có biểu hiện đau ngực rõ ràng hoặc hoàn
toàn không đau ngực (bệnh ĐMV thầm lặng).
Kỳ 2: Thuốc điều trị
Có khá nhiều bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có bệnh động mạch
vành (ĐMV) mà không có biểu hiện đau ngực rõ ràng hoặc hoàn toàn không
đau ngực (bệnh ĐMV thầm lặng).
Chẩn đoán bệnh ĐMV ổn định ở bệnh nhân ĐTĐ
Các xét nghiệm cơ bản: Đường máu khi đói, phức bộ lipid máu:
cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid
Các thăm dò không chảy máu thông thường (điện tâm đồ, Xquang
ngực): Điện tâm đồ thường quy được làm trong cơn đau ngực và ngoài cơn
đau ngực, chụp Xquang tim phổi thường quy. Có tới trên 60% số bệnh nhân
đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường. Tuy nhiên nếu điện tâm
đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu
máu cục bộ.
Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS): nên được chỉ định
cho những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) mà khả năng còn
nghi ngờ dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải
hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ. NPGS trên điện tâm đồ là một thăm
dò rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định,
tiên lượng cũng như điều trị.
Siêu âm tim: giúp đánh giá chức năng thất, rối loạn vận động vùng,
chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau thắt ngực (hẹp van động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại ).
Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới
máu cơ tim) được áp dụng cho những bệnh nhân phù hợp và có giá trị cao
trong chẩn đoán bệnh.
Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim
thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt
ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng
(không có đau thắt ngực).
Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt (MSCT): Là phương pháp thăm dò
không chảy máu hiện đại cho phép đánh giá khá tốt hình ảnh tổn thương
ĐMV.
Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán
xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng
nhánh ĐMV. Chụp ĐMV là để nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây
là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến
lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế
hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp
ĐMV khi cần thiết.
Thuốc điều trị nội khoa
Áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng như đã đề cập.
Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được lựa chọn thêm vào
(nếu không có chống chỉ định) giúp giảm các nguy cơ tim mạch.
Đối với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, nên cho thêm
thuốc chẹn beta giao cảm ngoài các điều trị kinh điển khác.
Khống chế tốt đường huyết vẫn là một trong những chiến lược then
chốt trong điều trị bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ.
Cấn tiến hành điều trị tái thông mạch ở những trường hợp có nguy cơ
cao hoặc điều trị nội khoa tối ưu không kết quả, hoặc ở những bệnh nhân
đang trong hội chứng mạch vành cấp.
Can thiệp qua da hay phẫu thuật cầu nối ĐMV?
Đặc điểm thương tổn ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thường là lan tỏa, nhiều
mạch, và phức tạp (dài, vôi hóa, mạch nhỏ, chỗ chia nhánh ).
Trong số những bệnh nhân được can thiệp ĐMV có tới 20-30% bị
ĐTĐ. Mặc dù có khá nhiều tiến bộ và bằng chứng mới, nhưng chiến lược
can thiệp tối ưu ĐMV cho bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn nhiều bàn cãi. Nhiều
nghiên cứu đều cho thấy rằng ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ độc lập dự báo kết
quả xấu hơn ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV được can thiệp hoặc mổ làm cầu
nối. Một nghiên cứu lớn trước đây (nghiên cứu BARI) cho thấy việc mổ làm
cầu nối cho bệnh nhân ĐTĐ có lợi ích hơn can thiệp ĐMV. Tuy nhiên trong
những năm gần đây, với sự có mặt của nhiều thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
mới và các thế hệ Stent mới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích ngày
càng cao của việc can thiệp ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ. Những nghiên cứu
trước đây đều cho thấy kết quả can thiệp ĐMV (nong/đặt Stent) ở bệnh nhân
ĐTĐ thường là xấu hơn so với những bệnh nhân không bị ĐTĐ.
Sự ra đời của Stent bọc thuốc: đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị
bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ. Việc ra đời Stent bọc thuốc đã thực sự là
cuộc cách mạng trong tim mạch can thiệp. Stent bọc thuốc đã giải quyết
được một thách thức lớn nhất đối với các nhà tim mạnh can thiệp, đó chính
là tái hẹp sau khi đặt Stent thông thường. Đã có rất nhiều nghiên cứu và thời
gian theo dõi đáng kể chứng minh được lợi ích của Stent bọc thuốc ở những
bệnh nhân can thiệp ĐMV nói chung.
Tuy nhiên, một vấn đề gặp phải sau can thiệp đặt Stent ĐMV là huyết
khối muộn trong Stent và là một biến chứng nặng có thể gây chết người.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ huyết khối muộn trong Stent có vẻ
tăng cao hơn ở nhóm được đặt Stent bọc thuốc. Biến cố này thường liên
quan đến việc bệnh nhân tự ý dừng các thuốc kháng tiểu cầu sớm hơn dự
định. Do vậy, đối với những bệnh nhân được đặt Stent bọc thuốc thì nhất
thiết cần phải được dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu một cách tối ưu
(kết hợp clopidogrel và aspirin) trong ít nhất là 12 tháng.
Tóm lại: Hiện nay, các khuyến cáo trên thế giới đều ủng hộ việc phẫu
thuật cầu nối ĐMV ở những bệnh nhân ĐTĐ tổn thương nhiều nhánh ĐMV,
tổn thương thân chung, suy giảm chức năng thất trái nhiều. Can thiệp ĐMV
chỉ nên chỉ định ở những bệnh nhân ĐTĐ mà tổn thương một hoặc hai
nhánh động mạch vành, tổn thương không quá dài và mạch không quá nhỏ
(< 33 mm và đường kính > 2,5mm), chức năng thất trái không quá tồi, bệnh
nhân dung nạp tốt với các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu để có thể dùng
được hai loại thuốc kéo dài trong vòng 12 tháng.
